Die erste klinische Erprobung ei- nes Impfstoffes gegen Helicobacter pylori lieferte gemischte Resultate:
Bei fünf von insgesamt 14 Probanden, die alle bereits zu Beginn der Behand- lung eine H.-pylori-Gastritis aufwie- sen, ging die in Magenbiopsien identi- fizierte Keimzahl um 63 bis 98 Pro- zent zurück. Völlig eliminiert wurde der Keim allerdings bei keinem Pro- banden, wie Pierre Michetti, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV) in Lausanne, auf dem „IX.
International Workshop on Gastro- duodenal Pathology and H. Pylori“ in Kopenhagen schilderte.
E.-coli-Toxin als Adjuvans
Insgesamt hatten an der vom CHUV und dem Center for Vaccine Development in Baltimore gemein- sam durchgeführten Phase-II-Studie 24 Probanden teilgenommen. Über
vier Wochen nahmen sie täglich einen Schluck einer Impfstoff-Lösung, die als entscheidendes Antigen die Urea- se des Magenkeims enthielt. Deren Immunogenität wurde durch hitzela- biles Escherichia-coli-Toxin als Adju- vans verstärkt. Jeweils fünf Proban- den wurden mit einer Urease-Dosis von 20 beziehungsweise 180 Milli- gramm behandelt, weitere vier mit 60 Milligramm. Zur Kontrolle erhielten jeweils fünf Probanden Plazebo be- ziehungsweise eine Lösung, die nur das Adjuvans enthielt.
Einen Monat nach Abschluß der Impfphase hatten fünf der 14 Urease- behandelten Probanden spezifische Antikörper vom IgA-Typ entwickelt, wichtig zur Abwehr von Schleimhaut- infektionen. Dabei hatte die klein- ste Dosis den deutlichsten Effekt:
Drei der fünf Probanden der „20-Mil- ligramm-Gruppe“ erreichten eine Keimreduktion um bis zu 98 Prozent.
Lace Gorden, Geschäftsführer der hinter der Entwicklung des Impf-
stoffs stehenden amerikanischen Fir- ma Oraveax, räumte ein, daß man bei der Dosisabschätzung aus Tierversu- chen „sichtlich zu hoch gegriffen ha- be“. Auch in Tierversuchen habe man bereits festgestellt, daß eine zu hohe Dosierung die Wirksamkeit redu- ziere.
Wirksamkeitsstudie in Peru geplant
Über das Design weiterer thera- peutischer Studien soll nach dem Ab- schluß einer derzeit laufenden Tier- versuchsserie entschieden werden, in der alternative Adjuvanzien, zusätzli- che H.-pylori-Antigene und verän- derte Dosierungsschemata getestet werden. Nach Gordons Schilderung sind in Peru auch Studien zur prophy- laktischen Wirksamkeit des unge- wöhnlichen oralen Vakzins geplant.
In dem Land wiege ein Nachteil der Antibiotikatherapie besonders schwer: Da Antibiotika keinen anhal- tenden Schutz bieten, erreiche die Reinfaktionsrate innerhalb von neun Monaten zirka 75 Prozent. Geklärt werden soll deshalb, ob der Impfstoff eine erneute Helicobacter-Infektion verhindern kann, wenn er nach er- folgreicher Antibiotika-Therapie ge-
geben wird. Klaus Koch
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P O L I T I K MEDIZINREPORT
Deutsches Ärzteblatt 93,Heft 44, 1. November 1996 (29)
Helicobacter-Vakzine
Erste Resultate dämpfen Optimismus
Das Bakterium Helicobacter py- lori ist die Hauptursache von 95 Pro- zent aller Ulcera duodeni und 75 bis 80 Prozent aller Ulcera ventriculi.
Dieses neue Verständnis der Ulkus- krankheit als Infektionskrankheit hat die Therapie dieses Leidens revolu- tioniert. Es ermöglicht etwas in der Medizin ziemlich Einzigartiges, näm- lich die Heilung eines chronischen Leidens.
