DÄ:Herr Kötzle, beim Neujahrsemp- fang des Deutschen Hausärzteverbandes hat Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt mit der Aussage verblüfft: „Ihr seid mir die Liebsten.“ Freut einen das?
Kötzle: Das freut einen natürlich.
Wenn eine Ministerin im übertragenen Sinne sagt, dass Hausärzte für sie eine wichtige Rolle darstellen, dann ist das nicht negativ einzuschätzen.
DÄ:Sehen Sie die Wertschätzung der Ministerin auch im konkreten politi- schen Handeln bestätigt?
Kötzle: Wir haben in den letzten Jah- ren Fortschritte mithilfe der Politik zu verzeichnen. Aber das ging durch alle Parteien. Dazu gehört die von Horst See- hofer eingeführte hausärztliche Grund- vergütung, ebenso die politische Unter- stützung, als klar wurde, dass die Haus- ärzte in den Kassenärztlichen Vereini- gungen nicht den Stellenwert hatten, den sie in der Versorgungsebene innehaben.
Andrea Fischer hat die Trennung der Gesamtvergütung, also einen separaten hausärztlichen Vergütungsanteil, einge- führt, was für uns eine ganz wesentliche Verbesserung darstellte, weil die Haus- ärzte bis dahin im ökonomischen Sinne nicht die Gewinner waren. Und Ulla Schmidt hat uns schließlich die Mög- lichkeit eröffnet, über die Integrations- versorgung eigene Verträge zu machen.
DÄ:Sie fühlen sich also gut behan- delt. Stehen die Hausärzte deshalb nicht an der Spitze der Protestbewegung?
Kötzle: Das kann man so nicht sagen.
Gut behandelt ist relativ. Die Bedeutung der hausärztlichen Versorgung wird gese- hen, auch die Notwendigkeit, etwas dafür zu tun. Das stimmt. Doch die Hausärzte unterstützen die Proteste. Man muss aber
immer beide Seiten im Auge behalten – die berechtigten Proteste und die politi- sche Handlungsfähigkeit, die gerade in der jetzigen Zeit sehr wichtig ist.
DÄ:Wo sehen Sie bei den Protesten den Konsens aller Arztgruppen?
Kötzle: An erster Stelle steht der Er- halt der Freiberuflichkeit. Wir sind alle für eine angemessene Honorierung und für Bürokratieabbau. Wir sind gegen die Malusregelung bei der Verordnung von Arzneimitteln. Unsere spezifischen Forderungen im hausärztlichen Bereich sind: eine eigene hausärztliche Gebüh- renordnung, eine nochmalige Erwei- terung der Vertragsmöglichkeiten und eine weitergehende Selbstbestimmung innerhalb der Selbstverwaltung bis hin zu einer reformierten Hausarzt-KV.
DÄ:Zur neuen Vertragsfreiheit gehört der bundesweite Barmer-Hausarztver- trag. Wie sieht Ihre Zwischenbilanz aus?
Mehl: Unser bisheriges System ist stark reformbedürftig. Wir haben über unsere Verträge versucht, eine grund- legende Reform schon vorzubereiten.
Zum Barmer-Vertrag: Wir sehen hier kein Primärarztsystem, sondern ein frei- williges System. Es ärgert viele, dass sich freiwillig so viele Ärzte und Patienten einschreiben. Das ist ein entscheidender Effekt – für die Politik und für die Hausärzte. In dem Barmer-Vertrag ha- ben sich über 1,5 Millionen Versicherte und gut 38 000 Hausärzte eingeschrie- ben. Wenn wir alle Verträge zusammen- nehmen, also auch die mit den Allge- meinen Ortskrankenkassen und In- nungskrankenkassen in verschiedenen Bundesländern, liegen wir jetzt bei rund 3,5 Millionen Versicherten, die sich in der kurzen Zeit eingeschrieben haben.
Ende 2006 werden wir an die sechs Millionen Versicherte und rund 45 000 Hausärzte in den Verträgen haben.
DÄ: Die Zahlen sagen aber noch nichts über Qualitätsverbesserungen in der Versorgung aus.
