Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen THEMEN DER ZEIT
I. Das geltende Recht
In § 1 der Bundesärzteordnung in der Fassung von 1977 und 1979 heißt es: „Der Arzt dient der Ge- sundheit des einzelnen Menschen und des gesamten Volkes". Die Bundesärzteordnung nennt damit zwei Dativobjekte der sozialen Dienstpflicht des Arztes. Sie nennt an erster Stelle die Gesundheit des einzelnen Menschen, an zwei- ter Stelle die Gesundheit des ge- samten Volkes.
Sprachlich ordnet das Wörtchen
„und" die beiden Dativobjekte ne- beneinander. Hat dennoch die Reihenfolge der Nennung mit dem sich daraus ergebenden Nachein- ander die Bedeutung einer Rang- folge? Die Frage muß nach gelten- dem Recht bejaht werden. Im Kon- fliktfall einer Güterabwägung hat bei sonstigem Gleichstand der Waagschalen der Dienst an der Gesundheit des einzelnen Men- schen den Vorrang vor dem Dienst an der Gesundheit des gesamten Volkes.
Dies ergibt sich aus der Gesetzge- bung, aus der Rechtsprechung und aus der gesamten gesund- heitspolitischen Diskussion seit 1945. Es steht nicht zur Diskus- sion, den § 1 der Bundesärzteord- nung etwa wie folgt zu formulie- ren: „Der Arzt dient der Gesund- heit des gesamten Volkes und des einzelnen Menschen." Eine solche Reihenfolge der Begriffe wurde seit 1945 im Gebiet der Bundesre- publik Deutschland nie erörtert.
Damit ist aus der zeitgeschichtli- chen sozialethischen Wirklichkeit heraus die erste und bedeutsam-
ste Frage der Thematik bereits be- antwortet.
Was meint die Bundesärzteord- nung mit dem Begriff „einzelner Mensch"? Hier ist daran zu erin- nern, daß der einzelne Mensch nur begriffen werden kann als Indivi- duum und soziales Wesen und auch nur in der Einbettung in sei- ne soziale sowie in die natürliche, modernerweise in die zivilisatori- sche, technische Umwelt.
Heikler scheint die Frage: Was ist „Gesundheit des gesamten Volkes"?
Die modernen Enzyklopädien, die in den letzten Jahrzehnten in der Bundesrepublik Deutschland er- schienen sind, haben sich auf For- mulierungen geeinigt, die einen nicht unbeachtlichen Teil der deutschen Geschichte bis 1945 zu verdrängen suchen. Die übliche Formulierung lautet etwa so: Volk ist „eine durch gemeinsame Her- kunft, Geschichte, Kultur und meist auch Sprache verbundene Gesamtheit von Menschen"
(Brockhaus, 18. Auflage, 12. Bd., Wiesbaden, 1981).
In dem Hinweis auf die gemeinsa- me „Herkunft" verbirgt sich derje- nige Teil der Definitionsgeschich- te des Begriffes „Volk", der bis 1945 die biologischen Eigenarten der Gemeinschaft „Volk" mit dem Rassenbegriff verband und über- wertete. Für das Verständnis des Begriffes „Gesundheit des gesam- ten Volkes" genügt der Hinweis auf gemeinsame politische Ge- schichte, Kultur und Sprache si- cherlich nicht. Die Völkerkunde
lehrt, daß zur konkreten Betrach- tung eines Volkes jedenfalls stets die Betrachtung der biologischen Substanz gehört und daß dabei das biologische Herkommen eine Rolle spielt.
Für den Begriff „Gesundheit des gesamten Volkes" ist weiterhin von Bedeutung, daß der Begriff
„Volk" nicht nur einen geschicht- lich gewachsenen Tatbestand meint, sondern daß als „Völker"
immer Gemeinschaften verstan- den werden, die ihre Identität über mehrere oder viele Generationen, oft über Jahrtausende gewinnen, erhalten und schließlich auch ir- gendwann verlieren. Die „Gesund- heit des gesamten Volkes" ist mit- hin etwas anderes als die „Ge- sundheit der gesamten Bevölke- rung".
An dieser Stelle zeigt sich, daß die Diskussion der Problematik mit Vernachlässigung der Definition
„gesamtes Volk" in den letzten Jahrzehnten wichtige Fakten aus- geklammert hat; Fragen sind offen geblieben. Es ist an der Zeit, diese Thematik neu aufzuarbeiten.
