MEDIZIN DIE ÜBERSICHT
Ernährungsberatung
Volker Pudel
Der Patient ist das Problem
Die ernährungsphysiologischen Parameter für eine ausgewogene Er- nährung des Gesunden, aber auch für Patienten mit bestimmten Risi- koprofilen, sind bekannt (1), sie sind viel häufiger in konkrete Speise- und Diätpläne umgesetzt worden, als nach ihnen langfristig auch gegessen wurde. Für adipöse Patienten gibt es ebenfalls unzählige „Diäten", die alle auf das gleiche Ziel hinarbeiten: Ver- minderung der Energieaufnahme.
Das Problem also bei der Ernäh- rungsberatung besteht nicht in der Definition der Ernährung sondern stellt sich dadurch, daß Patienten diese Ernährungshinweise nicht befol- gen.
Der Patient ißt anders als er sich ernähren soll
Aspekt des Fehlverhaltens Wenn sich Patienten, denen ne- ben viel „eindringlichen Worten"
noch ein schriftlicher Ernährungs- plan nach Hause mitgegeben wird, nur kurzfristig oder auch gar nicht an diese Empfehlungen halten, dann wird „Non-Compliance" festgestellt und das Verhalten des Patienten als
„Fehlverhalten" klassifiziert (4). Der Patient kehrt dann mit Schuldgefüh- len in die Praxis zurück (oder kommt überhaupt nicht mehr!). Der ärztli- che Druck wird verstärkt, der Patient nochmals eindringlich ermahnt und auf die Gesundheitsrisiken hingewie- sen. Der Patient gelobt Besserung, denn was bleibt ihm im Sprechzim- mer unter dem Druck ärztlicher Au- torität anderes übrig. Dieses Wech- selspiel kann wiederholt werden, oh- ne daß sich im Ergebnis viel ändert — außer einer zusätzlichen Belastung des Arzt-Patienten-Verhältnisses (7).
Ernährungsberatung ist keine Infor- mationsvermittlung, sondern ein Kommunikations- und Trainingspro- zeß in kleinen Schritten, der das Er- nährungsverhalten des Patienten er- nährungsphysiologisch optimiert.
Ausgangspunkt ist die Verhaltensdia- gnose, um im individuellen Ist-Soll- Abgleich die Ziele der Beratung zu definieren. Dann müssen konkrete Maßnahmen festgelegt werden, die der Patient durch flexible Kontrolle einhalten und deren Erfüllung be- werten kann. Die verbreiteten Fehler der Ernährungsberatung sind: zu ho- he Ziele, dadurch programmierter Mißerfolg. Zuviel Fachinformationen, dadurch nicht auf die individuellen Bedürfnisse zugeschnitten.
Die Probleme der Ernährungsbe- ratung können nur gelöst werden, wenn konkret definiert wird, welche Aufgaben die Ernährungsberatung
hat. Ihre Aufgabe erschöpft sich nämlich keinesfalls in der Definition einer Diät. Ernährungsberatung ist von der Anforderung her ein langfri- stiger Kommunikations- und Trai- ningsprozeß, der nicht durch die Aushändigung von Broschüren oder Diätplänen ersetzt werden darf.
Patienten essen und trinken an- ders als es die ihnen verordnete Diät vorsieht. Es besteht also eine Diskre- panz zwischen den E ßbediltfnissen
des Patienten und den Bedarfspara- metern seiner Stoffwechsellage (siehe Schema [6]). Damit ist deutlich, daß das Ziel der Ernährungsberatung nur
Ernährungspsychologische Forschungsstel- le der Universität Göttingen (Leiter:
Prof. Dr. rer. nat. Volker Pudel)
in einer Modifikation von Eßbedülf- nissen liegen kann.
