UR FORTBILDUNG
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Handschuh oder chirurgische oder hygienische Hände- desinfektion? Mit dieser Frage und sonstigen Vorausset- zungen zur Durchführung intraartikulärer Injektionen setzt sich eine Stellungnahme von erfahrenen Ärzten, Ju- risten und Haftpflichtversicherern auseinander. Das Er- gebnis: Eine Empfehlung, die den aktuellen wissen- schaftlich begründeten Erkenntnisstand berücksichtigt.
Andreas Bernau*, Gerhard Rompe*, Hans Rudolph** und Heinz-Peter Werner* *
Intraartikuläre
Injektionen und Punktionen
1. Indikation
1.1: Intraartikuläre Injektionen und Punktionen erfordern eine sorgfälti- ge Indikation.
1.2: Der Patient muß vor dem Ein- griff über das Behandlungsverfahren und seine Risiken aufgeklärt sein.
2. Kontraindikationen
2.1: Für intraartikuläre Injektionen stellen Infektionen, Hautschäden und Hauterkrankungen in der Um- gebung der Injektionsstelle eine Kontraindikation dar.
2.2: Punktionen (zum Beispiel Ent- leerung eines Pyarthros) können da- gegen trotz der unter 2.1 genannten Befunde unerläßlich sein. Die Punk- tionsstelle soll dann (möglichst) au- ßerhalb der Hautveränderungen lie- gen.
3. Behandlungsraum
3.1: Räume und Einrichtungen be- dürfen regelmäßiger Reinigung und Desinfektion der patientennahen Gegenstände und Flächen sowie zu- sätzlicher Desinfektion nach Konta- mination mit erregerhaltigem Mate- rial.
3.2: Die Anzahl der Personen in die- sem Behandlungsraum ist (für den Zeitraum der Injektion/Punktion) auf das Notwendige zu beschränken
4. Vorbereitung des Patienten
4.1: Das Injektionsfeld ist so weit freizulegen, daß seine Kontamina- tion durch Kleidungsstücke zuver- lässig vermieden und der Arzt nicht behindert wird.
4.2: Die Injektionsstelle und ihre Umgebung sind zu desinfizieren, nö- tigenfalls vorher zu reinigen. Dabei sind Hautdesinfektionspräparate zu verwenden, deren Wirksamkeit wis- senschaftlich erwiesen ist. Störende Behaarung ist vor der Injektion/
Punktion mit der Schere zu kürzen.
4.3: Desinfektion im Sprüh- oder Wischverfahren. Die satte Benet- zung der Haut ist erforderlich. Eine Einwirkzeit von einer Minute darf nicht unterschritten werden (sofern nicht vom Hersteller eine längere Einwirkzeit vorgeschrieben ist).
Bei Wischdesinfektion sind Ma- terialien zu verwenden, die den An- forderungen an steriles Vorgehen genügen.
Empfehlung zur Durchführung von intra- artikulären Injektionen und Punktionen im Auftrag der *Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie und des Berufsverbandes der Ärzte für Orthopädie sowie in Abstimmung mit dem **Arbeits- kreis für Krankenhaushygiene
Mitglieder der Arbeitsgruppen siehe am Schluß des Beitrages
5. Arzt und
Assistenzpersonal
5.1: Von der Kleidung, insbesonde- re von den Ärmeln, darf keine In- fektionsgefahr ausgehen.
5.2: Hygienische Händedesinfek- tion. Bei Gelenkpunktion mit Sprit- zenwechsel (Dekonnektion) sind sterile Handschuhe unabdingbar.
5.3: Gespräche sind auf das Notwen- dige zu beschränken. Bei Gelenk- punktion mit Spritzenwechsel (De- konnektion) stets Gesichtsmaske verwenden.
6. Vorbereitung der Injektion
6.1: Verwendung von sterilen Ein- malkanülen und sterilen Einmal- spritzen.
6.2: Öffnung der steril verpackten Instrumente und der Ampullen usw.
unmittelbar vor der Injektion.
7. Nach der Injektion
7.1: Abdecken der Injektions-/
Punktionsstelle mit Wundschnell- verband.
7.2: Information des Patienten: Bei vermehrten Beschwerden im behan- delten Gelenk unverzüglich den Be- handler oder bei dessen Unerreich- barkeit einen anderen Arzt aufzusu- chen.