II. Die Konkurrenz
in der sozialen Verpflichtung Was ist „ärztliche Berufsaus- übung in der medizinischen For- schung"?
Ärztliche Tätigkeit ist nach unse- rem Verständnis des Arztberufes mehr als ein Verkauf persönlicher Dienstleistungen zum Zwecke des Gelderwerbs, mehr als die Aus- übung fachlich determinierter Herrschaft. Sie ist — und dies ist bereits Bestandteil unseres Ver- ständnisses des Begriffes — die Er- füllung eines sozialen Dienstes.
Die Sozialpflichtigkeit richtet sich demnach
1. auf den Dienst an Individuen, wobei es bereits zu konkurrieren- den Güterabwägungen kommen kann, und
2. auf den Dienst an einer menschlichen Gemeinschaft als
Zur Sozialpflichtigkeit
der ärztlichen Berufsausübung in der medizinischen Forschung
J. F. Volrad Deneke
54 Heft 18 vom 6. Mai 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A
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einer das Leben des einzelnen Menschen gewährleistenden und überdauernden Sozietät.
Aus dieser Definition folgt, daß es keinen ärztlichen Dienst an der Gesundheit des gesamten Volkes geben kann, der nicht zugleich der Gesundheit des einzelnen Men- schen verpflichtet wäre, und daß es keinen Dienst an der Gesund- heit des einzelnen geben kann, ohne dabei an die Gesundheit der Gemeinschaft zu denken, in die das Individuum eingenistet ist.
Diese Wechselbeziehung gilt es wieder deutlich in das öffentliche Bewußtsein zu heben.
Im Spektrum der ärztlichen Be- rufsausübung gibt es Tätigkeiten, in denen der Dienst an der Ge- sundheit des gesamten Volkes mehr im Vordergrund steht und die Gesundheit des einzelnen gleichsam mittelbar Gegenstand der Tätigkeit ist. Dies gilt zum Bei- spiel für die Umweltpflege, dies gilt auch für die Erbgesundheits- pflege — eine Vokabel, die dank der Diskussion der letzten Jahre wieder ideologiefrei benutzt wer- den kann. Dies gilt nicht zuletzt für Forschung und Lehre. Medizini- sche Forschung und Lehre sind in besonderer Weise der Gemein- schaft, dem „gesamten Volk" ver- pflichtet. Sie sind ärztliche Tätig- keiten.
Das ist eine Feststellung und keine ideologische oder ethische Wunschvorstellung. Die Feststel- lung ist auch im Umkehrschluß gültig: Ärztliche Berufsausübung als Anwendung einer Wissen- schaft ist . immer zugleich For- schung: Anamnese, Diagnose, Prognose, Therapie, Therapiekon- trolle sind immer und in jedem Einzelfall Vorgänge der naturwis- senschaftlichen Forschung, die in jeder ärztlichen Praxis täglich viel- fach vollzogen werden.
Eine korrespondierende Proble- matik ergibt sich aus der Notwen- digkeit, der Sozialpflichtigkeit des Arztes die Frage nach der Sozial- pflichtigkeit des einzelnen Bür-
gers, des Versicherten, des Patien- ten gegenüberzustellen. Auch die- se Thematik scheint in der aktuel- len Diskussion vernachlässigt.
Was sich für den einzelnen Bür- ger, Versicherten, Patienten als Konflikt oder als Spannungsver- hältnis von Individualrecht und Sozialpflichtigkeit darstellt, ist für den Arzt immer eine Konkurrenz differenter Sozialpflichtigkeiten gegenüber den Individuen und ih- rer Gemeinschaft.
Die Formulierung von § 1 der Bun- desärztekammer und ihre legislati- ve Genese ist in diesem Konflikt- feld mehr als eine Entscheidungs- hilfe in Zweifelsfällen. Sie ist Ge- bot für das ärztliche Handeln und Verhalten. Das gilt selbstverständ- lich auch für Handeln und Verhal- ten des ärztlichen Forschers, des forschenden Arztes, des ärztlichen Lehrers.
III. Sozialethik in der Forschung Die Anwendung der bisherigen Fragestellungen, Definitionen und Thesen auf die medizinische For- schung fokussiert in der Proble- matik der ärztlichen Schweige- pflicht. Dies ist die zentrale Frage nach der Konkurrenz der ärztli- chen Sozialpflichtigkeiten in der medizinischen Forschung.