Die Diskrepanz zwischen dem Bedarf des Organismus (definiert über ernährungsphysio-
logische Parameter) und den
Bedürfnissen des Menschen (definiert über ernährungspsycho-
logische Motive)
ergibt die Indikation für Ernäh- rungsberatung
Die Sichtweise vom „Fehlverhal- ten" des Patienten ist aus ärztlicher Sicht eine logische Betrachtung, da der Arzt das Ernährungsverhalten seines Patienten ausschließlich und eindimensional unter gesundheitli- chem Aspekt betrachten kann (und aus medizinischer Indikation wohl auch muß).
Subjektiv optimierte Entscheidung
Aus Patientensicht jedoch ist das Gesundheitsmotiv ein Motiv unter vielen anderen Motiven, die die Er- nährungswahl bestimmen (6). So hat jeder Patient eine vielgestaltige Moti- vationsstruktur, in der sensorische, emotionale, situative, soziale, ökono- mische und gesundheitsbezogene Be- dürfnisse mit unterschiedlichem Ge- wicht verankert sind.
Für den Patienten ist daher sei- ne Entscheidung für eine bestimmte Ernährung eine subjektiv optimierte Entscheidung, in der die verschiede- nen Eßbedürfnisse — gegeneinander abgewogen — einfließen und damit das Eßverhalten bestimmen Der Pa- tient optimiert auf sein subjektives Ziel einer gesteigerten Lebensquali- tät hin, nur daß er auch andere Fak-
A1-1940 (36) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 27, 9. Juli 1993
MEDIZIN
toren dabei gewichtet und berück- sichtigt als der Arzt. Für den Patient ist die Schwarzwälder Kirschtorte beim Kaffeekränzchen ein „soziales Ereignis", für den Arzt ist sie ledig- lich viel (überflüssiges) Fett.
Arzt und Patient finden in der Situation der Ernährungsberatung entsprechend ihrer Rollen unter an- deren Ausgangsbedingungen zusam- men. Wenn der Arzt also implizit da- von ausgeht, daß der Patient die aus-
Basis der
Ernährungsberatung Im ersten Gespräch könnte, be- sonders auch mit adipösen Patienten, erfolgversprechender über den Stel- lenwert des Essens gesprochen wer- den, über ihr Leibgericht, über Zu- sammenhänge zwischen Ernährung und Gesundheit. Ziel dieses Motiva- tionsgespräches ist, dem Patienten die Befürchtung zu nehmen, daß er in Zukunft „all das nicht mehr essen darf, was er gerne mag". Auch ist bei adipösen Patienten eine Abklärung der Hypothesen und Vermutungen wichtig, die für die Übergewichtig- keit herangezogen werden. Dieser Punkt erscheint um so wichtiger, seit- dem wissenschaftlich geklärt ist, daß genetische Dispositionen wirksam sind, es tatsächlich Adipöse mit einer vergleichsweise geringen Energiezu- fuhr, etc. gibt (5,6). Arzt und Patient sollten nicht von divergierenden Hy- pothesen über die Entstehungsge- schichte des Übergewichts ausgehen, da dann der Patient gezwungen wird,
„seine Hypothese" zu beweisen.
Der Beratungsprozeß in Schritten
Schritt 1: Verhaltensdiagnose Die Labordiagnostik zählt zum Standard in der ärztlichen Praxis.
Völlig analog dazu besteht die Not- wendigkeit zu einer umfassenden
Verhaltensdiagnostik, ohne die keine wirkungsvolle Ernährungsberatung gelingen kann. Sie klärt, wann, wo und was der Klient ißt und trinkt.
