Archiv "Zukunftsaspekte kassenärztlicher Tätigkeit" (08.09.1988)

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Zukunftsaspekte

kassenärztlicher Tätigkeit

W

enn in der Öffentlich- keit derzeit über das Gesundheitssystem dis- kutiert wird, so scheint es nur das eine Problem zu geben:

Kostendämpfung. Diese Forderung ist keineswegs neu, gab es doch be- reits ab 1977 mehrere Kostendämp- fungsgesetze , die genau dieses Ziel hatten, letztlich aber scheitern muß- ten, weil sie als alleiniges Kriterium für die Beurteilung der gesetzlichen Krankenversicherung die Ökonomie hatten. Auch unsere jetzige Regie- rungskoalition muß von dieser schmalspurigen Einbahnstraße her- untergebracht werden.

Ihrem finanziellen Gewicht nach stellt die gesetzliche Kranken- versicherung nach der gesetzlichen Rentenversicherung den größten und bedeutendsten Zweig im System der sozialen Sicherung dar. Über 90 Prozent der Bevölkerung werden durch sie bei Krankheit und Mutter- schaft geschützt. Mehr als 113,8 Mil- liarden DM, das sind rund 6,3 Pro- zent des Bruttosozialprodukts, wur- den im Jahre 1986 für den Schutz bei Krankheit, für vorbeugende Maß- nahmen und bei Mutterschaft ausge- geben. Diese Summe ist inzwischen nicht geringer geworden, und trotz aller Bemühungen wird auch in den nächsten Jahren mit einem weiteren Anstieg zu rechnen sein.

Aus diesen Zahlen wird deut- lich, daß Kostensteigerungen in die- sem Bereich zu einer beträchtlichen Belastung von Versicherten und Ar- beitgebern führen könnten. Aus die- sem Grunde wird die Notwendig- keit, auch in Zukunft äußerst spar- sam mit den Versichertengeldern umzugehen, nicht zuletzt von den Kassenärzten akzeptiert. Was wir je- doch nicht hinnehmen können, ist eine nur an finanzpolitischen Krite- rien vorgegebene Grenzlinie, die nicht auf die Entwicklung von Medi- zin und Technik Rücksicht nimmt und auch nicht den Lebensstandard unserer Bevölkerung berücksichtigt.

Aus steigendem Wohlstand wird ein wachsendes Anspruchsverhalten der Versicherten resultieren, und ein jeder Versicherter muß für die hohen Beiträge, die er aufzubringen hat, alle modernen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten

Ulrich Oesingmann

in Anspruch nehmen können. Gera- de deshalb wird für den Kassenarzt der Zukunft das Thema Kosten- dämpfung und Wirtschaftlichkeit weiterhin mitbestimmender Faktor seiner Tätigkeit sein.

Die Kostenentwicklung hat viel- fältige und komplexe Ursachen, die im folgenden kurz dargestellt wer- den sollen:

Entscheidender Faktor:

Dramatische Veränderung des Altersaufbaus

Für die zukünftige Kostenent- wicklung ist die demographische Entwicklung unserer Bevölkerung von entscheidender Bedeutung. Ihr Altersaufbau wird sich in den näch- sten Jahren dramatisch verschlech- tern. Mehr Rentner, mehr ältere Menschen bedeuten automatisch für die gesetzliche Krankenversicherung höhere Gesamtausgaben. Wenn in den ersten Jahrzehnten des nächsten Jahrtausends etwa ein Aktiver für einen Rentner aufkommen muß, so gilt das auch für die Krankenversi- cherung mit allen Konsequenzen, auch für das Finanzierungssystem.

Bei höheren Kosten für andere Leistungsbereiche steht weniger Geld für die ärztlichen Leistungen zur Verfügung. So zeigt schon die

aktuelle Diskussion um die Pflege- versicherung, daß die Krankenversi- cherung zusätzliche Leistungen übernehmen, hierfür aber keine neuen Finanzierungsmittel erhalten soll — ein bösartiger Versuch der Po- litiker, die Kommunen von den Ko- sten des Sozialetats zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung zu befreien. Einen solchen Versuch lehnen wir strikt ab, da er langfristig zu schwersten Finanzierungsproble- men der gesetzlichen Krankenversi- cherung führen muß.

Dabei muß berücksichtigt wer- den, daß durch die Bekämpfung von Infektionskrankheiten, durch mo- derne Diagnose- und Therapiever- fahren in der Behandlung von Herz- Kreislauf- sowie von onkologischen Erkrankungen viele segensreiche Erfolge erzielt werden konnten, die zwangsläufig auch eine ständig stei- gende mittlere Lebenserwartung ha- ben mußten. Diese für unsere Be- völkerung hocherfreuliche Tatsache muß die Politiker dazu zwingen, von althergebrachten Denkschemata ab- zugehen und sich der Erarbeitung von Gesundheitszielen zu widmen, die unserer Zeit angepaßt sind.