In § 2 der Berufsordnung für die deutschen Ärzte heißt es:
„Der Arzt hat über das, was ihm in seiner Eigenschaft als Arzt anver- traut oder bekannt geworden ist, zu schweigen." (§ 2, Abs. 1)
„Der Arzt ist zur Offenbarung be- fugt, aber nicht verpflichtet, so- weit er von der Schweigepflicht entbunden worden ist oder soweit die Offenbarung zum Schutze ei- nes höheren Rechtsgutes erfor- derlich ist." (§ 2, Abs. 4)
„Zum Zwecke der wissenschaftli- chen Forschung und Lehre dürfen der Schweigepflicht unterliegende Tatsachen und Befunde nur so- weit mitgeteilt werden, als dabei
die Anonymität des Patienten gesi- chert ist oder dieser ausdrücklich zustimmt." (§ 2, Abs. 7)
Diese Zitate treffen in die Kernpro- blematik aller Arbeit an Krank- heitsregistern. Gesetzgebung und bereits erfolgte Rechtsprechung können zwar im konkreten Fall dem einzelnen Arzt individuelle ethische Entscheidungen in der Abwägung seiner Dienstpflichten an „der Gesundheit des einzelnen Menschen und des gesamten Vol- kes" nicht abnehmen. Gesetz, Sat- zung und Interpretation der Nor- men können ihm aber Entschei- dungshilfen anbieten.
Der Wissenschaftliche Beirat der Bundesärztekammer hat in seiner Entschließung vom 10. Juli 1981 solche Hilfe angeboten, und zwar mit der vom Deutschen Ärztetag 1982 bestätigten „Empfehlung zur Beachtung der ärztlichen Schwei- gepflicht bei der Verarbeitung per- sonenbezogener Daten in der me- dizinischen Forschung".
Diese Empfehlung ist deswegen besonders hilfreich, weil sie Kon- fliktfälle ins Auge faßt, die in die- ser Form in der Berufsordnung für die deutschen Ärzte offenbar nicht bedacht worden sind. Die Konflikt- situation liegt vor, wenn
— personenbezogene Daten für die Forschung benötigt werden,
— das Einverständnis des Patien- ten nicht einholbar ist,
— die Forschungsziele jedoch deutlich erkennbar ein höheres Rechtsgut darstellen als die Ein- willigung und
— dem Patienten mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit kein Schaden zugefügt wird.
Während die Berufsordnung ein Offenbarungsrecht ohne aus- drückliche Entbindung von der Schweigepflicht „zum Schutze höherer Rechtsgüter" kennt, fehlt eine Entsprechung für solche Fäl- le, in denen es nicht so sehr um
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Verteidigung als um einen Zuge- winn höheren Rechtsgutes geht.
Die Notwendigkeit, Entschei- dungshilfen in einer Empfehlung in dieser Richtung anzubieten, er- gab sich zunächst aus Fragestel- lungen der klinischen Forschung, und zwar insbesondere in der Kin- derheilkunde und in der Psychia- trie. Von dort kamen die Anstöße, dem ärztlichen Handeln des medi- zinischen Forschers Entschei- dungshilfen zu gewissenhafter Güterabwägung an die Hand zu geben. Wenn der Anstoß zur Erar- beitung aus der klinischen For- schung kam, so bedeutet dies je- doch nicht, daß die Empfehlung nicht auch auf die epidemiologi- sche Forschung anwendbar wäre.
Wegen der immer auf die Patien- ten bezogenen ärztlichen Tätigkeit
in Berufsausübung und For- schung sei der weiteren Erörte- rung eine in der aktuellen Diskus- sion oft vernachlässigte These vorgeschaltet, die nicht den Arzt, sondern den Patienten, den Pro- banden, den Bürger betrifft:
Wer von der medizinischen For- schung Fortschritte fordert, um sie auch für sich in Anspruch neh- men zu können, ist zu entspre- chend angemessenen Leistungen verpflichtet.
Diese These sollte in jeder ent- sprechenden Diskussion mit be- sonderem Nachdruck vorgetragen werden. In ihr wird zunächst ein- mal deutlich, daß die erste Ver- pflichtung, der Forschung auch Daten zur Verfügung zu stellen, bei demjenigen liegt, der Nutznie- ßer der Forschung wird, und dies ist der Patient, der Proband, der potentielle Patient. Die sozialver- pflichtete Entscheidung, die die- ser in Form der Einwilligung tref- fen muß, kann nicht von Staats wegen auf den Arzt verlagert wer- den. Mit unserer Verfassung ist ein von der Schweigepflicht generell entbindendes gesetzliches Melde- recht des Arztes nicht vereinbar.
