Hausärztliche Versorgung
Zu dem Beitrag „Plädoyer für den Allgemeininternisten“ von Dr. med.
Hans Hege in Heft 24/2006:
Allgemeininternist auf dem Land unabdingbar
Was ist jedoch die Ursache für die Malaise? Viele Kliniken boten keine Weiterbildungs- stellen für Allgemeinärzte an, da diese rotieren mussten und für die jeweilige Abteilung nur für kurze Zeit zur Verfügung standen. Aus diesem Grunde wurden zu viele Allgemeinin- ternisten weitergebildet, zu wenige Allgemeinärzte. Diese Internisten schalteten sich nicht nur wegen mangelnder Verdienstaussichten im Fach- gebiet in den hausärztlichen Bereich ein – der für einen In- ternisten auch nicht fachfremd ist –, sie wurden ausdrücklich gebeten, Aufgaben der Allge- meinärzte mit zu übernehmen, da hier schon vor Jahren ein Mangel herrschte. Dies ging lange Zeit gut, bis die Allge- meinmedizin in der Weiterbil- dung aufgewertet wurde und zumindest zeitweise der Man- gel an Allgemeinärzten ausge- glichen war. Und nun setzte ein Verdrängungswettbewerb ein . . . In ländlich-kleinstäd- tisch strukturierten Regionen kann ein Teilgebietsinternist kaum existieren. Häuser der Grundversorgung in diesem Bereich sind ebenfalls auf ei- nen umfassend weitergebilde- ten Fachinternisten angewie- sen, gleich, ob hauptamtlich oder belegärztlich strukturiert.
In meiner Heimatstadt, wo ich 36 Jahre kooperativ belegärzt- lich tätig war, musste und muss
auch heute jeder teilnehmen- de Kollege in der Lage sein, kardiale, gastrointestinale oder endokrine Notfälle wie ein diabetisches Koma zu er- kennen und zu therapieren.
Reine Teilgebietsinternisten sind dazu nicht weitergebildet und vielfach nicht in der Lage.
Wer also auch in ländlich strukturierten Regionen unse- res Landes eine fachgerechte internistische Versorgung ge- währleisten will, muss für den Erhalt des Allgemeininterni- sten eintreten. Noch ein Wort zu dem Imageproblem, von dem anscheinend besonders hausärztliche Funktionsträger befallen sind: Ich erkenne die hohe ärztliche Kompetenz der übergroßen Mehrzahl unserer Hausarztkollegen an, die in der Breite ein größeres Wis- sen, in der Tiefe ein geringeres Wissen als ein Internist haben.
Deshalb: Statt Konkurrenz Zusammenarbeit, wie sich das abseits von allem Funktionärs- denken seit Jahrzehnten unter den Kollegen bewährt hat.
Dr. med. Klaus Reichel, Hubertussteig 7, 91217 Hersbruck
Für den Erhalt des Internisten
Als langjährig beruflich tätiger Internist halte ich die Ab- schaffung des Internisten ohne Schwerpunkt für eine gesund- heitspolitisch nicht vertretbare Entscheidung. Sowohl im hausärztlichen als auch im kli- nischen Bereich sind Fachärz- te für Innere Medizin unver- zichtbar. Unabhängig davon, dass es eine Zumutung ist, langjährige berufstätige Inter- nisten plötzlich in eine Ar- beitsmarktsituation zu brin- gen, in der ein Internist ohne
Schwerpunkt nicht mehr ge- sucht wird, muss es schon sehr befremden, wenn hausärztli- che Kollegen, die internistisch gearbeitet haben, jedoch keine sechsjährige Ausbildung in der Inneren Medizin genossen ha- ben, nun sich Facharzt für In- nere Medizin und Hausarzt nennen dürfen. Beim Patien- ten muss der fälschliche Ein- druck entstehen, dass es sich hierbei um einen wesentlich weiter qualifizierten Arzt als den bisherigen Internisten handelt. Trotz hohem Respekt vor den spezialisierten Kolle- gen und deren Notwendigkeit im medizinischen System fal- len mir mindestens ebenso viele Arbeitsbereiche ein, in denen gerade ein breites inter- nistisches Wissen notwendig ist (von der Leitung eines klei- nen Krankenhauses bis zum geriatrischen Zentrum für Al- tersmedizin, u. a.). Wir Ärzte
laufen Gefahr, in Zeiten knap- per Ressourcen und schlechter Vergütung rein von lobbyisti- schen Abgrenzungsgedanken geleitet zu werden. Ein ver- nünftiger Internist wird kei- nerlei Probleme haben, mit einem Hausarzt kollegial und gut zusammenzuarbeiten, so- wohl in der Praxis als auch in der Klinik. Das Modell „Haus- arzt als Lotse“ ist durchaus sinnvoll, wenn der Lotse hin- reichend qualifiziert und auch in der Lage ist, die Untersu- chungen, die er qualitätsgesi- chert beherrscht, selbst durch- zuführen. Das Konstrukt der K.-o.-Leistungen, das zum Bei- spiel einem 20 Jahre gastro- skopierenden Hausarzt ver- bietet, dies weiterhin zu tun, und ihn zwingt, diese Leistun- gen von einem „Spezialisten“
(Internisten mit evtl. zweijäh- riger gastroenterologischer Weiterbildung) durchführen
Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 33⏐⏐18. August 2006 AA2163
B R I E F E
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LESERZUSCHRIFTEN
zu lassen, ist ein Schildbürger- streich und kostentreibend.
