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er Rehabilitationssektor steht infolge der gesetzlichen Re- striktionen vor seiner größten existentiellen Bewährungs- probe in der Nachkriegsgeschichte.Die stark expansive Ausgabenent- wicklung in diesem Sektor hat die Po- litik veranlaßt, die Bremsen anzuzie- hen und heckenschnittartige Kürzun- gen und finanzielle Zusatzbelastun- gen für die Patienten und Rehabili- tanden zu dekretieren. Der Bundes- verband Deutscher Privatkrankenan- stalten e.V. (BDPK) sieht den Sektor der Rehabilitation als hauptsächli- chen Ausfallbürgen für hausgemach- te Probleme der Politik und einer La- stenumverteilung innerhalb des Sozi- alleistungssystems. Statt die dritte Säule „Reha“ zu stützen, werde Ar- beitsplatzvernichtung exerziert. Noch ehe die Maßnahmen in Kraft getre- ten sind, registriert bereits ein Drittel der Reha-Einrichtungen einen Bele- gungsrückgang um mehr als 10 Pro- zent. Ein Drittel der Häuser hat angekündigt, noch im Laufe der nächsten vier Monate Kurzarbeit an- zumelden.
Ab 1997 wird der Reha-Sektor auf das Niveau von 1993 zurückgefah- ren. Dies soll auch dazu dienen, die Staatsquote von 46 Prozent auf unter 40 Prozent bis zum Jahr 2000 zurück- zuführen. Zugleich sollen die Lohn- zusatzkosten begrenzt und der Wirt- schaftsstandort Deutschland gesi- chert werden.
In den letzten vier Jahren stieg das Ausgabenvolumen für ambulante und stationäre Rehabilitationsmaß- nahmen (einschließlich Kuren) um 70 Prozent, das heißt von drei Milliarden DM auf knapp 5,1 Milliarden DM.
Trotz der Empfehlungen der Konzer-
tierten Aktion und der Anbindung an die Grundlohnentwicklung wurden die gesetzlichen Sollvorgaben im Be- reich Reha in allen Jahren weit über- schritten. Von 1991 bis 1995 erhöhten sich die durchgeführten medizini- schen Rehabilitationsmaßnahmen von rund 850 000 auf mehr als eine Million. Seit 1992 werden die Höchst- werte der Jahre 1974 und 1991 deut- lich übertroffen.
Bei den budgetierten stationären Kuren (ohne Mütterkuren) stiegen die Ausgaben der Krankenkassen von rund 2,3 Milliarden DM auf rund vier Milliarden DM. Die Fallzahlen er- höhten sich von rund 377 000 (in 1991) auf rund 585 000 (1994), also um rund 50 Prozent.
Im Bereich der budgetierten Ku- ren – hier sind ambulante Kuren und Mütterkuren ausgenommen – wuch- sen die Ausgaben von 2,2 Milliarden DM im Jahr 1992 auf rund 3,3 Milliar- den im Jahr 1995. Je Mitglied der
Krankenkassen entspricht dies einem Plus von 40 Prozent. Die beitrags- pflichtigen Einnahmen erhöhten sich dagegen nur um 12 Prozent.
Das Wachstums- und Beschäfti- gungsförderungsgesetz begrenzt die Ausgaben für Rehabilitation im Jahr 1997 im Bereich der Rentenversiche- rung auf das Ausgabenniveau des Jahres 1993. Dadurch sollen rund zwei Milliarden DM in 1997 einge- spart werden. 0,2 Milliarden DM da- von entfallen auf die Verringerung des Übergangsgeldes. In der GKV führen die Neuregelungen im Jahr 1997 voraussichtlich zu einer Entla- stung von 860 Millionen DM. Dies entspricht in etwa dem Ausgabenan- stieg von 1994 auf 1995 (rund 800 Mil- lionen DM).
