perschlangen, wie im Artikel von Scha- per und Mitautoren geschehen, nicht ge- rechtfertigt ist. In diesem Zusammen- hang sei auch darauf hingewiesen, dass das in Abbildung 2 des Beitrags gezeigte Tier keine Crotalus durissus terrificus ist.
Bei dem abgebildeten Tier handelt es sich aller Wahrscheinlichkeit nach um ei- ne Crotalus atrox (infrage kämen even- tuell noch Farbvarianten von Crotalus ruber oder Crotalus vegrandis).
Bei Bissen einiger Crotalus spp. kön- nen lokale Symptome gänzlich fehlen.
Deshalb ist die Kenntnis der beißenden Schlange von entscheidender Bedeu- tung, um zu vermeiden, dass Patienten unter der Annahme, bei dem Biss sei kein Gift injiziert worden, falsch oder unzureichend behandelt werden. Trotz des Fehlens lokaler Symptome können systemische Symptome mit einiger zeit- licher Latenz auftreten. Bei Unklarheit darüber, welches Tier gebissen hat, soll- te das Tier auf jeden Fall sichergestellt werden und die Spezies umgehend von einem Spezialisten bestimmt werden.
Hinsichtlich der Therapie sollte dar- auf hingewiesen werden, dass seit dem 2. Oktober 2000 CroFab (SAVAGE Laboratories, Altana Inc., Melville NY) die Zulassung der US Food and Drug Administration (FDA) hat. (Hier wird ausnahmsweise der Handelsname ge- nannt, da kein generischer Name für dieses Medikament existiert.) Außer- dem ist es derzeit in Deutschland nur im Serumdepot Berlin, im Zoo Stuttgart und in der Giftnotrufzentrale München vorhanden, kann aber über Apotheken durch die International Clinical Service GmbH mit Sitz in München importiert werden.
CroFab enthält chromatographisch gereinigte Fab-Immunglobulin- frag- mente von Schafen, die mit dem Gift von Crotalus adamanteus, C. atrox, C.
scutulatus und Agkistrodon piscivorus immunisiert wurden. Eine gute Kreuz- wirksamkeit ist bei Vergiftungen durch Crotalus horridus atricaudatus, Agki- strodon contortix contortix, Sistrurus milliarius barbouri und Crotalus horri- dus horridus vorhanden. Bei der in dem Artikel von Schaper und Mitautoren dargestellten Zunahme von Klapper- schlangenbissen in Europa stellt CroFab sicherlich eine wichtige therapeutische Ergänzung dar.
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Literatur
1. Schröter M, Roggentin P, Hofmann J, Speicher A, Laufs R, Mack D: Pet-snakes as a reservoir for Salmonella enterica subsp. diarizonae (Serogroup IIIb): a prospec- tive study. Applied and Environmental Microbiology 2004; 70: 613–615.
Priv.-Doz. Dr. med. Matthias Schröter Zentrum für klinisch-theoretische Medizin Institut für Infektionsmedizin
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Martinistraße 52
20246 Hamburg
Schlusswort
Herrn Kollegen Schröter sei zunächst für die konstruktive und detailreiche Kritik unserer Arbeit gedankt. Die kor- rekte Identifizierung und Benennung der Giftschlange ist im Rahmen der Diagnostik eines Schlangenbisses natür- lich von entscheidender Bedeutung.
In der Notfallsituation – die meisten Bisse ereignen sich in den Abendstun- den und am Wochenende – ist der Schlangenhalter in der Regel der erfah- renste, verfügbare Schlangenexperte vor Ort. Daher müssen sich die behan- delnden Ärzte und Giftberater zumeist auf dessen Angaben verlassen. Die Er- fahrung der Autoren zeigt, dass dieses Vorgehen in der Regel für eine adäqua- te Therapieentscheidung ausreicht.
Die in Abbildung 2 des Beitrags dar- gestellte Klapperschlange wurde vom Halter als Crotalus durissus terrificus bezeichnet; eine durch den Leserbrief angeregte Nachbefragung zoologischer Experten ergab, dass es sich auch um ein Exemplar der verwandten Art Cro- talus atrox handeln könnte.
Herr Kollege Schröter kritisiert zu- dem die Verwendung des Begriffs „Cro- talidae“. Tatsächlich änderte sich vor ungefähr 20 Jahren die Taxonomie der Schlangen: Klapperschlangen werden seitdem als Unterfamilie Crotalinae der Familie der Viperidae zugerechnet. In die medizinische, und insbesondere auch in die klinisch-toxikologische Lite- ratur, hat diese Tatsache noch keinen umfassenden Eingang gefunden. Dieser Umstand zeigt sich auch in der kom- pletten Bezeichnung des von Herrn Schröter erwähnten neuen Antivenins,
dessen vollständige Name „CroFab – Crotalidae Polyvalent Immune Fab – Ovine“ lautet.