7.3: Anfallendes Material ist nach der Punktion so zu entsorgen, daß davon keine Infektionsgefahr ausgeht. D
A-80 (34) Dt. Ärztebl. 85, Heft 3, 21 . Januar 1988
mination mit unerwartet nachgewie- senen Erregern wird durch tägliche Reinigung und die regelmäßige Des- infektion der patientennahen Ge- genstände und Flächen minimiert.
Zur Erleichterung der Desinfek- tion und Verhinderung von weiter- gehender Kontamination wird emp- fohlen, bereits bei Verdacht auf Ge- lenkinfektion eine sterile wasserun- durchlässige Einmalunterlage zu verwenden, wodurch auch die Ent- sorgung erheblich vereinfacht wird.
Die vom Behandlungspersonal ausgehende Keimstreuung aus den oberen Luftwegen ist am geringsten, wenn nicht gesprochen wird. Des- halb sind Gespräche von der Eröff- nung der sterilen Geräte/Lösungen bis zur Injektion/Punktion auf das Notwendige zu beschränken
Bei Infektionen der Atemwege und regelmäßig bei Gelenkpunktion mit Spritzenwechsel (Dekonnek- tion) sind Einmal-Gesichtsmasken zu verwenden, die aus mehrlagigem Material bestehen.
Zu 1.: Vorbereitung des Patienten
Eine Behaarung ist praktisch nie so dicht, daß sie die Benetzung der Injektions- beziehungsweise Punk- tionsstelle durch das Desinfektions- mittel behindert, sofern das Desin- fektionsmittel nicht nur aus einer Richtung, sondern von allen Seiten herangebracht wird. Gefordert wird eine satte Benetzung. Die Benut- zung gefärbter Desinfektionsmittel erleichtert das Erkennen des desinfi- zierten Bereiches.
Empfohlen werden Hautdesin- fektionsmittel, deren Wirksamkeit wissenschaftlich erwiesen ist (zum Beispiel durch Aufnahme in die Li- ste der nach den „Richtlinien für die Prüfung chemischer Desinfektions- mittel" geprüften und von der Deut- schen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie als wirksam befunde- nen Desinfektionsverfahren. Zur Zeit gilt die Liste VII mit dem Stand vom 31. 3. 1987).
Das Rasieren der Haare im In- jektions- oder Punktionsbereich
Kommentar
Zu L: Indikation
Intraartikuläre Injektionen und Punktionen setzen eine sorgfältige Indikation voraus, wobei die Wahl des Medikaments und die Wahl der Darreichungsform der Aufklärung und Einwilligung des Patienten be- dürfen. Die Behandlung durch pa- renterale Verabreichung eines Me- dikamentes erfordert die Aufklä- rung über Möglichkeiten und Gren- zen weniger eingreifender Therapie- verfahren (siehe auch Urteil des OLG Frankfurt vom 12. 01. 1983 — 9 U 10/82).
Zu 2.: Kontraindikationen
Im Gegensatz zu Gelenkpunk- tionen, die häufig dringende Be- handlungsmaßnahmen darstellen, gehören intraartikuläre Injektionen fast immer zu den mehr oder weni- ger aufschiebbaren Behandlungsver- fahren. Darum kann bei Infektio- nen, Hautschäden und Hauterkran- kungen in der Umgebung der Injek- tionsstelle eine Indikation für eine intraartikuläre Injektion nicht be- gründet werden.
Zu 3.: Behandlungsraum
Es genügen die „hygienischen Anforderungen an Behandlungsräu- me" als Voraussetzung für asepti- sches Arbeiten bei intraartikulären Injektionen und Punktionen.
Es ist also nicht erforderlich, daß die Wände des Raumes geka- chelt sind. Auch Vorhänge an den Fenstern und ein Abfluß im Fußbo- den entsprechen den Voraussetzun- gen bei regelmäßiger Reinigung und bei Desinfektion der patientennahen Gegenstände und Flächen, am be- sten mit einem Desinfektionsreini- ger.
Nach Kontamination mit erre- gerhaltigem Material (zum Beispiel anläßlich einer Punktion) ist unver- züglich die Desinfektion der Raum- teile und Einrichtungsgegenstände vorzunehmen, die kontaminiert worden sind. Dies hat auch bei
„Verdacht" auf Kontamination zu geschehen. Das Risiko einer Konta-
wird für nicht sinnvoll erachtet, weil es dabei zu Hautverletzungen kom- men kann, die eine Infektion begün- stigen. Empfohlen wird deshalb bei störender Behaarung das Kürzen der Haare mit einer Schere und an- schließendes Entfernen (zum Bei- spiel mit einem feuchten Tupfer oder einem Pflaster).
