DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Verletzung des Auges und seiner Umgebung Auch wenn durch die Anschnall- pflicht die Zahl der schweren Wind- schutzscheibenverletzungen deutlich zurückgegangen ist, treten doch nach wie vor nicht selten Platz-, Riß- und Schnittwunden im Bereich der Lider und der Augenumgebung auf. Häu- fig sind dabei die ableitenden Trä- nenwege mitverletzt. Nicht gerade selten kommt es besonders bei Kin- dern auch zu schweren Hundebiß- verletzungen in diesem Bereich (Ab- bildungen 1 und 2).
Als wichtigste Regeln bei der Erstversorgung solcher Verletzun- gen gelten: Niemals auch scheinbar nutzlos gewordenes, zerfetztes Ge- webe abtragen, keine „Situations- nähte" legen, sondern vielmehr ei- nen sterilen Verband anlegen und so den Patienten in die nächste Augen- klinik oder Abteilung zu überweisen!
Gerade Verletzungen der Lidkante und noch mehr solche der Tränen- wege erfordern schnelle und exakte operative Wundversorgung, um spä- tere Komplikationen wie Scheuern der Wimpern (Trichiasis) auf der Hornhaut mit der Gefahr der Ulkus- bildung, Fehlstellungen der Lider mit Tränenträufeln (Epiphora) oder Ptosis zu vermeiden.
Medizinisches Zentrum für Augenheilkunde (em. Direktor: Prof. Dr. med. Dr. h. c.
Wolfgang Straub) der Philipps-Universität Marburg
Bei polytraumatisierten, frisch verletzten, bewußtlosen Patienten ist es wichtig, nach der Erstbehandlung von lebensbedrohlichen Zuständen die Augen nicht zu vergessen, da die- se bei solchen Patienten oft nicht vollkommen geschlossen sind. Es ist daher wichtig, beide Augen, zum Beispiel mit anbitiotischen Augen- Salben und Uhrglasverbänden bei- derseits vor dem Austrocknen zu schützen, um damit einer gefährli- chen Ulkusbildung vorzubeugen (Ab- bildung 3).
Einen ausgesprochenen Notfall stellen Verätzungen dar. Noch ge- fährlicher als die Säureverätzung, die eine Koagulationsnekrose verur- sacht, ist die Laugenverätzung, die zu einer Kolliquationsnekrose führt und weiter in tiefere Schichten vor- dringen kann. Die verletzten Augen müssen sofort reichlich mit Wasser gespült werden, wobei die Spülflüs- sigkeit nicht in das andere Auge flie- ßen darf. Hier kommt es auf Sekun- den an. Schon Verzögerungen von wenigen Minuten können zu einer extremen, irreversiblen Befundver- schlechterung, unter Umständen mit Verlust des Sehvermögens, führen.
Hierbei ist es auch außerordentlich wichtig, die Lider zu ektropionieren (Abbildung 4), um gegebenenfalls Reste von Kalk oder ähnlichem aus den Umschlagsfalten zu entfernen, da sonst die Verätzung weiter fort- schreitet. Der Patient sollte schnell- stens in die nächste Augenklinik oder Augenabteilung gebracht wer-
Abbildung 1: Hundebißverletzung im Be- reich des Unterlides
Abbildung 2: Hundebißverletzung aus Ab- bildung 1 nach operativer Wundversorgung
den, ohne das Spülen zu unterbre- chen. Notfalls kann auch mit ande- ren Flüssigkeiten als Wasser, wie et- wa Mineralwasser, Milch gespült werden. Komplikationen nach Ver- ätzungen sind unter anderem Horn- hautnarben mit starker Sehherabset- zung und Bindehautverwachsungs- stränge (Symblepharonbildung), die zu Doppelbildern führen können (Abbildung 5).