Ebenso bedeutet die demogra- phische Entwicklung für den Kas- senarzt abseits aller finanziellen Überlegungen auch einen Wandel in der Struktur seiner Patientenschaft.

Trotz der Schwierigkeit, einigermaßen sichere Pro- gnosen abzugeben, erscheint es dringend erforder- lich, sich Gedanken über die zukünftigen Entwick- lungen im kassenärztlichen Tätigkeitsbereich zu ma- chen. Von dieser Entwicklung hängt sowohl die Stra- tegie für die Berufspolitik im kassenärztlichen Be- reich als auch die berufliche und wirtschaftliche Exi- stenz aller Kassenärzte ab.

Dt. Ärztebl. 85, Heft 36, 8. September 1988 (19) A-2411

Er wird mehr ältere Patienten in sei- ner Praxis haben und damit in grö- ßerem Umfange als bisher sich mit chronischen Erkrankungen und Al- terskrankheiten befassen müssen.

Diagnose und Therapie von Alters- krankheiten werden einen höheren Stellenwert erhalten und auch in der Ausbildung der jungen Mediziner größeres Gewicht als heute bekom- men müssen.

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Arztzahlentwicklung - ein Kardinalproblem Bereits heute stellt die Arztaus- bildung/ Arztschwemme ein Kardi- nalproblem in der Berufspolitik dar.

Nach einer von vier wissenschaft- lichen Instituten erstellten Prognose werden wir im Jahre 2020 wegen der in der jüngeren Vergangenheit von den Politikern betriebenen Öffnung der Hochschulen, ohne daß die wah- ren klinischen Kapazitäten und der Anstieg der Studienanfängerzahlen berücksichtigt worden sind, wahr- scheinlich 345 000 Ärzte haben.

Noch plastischer ausgedrückt: In den nächsten Jahren werden jährlich rund 12 000 Ärzte die Hochschulen in der Bundesrepublik verlassen. Da die Zahl der Planstellen in den Krankenhäusern in entsprechendem Umfang nicht steigt, werden diese Studienabgänger der medizinischen Fakultäten kurzfristig in die Nieder- lassung drängen müssen .

...,. Bei aller Unsicherheit von Prognosen müssen wir uns darauf einstellen, daß wahrscheinlich im Jahre 2000 etwa 110 000 Kassenärz- te tätig sein werden. Dies bedeutet eine erhebliche Vermehrung gegen- über der gegenwärtigen ArztzahL Bereits im Jahre 1987 nahm die Bun- desrepublik mit 237 Ärzten je 10 000 Einwohner im internationalen Ver- gleich hinter Spanien den zweiten Platz der Länder mit der höchsten

"Arztdichte" ein. Tritt die progno- stizierte Entwicklung tatsächlich ein, dann würde die Arztdichte im Jahre 2000 etwa ein Arzt pro 140 Einwoh- ner betragen. Berücksichtigt man zusätzlich noch, daß die Einwohner- zahl in der Bundesrepublik rückläu- fig ist, so ergibt sich sogar eine Rela- tion von etwa 1:100.

...,. Unterstellt man, daß das derzeitige Honorarvolumen für die ambulante ärztliche Versorgung von circa 21 Milliarden DM bis zum Jah- re 2000 aufgrund einer entsprechend vorsichtig kalkulierten Entwicklung der Grundlohnsumme um das 11hfa- che steigt, dann wird deutlich, daß wir im Jahre 2000 vor Finanzierungs- problemen stehen, die die heutigen Schwierigkeiten bei weitem über- treffen werden. Es wird dann die Aufgabe der Kassenärzt~ichen Kör- perschaften sein, den Arzten, die zur kassenärztlichen Tätigkeit zuge- lassen sind, auch eine angemessene wirtschaftliche Basis zu sichern.

Weitere Honorarzugeständnisse können deshalb für die Zukunft nicht mehr in Frage kommen.

In der öffentlichen Diskussion wird häufig die Meinung vertreten, daß die Arzteinkommen (ohnehin) zu hoch seien und daß deshalb die mit der Erhöhung der Arztzahlen einhergehenden Umsatzrückgänge zu verkraften seien. Es mag noch einzelne Praxen geben, die auch bei einem deutlichen Umsatzrückgang weiterhin ein wirtschaftliches Aus- kommen haben. Allerdings darf man nicht die überwiegende Mehr- zahl solcher Praxen vergessen, die sich am unteren Ende der Umsatz- skala bewegen und unter Berück- sichtigung aller Investitions- und Kostenfaktoren nur geringe Gewin- ne abwerfen; zudem wird bei vielen Arztpraxen bereits eine geringfügig fortschreitende Senkung der Umsät- ze und damit der Arzteinkommen zu ernsten wirtschaftlichen Problemen bis hin zur Praxisaufgabe führen.