Zu 4.: Arzt und Assistenzpersonal
Es soll Kleidung getragen wer- den, „von der keine Infektionsge- fahr ausgeht". Eine Gefährdung ist vor allem bei Schutzkleidung gege- ben, die (etwa durch weite Ärmel) mit dem Patienten in Kontakt kom- men kann. Es ist zu empfehlen, sol- che Kittel vor einer Injektion oder Punktion abzulegen und statt dessen bei Kontaminationsgefährdung des Arztes (zum Beispiel bei einer Punk- tion) zweckmäßige Schutzkleidung (Schürze) anzulegen.
Die Anforderung einer erheb- lichen Keimverringerung der Hände des Behandlers wird durch die hy- gienische Desinfektion erfüllt, wenn die Haut der Injektionsstelle nicht mit der Hand berührt wird, und wenn es gelingt, die sterile Kanüle ohne Handberührung auf die Spritze zu setzen und in das Gelenk einzu- führen. Die bei Gelenkpunktion mit Spritzenwechsel obligat zu verwen- denden sterilen Handschuhe schüt- zen gleichzeitig den Arzt vor Konta- mination. Auch die in der Handha- bung weniger befriedigenden Fo- lienhandschuhe entsprechen den hy- gienischen Anforderungen (6).
Muß der Stempel der Injek- tionsspritze mehr als einmal zurück- und vorgeschoben werden (zum Bei- spiel beim Aufziehen einer Präpa- ratemischung), ist Spritzenwechsel erforderlich, sofern dabei nicht steri- le Handschuhe getragen werden.
Zu 5.: Vorbereitung der Injektion
Die Verwendung von sterilen Einmalkanülen und sterilen Ein- malspritzen wird gefordert, auch wenn diese nicht gesondert abrech- nungsfähig sind. Es ist darauf zu achten, daß diese — ebenso wie die anderen verwendeten Materialien, Dt. Ärztebl. 85, Heft 3, 21. Januar 1988 (37) A-81
das gilt insbesondere auch für die Tupfer bei Wischdesinfektionen — einem anerkannten Sterilisations- prozeß unterworfen wurden. Der Nachweis der Keimfreiheit unmittel- bar vor Verwendung der Materialien läßt sich nicht fordern. Der Hinweis auf einen „anerkannten Sterilisa- tionsprozeß" schließt die regelmäßi- ge Uberprüfung dieses Sterilisa- tionsverfahrens ein (zum Beispiel mittels biologischem Indikator nach DIN 58946).
Eine erneute Kontamination muß verhindert werden. Deshalb soll die Öffnung der Ampullen und der steril verpackten Instrumente unmittelbar vor der Injektion erfol- gen (siehe auch Urteil des BGH vom 03. 11. 1981; VI ZR 119/80).
Eine Stichinzision vor intraarti- kulären Injektionen ist abzulehnen.
Bei Punktionen wäre nur dann ein Vorteil der Stichinzision zu erwar- ten, wenn die so gesetzte Hautwun- de schneller heilen würde als der Stichkanal.
Auch bei Verwendung kleinster Injektionsnadeln sind Entstehung und Verlagerung von Hautstanzzy- lindern nach neueren Untersuchun- gen praktisch nicht vermeidbar (4).
Die Deponierung des Haut- stanzzylinders in das Subkutangewe- be wurde kontrovers beurteilt. Da- durch kann die Verlagerung von Ge- webspartikeln in das Gelenk nicht si- cher verhütet werden; verschiedent- lich wurden auch Unverträglich- keitserscheinungen beobachtet.
Zu 7.: Nach der Injektion
Wesentliche Funktion des Wundschnellverbandes ist es, die Kleidung vor Verunreinigung zu schützen.
Nach der intraartikulären Injek- tion oder Punktion soll der behan- delnde Arzt dem Patienten mittei- len, wie dieser den Behandler bei eventuellen Komplikationen (vor al- lem an Wochenenden) erreichen kann, oder an wen er sich bei dessen Verhinderung wenden soll. Denn die frühestmögliche Erfassung einer Komplikation nach intraartikulärer Injektion oder Punktion ist für Be- handlung und Behandlungsergebnis der Komplikation entscheidend.
Die Ziffern in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, zu beziehen über die folgenden Anschriften.
Mitglieder der Arbeitsgruppen:
Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie und Berufsverband der Ärzte für Orthopädie:
W. Blauth, Orthopäde (Kiel); K. 0. Gunder- mann, Hygieniker (Kiel), A. Härle, Ortho- päde (Münster), P. Heeg, Hygieniker (Tü- bingen), B. Herbrand, Jurist (München), G.
