elenkinfekte begegnen dem einzelnen Arzt in der Praxis im Regelfall nur sehr selten (4). Das führt leider oft zu einer Fehleinschätzung der Risikolage im Hinblick auf intraartikuläre Punk- tionen und Injektionen. Auch neue- re Berichte (1, 8) belegen, daß un- verändert Standardregeln für das Vorgehen bei intraartikulären Punk- tionen und Injektionen mißachtet werden.
Die größte Gefahr liegt in ver- zögerter Erkennung aufgetretener Infekte und, nach zutreffender Dia- gnostik, in ungenügender Sofortbe- handlung. Gelegentlich sind es sol- che fehlerhaften Erstmaßnahmen, die infolge verspäteten Behand- lungsbeginns zu nicht mehr be- herrschbaren Komplikationen mit Sepsis und Todesfolge führen (6, 8).
Die Mehrzahl der heute noch auftre- tenden Gelenkinfekte könnten ver- mieden werden, wenn die einfachen und im Detail erläuterten (3, 7) Re- geln von allen Ärzten berücksichtigt würden.
Sie wurden seit 1988 veröffent- licht (5) und 1998 von denselben Ar- beitsgruppen überarbeitet sowie in- zwischen auch als Leitlinie (2) veröf- fentlicht. Diese Regeln haben inzwi- schen Eingang auch in die Rechtspre- chung gefunden und ihre Einhaltung wird bei den diesbezüglichen Haft- pflichtauseinandersetzungen über- prüft.
IInnd diikka attiioonneenn
1Intraartikuläre Injektionen und Punktionen erfordern eine sorg- fältige Indikation.
1Der Patient muß vor dem Ein- griff über das Behandlungsverfahren und seine Risiken aufgeklärt sein.
Intraartikuläre Injektionen und Punktionen setzen eine sorgfältige In- dikation voraus, wobei die Wahl des Medikaments und die Wahl der Dar- reichungsform der Aufklärung und Einwilligung des Patienten bedürfen.
Die Behandlung durch parenterale Verabreichung eines Medikamentes erfordert die Aufklärung über Mög- lichkeiten und Grenzen weniger ein- greifender Therapieverfahren (siehe auch Urteil des OLG Frankfurt vom 12. Januar 1983 – 9 U 10/82).
K
Koonnttrra aiinnd diikka attiioonneenn
1Für intraartikuläre Injektio- nen stellen Infektionen, Hautschäden und Hauterkrankungen in der Umge-
bung der Injektionsstelle eine Kontra- indikation dar.
1Punktionen (beispielsweise Entleerung eines Pyarthros) können dagegen trotz der genannten Befunde unerläßlich sein. Die Punktionsstelle soll dann (möglichst) außerhalb der Hautveränderungen liegen.
Im Gegensatz zu den Gelenk- punktionen, die häufig dringende Behandlungsmaßnahmen darstellen, gehören intraartikuläre Injektionen fast immer zu den mehr oder weniger aufschiebbaren Behandlungsverfah- ren.
Darum kann bei Infektionen, Hautschäden und Hauterkrankun- gen in der Umgebung der Injektions- stelle eine Indikation für eine in- traartikuläre Injektion nicht begrün- det werden.
BBeehha annd dlluunng gssrra auum m
1Räume und Einrichtungen be- dürfen regelmäßiger Reinigung und Desinfektion der patientennahen Ge- genstände und Flächen sowie zusätzli- cher Desinfektion nach Kontaminati- on mit erregerhaltigem Material.
1Die Anzahl der Personen in diesem Behandlungsraum ist (für den Zeitraum der Injektion beziehungs- weise Punktion) auf das Notwendige zu beschränken.
Es genügen allgemeine hygieni- sche Anforderungen an Behandlungs-
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M E D I Z I N KURZBERICHT
Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 28–29, 19. Juli 1999 (45)
Intraartikuläre Punktionen und Injektionen
Andreas Bernau
1Peter Heeg
2Gerhard Rompe
3Hans Rudolph
4Es wird das nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft not- wendige Vorgehen bei Gelenkpunktionen und -injektionen dargestellt. Die Ausführungen betreffen die notwendige Aufklärung über den Eingriff, die Vorbereitung und Durch- führung der Punktion sowie auch die Nachsorge. Der Bei-
trag gründet sich auf multidisziplinäre orthopädische und chirurgische Kon- sensuskonferenzen.