Patienten müssen mehr zahlen
„Flankierend“ wird ab Beginn des kommenden Jahres das Leistungs- recht wie folgt eingeschränkt: Perso- nen, die eine Sozialleistung beziehen, die regelmäßig bis zum Beginn einer Rente wegen Alters gezahlt wird, er- halten künftig keine Leistung zur Re- habilitation mehr. Die stationären Re- ha-Leistungen sollen im Regelfall nur noch drei Wochen betragen (bisher vier Wochen). Das Intervall für eine Wiederholungs-Rehamaßnahme soll von drei auf vier Jahre ausgedehnt werden, soweit die Maßnahmen nicht früher medizinisch indiziert sind. Die
A-2453 Deutsches Ärzteblatt 93,Heft 39, 27. September 1996 (35)
P O L I T I K AKTUELL
Vor drastischen Einschnitten
Die am 13. September („schwarzer Freitag“) im Deutschen Bundestag verabschiedeten sechs Gesetze im Rahmen des Programms der Koalition „für mehr Wachstum und Be- schäftigung“ werden auch nachhaltige Einschnitte im Bereich der stationären medizini- schen Rehabilitation und in der Gesundheitssicherung bewirken. Ein erheblicher Teil der 1 630 Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen muß sich kurzfristig auf gravieren- de strukturelle Änderungen, Beschäftigungsrückgänge und Markteinbrüche einstellen.
Bonner Sparpaket/
Rehabilitation
Spar-Milliarden
Nach Angaben des Bundesgesund- heitsministeriums ergeben sich im nächsten Jahr folgende Entlastungs- beträge:
– Gesetzliche Rentenversicherung:
11,5 Milliarden DM; dies bedeutet, daß der Rentenversicherungsbei- tragssatz von prognostizierten 20,5 Prozent unterhalb der 20-Prozent- Grenze bleiben könnte.
– Arbeitslosenversicherung: Entla- stungen in Höhe von rund 6,5 Milliar- den DM in 1997, die entsprechend den Zuschußbedarf aus dem Bundeshaus- halt verringern sollen.
– Auf Grund der niedrigeren Bun- deszuschüsse zur Rentenversicherung
werden Entlastungen bei der Arbeits- losenhilfe um vier Milliarden DM prognostiziert.
– Konsolidierungssumme in der gesetzlichen Krankenversicherung:
rund 7,3 Milliarden DM.
– Nach Berechnungen der Regie- rung würden die Arbeitgeber durch die Konsolidierungsmaßnahmen im jahr 1997 um 15,4 Milliarden DM ent- lastet werden. Die Seehofer-Admini- stration begründet die Rotstift-Akti- on mit der gerade im Reha-Sektor ex- pansiven Ausgabensituation. So leg- ten die Reha-Ausgaben im Bereich der Rentenversicherung von 1991 bis 1995 um 50 Prozent zu, erhöhten sich von 6,5 Milliarden DM auf 9,8 Milliar- den DM.
A-2454 (36) Deutsches Ärzteblatt 93,Heft 39, 27. September 1996 Zuzahlungen für stationäre Leistun-
gen sollen für die Mehrzahl der Maß- nahmen mehr als verdoppelt, die Lohnfortzahlung auf 80 Prozent redu- ziert, das Übergangsgeld als Lohner- satzleistung deutlich gesenkt und je Woche Reha/Kur zwei Tage des Jah- resurlaubs angerechnet werden. Ins- gesamt ist davon auszugehen, daß die Aufwendungen für Rehabilitations- maßnahmen in 1997 bei einem Pla- fond von acht Milliarden DM festge- schrieben werden, der nicht über- schritten werden darf. BMG-Abtei- lungsleiter Ministerialdirektor Dr. jur.
Manfred Zipperer beschwichtigte: Die Existenz der Reha-Einrichtungen sei nicht gefährdet; Entlassungen und Schließungen seien jedoch wahr- scheinlich. Patienten und Einrichtun- gen müßten sich radikal umstellen, die fetten Jahre seien beendet, und Über- kapazitäten müßten abgebaut werden.