C> Der Arzt muß eine ausrei- chende Zahl von Patienten in seiner Praxis zu betreuen haben, damit sei- ne diagnostischen Fähigkeiten nicht abnehmen; zudem muß er regelmä- ßig therapeutisch tätig sein können, um auch in diesem Sektor die ausrei- chende Sicherheit zu behalten.

Unzureichende praktische Er- fahrungen wegen fehlender Weiter- bildungsstellen und überfüllte medi- zinische Fakultäten an den Universi- täten bergen die Gefahr in sich, daß es zu einer Verschlechterung der Qualität in der ambulanten Versor- gung kommt. Dies würde sich zwangsläufig zu Lasten der Patien- A-2412 (20) Dt. Ärztebl. 85, Heft 36, 8. September 1988

ten auswirken, die andererseits hohe Krankenversicherungsbeiträge auf- bringen müssen. Dieses Faktum würde zur Unzufriedenheit der Ver- sicherten führen und zum Ruf nach einem anderen System der Kranken- versorgung im ambulanten Bereich- Zufall oder langfristig politische Strategie?

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In Gefahr:

Versorgungsqualität und Investitionskraft

Mit sinkenden Umsätzen und sinkenden Einkommen schwindet gleichzeitig die Investitionskraft der Kassenarztpraxis. Das bedeutet, daß die sich neu niederlassenden Kolle- gen nicht mehr im gleichen Umfang ihre Praxis einrichten und mit den notwendigen Apparaten und Gerä- ten ausstatten können, wie ihre be- reits niedergelassenen Kollegen. Da zeitgemäße Medizin aber einen be- stimmten apparativen Mindestauf- wand erfordert, droht in den Praxen aus diesem Grunde eine Verschlech- terung der ambulanten Versorgung.

Doch auch die etablierten Praxen werden bei ihrer Ausstattung Zuge- ständnisse machen müssen, weil auch hier die sinkenden Umsätze ei- ne Einschränkung erfordern. Ver- schärft wird diese Entwicklung durch den technischen Fortschritt in der medizinischen Diagnostik, der zu immer größeren, besseren, aber auch teureren Geräten führt.

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Drei Folgerungen für die Zukunft

Aus diesen Überlegungen her- aus ergelJen sich für mich drei Schlußfolgerungen:

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Die Nutzung von aufwendi- gen Apparaten, insbesondere von medizinisch-technischen Großgerä- ten, wird durch einzelne niederge- lassene Ärzte in Zukunft aus Ko- stengründen kaum noch möglich sein. Solche Apparate werden nur noch von mehreren Ärzten gemein- sam genutzt werden können. Der Trend zu ärztlichen Kooperations- formen, die wir in Form der Appara- tegemeinschaft, der Praxisgemein-

schaft oder der Gemeinschaftspraxis schon heute kennen, wird in Zu- kunft weiter anhalten und sich ver- stärken.

O Das Investitionsvolumen der ärztlichen Praxis der Zukunft wird erheblich geringer sein müssen, wenn die Ertrags-/Kosten-Relation vertretbar bleiben soll. Wie dies oh- ne Qualitätseinbuße ermöglicht wer- den kann, ist eine derzeit völlig offe- ne Frage.

• Trotz aller Bemühungen und Maßnahmen wird es in Zukunft nicht mehr möglich sein, daß sich al- le niederlassungswilligen Ärzte in der freien Praxis eine wirtschaftliche Existenz aufbauen können. Da die Stellenpläne in Krankenhäusern kaum noch wachsen werden, müssen wir in Zukunft mit mehr und mehr arbeitslosen Ärzten rechnen.

Was können wir nun tun, um dieser Entwicklung entgegenzusteu- ern und auch in Zukunft eine quali- tativ hochstehende und finanzierba- re kassenärztliche Versorgung zu er- halten?

Beim Problem der Arztzahlent- wicklung sind wir vollständig auf die Politiker angewiesen; sie allein ha- ben den Schlüssel in der Hand zu ei- ner Begrenzung der Ausbildungska- pazitäten an den medizinischen Fa- kultäten auf das erforderliche Maß.

Ich sehe aber gegenwärtig keine po- litische Gruppierung, die in diesem Bereich zu sofortigen und konkreten Maßnahmen bereit wäre. Eine Zu- lassungssperre, ein „closed Shop`

die kassenärztliche Versorgung bzw. für die Niederlassung, wäre ei- ne Radikalmaßnahme, die nur auf den ersten Blick die Probleme heilen könnte. Ich halte dies jedoch für kei- nen gangbaren Weg. Die Kassen- ärztlichen Vereinigungen sind ver- pflichtet zu versuchen, grundsätzlich für alle niederlassungswilligen Kol- legen die Möglichkeit zur Niederlas- sung offenzuhalten.

> Allerdings — und dies betone ich — müssen diese Arzte auch von ihrer praktischen Erfahrung her qualifiziert sein, um eigenverant- wortlich und selbständig die kassen- ärztliche Tätigkeit ausüben zu kön- nen.