Die Ausführungen von Herrn Schrö- ter machen die Imponderabilien der Giftschlangenidentifizierung im Span- nungsfeld zwischen exakter zoologi- scher Bezeichnung und Praktikabilität in der Notfallsituation deutlich.
Dem interessierten Leser kann eine ausgesprochen hilfreiche, sehr konzise Zusammenfassung in einem der deutsch- sprachigen Standardwerke, dem Notfall- Handbuch Gifttiere von Junghanss und Bodio (1), zur Lektüre empfohlen wer- den.
Literatur
1. Junghanss T, Bodio M: Notfall-Handbuch Gifttiere.
Stuttgart New York: Georg Thieme Verlag 1996;
607–608.
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Andreas Schaper
Giftinformationszentrum-Nord der Länder Bremen, Hamburg, Niedersachsen und Schleswig-Holstein Zentrum Pharmakologie und Toxikologie Bereich Humanmedizin, Universität Göttingen Robert-Koch-Straße 40, 37075 Göttingen E-Mail: aschaper@giz-nord.de
Zertifizierte Fortbildung:
Neutralität erforderlich
Die cme-Fortbildung im Deutschen Ärzteblatt ist didaktisch gut aufgebaut und optisch ansprechend gemacht. Al- lerdings sollten auch wissenschaftliche Seriosität, berufspolitische Neutralität M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 102⏐⏐Heft 24⏐⏐17. Juni 2005 AA1753
zu dem Beitrag
Anorexia und Bulimia nervosa im Kindes- und Jugendalter
von
Dr. med. Kristian Holtkamp Prof. Dr. med. Beate Herpertz- Dahlmann
in Heft 1–2/2005
DISKUSSION
und Sponsorenunabhängigkeit selbst- verständlich sein.
Diese Grundsätze werden beim The- ma Anorexie und Bulimie bei Kindern und Jugendlichen verlassen. Der ge- samte Bereich der psychodynamischen Verfahren in der Versorgung dieser Er- krankungen wird vollständig ignoriert.
Dies steht nicht nur im Gegensatz zur breiten und festen Verankerung der analytisch begründeten Methoden in der Diagnostik und Therapie bei Ess- störungen. Die angebotene Darstellung folgt weder dem aktuellen Stand der Wissenschaft noch den Stellungnahmen der zuständigen Gremien der Deut- schen Ärzteschaft.
Es entspräche der hohen Verantwor- tung des Deutschen Ärzteblattes in der ärztlichen Fortbildung, wenn die Re- daktion gerade bei Themen aus dem Gebiet der Psychiatrie beziehungsweise Kinder- und Jugendpsychiatrie sowie dem Gebiet der Psychosomatischen Medizin wieder zur gebotenen Sorg- falt und Ausgewogenheit zurückkehren würde.
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtilinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Dr. med. Bernhard Palmowski Droysenstraße 5, 10629 Berlin
Multifaktorielle Ätiopathogenese
Unter der Rubrik „Biologische Fakto- ren“ bei der Bulimie werden gezügeltes Essverhalten und Fastenperioden ge- nannt, die zur Aufrechterhaltung bio- logischer und psychischer Störungen beitrügen. Erbrechen, Abführmittel und Appetitzügler führten zu einer
„Destabilisierung der psychophysiolo- gischen Regulation bei der Nahrungs- aufnahme“. Ein bedeutsamer individu- ell-spezifischer biologischer Risikofak- tor für die Entwicklung bulimischer Essstörungen bereits in der Präpuber- tät, nämlich Adipositas im Kindesalter (1), wird nicht erwähnt. Inzwischen wurde auch bekannt, dass diese einen chronisch persistierenden Verlauf der Essstörung begünstigt (2). Ein weiterer biologischer Risikofaktor wurde be- reits 1991/1992 erkannt und inzwischen
mehrfach bestätigt: Frauen mit poly- zystischem Ovarsyndrom (PCOS) und Hyperandrogenismus sind gehäuft zur Entwicklung einer Bulimie disponiert (3). Die beim PCOS bekannten Hor- monabweichungen (Hyperinsulinämie, Insulinresistenz, erhöhtes Testosteron, erhöhtes Androstendion) scheinen sich oft bereits in der Prä- und frühen Pu- bertät auch bei der Adipositas zu eta- blieren. Die multifaktorielle Ätiopa- thogenese der Bulimie macht zumal bei den verschiedenen Komorbiditäten verständlich, dass es leider für den Einzelfall keinen Prädiktor für einen anhaltenden Erfolg von Therapiemaß- nahmen gibt. Eine bessere Klassifizie- rung von Subgruppen könnte mög- licherweise einen Schlüssel für noch differenziertere Psycho- auch additive Pharmakotherapien darstellen, um die oft (zu) lange Leidensstrecke Betroffe- ner abzukürzen. Auf dem Sektor der biopsychologischen Ursachenforschung besteht generell noch ein erhebliches Informationsdefizit, um das sich en- dokrinologisch-metabolisch orientierte Forschergruppen auch in der Pädiatrie bemühen müssten.