Holfelder, Orthopäde (Frankfurt), C. Hol- land, Orthopäde (Emmerich), H. H. Mat- thiass, Orthopäde (Münster), M. Reichen- bach, Chirurg (München), F. Schilling, Rheumatologe (Mainz), H. G. Sonntag, Hy- gieniker (Heidelberg), H. Wartensleben, Jurist (Stolberg), W. Weissauer, Jurist (Nürnberg), B. Wille, Hygieniker (Lich).
Arbeitskreis für Krankenhaushygiene:
E. Beck, Unfallchirurg (Innsbruck), A. Ber- nau, Orthopäde (Tübingen), E. Brucken- berger, Niedersächsisches Sozialministe- rium (Hannover), H. Contzen, Unfallchirurg (Frankfurt), U. Hartenauer, Anästhesist (Münster), P. Heeg, Hygieniker (Tübin- gen), G. Holfelder, Berufsverband der Ärz- te für Orthopädie (Frankfurt), U. Heim, AO- International (Muri), K. H. Jungbluth, Unfallchirurg (Hamburg), H. Kuderna, Unfallchirurg (Wien), P. Matter, Unfallchir- urg (Davos), J. Poigenftirst, Unfallchirurg (Wien), J. Sander, Hygieniker (Hannover), H. G. Sonntag, Hygieniker (Heidelberg), K.
Schalkhäuser, Berufsverband der Urolo- gen (Dorfen), K Schwernmle, Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (Gießen), H.
Schwarz, Schweizerische Gesellschaft für Chirurgie (Schlieren), F. Seidler, Haupt- verband der gewerblichen Berufsgenos- senschaften (Mainz), H.-P. Werner, Hygie- niker (Mainz).
Korrespondenzanschriften:
Professor Dr. med.
Gerhard Rompe
Abteilung für Physiotherapie und Sportorthopädie
der Universität Heidelberg Schlierbacher Landstraße 200 a 6900 Heidelberg-Schlierbach Dr. med. Hans Rudolph Leiter des Arbeitskreises für Krankenhaushygiene II. Chirurgische Klinik
Diakoniekrankenhaus Rotenburg Elise-Averdieck-Straße 17 2720 Rotenburg (Wümme)
Herpes simplex genitalis:
Aciclovir überlegt einsetzen!
Die ersten Episoden des Herpes simplex genitalis sollten sofort nach Diagnose mit oralem Aciclovir be- handelt werden. Bei den meisten Pa- tienten mit rezidivierendem Genital- herpes wird eine systemische Aciclo- virtherapie jedoch nicht empfohlen.
Bei bestimmten Patienten mit schweren oder lang andauernden Rezidiven, assoziiert mit langen pro- dromalen Perioden (länger als zwölf bis 24 Stunden) oder systemischen Komplikationen, wie Erythema multiforme und Eczema herpeti- cum, kann durch orale Therapie, be- ginnend direkt nach Auftreten der Symptome, ein nachweisbarer Er- folg erreicht werden.
Bei den meisten Patienten kön- nen durch eine Langzeit-Therapie häufig wieder auftretende Rezidive unterdrückt werden. Da jedoch die Erfolge der Langzeittherapie über ein Jahr hinaus noch nicht gesichert sind, sollte die Suppressionstherapie zumindest einmal im Jahr zur Über- prüfung der Rezidivsymptome un- terbrochen werden.
Aciclovir wurde bisher hinsicht- lich der Sicherheit während der Schwangerschaft noch nicht adäquat untersucht und sollte Schwangeren nur verordnet werden, wenn die po- tentiellen Vorteile die Risiken über- wiegen. Eine sorgfältige Beurteilung der Schwere der Erkrankung, eine genaue Diagnose unter Ausschluß anderer Ursachen der Genitalläsio- nen sollten sicherstellen, daß das Medikament nur eingesetzt wird, wenn es wirklich von Nutzen sein kann Lng
Sacks, S. L.: The role of oral acyclovir in the management of genital herpes sim- plex, CMAJ 136 (1987) 701-707 Dr. Stephen L. Sacks, Division of Infec- tious Diseases, University of British Co- lumbia, 2211 Wesbrook Mali, Vancouver, BC V6T 1W5, Kanada
A-84 (40) Dt. Ärztebl. 85, Heft 3, 21. Januar 1988
