Archiv "Epidemiologie von Kniegelenkempyemen: 5. Risiko nicht bekannt" (19.03.1993)

tionen durchführen, sprich: die ge- samte Ärzteschaft, insbesondere die niedergelassenen Orthopäden.

Den Ansichten von Herrn Profes- sor Dr. Henßge darf ich eigene Er- fahrungen und die Erfahrung vieler Kollegen entgegenhalten, die über Jahre und Jahrzehnte intraartikuläre (unter Praxisbedingungen) Kniege- lenkinjektionen durchführen, ohne im Laufe ihrer Tätigkeit Empyeme zu erzeugen. Insgesamt würde auf mich die relativ geringe Anzahl der erzeugten intraartikulären Empy- eme, die sich bei genauem Nach- rechnen auf etwa 30 Fälle über drei Jahre auf 105 Kliniken verteilt belau- fen, eher davon überzeugen, daß die Infektionsrate des Kniegelenkes durch Injektionen gering ist, zumal leider keinerlei Bezug auf die An- zahl der in dem Einzugsgebiet der mitarbeitenden Krankenhäuser durchgeführten Gesamtzahl der in- traartikulären Injektionen genom- men wird. Die dringend notwendige Risiko/Nutzenabwägung wird eben- falls nicht vorgenommen. Erfah- rungsgemäß kann man bei vielen Pa- tienten durch die Wahl des geeigne- ten Pharmakons den Leidenszustand erheblich verbessern, so daß die grundsätzliche Indikation zur in- traartikulären Injektion sicher nicht in Frage zu stellen ist.

Dr. med. H. E. Napp Arzt für Orthopädie Chefarzt der Kurklinik

„Rheingrafenstein" (VKA) Postfach

W-6552 Bad Münster a. St.-Ebg.

4.

Der Autor gibt unter Berufung auf die Ergebnisse einer retrospekti- ven Multicenterstudie an, daß 69 Prozent der Kniegelenksempyeme in Krankenhäusern auftreten (67 Pro- zent stationär und zwei Prozent am- bulant). Gleichzeitig werden insge- samt 54 Prozent der Empyeme durch I. a.-Injektion oder Punktion verur- sacht. 61 Prozent der I. a.-Injektio- nen werden in der Praxis des nieder- gelassenen Arztes durchgeführt, 34 Prozent der Empyeme entfallen auf den Injektions-/Punktionsort Praxis.

Somit verbleiben gemäß diesen Aus- führungen immerhin 20 Prozent In- fektionen, welchen als Infektionsort bei Punktion oder Injektion das Krankenhaus zugrunde liegt.

Hieraus nun die Schlußfolge- rung abzuleiten, daß I. a-Injektionen nur unter den aseptischen Bedingun- gen eines Operationssaales, über welchen die Praxis wohl in der Regel kaum verfügt, durchgeführt werden sollten, halte ich für übertrieben.

Erstens werden I. a.-Injektionen auch mit „alternativen" Heilmitteln durchgeführt. Zu einer solchen Be- handlung lassen sich die Kranken- häuser wohl kaum überreden, wobei wir hier den Sinn und Nutzen solcher Methoden nicht diskutieren wollen.

Zweitens ist das unbedingt be- rechtigte sterile Vorgehen mit steri- ler Wäsche, Mundschutz, sterilen Handschuhen und entsprechenden Vorbereitungen des Punktionsareals vom verantwortungsbewußt arbei- tenden Arzt auch in der Praxis durchführbar.

Die vorliegende Auswertung der retrospektiven Studie wirft einige Fragen auf:

1. Aus Abbildung 4 der Arbeit folgt, daß das Kniegelenkempyem als Komplikation intraartikulärer Ein- griffe im Krankenhaus doppelt so häufig auftritt wie in der Praxis. Die Schlußfolgerung, intraartikuläre In- jektionen ausschließlich unter Kli- nikbedingungen (Aseptischer OP) durchzuführen, ist also nicht recht nachvollziehbar.

2. Abbildung 5 zeigt, daß in- traartikuläre Injektionen annähernd so häufig zu Empyemen führen wie postoperative Zustände. Berücksich- tigt man, daß intraartikuläre Injek- tionen um ein vielfaches häufiger (der Faktor dürfte zwischen 100 und 1000 liegen) durchgeführt werden als Kniegelenkoperationen, ist die Schlußfolgerung der Verfasser nicht nachvollziehbar: „Insbesondere gilt dies für die intraartikuläre Injekti- onsbehandlungen, deren therapeu- tischer Nutzen oftmals fragwürdig ist bei erwiesenem hohen Risiko des Auftretens eines Kniegelenkem-

Drittens fehlt mir in der Erhe- bung eine Differenzierung hinsicht- lich der Erreger und dem entspre- chenden Ort des Infektionserwerbes.