Ein Schritt in die richtige Rich- tung, wenn auch ein unzureichen- der, ist die bereits beschlossene Än- derung der Bedarfsplanung mit der Möglichkeit, überversorgte Berei- che für weitere Niederlassungen zu sperren. Im Ergebnis bringt dieses Modell allerdings keine endgültige Lösung des Problems, sondern nur eine annähernd ausgeglichene Ver- teilung der Ärzte über alle Regionen in der Bundesrepublik. Denn über- versorgte Regionen können nur dann und nur so lange gesperrt wer- den, wie insgesamt nur 50 Prozent aller Planungsregionen in der Bun- desrepublik hiervon betroffen sind.

Andernfalls müßten die Bedarfs- richtzahlen so erhöht werden, daß weiterhin mindestens 50 Prozent al- ler Regionen für Niederlassungen offenbleiben.

Neue Rahmen-

bedingungen schaffen Da trotz wiederholter Verspre- chungen von politischer Seite so bald keine durchgreifenden Maß- nahmen zu erwarten sind, muß der einzelne Arzt für die Tätigkeit als niedergelassener Arzt nach neuen Rahmenbedingungen suchen, die ein angemessenes Entgelt für seine Tätigkeit ermöglichen. Eine der Hauptaufgaben der KVen wird es dabei sein, in Verhandlungen mit den Vertragspartnern solche Rah- menbedingungen zu vereinbaren, die eine ausreichende Sicherheit für die Kassenärzte bieten.

> Die Umstrukturierung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes war der erfolgreiche Versuch, eine Honorarsumme von 800 Millionen DM (entsprechend dem Umsatz von 4000 Arztpraxen mit jeweils 200 000 DM pro Jahr) für die Kassenärzte- schaft zu erhalten. Die gleichzeitige Umstrukturierung und Neubewer- tung in einigen Bereichen weist nach den bisher bekannt gewordenen Er- gebnissen einige Mängel auf, deren baldmögliche Beseitigung eine der vorrangigen Aufgaben für die Ver- tragspartner ist. Den betroffenen Ärzten, die in finanzielle Schwierig- keiten geraten sind, muß schnellst- möglich geholfen werden.

Das Abrechnungs- verhalten überdenken

> Gleichzeitig ist es aber erfor- derlich, daß die gesamte Ärzteschaft ihr Abrechnungsverhalten über- denkt. Die bisher bekannt geworde- nen deutlichen Vermehrungen der Punktzahlanforderungen müssen auf ein vernünftiges Maß zurückgeführt werden, da ansonsten aufgrund der daraus resultierenden Punktwertän- derungen jede sichere Kalkulation behindert wird.

Der Kassenarzt wird erkennen müssen, seine Praxis als das zu sehen und zu führen, was sie ist: als Wirt- schaftsunternehmen. Ob er sich hierzu bereits während des Studiums betriebswirtschaftliche Kenntnisse aneignen muß oder sich später be- triebswirtschaftlicher Beratung oder gegebenenfalls in größeren Praxen sogar eines entsprechend ausgebil- deten Geschäftsführers bedient, bleibt zunächst offen.

In diesem Zusammenhang ist ei- ne relativ einfache und erfolgreiche Möglichkeit der Kosteneinsparung in der gemeinsamen Nutzung von Apparaten, Räumen und Personal bei entsprechender Zusammenar- beit mehrerer niedergelassener Ärz- te in Apparategemeinschaften und Praxisgemeinschaften gegeben, eine Möglichkeit, die fortentwickelt wer- den muß. Auch hier werden die Kas- senärztlichen Vereinigungen durch progressives Verhalten und tatkräf- tige Unterstützung der niederlas- sungswilligen Arzte tätig werden müssen.

Hier bedarf es allerdings auch der Überprüfung der Regeln und Vorschriften des Kassenarzt- und Vertragsrechtes, die häufig die effi- ziente gemeinschaftliche Nutzung von Geräten unnötig erschweren oder gar völlig unterbinden.

Eine behutsame und wohlüber- legte Politik ist hier angebracht, weil die gemeinschaftliche Nutzung von Apparaten mit dem Gebot der per- sönlichen Leistungserbringung des Kassenarztes kollidieren kann. Eine

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Durch Rationalisierung Kosten verringern

Dt. Ärztebl. 85, Heft 36, 8. September 1988 (21) A-2413

unkontrollierte Entwicklung in die- sem Bereich könnte zu denselben Problemen wie im Laborbereich führen, wo die klinisch-chemischen Parameter in Gefahr sind, als ärzt- liche Leistung verlorenzugehen. Nur die persönliche Leistungserbringung kann auf Dauer den Qualitätsstan- dard sichern und den Anspruch ei- ner leistungsgerechten Vergütung der ärztlichen Leistungen bewahren.