Schlüsselwörter: Gelenkpunktion, Gelenkinjektion, intraartikuläre Injektion, Gelenk, Gelenkinfekt
ZUSAMMENFASSUNG
Intraarticular Punctures: State of the Art
This review describes the standard principles for intraarticu- lar punctures and injections. The procedure itself, the require- ments, the preparation and also the follow up are presented.
The recommendations are based on the results of orthopedic and surgical consensus conferences.
Key words: Joint puncture, joint injection, intraarticular injection, joint, joint infection
SUMMARY
G
1Praxis für Orthopädie (Leiter: Prof. Dr. med.
Andreas Bernau), Tübingen
2 Klinikhygiene (Leiter: Prof. Dr. med. Peter Heeg), Tübingen
3 Orthopädisches Universitätsklinik (Direktor:
Prof. Dr. med. Volker Everbeck), Heidelberg
4 Diakoniekrankenhaus (Direktor: Dr. med.
Hans Rudolph), Deutschsprachiger Arbeitskreis für Krankenhaushygiene, Rotenburg/Wümme
räume als Voraussetzung für asepti- sches Arbeiten bei intraartikulären Injektionen und Punktionen.
Es ist also nicht erforderlich, daß die Wände des Raumes gekachelt sind. Auch Vorhänge an den Fenstern und ein Abfluß im Boden entsprechen den Anforderungen bei regelmäßiger Reinigung und bei Desinfektion der patientennahen Gegenstände und Flächen.
Nach Kontamination mit erre- gerhaltigem Material (zum Beispiel anläßlich einer Punktion) ist unver- züglich die Desinfektion der Raum- teile und Einrichtungsgegenstände vorzunehmen, die kontaminiert wor- den sind.
Dies hat auch bei „Verdacht“ auf Kontamination zu geschehen. Das Ri- siko einer Kontamination mit uner- wartet nachgewiesenen Erregern wird durch tägliche Reinigung und die re- gelmäßige Desinfektion der patienten- nahen Gegenstände und Flächen mini- miert.
Zur Erleichterung der Desinfek- tion und Verhinderung von weiterge- hender Kontamination wird empfoh- len, bereits bei Verdacht auf Gelenk- infektion eine sterile wasserundurch- lässige Einmalunterlage zu verwen- den, wodurch auch die Entsorgung er- heblich vereinfacht wird.
Die vom Behandlungspersonal ausgehende Keimstreuung aus den oberen Luftwegen ist am geringsten, wenn nicht gesprochen wird. Deshalb sind Gespräche vor dem Öffnen von Ampullen/Sterilverpackungen bis zur Injektion/Punktion auf das Notwen- digste zu beschränken. Bei Infektio- nen der Atemwege und regelmäßig bei Gelenkpunktionen mit Spritzen- wechsel (Dekonnektion) sind Ein- mal-Gesichtsmasken zu verwenden, die eine Filterwirkung von minde- stens 99 Prozent aufweisen.
V
Voorrb beerreeiittuunng g d deess PPa attiieenntteenn
1Das Injektionsfeld ist so weit freizulegen, daß seine Kontamination durch Kleidungsstücke zuverlässig vermieden und der Arzt nicht behin- dert wird.
1Die Injektionsstelle und ihre Umgebung sind zu desinfizieren, nöti- genfalls vorher zu reinigen. Dabei
sind Hautdesinfektionspräparate zu verwenden, deren Wirksamkeit wis- senschaftlich erwiesen ist. Störende Behaarung ist vor der Injektion/
Punktion mit der Schere zu kürzen.
1Desinfektion erfolgt im Sprüh- oder Wischverfahren. Die satte Be- netzung der Haut ist erforderlich. Ei- ne Einwirkzeit von 1 Minute darf nicht unterschritten werden (sofern nicht vom Hersteller eine längere Einwirkzeit vorgeschrieben ist). Bei Wischdesinfektion sind Materialien zu verwenden, die den Anforderungen an steriles Vorgehen genügen.
Eine Behaarung ist praktisch nie so dicht, daß sie die Benetzung der In- jektions- beziehungsweise Punktions- stelle durch das Desinfektionsmittel behindert, sofern das Desinfektions- mittel nicht nur aus einer Richtung, sondern von allen Seiten herange- bracht wird. Gefordert wird eine satte Benetzung. Die Benutzung gefärbter Desinfektionsmittel erleichtert das Erkennen des desinfizierten Berei- ches. Empfohlen werden Hautdesin- fektionsmittel, deren Wirksamkeit wissenschaftlich erwiesen ist (zum Beispiel durch Zertifikat der Deut- schen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie). Das Rasieren der Haare im Injektions- beziehungswei- se Punktionsbereich wird nicht für sinnvoll erachtet, weil es dabei zu Hautverletzungen kommen kann, die eine Infektion begünstigen. Empfoh- len wird deshalb bei störender Behaa- rung das Kürzen der Haare mit einer Schere und anschließendes Entfernen (zum Beispiel mit einem feuchten Tupfer oder einem Pflaster).