Hierfür bieten sich verschiedene Ernährungserhebungs-Methoden an,
DIE ÜBERSICHT
schließlich gesundheitsbezogene Be- trachtung der Ernährung teilt, wird von vornherein die Kommunikation mißglücken müssen (7). Unter dem Druck der Argumente und der ärztli- chen Sachautorität, aber auch in der Rolle des Patienten werden vorüber- gehend gesundheitsbezogene Be- dürfnisse stark aktiviert, die dann
„bei Tisch" wieder zugunsten der an- deren Eßbedürfnisse inaktiviert wer- den.
wie zum Beispiel eine Food-Fre- quency-List (Auflistung von Lebens- mitteln, die der Patient nach Häufig- keit seines Verzehrs skaliert) oder — in gewisser Weise präziser — ein Er- nährungstagebuch, in das der Patient für eine Woche einträgt, was er ißt und trinkt. Es sind bereits eine Reihe von rechnergestützten Verfahren vorhanden, die eine ökonomische und informative Auswertung in der Arztpraxis zulassen, unter anderem NutriMED (3, 9, 10).
Als Resultat der Verhaltensdia- gnostik sind zwei Aspekte von Be- deutung:
• Objektiver Aspekt: Die Beschrei- bung der individuellen Ernährungssi- tuation in ernährungsphysiologischen Parametern, zum Beispiel Energie- aufnahme und Nährstoffrelation (wichtig bei Adipösen), Zufuhr von Mikronährstoffen, bevorzugte Le- bensmittel oder Lebensmittelgrup- pen.
• Subjektiver Aspekt: Die Ermittlung des subjektiven Stellenwertes für den Verzehr bestimmter Lebensmittel und/oder Zubereitungsformen sowie die Situationsgebundenheit des Eß- verhaltens.
Schritt 2: Zieldefinition
Die Verhaltensdiagnose führt zur individuellen Ist-Analyse und er- möglicht dadurch die Zielplanung der erforderlichen Veränderungen im konkreten Fall. Die Beschreibung dieser Zielstruktur, dies sei nochmals betont, ist aber noch keine Ernäh- rungsberatung, sondern lediglich die notwendige Voraussetzung für Er- nährungsberatung.
Die individuelle Ist-Analyse muß im nächsten Schritt mit den er-
nährungsphysiologischen Soll-Wer- ten abgeglichen werden. Dieser Ist- Soll-Vergleich liefert der Ernäh- rungsberatung die konkreten und quantitativ bestimmbaren Ziele, de- nen sich ein geändertes Eßverhalten des Patienten annähern soll. In aller Regel finden sich mehrere Zielgrö- ßen, die miteinander in Beziehung stehen, so daß ein Ziel durch Verän- derung verschiedener Parameter er- reichbar ist, zum Beispiel Reduzie- rung der Energieaufnahme durch Fett- und/oder Alkoholaufnahme.
Dieser zweite Schritt im Prozeß der Ernährungsberatung ist einer- seits für die Planung und anderer- seits zur Überprüfung der Wirkung der Ernährungsberatung wichtig, um zu dokumentieren, welche Änderun- gen erfolgt sind.
Schritt 3: Zielhierarchie
Nach Verhaltensdiagnostik und Zielplanung geht es im dritten Schritt darum, gemeinsam mit dem Patien- ten eine Zielhierarchie festzulegen.
Die anzustrebenden Ziele durch eine Veränderung des Ernährungsverhal- tens werden daraufhin bewertet, wel- chen Verhaltensaufwand sie für den Patienten bedeuten. Dazu muß kon- kret genannt werden, mit welcher Verhaltensmaßnahme ein Ziel zu er- reichen ist. Es reicht nicht aus, den Patienten einstufen zu lassen, „wie schwer es ihm fallen würde, fettärmer zu essen", sondern es muß zum Bei-
spiel aufgrund der Verhaltensdia- gnose gefragt werden, „wie schwer es ihm fallen würde, morgens statt Streichwurst einen fettarmen Käsebelag zu essen".
Die verschiedenen Ziele können nach Verhaltensaufwand bepunktet oder in eine Rangreihe gebracht wer- den. Es muß erkennbar sein, welche Ziele vom Patienten subjektiv eher leichter und welche eher schwerer realisiert werden können (antizipato- rische Verhaltensänderung).