Ob nun 40 000 Arbeitsplätze im Bereich der Rehabilitationskliniken auf dem Spiel stehen und rund 150 Kliniken dichtmachen müssen, wie von den Reha-Trägern und ihrem Verband befürchtet, oder ob sich die Schadensquote auf geringerem Level begrenzen läßt, eines dürfte sicher eintreten: Die Verteilungskämpfe zwischen den Sektoren, zwischen An- staltskrankenhäusern und Reha-Ein- richtungen werden sich kurzfristig verschärfen. Es besteht zudem die Gefahr, daß die kurative Medizin (Operationen u. a.) Vorrang erhalten wird vor der Finanzierung weiter be- darfsnotwendiger Reha-Maßnahmen (auch das von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung entwickelte Kon- zept „Ambulante therapeutische Ge- meinschaftseinrichtung“ zur Entla- stung des Stationärsektors wird we- gen fehlender gesetzlicher und finan-
zieller Rahmenbedingungen hier nicht greifen oder nur palliativ wir- ken). Hinzu kommt die Vermengung des Begriffes „Kur“ mit den seriösen, stationär durchgeführten Maßnah- men der Rehabilitation.
Ltd. Ministerialrat Dr. Ernst Bruckenberger, Krankenhausreferent im Niedersächsischen Sozialministeri- um, hält es für unumgänglich, die Zu- lassung, Finanzierung und Steuerung sowie die Inanspruchnahme von Krankenhäusern und Reha-Einrich- tungen anzugleichen. Das Gesamtsy- stem drohe sonst aus den Fugen zu ge- raten und müsse durch starke Kräfte gesteuert werden. Auch müsse zur Kenntnis genommen werden, daß ein Teil der 200 000 Betten in Reha-Klini- ken zugunsten ambulanter und teil- stationärer Einheiten abgebaut wer- den müsse.
Immer mehr verdichtet sich die Tendenz, sowohl aus Kostengründen als auch aus medizinischen Erforder- nissen die Leistungspflicht der gesetzli- chen Krankenversicherung auf medizi- nische Rehabilitationsmaßnahmen zu beschränken. Nur palliativ wirken die dynamisch sich erhöhenden Zuzahlun- gen der Patienten und der Urlaubs- selbstbehalt der Rehabilitanden. We- gen der in der Vergangenheit zu ver- zeichnenden gegenläufigen Entwick- lung im Bereich der Akutklinikversor- gung und im Bereich der stationären Einrichtungen der medizinischen Re- habilitation ist es absehbar, daß ein öffentlich-rechtliches Vertragssystem beide Bereiche denselben Bedingun- gen unterwirft. Kassenartenindividuel- le Vertragsabschlüsse („Einkaufsmo- dell“) wären eher hinderlich, zudem verwaltungstechnisch kompliziert und in ihrer Langzeitwirkung ineffizient.
Wird die medizinisch notwendi- ge Anschluß-Rehabilitation weiter ausgebaut, werden die Krankenkas- sen langfristig allein zuständiger Re- habilitationsträger. Der „Rehabilita- tions- und Kurtourismus“ zwischen den einzelnen Bundesländern und über die Landesgrenzen hinaus wird obsolet werden oder sich auf ein Mi- nimum reduzieren. Aus finanziellen Gründen und wegen der im Kranken- haussektor installierten neuen Finan- zierungs- und Entgeltmechanismen wird künftig kein Weg daran vor- beiführen, die Krankenhausplanung Der Wissenschaftsrat hat im
Juli eine Stellungnahme zur weite- ren Entwicklung des Fachbereichs Humanmedizin der Universitäten in Gießen und Marburg veröffent- licht. Beide dieser räumlich eng zu- sammenliegenden medizinischen Einrichtungen in Hessen haben er- heblichen Investitionsbedarf. Die Stellungnahme bezieht sich in die- sem Punkt auf das vom Land erar- beitete Sparkonzept für die hessi- sche Hochschulmedizin, das den laufenden Zuschußbedarf verrin- gern soll. Vorgeschlagen wird eine Kooperation der beiden Univer- sitäten im Fachbereich Human- medizin im Sinne einer kom- plementären Schwerpunktbildung.
Die Augenheilkunde soll zum Bei- spiel zukünftig bis auf eine kleine Spezialklinik für Schielbehandlung und Neuroophthalmologie nur noch in Marburg vertreten sein. Et- was anders sieht die Schwerpunkt- bildung in bezug auf die Dermato- logie aus: Hier schlägt der Wissen- schaftsrat vor, in Gießen solle man andrologisch ausgerichtet arbeiten und sich in Marburg an der „klassi- schen Dermatologie“ orientieren.