Eine weitere Verletzungsform stellt die Bulbusprellung dar. Blu- tungen in die Vorderkammer, Abris- se der Iris von ihrer Basis, Sphinkter-
Erstbehandlung
bei Notfällen am Auge
Uwe Köhler
Mindestens ebenso wie bei Notfallsituationen in anderen Fachgebieten ist bei solchen am Auge die schnelle und richtige Erstbehandlung von entscheidender Bedeutung. Unkenntnis oder durch Unsicherheit be- dingtes Zögern bei der Therapie führen zu schwersten Schäden bis zur Erblindung oder gar zum Verlust des Auges. Gerade bei Augenverlet- zungen sollte jeder Arzt erste Hilfe leisten können.
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Abbildung 4:
Das Ektropionieren des Lides
einrisse, Linsenverlagerung, Glas- körperblutungen, Lederhaut- und Aderhauteinrisse sowie Netzhautab- lösungen können die Folge sein. Zur Vermeidung schwerer Dauerschä- den sollte die Einweisung ins Kran- kenhaus erfolgen.
Eine der schwerstwiegenden Folgen ist die sogenannte „blow-out- Fraktur". Wenn eine Bulbusprellung mit so großer Wucht stattfindet, daß die Orbita abgedichtet wird und der Inhalt nicht ausweichen kann (zum Beispiel durch Fußball), so kann ein Einbruch des dünnen knöchernen Orbitabodens entstehen, Augenmus- keln können eingeklemmt werden.
Im Röntgenbild ergibt sich das Bild des „hängenden Tropfens" in die Kieferhöhle. Auch hier muß eine Klinikeinweisung erfolgen, damit durch eine operative Revision dauer- hafte Komplikationen vermieden werden.
Als schlimmste Verletzung am Auge ist die perforierende Augen- verletzung anzusehen. Ursachen sind scharfe oder spitze Gegenstände (Kinderspielzeug), Arbeit mit Ham- mer und Meißel (Metall- oder Stein- teilchen) oder — bei nicht ange- schnallten Autofahrern oder Beifah- rern — Verletzungen durch die Wind- schutzscheibe, die ja auch zu schwer- sten Gesichtsschnittwunden führen.
Neben der selteneren gedeckten Perforation, wo man beim ersten Blick nichts sieht, sind sonst meist Sklera und/oder Hornhaut durch- bohrt, die Vorderkammer enthält Zellen und gegebenenfalls Blut, oder aber die Vorderkammer ist ganz auf- gehoben. Unter Umständen hängen Iris-, Glaskörper und Linsenmassen aus dem Wundspalt, die Linse kann stark geqollen sein, so daß der Ein- blick auf die tieferen Abschnitte ver- legt ist. Ist ein Einblick auf die Netz- haut möglich, kann man gegebenen- falls Glaskörper- und Netzhautblu- tungen, Netzhautlöcher oder eine Ablatio retinae sehen.
Derart verletzte Patienten gehö- ren sofort in die Klinik. Sogar schon bei Verdacht auf eine perforierende Verletzung ist unbedingt eine Klinik- einweisung notwendig. Der Patient sollte auf beiden Augen zur Ruhig- stellung mit einem sterilen trockenen Verband versorgt werden, also keine
Abbildung 3: Uhrglasverbände beim be- wußtlosen Patienten
Gabe von Augentropfen oder Au- gensalbe. Ferner ist die möglichst ra- sche systemische Verabreichung ei- nes Breitbandantibiotikums als In- fektionsprophylaxe in jedem Fall er- forderlich.
Bei Blutungen aus dem Auge sollte keinesfalls ein Druckverband angelegt werden, es besteht nie Ver- blutungsgefahr. Ein gut abschließen- der Verband bringt die Blutung bald zum Stillstand, wohingegen ein Druckverband den Augeninhalt durch die Perforationsstelle heraus- drücken kann, was zum völligen Funktionsverlust führen würde.
Intraokulare Fremdkörper müs- sen operativ entfernt werden, vor al- lem organische Fremdkörper wegen der großen Infektionsgefahr, aber auch Eisen- und Kupfersplitter, da sonst die Gefahr einer Metallose mit
„Verrostung" oder „Verkupferung"
mit nachfolgender Erblindungsge- fahr besteht.