A
Arrzztt uunnd d A Assssiisstteennzzp peerrssoonna all
1Von der Kleidung, insbeson- dere von den Ärmeln, darf keine In- fektionsgefahr ausgehen.
1Nach vorausgehender hygieni- scher Händedesinfektion sind sterile Handschuhe anzulegen.
1Gespräche sind auf das Not- wendige zu beschränken. Bei Gelenk- punktion mit Spritzenwechsel (De- konnektion) ist stets eine Gesichts- maske zu verwenden.
Es soll Kleidung getragen wer- den, „von der keine Infektionsgefahr ausgeht“. Eine Gefährdung ist vor al-
lem bei Schutzkleidung gegeben, die (zum Beispiel durch weite Ärmel) mit dem Patienten in Kontakt kommen kann. Es ist zu empfehlen, solche Kit- tel vor einer Injektion oder Punktion abzulegen und statt dessen bei Konta- minationsgefährdung des Arztes (zum Beispiel im Rahmen einer Punk- tion) zweckmäßige Schutzkleidung (Schürze) anzulegen.
Die bei Gelenkpunktion obligat zu verwendenden sterilen Handschu- he schützen gleichzeitig den Arzt vor Kontamination. Auch die in der Handhabung weniger befriedigenden Folienhandschuhe entsprechen den hygienischen Anforderungen (3).
V
Voorrb beerreeiittuunng g d deerr IInnjjeekkttiioonn
1Es sind sterile Einmalkanülen und sterile Einmalspritzen zu verwen- den.1Die steril verpackten Instru- mente, ebenso wie Ampullen und ähnliches dürfen erst unmittelbar vor der Injektion geöffnet werden.
Die Verwendung von sterilen Einmalkanülen und sterilen Einmal- spritzen wird gefordert, auch wenn diese nicht gesondert abrechnungs- fähig sind. Es ist darauf zu achten, daß diese – ebenso wie die anderen ver- wendeten Materialien, das gilt ins- besondere auch für die Tupfer bei Wischdesinfektion – einem dem Stand der Technik entsprechenden, regel- mäßig überprüften Sterilisationspro- zeß unterworfen werden. Der Nach- weis der Keimfreiheit unmittelbar vor Verwendung der Materialien läßt sich nicht fordern. Eine erneute Kontami- nation muß verhindert werden. Des- halb soll die Öffnung der Ampullen und der steril verpackten Instrumente unmittelbar vor der Injektion erfol- gen (siehe auch Urteil des BGH vom 3. November 1981 – VI ZR 119/80).
Eine Stichinzision vor intraarti- kulären Injektionen ist abzulehnen.
Bei Punktion wäre nur dann ein Vor- teil der Stichinzision zu erwarten, wenn die so gesetzte Hautwunde schneller heilen würde als der Stich- kanal. Auch bei Verwendung klein- ster Injektionsnadeln sind Entstehung und Verlagerung von Hautstanzzylin- dern nach neueren Untersuchungen praktisch nicht vermeidbar. Die De-
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M E D I Z I N KURZBERICHT
(46) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 28–29, 19. Juli 1999
ponierung des Hautstanzzylinders in das Subkutangewebe wurde kontro- vers beurteilt. Danach kann die Verla- gerung von Gewebspartikeln in das Gelenk nicht sicher verhütet werden.
N
Na acchh d deerr IInnjjeekkttiioonn
1Die Injektions- beziehungs- weise Punktionsstelle ist mit Wund- schnellverband abzudecken.
1Bei vermehrten Beschwerden im behandelten Gelenk soll unverzüg- lich der Behandler oder, bei dessen Unerreichbarkeit, ein anderer Arzt aufgesucht werden.
1Anfallendes Material ist nach der Punktion so zu entsorgen, daß da- von keine Infektionsgefahr ausgeht.