Nicht zu unterschätzende Ko- stenfaktoren in der Arztpraxis sind auch die dem Kassenarzt auferlegten Regulierungen, wie Beachtung von Richtlinien, Qualitätssicherung, Ausfüllen von Formularen, Statisti- ken und ähnlichem. Der verstärkte Einsatz der EDV ist hier eine — zu fördernde — Möglichkeit der Erleich- terung.

Wir werden in Zukunft sehr ge- nau prüfen müssen, ob in diesem Bereich Vereinfachungen und damit Kostenentlastungen für die nieder- gelassenen Ärzte möglich sind.

Gleichzeitig sind insbesondere im politischen Raum ständige Kontakte erforderlich, um unsinnige oder überzogene „Regulierungen" schon im Ansatz zu vermeiden und fachbe- zogene Beratung zur Verfügung zu stellen.

Abbau bürokratischer Regelun- gen, Entbürokratisierung, ist nicht nur unter Kostenaspekten ein vor- rangiges Ziel der Berufspolitik in den kommenden Jahren. Zwar wird die kassenärztliche Versorgung nicht ohne Regelungen der Selbstverwal- tung auskommen, dennoch muß ge- rade angesichts der erneut festzu- stellenden Tendenz des Gesetzge- bers, uns Kassenärzten bereits im Gesetz Vorschriften für unser ärzt- liches Handeln aufzuerlegen, die kassenärztliche Selbstverwaltung zur Wahrung unseres Selbstverständnis- ses als Freiberufler und zur Wah- rung der Therapiefreiheit ein Ge- gengewicht bilden, eine Sachwalter- funktion für eine ausgewogene Ord- nung übernehmen und den Trend zur zunehmenden Bürokratisierung abwenden.

Zusammenarbeit von niedergelassenem Arzt und Krankenhaus

Von der Reichsversicherungs- ordnung her ist die Rolle von Kran- kenhaus und niedergelassenem Arzt klar vorgegeben: Der Kassenarzt und damit die Kassenärztliche Ver- einigung hat den Sicherstellungsauf- trag für die ambulante Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen. Dieser Sicherstel- lungsauftrag gerät zunehmend in die Diskussion und unter Angriffe von der Krankenhausseite.

Mit einem Anteil von rund ei- nem Drittel der Gesamtausgaben der gesetzlichen Krankenversiche- rung müssen sich die Krankenhäuser zunehmend bohrenden Fragen nach ihrem Anteil an der Kostendämp- fung gefallen lassen.

Nun ist allen Beteiligten be- kannt, daß aufgrund der Gesetzesla- ge die Zuständigkeit für die Kran- kenhäuser bei den Bundesländern liegt und diese nicht bereit sind, Re- gelungen zuzustimmen, die diese Kompetenz einschränken würden.

Ohne eingreifende Maßnahmen ist allerdings eine wirksame Kosten- dämpfung im Krankenhausbereich nicht möglich, wie die vielfältigen Versuche und Ansätze der letzten Jahre gezeigt haben. Darüber hinaus besitzen die Krankenhäuser in den Gewerkschaften, die durch wirksa- me Kostendämpfungsmaßnahmen Stellenreduzierungen in Kranken- häusern befürchten, mächtige und politisch entscheidende Verbündete.

Dennoch stehen die Kranken- häuser unter dem Druck der Öffent- lichkeit, auch einen Beitrag zur Ko- stendämpfung zu leisten. Deshalb argumentieren sie, wegen der man- gelnden Verzahnung von stationärer und ambulanter Behandlung müß- ten die Patienten länger als eigent- lich notwendig im Krankenhaus blei- ben. Nur wenn die Krankenhäuser die Möglichkeit hätten, ihre Patien- ten bereits vor der Krankenhausauf- nahme ambulant für die Operation zu untersuchen und nach der Opera- tion bis zum Ende der Heilung nach- zubetreuen, könnten stationäre Pfle- getage eingespart werden.

Diese nun über Jahrzehnte von den Krankenhausträgern vorge- brachte These von der angeblich mangelnden Verzahnung der ambu- lanten und stationären Tätigkeit ist leider jetzt im politischen Bereich auf fruchtbaren Boden gefallen.

Aufgrund der politischen Verhält- nisse ist eine wirksame Kostendämp- fung im Krankenhausbereich gegen- wärtig nicht möglich, so daß die Ver- antwortlichen zu dem Strohhalm greifen wollen, den ihnen die Kran- kenhäuser reichen: Erweiterung des Krankenhausbehandlungsauftrages in den niedergelassenen und damit ambulanten Bereich hinein!

Tatsächlich besteht aber schon heute eine ausreichende „Verzah- nung" zwischen niedergelassenem Arzt und Krankenhaus. Ich erinnere hier nur an die Belegärzte und die vielen Ermächtigungen und Beteili- gungen von Krankenhausärzten an der ambulanten Versorgung, die zum Teil auch für die Vor- und Nachbetreuung von Krankenhaus- patienten ausgesprochen werden.