Schritt 4: Maßnahmenplanung Beginnend bei jener Verände- rung, die für den Patienten mit ver- gleichsweise geringem Verhaltens- aufwand zu leisten ist, werden im ge- meinsamen Dialog konkrete Maß- nahmen geplant, mit denen diese
A1-1942 (38) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 27, 9. Juli 1993
MEDIZIN
Ziele in kleinen Schritten erreicht werden können. Dabei ist ausschlag- gebend, daß die Schrittgröße so do- siert angesetzt wird, daß ein Verhal- tenserfolg wahrscheinlich wird. Je häufiger der Patient nämlich mit den geplanten Maßnahmen einen Erfolg erlebt, um so nachhaltiger wird sich sein in kleinen Schritten geändertes Eßverhalten stabilisieren. Wichtig dabei ist, daß der Patient selbst beur- teilen kann, ob er die geplanten Ziele auch erreicht hat, damit er sich den Erfolg auch zuschreiben kann (positi- ve Kausalattribuierung). Das ist eine der wesentlichen Grundlagen für ei- ne bessere Verhaltenskontrolle (2).
Diese Maßnahmenplanung ist außerordentlich wichtig, sie ist die ei- gentlich kreative Aufgabe der Ernäh- rungsberatung. Zu häufig beschränkt sich die Ernährungsberatung nämlich darin, dem Patienten lediglich die Verhaltensziele zu erläutern, ohne ihm zu erklären, über welchen Weg er diese Ziele erreichen kann. So sind die sicher richtigen Empfehlun- gen „Essen Sie weniger Fett", „Nehmen Sie 10 Kilogramm ab", „Steigern Sie Ihre Ballaststoffzufuhr" oder „Essen Sie abwechslungsreich" allesamt Ziel- beschreibungen, die nicht erkennen lassen, mit welchen Maßnahmen die- ses Ziel erreicht werden kann.
Maßnahmen wären: „Stellen Sie Ihre Brotschneidemaschine um 3 Milli- meter weiter" oder „Führen Sie eine Strichliste und streichen immer dann an, wenn Sie Getreideprodukte, Gemü- se, Kartoffeln, Salat, Obst oder Milch- produkte verzehrt haben. Wenn am Abend insgesamt mindestens 12 Striche zusammengekommen sind, ist das Ziel erreicht."
Solche konkreten Maßnahmen sind kaum pauschal zu formulieren, da sie auf die individuelle Situation des Patienten abgestimmt sein müs- sen.
Erst wenn ein Zwischenziel mit- telfristig etabliert ist, kann sinnvol- lerweise mit der Erarbeitung der nächsten Stufe auf der Zielhierarchie begonnen werden. Damit ist deut- lich, daß Ernährungsberatung ein kontinuierlicher Kommunikations- und Trainingsprozeß ist, der — je nach Diskrepanz in der primären Ist- Soll-Analyse — auch nicht in jedem Fall mit einer vollständigen Ziel-
DIE ÜBERSICHT
erreichung abgeschlossen werden kann. Eine partielle, langfristige Er- reichung der Ernährungsziele sollte jedoch positiver bewertet werden als der Versuch, unter massiver Fremd- kontrolle ein zu hoch gestecktes Ziel durchzusetzen, das nur kurzfristig realisiert werden kann.
Flexible Kontrolle
Eine wichtige, in der Verhal- tenswissenschaft relativ neu erkannte Bedingung zur wirksamen Verände- rung des Eßverhaltens ist die Unter- scheidung einer rigiden von einer fle- xiblen Kontrolle (6).