Wesentliche Funktion des Wund- schnellverbandes ist es, die Kleidung vor Verunreinigung zu schützen. Nach der intraartikulären Injektion oder Punktion soll der behandelnde Arzt dem Patienten mitteilen, wie dieser den Behandler bei eventuellen Kom-
plikationen (vor allem an Wochenen- den) erreichen kann oder an wen er sich bei dessen Verhinderung wenden soll. Denn die frühestmögliche Erfas- sung einer Komplikation nach in- traartikulärer Injektion oder Punkti- on ist für Behandlung und Behand- lungsergebnis der Komplikation ent- scheidend.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1999; 96: A-1905–1907 [Heft 28-29]
Literatur
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1998: awmf@uni-duesseldorf.de.
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6. Le Dantec L, Maury F, Flipo RM, Laskri S, Cortet B, Duquesnoy B, Delcambre B:
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Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Andreas Bernau Facharzt für Orthopädie Ulrichstraße 1
72072 Tübingen
Prof. Dr. med. Peter Heeg Klinikumshygieniker Calwerstraße 7 72076 Tübingen
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M E D I Z I N KURZBERICHT/FÜR SIE REFERIERT
Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 28–29, 19. Juli 1999 (47) Symptome der ersten 1 000 er-
krankten britischen Soldaten, die am Golfkrieg von 1990 bis 1991 teilgenom- men hatten, wurden retrospektiv in ei- ner Studie des britischen Verteidi- gungsministeriums ausgewertet. Über die Hälfte der Patienten wiesen mehr als ein Symptom auf. Am häufigsten fanden sich das chronische Müdigkeits- syndrom (24 Prozent), psychiatrische Symptome (19 Prozent), muskuloske- letale Probleme (18 Prozent) und Atemwegsbeschwerden (16 Prozent).
Von den psychiatrisch auffälligen Pati- enten ließ sich über die Hälfte dem posttraumatischen Streß-Syndrom zu- ordnen. Bei 39 Prozent der Patienten ließen sich die Symptome allerdings nicht einer bekannten psychischen oder somatischen Störung zuordnen.
Die Autoren halten einen gemein- samen Auslöser für die vielfältigen Krankheitsbilder für unwahrscheinlich.
Aufgrund der Ähnlichkeiten der ge-
Existenz des
Golfkriegs-Syndroms bezweifelt
Zahlreiche Patienten mit dem an- geborenen Marfan-Syndrom sterben an einer Ruptur oder Dissektion der Aorta ascendens. Die Autoren unter- suchten retrospektiv Daten aus zehn herzchirurgischen Zentren der USA und Europa über den Verlauf von ope- rierten Patienten. Von 1968 bis 1996 wurden 675 Patienten erfaßt, die einen prothetischen Ersatz der Aorta ascen- dens mit oder ohne Aortenklappener-
satz erhalten hatten. 455 Patienten wur- den elektiv operiert, 117 frühelektiv und weitere 103 notfallmäßig. Die Krankenhausletalität (bis 30 Tage) be- trug 1,5 Prozent, 2,6 Prozent und 11,7 Prozent für die genannten Gruppen.
Im Nachbeobachtungszeitraum von im Mittel 6,7 Jahren starben weitere 114 Patienten, die Mehrzahl hiervon an ei- ner Ruptur der Aorta distal der Prothe- se und an kardialen Arrhythmien. 30 Prozent der Patienten wiesen zum Operationszeitpunkt bereits eine Aor- tendissektion auf, knapp die Hälfte hiervon bereits bei Aortendurchmes- sern unter 6,5 cm.
Die Autoren betonen, daß ope- rative Ergebnisse gerade des elektiven Aortenersatzes beim Marfan-Syndrom gut sind und empfehlen die Indikation zum prophylaktischen Eingriff auf- grund der hohen Dissektionsgefahr ab einem Durchmesser von 5,5 cm. acc Gott VL, Greene PS, Alego DE et al: Re- placement of the aortic root in patients with Marfan’s syndrome. N Engl J Med 1999; 340: 1307–1313.
Dr. Gott, Division of Cardiac Surgery, 618 Blalock Building, John Hopkins Hospital, Baltimore, MD 21287–4618, USA.
schilderten Symptome mit den aus an- deren Kriegen gewonnenen Erkennt- nissen halten sie es ebenso für möglich, daß es sich bei einigen Symptomen auch um ein sogenanntes Nachkriegs- Syndrom handeln könnte. acc Coker W, Bhatt B, Blatchley N, Graham J:
Clinical findings for the first 1000 Gulf war veterans in the ministry of defence’s medical assessment programme. Br Med J 1999; 318: 290–294.
Mr. Blatchley, Gulf Veterans Illnesses Unit, Room 8276, Ministry of Defence, London, SW1A 2HB, England.