Mehl: Man kann neue Strukturen, die gerade erst aufgebaut werden, nicht so- fort am Endpunkt, der Ergebnisqualität, messen. Was wir jetzt schon sagen kön- nen, ist, dass der Hausarzt eine Schlüssel- stellung im Gesundheitswesen innehat – für die Patienten und auch für die Kran- kenkassen. Deshalb sind die Zahlen al- leine schon sehr bedeutsam. Aber wir haben auch jetzt schon Struktureffekte erzielt. Es nehmen beispielsweise mehr Patienten an Disease-Management-Pro- grammen teil. Zwar sind diese Program- me bürokratisch vollkommen überla- stet, aber der Ansatz von strukturierten P O L I T I K
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Hausärztliche Versorgung
„Wir sind gut positioniert“
Rainer Kötzle und Eberhard Mehl vom Deutschen Hausärzteverband über Vertragswettbewerb und Honorarreformen
I N T E R V I E W
Rainer Kötzle (55), Allgemein- arzt in Aachen, ist seit Februar 2005 Vorsitzender des Deut- schen Hausärzteverbandes.
Behandlungsprogrammen für chronisch Kranke ist gut und richtig. Das Zweite ist:
Hier folgt das Geld der Leistung.Wir er- halten Geld aus dem stationären Bereich, weil sich die Leistungen in den ambulan- ten und insbesondere in den hausärztli- chen Versorgungsbereich verlagert haben.
DÄ:Wie hoch ist der bürokratische Aufwand?
Mehl: Alles Neue schafft zunächst einmal Arbeit, aber die Vorteile für die Ärzte sind vielfältig. Es sind die ersten Verträge, bei denen in Euro gezahlt wird.
Es gibt im Barmer-Vertrag eine bundes- weit gleiche Honorierung, während sonst enorme Fallwertunterschiede zwischen den einzelnen Regionen vorherrschen.
Alle Hausärzte können mitmachen, es gibt kein Selektionsrecht der Kassen.
Wir haben eine flächendeckende, hoch- wertige Qualitätssicherung eingebaut:
vier von der Kammer zertifizierte Fort- bildungsveranstaltungen, die von uns nach den Kriterien für eine besondere hausärztliche Qualität ausgewählt wer- den. Diese vier Fortbildungsveranstal- tungen sind allen Verträgen gleich, so- dass sich der bürokratische Aufwand für den Arzt in diesem Bereich auf ein Mini- mum reduziert. Im Barmer-Vertrag wie in den anderen großen Hausarztverträ- gen haben wir zudem eine automatisier- te Abrechnung der Quartalspauschale.
DÄ:Nun hat das Sozialgericht Gotha entschieden, dass der Barmer-Vertrag kein Integrationsvertrag im gesetzlichen Sinne sei. Deshalb müsse die Barmer rund 400 000 Euro Anschubfinanzierung an die KV Thüringen zurückzahlen.
Kötzle: Wir sind nicht so blauäugig, einen solchen Vertrag mit einem derar- tigen Volumen mit einer großen Kran- kenkasse abzuschließen, ohne zuvor eine juristische Prüfung gemacht zu haben.
Wir sind sicher, dass das erstinstanzliche Gothaer Urteil nicht standhalten wird.
Mehl: Wenn ein Krankenhaus und ei- ne Reha-Station zusammenarbeiten, ist das ein Integrationsvertrag. Wenn aber Hausärzte mit Apotheken zusammenar- beiten, dann ist es kein Integrationsver- trag. Das ist schon schwierig zu begreifen.
Kötzle: Man kann sich schon wun- dern, dass ausgerechnet dieser Vertrag so im Fokus steht. Immerhin gibt es 1 800 Integrationsverträge.
DÄ:Liegt das an der Größe und bun- desweiten Bedeutung des Vertrages?
Kötzle: Ja, mag sein. Von mancher Seite wird eine solche Konkurrenz im Vertragswesen nicht so gerne gesehen.
Kleinere Verträge finden da schon mal weniger Beachtung.
DÄ:Wen meinen Sie?
Kötzle: Gegenfrage: Wer hat denn bisher die Verträge im Monopol ge- schlossen? Die KVen, natürlich. Aber um auch das gleich zu sagen: Der freie Vertragsbereich wird sich ausweiten.
Wie wollen Sie sonst mehr Wettbewerb in das System bringen? Das bisherige System mit der Selbstverwaltung ist verknöchert und verkrustet. Der Haus- ärzteverband ist ein wichtiger Vertrags- partner, der eine wichtige Versorgungs- ebene abdeckt.
DÄ:Warum schließen Sie Integrations- verträge und nicht Verträge nach § 73b zur hausarztzentrierten Versorgung?
Kötzle: Das liegt an der Forderung des § 73b, dass die Krankenkassen nur Verträge mit besonders qualifizierten Hausärzten schließen sollen. Die Kassen können also definieren, wer besonders qualifiziert ist, und sie können unter den Ärzten selektieren. Wir wollen uns nicht in die Abhängigkeit der vertrags- schließenden Krankenkassen begeben.