Durch einen Ausbau dieser Möglich- keiten wäre eine noch stärkere Ver- zahnung von ambulanter Praxis und Krankenhaus sachgerechter und ko- stengünstiger zu erreichen.

Die Tendenz für die Zukunft ist aber genau entgegengesetzt: Kran- kenhäuser und andere Einrichtun- gen sollen durch den Gesetzgeber als Institution verstärkt Aufgaben aus dem Sicherstellungsauftrag der Kassenärzte erhalten, der damit re- duziert werden würde.

Dieses Verhalten ist eine Kampfansage an die Kassenärzte- schaft, auf die wir keine Antwort schuldig bleiben werden. Wir sind bestens in der Lage, unseren Sicher- stellungsauftrag zu erfüllen und se- hen keinen Grund, die immensen Kosten infolge belegungstaktischer Verhaltensweisen und des Abliegens unnützer Wartezeiten weiterhin zu tolerieren.

Ein weiteres Beispiel in diesem Zusammenhang: psychiatrische Am- bulanzen (§ 368 n 6 RVO). „Zur

I ^Die

Praxisführung entbürokratisieren

I ^Eine

Kampfansage an die Kassenärzte

A-2414 (22) Dt. Ärztebl. 85, Heft 36, 8. September 1988

besseren Versorgung'' sind schon heute psychiatrische Krankenhäuser und Abteilungen an Allgemein- Krankenhäusern an der ambulanten Versorgung beteiligt. Seit einiger Zeit sind sogar Verträge über die Pauschalierung der Kosten von nicht-ärztlichen Mitarbeitern dieser Institutionen wie Psychologen, So- zialarbeitern, etc. zu schließen und diese von den Krankenkassen zu vergüteri. Dies ist eine eindeutige Bevorzugung der Krankenhäuser, weil die ärztliche Gebührenordnung für den niedergelassenen Nervenarzt keine Möglichkeit vorsieht, die Ko- sten für Hilfspersonal gesondert ab- zurechnen. Aus den nervenärzt- lichen Honoraren selbst sind diese zusätzlichen und zum Teil notwendi- gen Aufwendungen sicher nicht zu decken.

I Das Problem der Großgeräte

.. Als drittes Beispiel für die Ubernahme kassenärztlicher Lei- stungen durch Krankenhäuser und Institute sei der Bereich der Großge- räte genannt. Formal existieren hier keine Probleme, weil Großgeräte im Krankenhaus erst dann für ambulan- te Patienten eingesetzt werden dür- fen, wenn eine Beteiligung oder Er- mächtigung des Krankenhausarztes ausgesprochen ist. Durch die Groß- geräte-Richtlinien in Verbindung mit der Krankenhausbedarfsplanung ergibt sich allerdings die für die nie- dergelassenen Ärzte nachteilige Si- tuation, daß die für die Kranken- hausplanung zuständigen Ministe- rien Großgeräte ohne Abstimmung mit den niedergelassenen Ärzten verplanen. Das bedeutet für den Krankenhausbereich häufig Überka- pazitäten bzw. Planungsvorgaben, die über die Interessen und Standor- te bei niedergelassenen Ärzten hin- weggehen. Wegen der Unsinnigkeit, diese teuren Geräte im Kranken- haus nicht auszulasten, besteht die Gefahr, daß zukünftig durch eine Gesetzesänderung die Kassenärzte verpflichtet werden, sich den Pla- nungen der Krankenhäuser anzu- schließen bzw. die Krankenhausge- räte mitzubenutzen.

Dies aber entspricht staatlichem Dirigismus und paßt eher in ein Ge- sundheitssystem sozialistischer Prä- gung. Wie eine christlich-liberale Regierung solchen Gedanken näher- treten kann, ist mir unerklärlich und wird von freibe.~uflich tätigen nie- dergelassenen Arzten massiv be- kämpft werden müssen.

Wenn der technische Aufwand bei den Großgeräten sich ^im selben Tempo wie in der Vergangenheit weiter entwickelt, erreicht das Inve- stitionsvolumen bei einer gut ausge- statteten Radiologenpraxis schnell die Fünf- bis Zehn-Millionen-DM- Grenze. Ein solches Finanzierungs- risiko werden nur noch sehr wenige niedergelassene Ärzte tragen kön- nen. Großgeräte zukünftig noch in der Praxis als niedergelassener Arzt zu betreiben, wird die Ausnahme werden.

Insgesamt also ein Versuch, die sehr gute und preiswerte ambulante Versorung zugunsten des mit einer besseren Lobby ausgestatteten Krankenhausbereiches zu schwä- chen. Diesen Versuchen gilt es mit den vereinten Kräften aller nieder- gelassenen Ärzte zu begegnen.