Mit Ausnahme der Zahnkliniken
sollen jedoch weiterhin zwei selb- ständige Klinika erhalten werden.
Vorgeschlagen wird auch, das Lehrpersonal der vorklinischen und theoretischen Fächer (Rechts-, Arbeits- und Sozialmedizin in Gie- ßen; Medizinische Soziologie und Psychologie in Marburg) ange- sichts der geringen Entfernung an beiden Universitäten einzusetzen.
Diese Maßnahmen würden es er- möglichen, die Sparvorgabe zu er- füllen, die eine Verringerung der Landeszuschüsse für Lehre und Forschung von 13 Millionen DM vorschreibt – das sind zehn Prozent weniger als 1995.
Die für die Sparpläne Verant- wortlichen fordern weiterhin eine Verringerung der Zulassungszah- len in den Studiengängen Zahn- und Humanmedizin. Doch statt ei- ner gleichmäßigen Verringerung der Studentenzahlen in der Zahn- medizin an allen drei Standorten soll aus wirtschaftlichen Gründen die Zahnklinik in Marburg wegen ihres hohen Sanierungsbedarfs auf- gegeben werden. Als Ausgleich sollen die Zulassungen im Studien- gang Humanbiologie erhöht wer-
den. Tanja Planko
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Sparkonzept für hessische Uniklinika
Qualitätssicherung ist en vogue.
Inzwischen schmücken sich schon vier Krankenhäuser, eine Apotheke (des Klinikums Innenstadt der Universität München), eine Augenarztpraxis (Dr.
Peter Ziegler, Boppard) und sogar ei- ne gesetzliche Krankenkasse (BKK B. Braun Melsungen) mit einem spe- ziellen Qualitätssiegel, dem Zertifikat nach der Norm ISO 9000 ff. Sie doku- mentieren damit nach außen einen bestimmten Qualitätsstandard. Die BKK Braun Melsungen gibt freimütig zu, daß sie mit dem Zertifikat auch ih- re Position im Kassenwettbewerb stärken will. Die werbende Außen- wirkung ist den Zertifizierten, die dafür viel Geld ausgegeben haben, si- cher nicht unwillkommen.
Die europäische Norm zur Qua- litätssicherung DIN EN ISO 9000 ff.
wird seit ihrer Einführung im Jahr 1987 in mehr als 70 Ländern aner- kannt und bislang vor allem im produ- zierenden Gewerbe und in der Indu- strie eingesetzt. Mehr und mehr kom- men jetzt auch der Dienstlei- stungsbereich und damit das Gesund- heitswesen hinzu.
Die ISO 9000 beschreibt keine Leistungsstandards, sondern ist eine Systemnorm: Sie legt die Einrichtung eines Qualitätsmanagementsystems und die Elemente, die ein solches Sy- stem enthalten muß, fest. In einem 20 Kapitel umfassenden Handbuch wer- den die Maßnahmen zum Nachweis der Qualitätssicherung festgehalten wie Verantwortung der Unterneh- mensleitung, Identifikation von Lei- stungen, Korrekturmaßnahmen oder Schulung.
In einem Zertifikataudit wird durch externe Auditoren geprüft, ob das Qualitätsmanagementsystem den
Anforderungen der ISO 9001, 9002 oder 9003 entspricht und ob es in der Praxis angewendet wird. Ist das der Fall, wird ein Zertifikat erteilt als Be- scheinigung, daß ein funktionierendes Qualitätsmanagementsystem ange- wendet wird. Zwischen 15 000 DM und 60 000 DM kostet die Prüfung der Einrichtung samt Erteilung des Zerti- fikats.