Notfall
Entzündungen am Auge Die Keratitis photoelektrica nach übermäßiger UV-Einwirkung wird wegen der starken Beschwer- den vom Patienten als notfallmäßi- ges Ereignis empfunden. Heftige Schmerzen, Lidkrampf und massiver Tränenfluß lassen die Entzündung dramatisch erscheinen, obwohl es sich im eigentlichen Sinn um keinen Notfall handelt. Mit epithelisieren- den und antibiotischen Augensalben zur Vermeidung von Sekundärinfek- tionen kommt es schnell zur Besse- rung. Hornhautanästhetika beseiti-
gen zwar rasch die Schmerzen, gehö- ren aber nicht in die Hand des Pa- tienten. Schwere Hornhautschäden mit Ulkusbildung, Hornhautein- schmelzung, Perforation und Verlust des Auges sind als Folgen bekannt
Eine gefährliche Entzündung im Bereich der Augen mit unter Um- ständen lebensbedrohlichen Folgen ist die Orbitaphlegmone, da hierbei immer die Gefahr einer Sinus-caver- nosus-Thrombose besteht. Fortgelei- tete Entzündungen aus der Umge- bung, Nasennebenhöhlenentzündun- gen, entzündliche Zahnkeimanlagen, Furunkel usw. können zu dem schwe- ren Krankheitsbild führen. Es treten Lidschwellung und Bindehautrötung und -schwellung auf, der Bulbus ist vorgetrieben und fast wie „eingemau- ert". Neben schwerem Krankheitsge- fühl bestehen Fieber, Leukozytose, BSG-Beschleunigung. Die Behand- lung muß unbedingt sofort stationär erfolgen mit systemischen Antibio- Dt. Ärztebl. 87, Heft 24, 14. Juni 1990 (53) A-1969
tikagaben, feuchten Aufschlägen und Behandlung des Grundleidens.
Eine weitere ernst zu nehmende Entzündung stellt die Neuritis nervi optici dar. Die Papille zeigt sich da- bei etwas unscharf begrenzt, unter Umständen etwas prominent und vermehrt gerötet. Funktionell ist ei- ne plötzlich starke Herabsetzung des Sehvermögens zu beobachten, kom- biniert mit massiven Gesichtsfeld- ausfällen, die besonders im zentralen Bereich liegen.
Bei einer Sonderform der Seh- nervenentzündung, der Retrobulbär- neuritis, spielt sich die Entzündung hinter dem Augapfel ab, an der Pa- pille selbst ist zunächst nichts zu se- hen („der Arzt sieht nichts und der
Patient sieht auch nichts"). Häufig werden in der Anamnese neben der plötzlichen Sehherabsetzung dumpfe Schmerzen hinter dem Auge, insbe- sondere auch bei Augenbewegun- gen, geschildert. Als Ursache für die Entzündung des Sehnerven kommen Foci, insbesondere in der Nachbar-
schaft die Nebenhöhlen und Zähne, aber auch Entzündungen von Hirn und Hirnhäuten sowie Infektions- krankheiten und rheumatische Er- krankungen in Frage. Die Retrobul- bärneuritis ist oft ein Frühsymptom der multiplen Sklerose. Es sollte eine umgehende Uberweisung zum Fach- arzt erfolgen, wobei neben der Be- handlung der Grunderkrankung Ste- roide systemisch eingesetzt werden.
Eine andere Erkrankung des Sehnerven erfordert ebenfalls eine umgehende Behandlung: Die Arte- riitis temporalis (Horton), bei der es sich um eine granulomatöse Gefäß- wandentzündung handelt. Im Rah- men der Entzündung kommt es auf- grund einer ischämischen Nekrose
Abbildung 5:
Homhautriarbe und Symblepharonstrang
Abbildung 6:
Palpieren des Augeninnen- druckes
der Papille zu einer schnellen, massi- ven Sehherabsetzung oder Erblin- dung. Meist handelt es sich um alte Patienten, bei denen oft eine Poly- myalgia rheumatica besteht. In der Anamnese sind häufig Stirn- und Schläfenkopfschmerz sowie Schmer- zen beim Kauen zu erfragen. Bei der
Untersuchung zeigen sich oft stärker geschlängelte, verhärtete, pulslose Temporalarterien sowie eine extrem beschleunigte BSG. Da auch das zweite Auge jederzeit erblinden kann, ist sofort mit einer oralen Kor- tison-Therapie zu beginnen, die un- ter Umständen lebenslang durchge- führt werden muß.