DÄ:Hat der Hausärzteverband vom neuen Vertragsgeschäft auch im Hin- blick auf Mitgliederzuwachs profitiert?
Mehl: Vorher war der Verband groß, jetzt ist er sehr groß.
DÄ:In Zahlen ausgedrückt?
Mehl: Vorher waren es rund 23 000 Mitglieder, jetzt sind es 32 000. Positiv ist, dass wir viele jüngere Mitglieder ge- wonnen haben. Junge Ärzte gehen nicht mehr einfach so in einen Verband, weil sie mit den Werten übereinstimmen.
Jüngere Ärzte verlangen den konkre- ten Nutzen und fragen, was ein Ver- band für sie tun kann. Die Verträge sind da ein attraktives Angebot, aber auch die systematisch ausgebauten Fortbil- dungsaktivitäten. Das wird anerkannt.
DÄ:Wie sehen Sie die Zukunft der Hausärzte im KV-System? Wollen Sie ei- ne Sektionierung, eine eigene Hausarzt- KV oder gar keine KV mehr?
Mehl: Wir wären nicht so weit gegan- gen wie Herr Köhler (KBV-Vorsitzen- der, Anm. d. Red.), der mit dem an- gekündigten Referendum, ob die Ärzte die KV noch wollen, einen sehr gewag- ten Weg beschreitet. Wir sind der Über- zeugung, dass der Körperschaftsgedan- ke in Deutschland schwächer wird. Es geht eindeutig mehr in Richtung Ver- tragsfreiheit, und das wird zulasten der Kassenärztlichen Vereinigungen gehen.
Die KVen werden nicht mittelfristig ver- schwinden, aber sie werden Lücken auf- weisen, die von den Verbänden geschlos- sen werden. Machen es die Verbände nicht, werden es die Krankenhäuser tun.
Verbände müssen in Zukunft verstärkt Honoraranteile jenseits der KV sichern.
Kötzle: Es wird aber weiterhin viele administrative Dinge geben, die eine Or- ganisation wie die KV regeln muss: Zu- lassungsregelungen, Prüftätigkeiten und dergleichen. Das können die Verbände nicht. Ob das dann aber noch im Körper- schaftsstatus sein muss, ist nicht sicher.
Für die Hausärzte ist die Form eigentlich sekundär. Selbst die Variante ganz ohne KV wäre für uns kein Problem, weil wir als Verband stark genug sind, um Kollek- tivverträge zu schließen. Und wir kön- nen eine Art gewerkschaftliche Schutz- funktion für die Hausärzte wahrneh- men. Man muss auch sehen, dass der Frust bei den Kollegen über die KVen sehr tief sitzt. Ich würde mich deshalb P O L I T I K
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Eberhard Mehl (39), Diplom- Verwaltungswissenschaftler, führt seit Juni 2000 die Geschäfte des Verbandes.
nicht wundern, wenn bei einer Abstim- mung über die Zukunft der KVen bei der Hausärzteschaft überwiegend Ab- lehnung das Ergebnis wäre.
DÄ:Daran hat auch die Einführung der hauptamtlichen Strukturen bei den KVen nichts geändert?
Kötzle: Nein, das war nur ein erster notwendiger Schritt. Aber das reicht nicht. Wir haben immer noch Vertreter- versammlungen, bei denen die Haus- ärzte in der Minderheit sind. Also, das Mindeste, was wir brauchen und erwar- ten, ist eine Sektionierung, verbunden mit einem eigenen Verhandlungsman- dat und eigenen Honorarformen. Kon- sequent ausgeführt ist dies eine Haus- arzt-KV.
DÄ: Was tun Sie gegen den Nach- wuchsmangel bei den Hausärzten?
Kötzle: Der Beruf und die Vergütung müssen wieder attraktiver werden, und der Hausarzt braucht wieder mehr Frei- heit in seinem Beruf. Dafür kämpfen wir ja die ganze Zeit. Warum sollte ein junger Arzt bei einer geringeren Vergü- tung als Hausarzt aufs Land gehen, wenn er es als Facharzt in der Stadt bes- ser hat? Mit Spezialisten kann man die breite Versorgung nicht sicherstellen.
Mehl: Richtig, wir brauchen klare Ho- norarsteigerungen für die Hausärzte bei weniger Bürokratie. Wir brauchen eine Euro-Gebührenordnung mit Pauschalie- rung, vor allem für die großen Praxen, die wenig Bürokratie erfordert.Das muss anders sein als beim EBM 2000plus.
DÄ:Wie sehen die Vorstellungen des Hausärzteverbandes zu einer eigenen Gebührenordnung aus?