I Die sogenannte Ges1U\dheitsreform

Inwieweit der jetzt vorliegende Entwurf, der den ersten Durchgang im Bundesrat hinter sich hat und in den nächsten Wochen und Monaten nach der neuerlichen Stellungnahme der Bundesregierung im Bundestag weiterberaten wird, Gesetzeskraft erlangt, ist heute noch nicht abzuse- hen. Jedenfalls zeigt dieser Entwurf Tendenzen, die nach meiner Auffas- sung auch für die zukünftige Ent- wicklung des Kassenarztrechtes und des Systems der ambulanten Versor- gung wesentliche Bedeutung haben werden.

Zunächst ist für mich die aus- schließlich finanzpolitische Orientie- rung unter dem Ziel der Sicherung der Beitragssatzstabilität sehr pro- blematisch. Sie verkennt die Not- wendigkeit der medizinischen Ent- wicklung und der Veränderung der gesundheitlichen Bedürfnisse der Bevölkerung, die wir zu erwarten

haben. Es stellt sich daher die Frage, ob in diesem engen finanziellen Kor- sett künftig noch die notwendige Versorgung gewährleistet werden kann.

Kein Weg zu echter Strukturreform

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Statt auf Vertragspartnerschaft und Selbstverwaltung sowohl bei Krankenkassen als auch bei Kassen- ärztlichen Vereinigungen zu setzen, soll künftig immer mehr Kontrolle, Bürokratie und staatliche Regle- mentierung vorgegeben werden.

Dies ist kein geeigneter Weg zur Kostendämpfung, geschweige denn zu einer echten Strukturreform, son- dern einer zur Kostenerhöhung und zu mehr Bürokratie. Derartig il- liberale, in die falsche Richtung zie- lenden Ansätze und Vorstellungen können nur aus dem Gedankengut einer wenig praxiskundigen und ver- bohrten Ministerialbürokratie stam- men .

..,. Wird dieses Gesetz verab- schiedet, werden wir uns darauf ein- richten müssen, daß der Kassenarzt aufgrund gesetzlicher Vorgaben Tei- le seines bisherigen Handlungs- und Beurteilungsfreiraumes in der kas- senärztlichen Tätigkeit verlieren wird.

Hier ist vor allem der Medizini- sche Dienst mit seinen weitreichen- den Kontroll- und Überprüfungs- rechten sowohl gegenüber dem Pa- tienten als auch gegenüber dem Kas- senarzt zu nennen.

I "Transparenz" darf wohl Milliarden kosten ...

Unter dem Deckmantel von mehr Transparenz zur Vermeidung von Abrechnungsbetrug sollen gi- gantische Datensammlungen und Datenbanken mit hochsensiblen So- zialdaten angelegt und streng zu schützende Bereiche von Arzt und Patient offengelegt werden. Dies kann nicht hingenommen werden.

~ar der bisherige Entwurf für die Arzteschaft schon in weiten Pas- sagen unakzeptabel, so müssen die durch eine Indiskretion bekannt ge- Dt. Ärztebl. 85, Heft 36, 8. September 1988 (23) A-2415

wordenen Pläne aus der Arbeits- gruppe Transparenz im Bundesar- beitsministerium zu einer offenen Konfrontation zwischen dem Bun- desarbeitsminister und der Ärzte- schaft führen. So bedankt man sich bei einer Berufsgruppe, die über vie- le Jahre glaubte durch maßvolles Verhalten einen wichtigen Beitrag zur Kostendämpfung im Gesund- heitswesen geleistet zu haben. Hier spielen Kosten plötzlich überhaupt keine Rolle mehr, und es. werden Pläne geschmiedet, die mit Sicher- heit Kosten auslösen, die weit über 1 Milliarde DM lieg~n dürften. So kann man. mit der Arzteschaft nicht umspringen.

~ Ich bekräftige erneut: Ver- nünftige Transparenz kann und wird nicht auf den Widerspruch der Ärz- teschaft stoßen. Werden jedoch die Interessen von Arzt und Patient durch gigantische Vorstellungen er- heblich verletzt, kann mit unserer Mitwirkung nicht mehr gerechnet werden.

Realisation und Ausgestaltung größerer Transparenz sollten im ein- zelnen den Verhandlungen zwischen den Krankenkassen und Kassenärzt- lichen Vereinigungen vorbehalten bleiben, weil allein diese aufgrund ihrer Detailkenntnisse in der Lage sind, Nutzen und Kosten solcher Projekte abzuschätzen.

I Richtwerte,

Stichproben, Kontrollen!

Die im Gesetzesentwurf eben- falls vorgesehene Änderung und Verschärfung der Wirtschaftsprü- fung durch die Einführung von Richtwerten ist für mich ebenfalls ein Indiz für die in Zukunft zu er- wartende verstärkte Kontrolle.