Die Qualität der niedergelas- senen Hausärzte hat in den letzten Jahren deutlich zuge- nommen und Facharztniveau;
und wie immer im Leben kommt es darauf an, dass Leu- te Dinge, die sie durchführen, auch vernünftig beherrschen.
In einem Zeitalter der Medi- zinrationierung sollte zumin- dest die Vorstufe der Medizin- rationalisierung beherrscht werden . . .
Dr. med. Jan Peter Theurich,Chefarzt der Abteilung für Innere Medizin und Psy- chosomatik, Westfälische Klinik Güters- loh, Hermann-Simon-Straße 7, 33334 Gütersloh
Nicht zu Ende gedacht
Der Artikel von Herrn Hege ist ein Plädoyer für den neuen Facharzt für Innere und All- gemeinmedizin – anders als es der Autor selbst explizit sagt.
In dem Artikel wird sehr an- schaulich die Trennung einzel- ner Spezialbereiche der Inne- ren Medizin untereinander als auch die Trennung der Allge- meinmedizin von der Inneren beschrieben. Analytisch wird allerdings vergessen, die Gründe dafür zu benennen:
immer höhergradige Speziali- sierung in der Medizin, und dies auch in ihrem größten primär noch zusammenhän- genden Bereich. Analytisch wird ebenfalls vergessen dar- zustellen, welche Funktion der Allgemeinmedizin über die Zeit zugewachsen ist: Sie hat auf dem Hintergrund der Auf- splitterung zu integrieren – was Hege für den Allgemein- internisten reklamiert, aber nicht zu Ende denkt. Denn wenn Integration notwendig wurde, dann kann sie nur auf die gesamte Person bezogen sein, nicht auf die „internisti- sche“ beschränkt werden. Der Allgemeinarzt sollte dies kön- nen, vom Allgemeininterni- sten ist es nicht zu erwarten, weil alle anderen medizini- schen und psycho-sozialen Be- reiche hier rausfallen. Die weitere zentrale Funktion der Allgemeinmedizin ist eben- falls nur auf dem Hintergrund
der Medizin-Entwicklung zu verstehen: In einer Zeit, in der unendlich viel aus der Medizin möglich ist, und der Spruch, ein gesunder Mensch ist der, der nicht ausreichend unter- sucht ist, leider Wirklichkeit geworden ist, in einer solchen Zeit braucht es diese Kompe- tenz, Wesentliches, im Vorder- grund Stehendes, Gewünsch- tes und für diesen Patienten in dieser Situation mit wenig Ne- benwirkungen Ausgestattetes von dem jeweiligen Gegenteil zu trennen. Man muss als Ge- neralist selektieren, wer das, was möglich ist, braucht – um ihn vor Überversorgung zu schützen. Heges Gedanken- gang analytisch erweiternd, kommt man also zu einem Plä- doyer für den Generalisten, dieser ist aber sehr viel mehr in der Allgemeinmedizin als in der Allgemeinen Inneren, die ja auch eine Einengung dar- stellt, zu finden. Denn wieder ist Hege zuzustimmen: für die Aufgabe ist generalistisches Denken notwendig, dies zu lernen erlaubt die neue Wei- terbildung über die Zeit in der Allgemeinpraxis, wenn auch dies durch die nur noch einge- schränkte Seminar-Weiterbil- dung nur unzureichend vorbe- reitet sein wird. Zukunfts- trächtig wäre hier die Forde- rung nach besserer Vorberei- tung. Schließlich diffamiert Hege den Allgemeinarzt als
„Makler“, „Archivar“ etc.
Aber auch in diesem Fall hätte er analytisch herangehen müs- sen: Natürlich spart es Kosten, wenn nicht jeder Patient all das, was denkbar und möglich ist, sondern nur das, was für ihn adäquat ist, an Diagnostik und Therapie erhält. Bei ei- nem gesammelten Auftritt al- ler angesprochenen Spezial- disziplinen zu einem Gesund- heitsproblem eines Patienten ist aber die Ausweitung not- wendiges Ergebnis – und aus der Sicht jeder Einzeldisziplin auch gerechtfertigt. Und wie- der: Die Entwicklung der Me- dizin bedarf des Generalisten, der hier den Patienten vor dem Zuviel bewahrt. Man darf dann nicht den positiven Ne- beneffekt, Kostenersparnis, mit der eigentlich geleisteten
Arbeit, Belastungsersparung für den Patienten durch Nicht- Notwendiges, verwechseln.