Rigide Kontrollmaßnahmen er- scheinen nur auf den ersten Blick sinnvoll und hilfreich. Sie zielen dar- auf ab, unerwünschtes oder riskantes Verhalten total zu vermeiden, zum Beispiel „ab morgen esse ich nichts Süßes mehr" oder „trinke ich keinen Alkohol" oder „streiche ich keine Butter mehr aufs Brot". Rigide Kon- trollmaßnahmen sind daran zu er- kennen, daß jede kleine, noch so ge- ringfügige „Verletzung" der Vorga- be, die diätetisch ohne Bedeutung ist, zum Zusammenbruch der Vorsatz- planung führt. Das unter sozialem Druck verspeiste Stückchen Schoko- lade setzt den Vorsatz „Ich esse nie mehr etwas Süßes" sofort und total außer Kraft. Mit dem Begriff „Ge- genregulation" wird bezeichnet, was dann im Sinne eines „Dammbru- ches" geschieht, nämlich die unkon- trollierte Nahrungsaufnahme — be- gleitet von dem Selbstkommentar
„Jetzt ist es auch egal".
Feste Diätpläne, starre Eßsche- mata, Verbot bestimmter Lebensmit- tel und ähnliches sind Beispiele für rigide Kontrollmaßnahmen. Bulimie- Patientinnen zeigen eine extrem rigi- de Kontrolle, die die nächste Heiß- hungerattacke programmiert (6).
Die Beratung von adipösen Pa- tienten muß sich daher an der flexi- blen Kontrolle orientieren. Flexible Kontrolle ermöglicht die Nutzung des gesamten Verhaltensspielraumes und versucht die Einhaltung einer bestimmten Menge (zum Beispiel Fett oder Zucker) über einen größe- ren Zeitraum zu ermöglichen. Kon- krete Beispiele für ein Trainings-
programm zur Gewichtsabnahme nach dem Muster der flexiblen Kon- trolle finden sich in der „Pfundskur"
(8), einer Broschüre, die für den Pa- tienten gedacht ist.
Untersuchungen zeigen, daß mit rigider Kontrolle die Störbarkeit des Eßverhaltens ansteigt, während sie bei Erhöhung der flexiblen Kontroll- maßnahmen abnimmt (6). Danach muß es als „Kunstfehler" bezeichnet werden, wenn die professionelle Er- nährungsberatung dem Patienten zu rigiden Maßnahmen rät oder zuläßt, daß dieser sich selbst solche vorgibt.
Deutsches Arzteblatt
90 (1993) A 1 -1940-1943 [Heft 27]
Literatur:
1. Deutsche Gesellschaft für Ernährung.
Empfehlungen für die Nährstoffzufuhr.
Umschau-Verlag, Frankfurt (1991) 2. Kanfer, F. H.; Phillips, J. S.: Lerntheoreti-
sche Grundlagen der Verhaltenstherapie.
Kindler, München (1975)
3. Krüger-Brand, H. E.: Dialogorientierte Ernährungsberatung. Praxis Computer 3 (1993)
4. Paul, T., Pudel, V.: Non-Compliance aus psychologischer Sicht. Diagnostik 14 (1981) 613-618
5. Pudel, V.: Zur Psychogenese und Thera- pie der Adipositas. Springer, Berlin, Hei- delberg, New York (1984)
6. Pudel, V.; Westenhöfer, J.: Ernährungs- psychologie. Eine Einführung. Hogrefe, Göttingen (1991)
7. Pudel, V.: Praxis der Ernährungsbera- tung. Springer, Berlin, Heidelberg, New York (1993)
8. Pudel, V.: Die neue Pfundskur. Falken, Niedernhausen (1993)
9. Reischmann, M.: In Sekunden analysiert der PC das Eßverhalten. Ärztezeitung 228 (16. 12. 1992) 10
10. Westenhöfer, J.; Pudel, V.; Krakow, K.:
Änderung des Eßverhaltens durch Ernäh- rungsprotokolle und standardisierte Bera- tung. MMW 134 (1992) 376-379.
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. rer. nat. Volker Pudel Ernährungspsychologische
Forschungsstelle
Psychiatrische Klinik der Universität von-Siebold-Straße 5
37075 Göttingen
Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 27, 9. Juli 1993 (39) A1-1943