Labormedizinische Anmerkung: In Kasten 3 werden als abnorme Laborbe- funde bei der Anorexie Blutbildverän- derungen (Leukopenie, Anämie und Thrombozytopenie) genannt. Zur Dia- gnostik wird sodann für beide Ess- störungen (Anorexie und Bulimie) ein Differenzialblutbild, also eine Leuko- zytendifferenzierung, als unerlässlich bezeichnet, wo es kleines Blutbild heißen müsste. In einem Aufsatz, der als zertifi- zierte medizinische Fortbildung einge- stuft ist, wäre durchaus mehr Genauig- keit wünschenswert.
Literatur
1. Fairburn CG, Harrison PJ: Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–416.
2. Fairburn CG, Stice E, Cooper Z et al.: Understanding persistence in bulimia nervosa: a 5-year naturalistic study. J Consult Clin Psychology 2003; 71: 103–109.
3. McCluskey SE, Pearce JM, Evans C et al.: Polycystic ovary syndrome and bulimia. Fertil Steril 1991; 55:
287–291.
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Prof. Dr. med. Heinrich Wernze Pilzigrundstraße 54
97076 Würzburg
Schlusswort
Es war ein Anliegen des Artikels, den Lesern des Deutschen Ärzteblattes den aktuellen Stand des Wissens zu adoles- zenten Essstörungen und – wenn mög- lich – evidenzbasierte therapeutische Verfahren näher zu bringen. Daher ist es sehr bedauerlich, dass trotz unseres Be- mühens um einen störungsspezifischen therapeutischen Ansatz der bekannte Schulenstreit zwischen Tiefenpsycholo- gie und Verhaltenstherapie, zwischen Psychosomatik und Psychiatrie nicht zu verhindern war. Das Cochrane-Review (2003) zur Behandlung der Anorexia nervosa stellt fest: „There is an urgent need for large randomised controlled trials of commonly used psychotherapies in older adolescents and adults with an- orexia nervosa.“
Leider liegen für die psychodynami- sche Psychotherapie bei den Essstö- rungen fast keine kontrollierten Stu- dien vor, die den Nachweis einer Wirk- samkeit erbracht hätten (3). In einer Studie von Hamburg (4) und einer weiteren von Dare und Kollegen (2) wur- de bei erwachsenen Patienten ein Ver- gleich von psychodynamischer Therapie mit Psychoedukation beziehungsweise Familientherapie vorgenommen. Hier- bei ließ sich keine Überlegenheit der psychodynamischen Behandlungsme- thode nachweisen. In der Untersuchung von Dare und Kollegen lag der mittlere Bodymass-Index nach einem Jahr immer noch deutlich im Bereich von Unterge- wicht (16,5), sodass die Wirksamkeit ins- gesamt infrage gestellt werden muss.
Auch für die kognitiv-behaviorale Therapie (CBT) ist der Evidenzgrad bei der Magersucht nicht günstig. Es gibt aber einige Studien, die ein kontrolliertes Design verwandt haben (1). So konnten Pike und Kollegen (7) zeigen, dass CBT wirksamer als eine Ernährungstherapie war.
Die Studienlage ist wesentlich aussa- gekräftiger bei der Bulimia nervosa.Ver- gleichende Studien zu kognitiver und in- terpersonaler Therapie (IPT) weisen dar- auf hin, dass die kognitive Therapie, ins- besondere auf Manualbasis, bei Bulimia nervosa wirksam ist (5). Auch IPT ist wirksam, vor allem im Langzeitverlauf.
Herrn Wernze sei für den Hinweis ge- dankt, dass die Adipositas ein bedeutsa- M E D I Z I N
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A1754 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 102⏐⏐Heft 24⏐⏐17. Juni 2005
