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ach Verabschiedung der fünfgliedrigen Stafette der Gesundheitsstruktur- und Kostendämpfungsgesetze (Krankenhaus-Stabilitätsgesetz, Wachstums- und Beschäftigungsför- derungsgesetz; Beitragsentlastungs- gesetz; 1. und 2. GKV-Neuord- nungsgesetz) beklagen die Kranken- kassen, daß der Gesetzgeber ihnen keine wirksamen Instrumente zuge- schanzt habe, um über die Bedarfs- planung und vertragliche Abma- chungen über die Strukturierung, die Dimensionierung und das Ange- bot an stationären Krankenhauslei- stungen direkt Einfluß auf das Aus- gabengebaren dieses Sektors zu nehmen. Wie kein anderer Bereich könne das Krankenhaus weiter auf den Schutzschild und die Aufsicht der Länder bauen – wiewohl diese doch ein Interesse daran haben müßten, die Ausgaben im sta- tionären Sektor in Schach und Pro- portion zu halten und die Investiti- onskostenförderung auf ein vertret- bares Maß zurückzufahren. Nur marginal sind die Änderungen zu ei- ner Verstärkung der ambulanten Versorgung durch geeignete Rah- menbedingungen ausgefallen. Die versprochene Trendwende in derGesundheitspolitik ist ebensowenig spürbar geworden, wie Absichten zu erkennen sind, an der Nahtstelle zwischen ambulanter und stationä- rer Versorgung mehr Strukturstabi- lisatoren und kostenentlastende Ef- fekte einzubauen. In dieser politi- schen Gemengelage war es für die Krankenhausträger leicht, beim 20.
Deutschen Krankenhaustag in Han- nover Anfang Juni ihre Dauerfor- derung zu erneuern, das Kranken- haus als sowohl ambulant als auch stationär fachärztliche Leistungen anbietendes Gesundheitszentrum zu propagieren. Dadurch könnten viele Doppeluntersuchungen und Mehrfachbehandlungen vermieden und zumindest in der hochspeziali- sierten Medizin die Verzahnung und engere Kooperation vorangetrieben werden.
Vorstoß der DKG Bereitwillig will die Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V. (DKG) denn auch die Öffnungsklauseln in dem 2. Weiterentwicklungsgesetz aufgreifen und bei der Realisierung von Modellvorhaben mitwirken, um neue Versorgungs- und Vergütungs-
strukturen zu erproben. Beim Deut- schen Krankenhaustag kündigte die DKG an, ein praktikables Konzept für die Realisierung neuer Gestal- tungs- und Angebotsformen, etwa in der Tages- und Kurzzeitchirurgie, aber auch auf dem Feld neuer lei- stungsbezogener Vergütungssyste- me, etwa über Fallpauschalen und Sonderentgelte, zu entwickeln.
Dessenungeachtet hat Bundes- gesundheitsminister Horst Seehofer verdeutlicht, daß es mit ihm keine weitere institutionelle Öffnung der Krankenhäuser für ambulatorische Leistungen geben werde. Der hoch- spezialisierte und ausgabenträchtig- ste Sektor könne nicht noch weiter in den Mittelpunkt des gegliederten Versorgungssystems gerückt wer- den, versicherte Seehofer Ende Mai beim 100. Deutschen Ärztetag in Ei- senach. Davon rückte er auch vor dem Krankenhaustag keinen Deut ab. Auch die Krankenhausgesell- schaft will bisher schon begangene Brücken zwischen ambulanter und stationärer Versorgung verstärken, um fließende Übergänge zu schaf- fen. Da neue gesetzliche Regelun- gen vorerst wegen des politischen Patts nicht realisiert werden könn- ten, baut die DKG auf eine Selbst- A-1691
P O L I T I K LEITARTIKEL
Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 25, 20. Juni 1997 (15)
Krankenhäuser/Gesundheitsstrukturreform
Auch für Kliniken gilt Kostendisziplin
Für die rund 2 300 Krankenhäuser gilt unvermindert die politisch verordnete Ausgaben- und Kostendisziplin. Auch die Krankenhäuser müssen sich wie alle anderen Lei- stungsbereiche an die begrenzten Einnahmemöglichkeiten der Krankenkassen halten. Zwar ist die auf vier Jahre fest- geschriebene Budgetierung im Krankenhaussektor been- det worden, dennoch gilt uneingeschränkt der politische Grundsatz der Beitragsstabilität – dies um so mehr, als die Kliniken im ersten Quartal 1997 mit 3,8 Prozent mehr als
drei Prozentpunkte über der Grundlohnsummenentwick-
lung zugelegt haben. Tiefgreifendere strukturelle Neue-
rungen und verstärkte Verzahnungselemente waren im
stationären Sektor nicht zu implementieren, weil wegen
der Blockadepolitik der Opposition und des SPD-dominier-
ten Bundesrates (vorläufig) politisch nicht mehr drin
war. Dagegen wurde den Rehabilitations-Kliniken mit
dem Wachstums- und Beschäftigungsförderungsgesetz und
mit dem Beitragsentlastungsgesetz eine Roßkur verordnet.