Es ist durchaus zu erwarten, daß der Krankenhausproblemkeim Staph.

aureus auch am häufigsten im Kran- kenhaus die Infektion verursacht hat. Immerhin ist dieser Keim mit 75 Prozent der Erreger der wichtigste Vertreter. Es ist weiterhin davon auszugehen, daß dieser Erreger, im Krankenhaus erworben, auch die größten Resistenzen aufweist und somit längere Liegezeiten verur- sacht. Somit sollten unbedingt die re- sultierenden Behandlungstage hin- sichtlich ihres Entstehungsortes und hinsichtlich ihres Erregers aufge- führt und entsprechend unterschie- den werden.

Uwe Speier Arzt

Trinsdaler Weg 14 W-2000 Wedel/Holst.

pyems." Nicht die intraartikuläre In- jektion in der Praxis hätte demnach ein hohes Risiko, sondern der in- traartikuläre Eingriff in der Klinik.

3. Woraus schließen die Verfas- ser, daß die Forderung nach streng- ster Indikationsstellung nicht genü- gend beachtet wird und daß hier noch ein Potential zur Verminde- rung von Empyemen liegt? Aus dem vorgelegten Zahlenmaterial des Ar- tikels läßt sich sich das jedenfalls nicht erkennen.

4. Eine weitere wichtige Frage bleibt unbeantwortet: seit der Veröf- fentlichung von Bernau, A., 1987, wissen wir, daß das Risiko einer Em- pyementstehung bei intraartikulären Injektionen in der Praxis bei 1 zu 10 000 liegt. Leider geht aus der vor- liegenden Arbeit nicht hervor, wie dieses Risiko für die intraartikuläre Injektion in der Klinik einzuschätzen ist. Erst wenn der Nachweis erbracht wird, daß das Risiko in der Klinik ge- ringer ist, könnte mit Recht die For- derung aufgestellt werden, daß „eine intraartikuläre Injektion ausschließ- lich unter den aseptischen Bedingun- gen eines Operationssaales vorge- nommen werden darf."

11

A1^-802 (50) Dt. Ärztebl. 90, Heft 11, 19. März 1993

Aufgrund der vorliegenden Ar- beit erscheint diese Schlußfolgerung nicht berechtigt.

Man stelle sich vor, alle nieder- gelassenen Ärzte, die nicht über ei- nen aseptischen OP in der Praxis ver- fügen, würden ab sofort alle Punktio- nen und intraartikulären Injektionen in die Klinik überweisen: es entstün- den monatelange Wartelisten, und Operationen am Gelenk könnten we- gen mangelnder Kapazität überhaupt nicht mehr durchgeführt werden.

Dr. Christian Guhl

Hauptstraße 54 • W-5064 Rösrath 1

6. Eigene Zahlen

Wenn in diesem Artikel von ei- nem erwiesenen hohen Risiko des Auftretens eines Kniegelenksem- pyems bei intraartikulären Injektio- nen gesprochen wird, dann sollte die- ses Risiko auch quantitativ belegt wer- den. Ich will versuchen, dies mit den Zahlen aus einer orthopädischen Gemeinschaftspraxis zu belegen.

In unserer seit 1979 bestehen- den orthopädischen Gemeinschafts- praxis mit etwa 10 000 Behandlungs- fällen pro Jahr werden im Jahr etwa 4000 intraartikuläre Injektionen und 2000 Gelenkpunktionen durchge- führt, wobei wir uns an die Empfeh- lungen der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie und des Berufsverbandes der Arzte für Orthopädie halten, wie sie im Deutschen Ärzteblatt Nr. 3 vom 21. 1. 1988 veröffentlicht worden sind. Entsprechend den Frequenzta- bellen liegen wir mit der Zahl der in- traartikulären Injektionen etwas un- ter dem Fachgruppendurchschnitt, die Zahl der Punktionen liegt etwas darüber. Ausgehend von etwa 3000 niedergelassenen Orthopäden in der alten Bundesrepublik müssen diese Zahlen mit 1500 multipliziert wer- den, um die Anzahl der intraartiku- lären Injektionen und Punktionen zu errechnen. Dies ergibt, daß allein von Orthopäden in der alten Bun- desrepublik 9 000 000 derartiger Eingriffe pro anno durchgeführt werden. Da auch niedergelassene Chirurgen, praktische Ärzte und In-

ternisten derartige Injektionen und Punktionen durchführen, kann da- von ausgegangen werden, daß die in dem Artikel beschriebene Zahl von 500 durch niedergelassene Ärzte ver- ursachte Kniegelenksempyeme eine Zahl von mindestens 15 000 000 In- jektionen und Punktionen gegen- übersteht, das heißt, das Risiko eines Gelenkempyems nach einer intraar- tikulären Injektion oder Punktion (was in der Praxis ja fast ausschließ- lich nur das Kniegelenk betrifft) ist 1:30 000. Diese Zahl fehlt in dem ge- nannten Artikel.