Mehl: Wir wollen eine Pauschale von 75 Euro pro Quartal plus Leistungs- und Qualitätszuschläge, die einerseits die Technik in den Arztpraxen berück- sichtigen und andererseits bestimmte Leistungen wie etwa den Hausbesuch anständig vergüten.
Kötzle: Der technische Bereich ist uns wichtig. Wir wollen nicht den Bar- fußarzt, wir wollen Leistungen wie bei- spielsweise Belastungs-EKG, Langzeit- EKG, Sonographie und Dopplerunter- suchungen in unseren Praxen vorhalten.
Und dafür brauchen wir leistungsge- bundene Zuschläge. Es kommt noch ein
wichtiger Punkt hinzu: Wir haben zu- nehmend multimorbide Patienten. Da kommen wir mit den 75 Euro nicht hin, da brauchen wir einen Zuschlag für Multimorbidität. Das ließe sich aber auch über die DMP regeln. Ohnehin würde sich ein DMP für multimorbide Patienten anbieten. Stellen Sie sich vor, die Hausärzte müssten bis zu acht ver- schiedene Programme handhaben. Das geht doch gar nicht. Ein Mulitmorbi- ditäts-DMP wäre ein absoluter Büro- kratieabbau, und so sollte das von der Gebührenordnung her aufgebaut sein.
DÄ: Ihre Vorstellungen einer haus- ärztlichen Vergütung lassen sich aber nur
realisieren, wenn es eine Einschreibe- pflicht für Patienten beim Hausarzt gibt.
Kötzle: Das ist richtig. Aber über die verpflichtende Bindung des Versicher- ten an einen Hausarzt haben Sie zu- gleich die Mengensteuerung geregelt.
Jeder Patient kann sich nur einmal ein- schreiben.
DÄ: Dem Vernehmen nach bringt Ulla Schmidt Ihren Vorstellungen zu einer hausärztlichen Gebührenordnung große Sympathien entgegen.
Kötzle: Nicht nur die Bundesgesund- heitsministerin sieht das so. Das geht quer durch die große Koalition.
DÄ:Wie schnell könnten solche Plä- ne denn Realität werden?
Mehl: Wir haben unsere Interessen gut positioniert, aber heute kann man noch nicht sagen, wann und wie genau die Dinge umgesetzt werden. Bekom- men wir eine Euro-Gebührenordnung, dann grenzt sich das nicht nur von der jetzigen „Muschelwährung“ ab, sondern auch von der reinen Kostenerstattung, wie sie der Hartmannbund fordert. Eine Kostenerstattung würde für die Hausärz- te einen Bürokratiewahnsinn bedeuten.
Und das Inkassorisiko würde Hausärzte garantiert davon abhalten, sich in ärme- ren Regionen niederzulassen.
DÄ:Sie wollen weiterhin im Sachlei- stungssystem bleiben?
Mehl: Ja, wir stehen zu einer moder- nen Form des Kollektivvertrages und zur Sachleistung. Die aber muss in Euro bewertet sein.
DÄ:Kann es sein, dass die Hausärzte vor den Fachärzten eine Euro-Gebühren- ordnung erhalten?
Kötzle: Unser Konzept ist fertig, und wenn die Politik aufgrund der Versor- gungssituation sehr schnell etwas für die Hausärzte tun möchte, kann man das nicht ausschließen. Außerdem sind un- sere Forderungen ja auch nicht utopisch.
DÄ: Mit 75 Euro Grundpauschale liegen Sie deutlich über dem, was derzeit gezahlt wird.
Kötzle: Mag sein, aber mit dem, was jetzt gezahlt wird, kann man eine hausärztliche Versorgung nicht mehr machen. Was wir wollen, bedeutet eine Steigerung, aber eine bezahlbare.
DÄ:Um wie viel Geld geht es?
Kötzle: Das ist nicht einfach zu be- ziffern, weil wir in den Regionen ganz unterschiedliche Fallwerte haben. Die Spannbreite liegt bei 45 bis 60 Euro.
Mehl: Hinzu kommt, dass unser Kon- zept, wie Sie richtig unterstellt haben, die Einschreibepflicht für Versicherte vor- sieht. Damit kriegen wir eine deutliche Reduzierung der Fallzahlen insgesamt.
Das gehört mit zur Gegenrechnung. Das hat man ja auch bei der Einführung der Praxisgebühr gesehen. Ähnliche Effek- te erwarten wir bei der Einschreibung.
DÄ-Fragen: Heike Korzilius, Josef Maus P O L I T I K
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„Wir stehen zu Kollektiv- vertrag und Sachleistung –
aber in Euro.“
Fotos:Bernhard Eifrig