verwaltungsregelung und fordert, be- stehende gesetzliche Möglichkeiten konsequent auszuschöpfen. Zudem versichert die DKG, das Selbstbin- dungskonzept ihren Mitgliedern zur Beherzigung zu empfehlen.
Konkret nennt die DKG dabei zwei Möglichkeiten:
– Ausbau des kooperativen Be- legarztsystems und eine intensivere Kooperation zwischen Vertragsärzten und dem Krankenhaus;
– gemeinsame Nutzung von Großgeräten und der hochspeziali- sierten klinischen Apparatur im Kran- kenhaus durch niedergelassene Ärzte (durch Abschluß entsprechender Nut- zungsverträge). Dies wird auch von der Kassenärztlichen Bundesvereini- gung befürtwortet – allerdings mit ei- ner Kooperation in beiden Richtun- gen unter gleichen Bedingungen.
Den Behauptungen, der Klinik- sektor sei in den letzten Jahren stran- guliert worden, hielt Seehofer in Han- nover entgegen, daß die Ausgaben der Krankenkassen im stationären Bereich von 1993 bis 1996 im Westen um 15 und im Osten sogar um 42 Pro- zent gestiegen seien. Diese Daten lä- gen deutlich über der Ausgabenent- wicklung in anderen Sektoren und der GKV insgesamt. Die Ausgaben für die stationäre Versorgung beanspru- chen inzwischen rund 35 Prozent des gesamten Ausgabenblocks in der Gesetzlichen Krankenversicherung, mehr als 102 Milliarden DM in 1996 (bei einem Ausgabenvolumen der Gesetzlichen Krankenversicherung von rund 260 Milliarden DM).
Daß von dem hochtechnisierten, personalintensiven Leistungszentrum Krankenhaus Gefahren auf die Aus- gabenstabilität und die Struktur im Gesundheitswesen ausgehen können, ist auch den Politikern bekannt. Die Arbeitsverdichtung in den Kranken- häusern ist trotz verbesserten Perso- nalschlüssels vor allem im Pflegebe- reich spürbar gewachsen. Die An- strengungen zur Ausschöpfung noch mobilisierbarer Wirtschaftlichkeitsre- serven wurden verstärkt. Die durch- schnittliche Verweildauer wurde auf 12 Tage verkürzt, liegt aber im inter- nationalen Vergleich ebenso wie die „Bettendichte“ noch relativ hoch. Flexible Personaleinsatzkon- zepte wurden eingeführt, die Compu-
terisierung hat Vorrang, und der Wirt- schaftlichkeit wird zunehmend Prio- rität eingeräumt – alles Tatbestände, auf die die Kliniken mit Stolz hinwei- sen und die die Politik inzwischen auch anerkennt. Seehofer konstatier- te denn auch: „Betrachtet man das Niveau und die Qualität der Versor- gung isoliert, gibt es keinen Reform- bedarf.“ Allerdings zwinge die anhal- tende Finanznot zu weiteren Selbst- beschränkungsmaßnahmen, solidari- schen Anstrengungen und zu weite- ren Reformen vor allem auf Selbst- verwaltungsebene. Moderne Medizin sei weder mit einem Null-Wachstum bei den Leistungsausgaben noch mit einem sturen Sparen zu machen. Dies sei kein„Königsweg“, so Seehofer.