Selbstverständlich bleibt davon unberührt ein Melderecht, wenn
aktuell Gefahr für Leib und Leben Dritter im Verzug ist. Dies war nie strittig und ist in § 2, Abs. 4 der Berufsordnung mit dem Recht zur
„Offenbarung zum Schutze höhe- ren Rechtsgutes" geregelt.
per Grundsatz angemessener Lei- stungspflicht für jedermann, der Fortschritte der medizinischen Forschung in Anspruch zu neh- men wünscht, betrifft das Verhält- nis von Individuum und Gemein- schaft, das als solches im Men- schen angelegt ist: Der Mensch kann nur in der Doppelnatur als Individuum und soziales Wesen le- ben, und nur in dieser Doppelnatur kann er überleben. Andererseits leben und überleben menschliche Gemeinschaften — zum Beispiel ein Volk — nur in der Existenz von Individuen. In diesem Prozeß des Lebens und Überlebens von Indivi- duum und Gemeinschaft ist die Tätigkeit des Arztes — nach der Norm des § 1 der Bundesärzteord- nung — darauf angelegt, der Ge- sundheit des gesamten Volkes auch dadurch zu dienen, daß er der Gesundheit der einzelnen Menschen dient. Der Arzt darf am einzelnen Menschen nicht zum Büttel der Gemeinschaft werden.
An dieser Stelle sei an die Diskus- sion aus dem Anfang der Ge- schichte der Bundesrepublik Deutschland erinnert, als eines der ersten gesundheitspolitischen Gesetze verabschiedet wurde, das Gesetz zur Bekämpfung der Ge- schlechtskrankheiten. Damals wurde die Meldepflicht aufgeho- ben, weil der Gesetzgeber davon überzeugt war, daß die Erfassung vollkommener sein werde ohne Meldepflicht als unter dem Druck der Meldepflicht.
Alles, was zur Zeit in der Diskus- sion um Krankheitsregister disku- tiert wird, zielt nun nicht so sehr auf Meldepflicht als auf ein gene- relles Melderecht der Ärzte. Je problematischer dieses jedoch wegen des Vorranges der Schwei- gepflicht ist, desto entschiedener stellt sich auch die Frage nach dem wissenschaftlichen Wert zen-
traler oder regionaler Register auf der Grundlage personenbezoge- ner Meldungen ohne Einverständ- nis der Patienten bzw. Probanden.
In diesem Sinne muß jede Prüfung der Zulässigkeit von Registern zu- nächst mit der folgenden, im Aus- nahmekatalog der Empfehlung des Wissenschaftlichen Beirates der Bundesärztekammer an erster Stelle genannten Feststellung be- ginnen:
„Die zu bearbeitende Forschungs- problematik kann nicht durch an- dere Methoden als durch die Ver- arbeitung personenbezogener Da- ten geklärt werden."
In der medizinischen Forschung selbst ist jedoch nach dem aktuel- len Stand der Diskussion umstrit- ten, ob und inwieweit die mit per- sonenbezogenen Registern ver- folgten Forschungszwecke nicht ebenso gut oder sogar besser durch Forschungsmethoden ver- folgt werden können, in denen es der Meldung ohne Einwilligung der Patienten gar nicht bedarf.
Damit ist auch die eindeutige Posi- tion der Bundesärztekammer zur Frage der Krebsregister aus dem Stand der Diskussion selbst be- gründet.
Schließlich und endlich sollte auch in der medizinischen For- schung immer wieder daran ge- dacht werden, daß Gesundheit nicht das höchste Gut ist. Was wä- re das Leben des Menschen und der menschlichen Gemeinschaf- ten, wenn es nicht Güter und Idea- le gäbe, für die es sich lohnt, Ge- sundheit zu riskieren und einzu- setzen?
(Nach einem Referat anläßlich des Wissenschaftlichen Colloquiums zum 65. Geburtstag von Prof. Dr.
Gustav Wagner am 11. Januar 1983 in Heidelberg.)
Anschrift des Verfassers:
Prof. J. F. Volrad Deneke Haedenkampstraße 1 5000 Köln 41 (Lindenthal) 58 Heft 18 vom 6. Mai 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A
