Dokumentationspflicht
Aufzeichnungen helfen auch dem Arzt "Weiter
V
iele Fragen zum Einheit- lichen Bewertungsmaßstab (EBM) beziehen sich auf die Dokumentation kassenärztlicher Leistungen. Zum Beispiel: In wel- chen Fällen muß der Arzt seine Lei- stungen aufzeichnen und kann er dies auch mit Hilfe von Stempeln oder Formularen tun?Für jeden Arzt- und damit auch für den Kassenarzt - gilt zunächst die berufsrechtliche Verpflichtung zur Dokumentation ärztlicher Be- funde und Feststellungen. In Para- graph 11 der M~sterberufsordnung
des Deutschen Arztetages heißt es dazu:
, ,Der Arzt hat über die in Aus- übung seines Berufes gemachten Feststellungen und getroffenen Maßnahmen die erforderlichen Auf- zeichnungen zu machen. Ärztliche Aufzeichnungen sind nicht nur Ge- dächtnisstützen für den Arzt, sie die- nen auch dem Interesse des Patien- ten an einer ordnungsgemäßen Do- kumentation.''
Diese Regelung der Berufsord- nung für die deutschen Ärzte beruht auf der Rechtsprechung des Bundes- gerichtshofes. Der Arzt ist danach dem Patienten gegenüber zu einer ordnungsgemäßen Dokumentation der erhobenen Befunde, des Behand- lungsverlaufs und der für die weitere Behandlung bedeutsamen Feststel- lungen verpflichtet- unabhängig da- von, ob er kassenärztlich oder pri- vatärztlich tätig ist, ob er ein eigenes Liquidationsrecht für seine Behand- lung hat oder in einem Angestellten- verhältnis tätig geworden ist.
Vom Befund bis zum Behandlungsergebnis
Die Aufzeichnungspflicht zielt demnach nicht auf die Abrechnung, sondern ausschließlich auf die Do-kumentation medizinisch relevanter Befunde, Behandlungsverläufe, Be- handlungsergebnisse oder sonstiger Feststellungen.
Für die Dokumentationspflicht des Kassenarztes ist zudem noch der
Paragr<~;ph 5 des Bundesmantelver- trages-Arzte von Bedeutung: Er ver- pflichtet den Kassenarzt ebenfalls zu Aufzeichnungen insbesondere auch bei Unfällen, Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten,
DieKßV
informiert
Leistungen der Mutterschaftsvorsor- ge und bei Versorgungsleiden.
Diese Regelung präzisiert die generelle berufsrechtliche Aufzeich- nungspflicht für die speziellen Be- lange der kassenärztlichen Tätigkeit.
Denn in der Sozialversicherung ge- winnt die Dokumentation ärztlicher Leistungen für die Überprüfung der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung zusätzlich an Gewicht.
Wenn nun einige Gebührenpo- sitionen im neuen EBM (vor allem die Nummern 60 und 61) in ihren Leistungslegenden eine Dokumen- tation nochmals ausdrücklich for- dern, so wird damit verdeutlicht, daß die Dokumentation als Bestand- teil einer ordnungsgemäßen Lei- stungserbringung angesehen wird.
Inhaltlich unterscheidet sich diese Dokumentationspflicht jedoch nicht von der berufsrechtlichen - durch den Bundesmantelvertrag ergänzten - Aufzeichnungspflicht.
Eine hinreichende Dokumenta- tion muß aber auch für den Arzt selbst von Interesse sein. Denn nur ordnungsgemäße Aufzeichnungen versetzen ihn in die Lage,
..,.. bei der Behandlung eines Patienten seiner Dokumentation zu entnehmen, welche Befunde zu ei- nem früheren Zeitpunkt erhoben wurden;
..,.. auf Anfragen von Kranken- kassen und anderen dazu berechtig- ten Institutionen eine fundierte und sachgerechte Auskunft auch über länger zurückliegende Untersuchun- gen, Behandlungen und deren Er- gebnisse zu geben;
..,.. einem Praxisvertreter die notwendigen Unterlagen für die Be- handlung der Patienten zur Verfü- gung zu stellen;
..,.. bei Prüfungen der Behand- lungs- und Verordnungsweise Art, Umfang und medizinische Notwen- digkeit der Untersuchungs- und Be- handlungsmaßnahmen zu erläutern.
In diesem Zusammenhang be- stätigt sich immer wieder: Je sorgfäl- tiger der Arzt seine Aufzeichnungen gestaltet, desto besser wird er bei Zweifeln an der Richtigkeit seiner Abrechnung sein korrektes Verhal- ten nachweisen können.
Selbstverständlich kann der Arzt bei seiner Dokumentation in geeigneten Fällen auch Stempel oder Vordrucke verwenden. Das gleiche gilt für die Verwendung ei- nes Praxiscomputers. Entscheidend ist alleine, daß die Dokumentation den medizinischen Erfordernissen genügt.
Aufbewahrungszeit im allgemeinen 10 Jahre
Noch ein Hinweis zu den Aufbe- wahrungsfristen: Nach der Berufs- ordnung und dem Bundesmantelver- trag muß der Arzt seine Aufzeich- nungen 10 Jahre aufbewahren, so- weit nicht spezielle Vorschriften län- gere Fristen fordern. Solche beson- deren Vorschriften bestehen in der Strahlenschutzverordnung und der Röntgenverordnung für Aufzeich- nungen über die Strahlentherapie.Hier beträgt die Aufbewahrungszeit
30 Jahre. JM/KBV
Dt. Ärztebl. 85, Heft 15, 14. Apri11988 (27) A-1001