Die Aussagekraft für den Ver- braucher und Kunden von Dienstlei- stungsunternehmen ist minimal. Das ISO-Siegel belegt zwar, daß bestimm- te Ausstattungs- und Organisations- merkmale vorliegen, doch über die Qualität der medizinischen und pfle- gerischen Versorgung sagt es nichts aus. Die Bundesärztekammer, die Krankenkassen-Verbände und auch die Deutsche Krankenhausgesell- schaft e.V. sind deshalb bereits im Frühjahr auch gemeinsam auf Distanz gegangen:
Die Zertifizierungswelle sei nicht sachgerecht, betonen sie unisono, und werde daher nicht von ihnen unter- stützt. Krankenhäuser sollten den
„zweifelhaften Nutzen derartiger teu- rer Verfahren verantwortungsbewußt erwägen“.
Beschränkte Aussagekraft
Geschäftsführer Karl-Josef Schmidt vom St.-Josefs-Hospital in Wiesbaden, das als erstes Kranken- haus in Deutschland nach ISO 9001 (vom TÜV Rheinland) im Januar 1996 zertifiziert wurde, räumt ein:
„Die Normenreihe kann und will kei- ne Leistungsstandards setzen. Sie nennt vielmehr Forderungen an ein
Qualitätsmanagementsystem, das ei- ne systematische Verhütung von Feh- lern ermöglicht. Das Qualitätsma- nagement-Handbuch liefert den Rah- men, um die betrieblichen Abläufe transparent zu machen und die Ver- antwortlichkeiten und Kompetenzen zu regeln.“ Das St.-Josefs-Hospital nehme nicht in Anspruch, eine beson- ders hohe oder sogar eine bessere Qualität als alle anderen Kranken- häuser zu bieten, versichert Schmidt, doch habe die Zertifizierung eine Qualitätsverbesserung auf allen Ebe- nen gebracht.
Für Dr. Martin Beuel, Leitender Arzt der Fachklinik Haus Kraich- talblick, ist das ISO-Zertifikat kein Abschlußstempel, sondern lediglich eine Bescheinigung, daß derzeit ein
funktionierendes Qualitätsmanage- mentsystem angewendet wird. Es ist deshalb auch auf zwei Jahre befristet und muß regelmäßig erneuert werden.
Ihm ist wichtig, daß dieses Qualitäts- managementsystem eine permanente Einladung an alle Mitarbeiter dar- stellt, die Arbeitsprozesse weiter zu verbessern. Die Fachklinik in Kraich- tal-Oberacker ist nach eigenen Anga- ben die erste Suchtklinik und Rehabi- litationseinrichtung in Deutschland, die ein Zertifikat nach DIN EN ISO 9001 (durch die TÜV CERT-Zertifi- zierungsstelle des TÜV Südwest) er- halten hat. Klaus Schmidt, München A-2455 Deutsches Ärzteblatt 93,Heft 39, 27. September 1996 (37)
und die Anschlußrehabilitation zu verbinden. Wahrscheinlich dürfte auch sein, daß unter dem Druck der rigideren Maßnahmen der Medizini- sche Dienst der Krankenkassen ver- stärkt bei der Bewilligung von Reha- Maßnahmen eingeschaltet wird. Wie
im Bereich der ambulanten ärztli- chen Versorgung notgedrungen vor- exerziert, ist der Tag wahrscheinlich, daß auch im Bereich der Reha-Ein- richtungen pauschale Lösungen und Kontingentierungen Platz greifen werden. Dr. Harald Clade
Qualitätssicherung
Marketing mit Zertifikat
Die ISO-Norm – Die DIN EN ISO 9000 ist eine von der Interna- tional Organization for Standar- dization 1987 entwickelte Normen- reihe, die als Europäische Norm (EN) und Deutsche Norm (DIN) übernommen wurde.
ISO 9000-1: Gebrauchsanleitung für die Normenreihe
ISO 9001: Modell zur Darlegung des Qualitätsmanagements in De- sign, Entwicklung, Produktion, Montage und Wartung
ISO 9002: Modell zur Darlegung des Qualitätsmanagementsystems in Produktion, Montage und Wartung
ISO 9003: Modell zur Darlegung des Qualitätsmanagementsystems bei der Endprüfung
ISO 9004: Leitfaden zur Einrich- tung eines Qualitätsmanagementsy- stems
P O L I T I K AKTUELL