Auch Regenbogenhautentzün- dungen sind dringend behandlungs- bedürftig, wenn schwere Komplika- tionen vermieden werden sollen. Ins- besondere bei der Anwesenheit von Eiter oder Fibrin in der Vorderkam- mer kann es zu ausgedehnten Ver- klebungen zwischen Pupillarsaum und Linsenvorderfläche kommen Dies führt zu einem Stau des Kam- merwassers in der hinteren Augen- kammer, so daß der Abfluß nach vorn zum Schlemmschen Kanal hin nicht mehr gewährleistet ist. Die Fol- ge ist ein unter Umständen akutes Sekundärglaukom. Es bestehen star- ke Schmerzen sowie eine Sehher- absetzung. Das Auge ist gerötet, die Pupille ist eng (Reizmiosis), die Iris- zeichnung verwaschen. Neben einem allergisch-hyperergischen Gesche- hen oder immunologischen Erkran- kungen kommen ursächlich auch Allgemein- oder Fokalerkrankungen in Frage. Es sollten daher eine Durchuntersuchung in den anderen Fachdisziplinen sowie serologische Kontrollen erfolgen. Die Therapie gehört in die Hand des Augenarztes.
Immer ist eine Pupillenweitstellung mit Atropin erforderlich. Deletär ist die Verwechslung einer akuten Iritis mit einem akuten Glaukomanfall.
Wird bei letzterem irrtümlich Atro- pin gegeben, so ist das Auge in der Regel verloren.
Akuter Glaukomanfall
Beim akuten Glaukomanfall kann es bei entsprechend hohen Au- geninnendruckwerten und unter Umständen schlechter Papillen- durchblutung innerhalb von wenigen Stunden zu massiven Gesichtsfeld- ausfällen bis zur Erblindung kom- men. Die Patienten haben starke Schmerzen, rote Augen, mittelweite, lichtstarre Pupillen, eine trübe Hornhaut durch Epithelödem. Die A-1970 (54) Dt. Ärztebl. 87, Heft 24, 14. Juni 1990
Abbildung 7: Mit frischen Laserherden um- stelltes Netzhautloch
Vorderkammer ist abgeflacht. Der Augapfel ist steinhart, was leicht schon durch einfache Palpation fest- zustellen ist (Abbildung 6). Oft fühlen sich die Patienten in ihrem Befinden schwer beeinträchtigt, über den Ner- vus vagus kommt es zu Schmerzsensa- tionen in Herzgegend und Ober- bauch, zum Teil mit Erbrechen, was manchmal dazu führt, daß die Patien- ten wegen Verdacht auf Herzinfarkt oder wegen akuter Oberbauchsym- ptomatik in die Innere Medizin oder Chirurgie fehlgeleitet werden.
Da es sich bei akuten Glaukom- anfällen um ein Winkelblockglau- kom handelt, müssen therapeutisch Pilocarpin-Augentropfen zur Pupil- lenengstellung gegeben werden, da- mit der durch die Iris verlegte Kam- merwinkel wieder frei wird. Außer- dem sollte die Kammerwasserpro- duktion mittels Betablocker-Augen- tropfen und Carboanhydrasehem- mern in Form von Tabletten (Aceta- colamid, zum Beispiel Diamox0) ver- mindert werden. Auch etwas Alko- hol, etwa ein Glas Weinbrand, wirkt drucksenkend.
Die genannte Therapie mit Eng- stellung der Pupille und Gabe von Carboanhydrasehemmern sollte schon vom erstbehandelnden Arzt begonnen werden, der Patient muß dann sofort in die Klinik eingewiesen werden, wo nach weiterer medika- mentöser Drucksenkung als operati- ve Therapie eine Iridektomie durch- geführt wird.