Wirtschaftlichkeitsprüfung ist not- wendig und unverzichtbar als Instru- ment zur Sicherstellung der kassen- ärztlichen Versorgung, jedoch muß bei jeder Maßnahme die Verhältnis- mäßigkeit gewahrt werden, damit nicht die Kosten und sonstigen Nachteile den Nutzen überwiegen.

Selbst bei einer als , ,Stichpro- be" angelegten Überprüfung mit Richtwerten scheint mir hier ein gro- ßes Defizit zu bestehen. Durch diese

Maßnahme würde insgesamt der Freiheitsraum des niedergelassenen Arztes eingeengt und damit auch seine Behandlungsmöglichkeit be- schränkt, in einer für ihn und für sei- ne Patienten zufriedenstellenden Weise ambulante Medizin zu betrei- ben. Unter der bürokratischen Überfrachtung muß die Berufszu- friedenheit des niedergelassenen Arztes leiden.

I Festbeträge

für

Arznei, Heil- und Hilfsmittel

Ebenso unsinnig und mit hohem bürokratischen Aufwand sowie mit erheblichen Kosten verbunden wird der Plan sein, in die Arzneiversor- gung Festbeträge einzuführen. Die Befragung von Sachverständigen hat ergeben, daß es erforderlich sein wird, für gleiche Präparate eine Vielzahl von Festbeträgen für die je- weiligen Darreichungformen festzu- legen. Zudem kann ein Präparat durch Beifügung anderer Substan- zen sehr schnell von einem Mono- zu einem Kombinationspräparat geän- dert werden und ist somit nicht mehr erfaßbar.

Erst recht kurios wird es, wenn durch das Aut-simile-Gebot der Apotheker die Möglichkeit erhalten soll, das jeweils von ihm besonders günstig erworbene Präparat dem Pa- tienten herauszugeben. Damit wür- de der Arzt die Therapiekontrolle aus der Hand geben an einen Apo- ther, der hinsichtlich der Therapie von Erkrankungen sicherlich nicht der geeignete Ansprechpartner ist.

Der Patient würde durch seinen Arzt nicht mehr ausreichend behan- delt werden können, da dieser nicht mehr wissen kann, mit welchem Prä- parat sein Patient schließlich ver- sorgt wird. Unabsehbare Folgen für die Compliance zwischen Arzt und Patient müssen befürchtet werden.

I Schlußbetrachtung

Wenn die Aufzählungall der in Zukunft auf die Kassenärzte zukom- menden Schwierigkeiten wie ein Horror-Szenario gewirkt hat, so war dies nicht meine Absicht. Ich mußte A-2416 (24) Dt. Ärztebl. 85, Heft 36, 8. September 1988

aber in aller Deutlichkeit auf die auf uns zukommenden Probleme hin- weisen.

Dabei gibt es weitere wichtige Themen. So z. B. die überaus regen Aktivitäten einzelner Staatsanwalt- schaften, die Ermittlungen schon dann aufnehmen, wenn es sich ledig- lich um fehlerhafte Auslegungen der Inhalte mancher Gebührenord- nungslegenden handelt. Diesen Zu- stand permanenter Angst kann die Ärzteschaft nicht weiter ertragen.

Ebenso sind die Vertragspartner aufgerufen, wie jetzt im Rahmen des Papiers zur persönlichen Leistungser- bringung geschehen, klare und un- mißverständliche Vorgaben zu ak- zeptieren, um somit für den einzelnen Kassenarzt Sicherheit für sein Han- deln in der Praxis zu gewährleisten.

Ich bin überzeugt, daß unser Sy- stem der ambulanten Versorgung, das in jetzt über 100 Jahren gewach- sen ist, sich in seinen Grundpfeilern als so gut und so tragfähig erwiesen hat und erweist, daß es auch in Zu- kunft Bestand haben wird.

Hierüber bestand früher ein breiterer Grundkonsens, der auch über einzelne Schwächen hinwegse- hen ließ. Damit dieser auch in Zu- kunft erhalten bleibt, dürfen wir nicht zulassen, daß unser nach sozia- len Kriterien aufgebautes Gesund- heitssystem nun nach rein markt- wirtschaftlichen Gesichtspunkten umgestaltet wird. Immaterielle Gü- ter, wie das Vertrauensverhältnis Arzt-Patient, lassen sich nicht in fi- nanziellen Größen messen, schon gar nicht durch rigide Transparenz

, , untermauern''.

Wir alle, Kassenärzte, Mitarbei- ter bei Kassenärztlichen Vereinigun- gen und Berufspolitiker, werden uns darauf einstellen müssen, in Zukunft das System der kassenärztlichen Versorgung offensiver zu verteidi- gen und dem Politiker die unbe- streitbaren Vorteile für Patient, Arzt und Krankenkasse deutlich zu machen.

Anschrift des Verfassers

Dr. med. Ulrich Oesingmann Zweiter Vorsitzender der Kassen- ärztlichen Bundesvereinigung Herbert-Lewin-Straße 3 5000 Köln 41