Prof. Dr. Heinz-Harald Abholz, Abteilung für Allgemeinmedizin, Universitätsklinikum Düsseldorf, Moorenstraße 5, 40225 Düsseldorf
Szenen einer Zwangsehe
Wenn zwei Riesen in eine Ehe gezwungen werden, kann es nicht gut gehen: Zwei grundle- gend wichtige Fächer wie die Allgemeinmedizin und die In- nere Medizin miteinander zu verheiraten sollte – wohl gut gemeint – gesundheitspolitisch ein großer Schachzug werden.
Kompromisse lassen Mängel erwarten. Herr Dr. Hege be- schreibt in seinem Artikel die Defizite, die sich für das Ge- biet Innere Medizin ergeben.
Wie er jedoch das Bild des All- gemeinarztes kennzeichnet, bedarf des Widerspruchs. Er zeichnet den Allgemeinmedizi- ner als „Archivar, medizini- schen Makler, Hausbesucher und in der Sprechstunde zur Schnellmedizin Verdammten, der ausgiebig von Überweisun- gen an Spezialisten Gebrauch“
mache. Weiß Herr Dr. Hege nicht, dass der hausärztliche Internist deutlich mehr Über- weisungen an Spezialisten ver- anlasst als der Facharzt für All- gemeinmedizin (Untersuchun- gen des Zentralinstituts Köln)? Die Tätigkeit des Fach- arztes für Allgemeinmedizin beinhaltet vielmehr umfang- reiche Aufgaben der Prophyla- xe, Diagnostik, Therapie und Rehabilitation. Er besitzt Ein- fluss auf die Ausschaltung pa- thogener Faktoren im Vorfeld der Entstehung von Erkran- kungen, forciert die Früher- kennung und -behandlung häufig vorkommender Erkran- kungen und ist für die wirksa- me medizinische und soziale Betreuung der Bürger seines Sprengels verantwortlich . . . Mit diesem Tätigkeitsprofil wird einem Grundbedürfnis der Bevölkerung entsprochen.
Hierzu bedarf es einer struktu- rierten, breit angelegten, hoch- wertigen und zu evaluierenden Weiterbildung über fünf Jahre.
Der Rostocker Beschluss, die
obligaten chirurgischen und pädiatrischen Weiterbildungs- zeiten zugunsten einer drei- jährigen Weiterbildungszeit in der Inneren Medizin zu op- fern, führt zwangsläufig zu ei- ner Verschlechterung der Qua- lität künftiger Hausärzte. Die- se Weiterbildungsordnung sieht es nicht einmal vor, die 36 internistischen Monate zu strukturieren: Somit könnte der Assistent beispielsweise drei Jahre gastroenterologi- sche Weiterbildung absolvie- ren und hätte seine internisti- sche Zeit realisiert . . . Eine Wochenanalyse in 25 bundes- deutschen Allgemeinpraxen aus dem Jahre 2003 ergab le- diglich einen Anteil von 38,5 Prozent internistischer Bera- tungsanlässe und eine Vielzahl anderer breit gefächerter Pati- entenanliegen. An diesen Pati- entenbedürfnissen müssen sich Weiterbildungsinhalte orien- tieren, um die Versorgung der Bevölkerung auf hohem Ni- veau zu garantieren . . . Die Tatsache, dass in fast allen Landesärztekammern das Pro- blem des „Facharztes für Inne- re und Allgemeinmedizin“ un- terschiedlich gehandhabt wird, ist beredtes Zeugnis für das entstandene Chaos . . . Ich möchte meine Ausführungen nicht so verstanden wissen, als ob die internistische Weiterbil- dung nicht für die allgemein- medizinische Qualifikation wichtig sei. Sie ist es unbenom- men – aber im Kanon der wei- teren Fachgebiete. Die Verbin- dung der Inneren Medizin und der Allgemeinmedizin macht allein vom Arbeitsauftrag, den die Bürger traditionell verin- nerlicht haben, keinen Sinn:
Zum Allgemeinarzt kommen gleiche Patienten mit verschie- denen Krankheiten und zum Internisten verschiedene Pati- enten mit den gleichen Krank- heiten. Es ist nicht so, wie Herr Dr. Hege sagt, dass die „Be- freiung der Allgemeinärzte in der hausärztlichen Versorgung von dem Wettbewerb mit dem Allgemeininternisten dazu führen würde, dass die Kompe- tenzbreite der in der Primär- versorgung Tätigen sinken würde“. Die hohe Qualifikati- on des Facharztes für Allge- A
A2164 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 33⏐⏐18. August 2006
B R I E F E