Ablatio retinae
Sehr ernst genommen werden muß auch die Ablatio retinae. Oft bemerkt der Patient schon einige
Abbildung 8: Zentralarterienstammverschluß mit ischämischem Ödem und kirschrotem Fleck in der Makula
Zeit vorher Symptome, die auf eine drohende Netzhautablösung hinwei- sen: Stärkere Lichtblitze beim Ein- reißen der Netzhaut oder Rußflok- ken, falls es aus kleinen eingerisse- nen Gefäßen in den Glaskörper blu- tet. Wenn die Netzhaut sich dann von ihrer Unterlage ablöst und funk- tionslos wird, bemerken die Patien- ten einen Vorhang. Um ein weiteres Fortschreiten, unter Umständen mit Einbeziehung der Makula, zu verhin- dern, sollte die sofortige Überwei- sung zum Facharzt erfolgen. Eine schnelle operative Therapie mit Ver- schluß des Loches durch eine Plom- be und zusätzliche „Verschweißung"
der Netzhaut mit ihrer Unterlage durch Licht-, Laser- oder Kryokoa- gulation ist angezeigt (Abbildung 7).
Durchblutungsstörungen MIK 41■1•1111111111 Je früher beim Zentralarterien- verschluß die Behandlung einsetzt, desto besser. Jede Minute ist kost- bar. Das Auge erblindet schlagartig ohne Schmerzen, es besteht eine amaurotische Pupillenstarre, am Au- genhintergrund fällt der „kirschrote Fleck" in der Makula mit umgeben- dem Ödem und aufgehobener Blut- strömung in den Gefäßen auf (Abbil- dung 8). Sofort sind eine hochdosier- te Therapie mit Urokinase oder Streptokinase in Absprache mit dem Internisten notwendig, gegebenen- falls auch isovolämische Hämodilu- tion sowie eine ergänzende Behand- lung mit 02-Gaben, Bulbusmassage zum Lösen des Thrombus, gefäßer- weiternde Medikamente und Sen- kung des intraokularen Druckes zur Verbesserung des Perfusionsdruk- kes. Im weiteren Verlauf kann mit
Abbildung 9: Zentralvenenstammverschluß mit ausgedehnten streifigen Blutungen Antikoagulantien behandelt werden.
Auch bei sofort einsetzender Thera- pie ist jedoch die Prognose, ein Rest- sehvermögen zu erhalten oder das Sehvermögen zu verbessern, meist schlecht.
Ähnlich ist das therapeutische Vorgehen beim Zentralvenenver- schluß. Nicht selten bemerken die Patienten als Prodromi eine soge- nannte Amaurosis fugax, das heißt nur kurzfristige Sehstörungen, die schnell wieder verschwinden. Bald darauf kann es dann zu schneller Sehverschlechterung mit Gesichts- feldausfällen kommen, wobei am Augenhintergrund prall gefüllte, stark geschlängelte Venen sowie streifige Netzhautblutungen und ei- ne unscharfe Papille zu sehen sind (Abbildung 9). Zusätzlich muß aber bald eine Koagulationsbehandlung der Netzhaut mit Licht- oder Laser- herden erfolgen. Dies soll ein Neo- vaskularisationsglaukom verhindern, das durch neugebildete Gefäße im Kammerwinkel ausgelöst wird, her- vorgerufen durch den O 2-Mangel nach dem venösen Verschluß.
Literatur
Loch, F. C.: Notfallmedizin nach Leitsympto- men. Deutscher Ärzteverlag Köln, 1986 Sachsenweger, R.; Sachsenweger, M.: Notfallsi- tuationen am Auge. 2. Aufl., Ferdinand Enke Verlag, Stuttgart, 1985
Küchle, H. J.; Nover, A.; Rüssmann, W.; Straub W.: Moderne Augenheilkunde in der Praxis, F.
T. 38, Deutscher Ärzteverlag Köln, 1981 Reim, M.: Augenheilkunde. Ferdinand Enke Verlag, Stuttgart, 1985
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Uwe Köhler Oberarzt
Universitäts-Augenklinik Robert-Koch-Straße 4 3550 Marburg
Dt. Ärztebl. 87, Heft 24, 14. Juni 1990 (57) A-1973