Nach zehn Jahren des Auspro- bierens verschiedener Substanzen und Therapiekonzepte, die viele Ent-
täuschungen mit sich brachten, hat sich inzwischen eine höchst wirksame Therapie etabliert, die Helicobacter pylori bei Patienten mit Ulcus duode- ni in 95 Prozent der Fälle eradizieren kann. Beim Ulcus ventriculi gelingt dies in 75 bis 80 Prozent der Fälle.
Wie Dr. Joachim Labenz (Mag- deburg) auf einer Pressekonferenz in Frankfurt ausführte, besteht der Goldstandard der Helicobacter- Eradikationstherapie in einer Kombi- nation aus 2mal 20 mg Omeprazol, 2mal 500 mg Clarithromycin und 2mal
1 000 mg Amoxicillin. Diese Tripel- therapie aus Protonenpumpenhem- mer und zwei Antibiotika erhält der Patient für sieben Tage. Bei Patienten mit Penicillin-Allergie wird Amoxicil- lin durch 2mal 400 mg Metronidazol ersetzt.
Jetzt hat das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte diese Tripeltherapie für Patienten mit Ulcus duodeni zugelassen. Wie Prof.
Wolfgang Rösch (Frankfurt) betonte, verursache die Durchführung einer Eradikationstherapie zwar in dem be- treffenden Quartal Kosten von rund 400 DM. Da diese jedoch nur einmal anfallen, zahle sich die Investition schon sehr bald aus. Eine intermittie- rende Therapie von rezidivierenden Ulkusschüben und auch eine konti- nuierliche H2-Blocker-Prophylaxe kämen auf lange Sicht teurer zu ste- hen. Dr. med. Angelika Bischoff
Eradikation von Helicobacter pylori
Tripeltherapie in
Deutschland zugelassen
Mit der Möglichkeit einer Influ- enza-Epidemie muß in jedem Winter gerechnet werden. Nach Angaben von Prof. Hans-Dieter Brede (Frank- furt/Main) ist trotz der modernen Verkehrswege immer noch auf die natürlichen Wanderwege des Influen- za-Virus von der südlichen Halbkugel auf die nördliche Verlaß. Bereits im Juni 1996 wurde in Südafrika eine kleinere Welle mit Influenza A (H1N1) beobachtet, die schnell durch A (H3N2) überrollt wurde. Auffal- lend starke Epidemien mit beiden Er-
regern wurden in Neuseeland und Chile registriert. Sie sind durch den Impfstoff der diesjährigen Saison ab- gedeckt. Dieser enthält folgende Zu- sammensetzung:
A/Wuhan 359/95 (H3N2) A/Singapore/6/86 (H1N1) B/Beijing/184/93
Im vergangenen Jahr kam es in Deutschland aufgrund der unerwartet heftigen Influenzaepidemie rasch zu Versorgungsengpässen, da die auf- wendige Impfstoffherstellung eine kurzfristige Nachproduktion nicht er-
laubt. Um 100 Liter Impfstoff herzu- stellen (was ausreichend für 200 000 Impfstoffdosen ist), müssen minde- stens 350 000 Hühnereier mit Viren befruchtet werden.
Auch aus diesem Grund sollten Risikopersonen vorrangig zu Beginn der Saison geimpft werden: Herz- kranke, Patienten mit chronischen Lungen- oder Nierenerkrankungen, Diabetiker, bei Anämie, Immunde- fekten, nach Organtransplantation sowie Tumorleiden. Darüber hinaus ist die Impfung allen Personen über 60 Jahren zu empfehlen sowie allen, die im Beruf einer erhöhten Infekti- onsgefahr ausgesetzt sind oder die In- fektionen auf andere übertragen kön- nen – wie medizinisches Personal, Feuerwehr, Polizei und Personen in Einrichtungen mit großem Publi- kumsverkehr.
Eine ausreichende Prävention wird sich auch ökonomisch auswir- ken. So hat die mittelschwere Influen- za-Epidemie des vergangenen Win- ters in Deutschland Kosten für ambu- lante und stationäre Behandlung in Höhe von etwa 900 Millionen DM verursacht. Diese Abschätzung ist durch das 1992 eingerichtete und mittlerweile gut funktionierende Mel- desystem der Arbeitsgemeinschaft Influenza (AGI) möglich geworden.