Meiner Meinung nach ist die Forderung der Autoren, daß derarti- ge Eingriffe nur in einem Operati- onssaal durchgeführt werden dürfen, völlig überzogen und in ihrer Durch- führung utopisch, zumal dadurch auch ein riesiger Berg an Praxismüll produziert wird, da auch der Patient in die aseptischen Bedingungen mit einbezogen werden müßte. Über die finanziellen Folgerungen einer der- artigen Forderung möchte ich gar nicht erst diskutieren.

Dr. med. Ulrich Wettmann Arzt für Orthopädie

Rheumatologie und Sportmedizin Weststraße 22 a

W-5270 Gummersbach (Karlskamp)

Es ist sicher richtig, daß die er- rechnete absolute Zahl von etwa 1000 Kniegelenkempyemen pro Jahr nach intraartikulären Injektionen oder Punktionen erschreckend hoch ist und gesenkt werden muß.

Die aus der Befragung abgelei- teten Schlußfolgerungen jedoch las- sen die im Beitrag aufgezeigten Fak- ten offensichtlich völlig unberück- sichtigt und führen daher zu absolut falschen Ergebnissen:

Basierend auf den Zahlen, wie sie mir von der Kassenärztlichen Vereinigung Oberbayerns zur Verfü- gung gestellt wurden, wurden im Un- tersuchungszeitraum 1983 bis 1985 in Schleswig-Holstein jährlich durch niedergelassene Arzte in deren Pra- xis etwa 240 000 intraartikuläre In-

jektionen oder Punktionen am Knie- gelenk durchgeführt. Bei der im Bei- trag angegebenen Empyem-Rate von insgesamt 34 Fällen bedeutet dies im Jahresdurchschnitt eine Infektions- rate von 11,33 entsprechend einem Kniegelenkempyem auf etwa 21 000 i. a.-Injektionen/Punktionen in der Praxis des niedergelassenen Arztes.

Die Autoren geben an, im glei- chen Zeitraum seien durch Injektio- nen/Punktionen während stationärer Krankenhausbehandlung 67 Kniege- lenkempyeme entsprechend 22,33 je Jahr verursacht worden. Das heißt:

Bereits in absolut gesehenen Zahlen liegt die Infektionsrate unter stationä- ren Bedingungen doppelt so hoch wie unter den Bedingungen der Praxis.

Nach Angaben der Kassenärztli- chen Vereinigung liegen die statio- när durchgeführten Kniegelenksin- jektionen/-punktionen nur bei etwa zehn Prozent der ambulant durchge- führten Eingriffe. Das heißt: Die In- fektionsrate mit der Folge eines Kniegelenkempyems liegt unter sta- tionären Bedingungen 20 mal so hoch wie unter den Bedingungen in der Pra- xis des niedergelassenen Arztes.

Geht man nun davon aus, daß unter stationären Bedingungen die geforderten Kriterien erfüllt werden, während diese in der Praxis des nie- dergelassenen Arztes nicht erfüllt werden können (kaum jemand von uns Niedergelassenen hat einen

„aseptischen Operationssaal"), so sind die Ergebnisse der Untersu- chung eigentlich erschreckend: Das Risiko, sich unter den Bedingungen einer stationären Krankenhausbe- handlung ein Kniegelenkempyem zuzuziehen, liegt 20 mal so hoch, wie unter den Bedingungen der Praxis.

Wie in dieser Situation dennoch ka- tegorisch die „Bedingungen eines aseptischen Operationssaales" als Voraussetzung für die Durchführung einer intraartikulären Injektion/

Punktion gefordert wird, ist völlig unerfindlich.

Dr. med. Volker Jägermann Arzt für Orthopädie,

Rheumatologie,

Sportmedizin, Chirotherapie, Physikalische Therapie Untere Hauptstraße 1 W-8050 Freising

11 ^7.

Zwanzigfach

Al^-804 (52) Dt. Ärztebl. 90, Heft 11, 19. März 1993