Schmerzgrenze
Für die DKG ist das mit dem „Beitragsentlastungsgesetz“ den Krankenhäusern in den Jahren 1997 bis 1999 abgeforderte pauschale Spar- opfer von insgesamt 2,4 Milliarden DM die Höchstgrenze des Zumutba- ren. Die Krankenhäuser verteidigen ihre Spitzenstellung; sie müßten auch künftig die gestiegenen Leistungsan- forderungen weiter erfüllen können.
Es müsse beachtet werden, daß etwa zwei Drittel der gesamten Kranken- hauskosten auf die Personalkosten entfallen. Die Krankenhausträger po- chen darauf, daß die Budgets künftig gemeinsam mit den Krankenkassen vereinbart werden. Jedes Kranken- haus müsse genau prüfen, ob die ge- setzlichen Ausnahmetatbestände zu- treffen (und Ansprüche realisieren):
– Veränderungen der medizini- schen Leistungsstruktur oder der Fallzahlen;
– zusätzliche Kapazitäten für medizinische Leistungen auf Grund der Krankenhausplanung oder des Investitionsprogramms des Landes;
– Finanzierung von Rationalisie- rungsmaßnahmen (§ 18 b KHG).
Die DKG begrüßt, daß der In- standhaltungsbedarf künftig auf Dau- er pflegesatzfähig ist. Die Art und Höhe der Finanzierung wurde vorerst auf drei Jahre befristet, um Erfahrun- gen zu sammeln. Die Finanzierung ist lohnnebenkostenneutral, weil das Klinik-„Notopfer“ von 20 DM je Ver-
sicherten und Jahr zusätzlich zum Versicherungsbeitrag aufzubringen ist (ohne Arbeitgeberbeteiligung).
Die Krankenhausbenutzer zahlen ei- nen pauschalen Zuschlag von 1,1 Pro- zent auf den Pflegesatz, um aufwendi- ge Regelungen zu vermeiden. Weitere Lichtblicke aus der Sicht der DKG:
bessere Abrechnungsmöglichkeiten für zusätzliche Transplantationslei- stungen und Wegfall der Großgeräte- planung. Klargestellt wurde, daß Ein- malzahlungen im öffentlichen Dienst, bezogen auf das Jahr 1996, als lineare Steigerungsrate anerkannt werden müssen. Darüber hinaus soll das Er- lösabzugsverfahren um zwei Jahre verlängert werden. Begrüßt wird auch die Vorschrift, die Sonderentgelte und Fallpauschalen auf Selbstver- waltungsebene zügig weiterzuent- wickeln. Die FDP befürwortet die Anwendung dieses Entgeltsystems auch im Bereich der Reha-Kliniken.
Eine Stufenregelung wird jetzt von der Politik angestrebt. Das ange- peilte Sparvolumen im Reha-Bereich von 3,2 Milliarden DM tendiere eher auf fünf Milliarden DM. Die Folge:
150 Reha-Kliniken haben bereits dichtgemacht. Die Rentenversi- cherungsträger haben angekündigt, 390 000 Reha-Maßnahmen im Jahr 1997 nicht mehr zu bewilligen. 50 Pro- zent aller Einrichtungen klagen über Minderbelegungen, haben Kurzarbeit angemeldet und rechnen mit weiteren Entlassungen. Beim BDPK-Bun- deskongreß (der Privatkrankenanstal- ten) in Bonn zeigte sich der gesund- heitspolitische Sprecher der CDU/
CSU-Fraktion, Wolfgang Lohmann, betroffen: „Dies ist vom Gesetzgeber in dieser Höhe nicht gewollt.“
Am 28. April haben Baden- Württemberg und Bayern eine Initia- tive im Bundesrat zur Änderung des SGB VI gestartet. Danach sollen sich die Ausgaben für Reha-Leistungen im Bereich der Rentenversicherung auf das Jahr 1994 beziehen (nicht auf das Basisjahr 1993) und ohne Absen- kung budgetiert werden. Mehrkosten für die Rentenversicherungsträger:
1,47 Milliarden DM. Bundeswirt- schaftsminister Dr. Günter Rexrodt soll kurzfristig ein Strategie- und Mar- ketingkonzept für die darbenden Kur- und Rehakliniken entwerfen (Kosten:
500 000 DM). . . Dr. Harald Clade A-1692
P O L I T I K LEITARTIKEL
(16) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 25, 20. Juni 1997