Wie Dr. K. Alfred Nassauer vom Robert Koch-Institut Berlin auf einer Pressekonferenz der AGI vorrechne- te, kam es während der Epidemie zu 28 000 zusätzlichen stationären Ein- weisungen von Patienten unterhalb des Rentenalters. Bei einem Tages- satz von zirka 445 DM und einer durchschnittlichen Verweildauer von zehn Tagen ergibt sich somit eine Summe von 125 Millionen DM.
Außerdem wurden allein zu Be- ginn dieses Jahres 8,5 Millionen über das Normalmaß hinausgehende Arzt- kontakte wegen akuter respiratori- scher Erkrankungen dokumentiert.
Etwa fünf Millionen Patienten wur- den vorübergehend arbeitsunfähig geschrieben. Die Kosten für Medika- mente und ambulante Behandlung bezifferte Dr. Alfred Nassauer auf et- wa 775 Millionen DM. Diese korrelie- ren im übrigen in auffälliger Weise mit einer um 42 Prozent erhöhten Zahl an Antibiotika-Verordnungen im Januar 1996. Martin Wiehl A-2848
P O L I T I K MEDIZINREPORT
(32) Deutsches Ärzteblatt 93,Heft 44, 1. November 1996
Influenza-Prophylaxe
Risikopersonen sollten jetzt geimpft werden
HIV-Infektion:
Empfehlungen zur Immunglobulin-Therapie
Die Gabe intravenöser Immunglobuline – in der Regel zehn Gramm vier- zehntägig – hat sich zur Behandlung von AIDS-Patienten in späten Phasen der Krankheit klinisch bewährt. Die Patienten empfinden insbesondere Verbesserun- gen ihrer Lebensqualität. Die wissenschaftlichen Grundlagen der überwiegend gut verträglichen Therapie wurden ebenso wie ihre Effektivität in den letzten Jahren kontrovers diskutiert. Vor dem Hintergrund eines sich ändernden pathologischen Verständnisses der Erkrankung, neuer (sehr effektiver) diagnostischer und thera- peutischer Verfahren sowie einer kostenbewußten Verordnungsweise bedarf das bisherige Konzept einer Revision.
Unter Berücksichtigung neuer und effektiver antiretroviraler Zweifach-, Dreifach- und eventuell Vierfach-Kombinationen sowie der Tatsache, daß diese auch in späten Phasen der Erkrankung therapeutische Valenzen entfalten können, werden zukünftig weniger Patienten als bisher intravenöse Immunglobuline bedür- fen. Es wird angeregt, die Verschreibung von Immunglobulinen im wesentlichen auf folgende Patienten zu beschränken:
1. Patienten in sehr stark fortgeschrittenen Krankheitsphasen, die durch ande- re Therapien nicht ausreichend behandelbar sind. Hierzu gehören zum Beispiel Pa- tienten mit weniger als 50/µl CD-4-Lymphozyten, die keine antiretrovirale Thera- pie mehr vertragen und multiple klinische Komplikationen aufweisen.
2. Patienten mit Immun-Thrombozytopenie, die auf andere Therapiewege nicht ausreichend angesprochen haben und deren Thrombozytenwerte unter 30 000 /mm3liegen.
3. Patienten mit rezidivierenden bakteriellen oder rezidivierenden viralen In- fekten, bei denen andere Strategien ausgeschöpft sind und die auf einen Therapie- versuch mit Immunglobulinen mit einer dokumentierten Verminderung der aufge- tretenen Infekte reagieren.
4. Patienten, die bisher mit Immunglobulinen behandelt wurden und bei de- nen es nachweislich durch Absetzen dieser Therapie zu einer dokumentierten Ver- schlechterung ihres Gesundheitszustandes gekommen ist.
Bezüglich des zeitlichen Ablaufs empfiehlt sich eine Übergangsphase von zir- ka drei Monaten. Hierbei sollte auch (falls noch nicht erfolgt) der Einsatz antire- troviraler Therapien erwogen werden, so daß diese Vorschläge ab etwa Januar 1997
allgemein umgesetzt werden können. DAGNÄ*)
*) Deutsche Arbeitsgemeinschaft niedergelassener Ärzte in der Versorgung HIV-Infizierter e.V.
