zung und Finanzierung des geplanten 240 Stunden- 2.
Kursprogramms in der Allgemeinmedizin zu regeln.
Dazu gehören insbesondere:
1. Inhaltliche Bestimmungen des Kursprogramms ; 3.
Gesicherte Teilnahmemöglichkeiten des in der Weiter- bildung befindlichen Kollegen an dem jeweiligen Kursprogramm (das heißt, Freistellung von der klini- schen Tätigkeit) ;
Finanzierung des geplanten Kursprogramms." ❑
Entschließungen zum Tagesordnungspunkt II
Qualitätssicherung der
ärztlichen Berufsausübung
DOKUMENTATION
handelt; dieser Einwand kann aber, wenn man die ent- sprechenden Spots genau betrachtet, nicht als stichhaltig akzeptiert werden. Während einerseits im ambulanten Bereich empfindliche Einsparungen durchzuführen sind und auch im stationären Sektor der finanzielle Rahmen für die ärztliche Versorgung enger denn je gesteckt ist, kann es nicht hingenommen werden, daß die ge- setzlichen Krankenkassen Millionenbeträge aus den Beiträgen für nicht im Gesetz vorgesehenen Zwecke
verwenden. ❑
Budgetierung
„Der 96. Deutsche Ärztetag fordert den Bundes- minister für Gesundheit auf, in allen Bereichen (ambu- lante und stationäre Versorgung) die Budgetfestlegung 1993 in den neuen Bundesländern zu korrigieren." 13
Kündigung von Mitarbeitern in kommunalen Einrichtungen der neuen Bundesländer
„Der 96. Deutsche Ärztetag fordert alle kommu- nalen Träger auf, daß bei Rechtsformänderungen und Strukturänderungen die Anstellungsverhältnisse der ärzt- lichen, insbesondere der älteren Mitarbeiter garantiert werden.
Einer unabwendbaren Bedarfskündigung kann nur bei garantierter sozialer Absicherung zugestimmt werden.
Der 96. Deutsche Ärztetag fordert von den kom- munalen Rechtsträgern, bereits ausgesprochene Kündi- gungen zu annullieren, sofern Abs. 2 nicht gewährleistet
ist." ❑
Weiterbildungs- Befristungsgesetz
„Die Bundesregierung wird aufgefordert, umge- hend die gesetzgeberischen Initiativen in die Wege zu leiten, um das Gesetz über befristete Arbeitsverträge mit Ärzten in der Weiterbildung außer Kraft zu setzten.
Eine Umfrage des Marburger Bundes — Landes- verband Berlin/Brandenburg — im letzten Jahr ergab u.a., daß 71,7 Prozent der geschlossenen Arbeitsverträge befristet waren. Befristungsgrund war in über der Hälfte der Fälle (54,3 Prozent) die Weiterbildung ; die Vertrags- dauer betrug in diesen Fällen teilweise unter einem Jahr, ein Jahr oder zwei Jahre.
Die Möglichkeiten des obengenannten Gesetzes, unterhalb von vorgeschriebenen Weiterbildungszeiten zu befristen, werden nach dem Ergebnis der Umfrage mas- siv von der Arbeitgeberseite wahrgenommen." ❑
Kursprogramm Allgemeinmedizin
„Der 96. Deutsche Ärztetag fordert die Landesärz- tekammern auf, umgehend die organisatorische Umset-
96. DEUTSCHER ÄRZTETAG
Qualitätssicherung ärztlicher Berufsausübung
„Qualitätssicherung ärztlicher Berufsausübung dient dem Ziel, eine gute Patientenversorgung zu sichern und dem wissenschaftlich-medizinischen Fortschritt anzu- passen. Qualitätssicherung erstreckt sich auf diagnosti- sche und therapeutische Prozesse. Sie muß erweitert werden auf die Bereiche Begutachtungswesen, Präventi- on und Rehabilitation. Sie zielt darauf ab, nach dem je- weiligen Stand von Wissenschaft und Technik sowohl für die Qualifikation von Ärzten und Fachpersonal als auch für die Ausstattung der Arbeitsstätte Rahmenbedingun- gen zu beschreiben (Strukturqualität).
Qualitätssicherung nimmt Einfluß auf die Abläufe in den verschiedenen Bereichen des Gesundheitswesens, insbesondere optimiert sie die einzelnen diagnostischen und therapeutischen Schritte (Prozeßqualität).
Qualitätssicherung schließt die Prüfung der Ergeb- nisse diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen, zum Beispiel durch Vergleich anhand definierter Maßstä- be, ein (Ergebnisqualität).
Struktur-, Prozeß- und Ergebnisqualität stehen in engem wechselseitigen Zusammenhang und beeinflussen sich gegenseitig. Es ist deshalb sinnlos, in unserem Ver- sorgungssystem Bemühungen und großen finanziellen Aufwand lediglich für einen Bereich zu betreiben.
Aus der Sicht der Ärzteschaft sind folgende Leit- sätze für die Qualitätssicherung zu beachten:
O Qualitätssicherung ist seit jeher eine der ärzt- lichen Berufsausübung immanente gemeinschaftliche Aufgabe der Ärzteschaft.
O Qualitätssicherung umfaßt alle Bereiche ärzt- licher Berufsausübung und muß im Sinne eines Quali- tätssicherungsmanagements in gleicher Weise in allen Versorgungsbereichen durchgeführt werden.
O Qualitätssicherung dient ausschließlich der Sicherung und Verbesserung der Patientenversorgung und ist deshalb kein Selbstzweck.
13
Qualitätssicherung bedient sich problemad- äquater Methoden.()
Qualitätssicherung bedarf bei uneinge- schränkter Wahrung des Patientengeheimnisses des Ver- trauensschutzes. Dabei gilt der Grundsatz: Selbstkontrolle vor Fremdkontrolle.() Qualitätssicherung setzt valide Daten und enge Kooperation aller Beteiligten voraus.
fj)
Qualitätssicherung ist nicht vorrangig For- schung, sondern ein zielorientierter, innovativer, fortdau- ernder und interdisziplinärer Prozeß in allen medizini- schen Versorgungsbereichen. Sie bedient sich wissen- schaftlicher Methoden zur Entwicklung und Evaluation geeigneter Maßnahmen zur Anwendung in Praxis und Klinik.(1) Qualitätssicherung darf nicht mit Maßnah- men zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit im Gesund- heitswesen verwechselt werden, wenn auch mit den Me- thoden der Qualitätssicherung eine Verbesserung der Wirtschaftlichkeit erreicht werden kann.
()
Qualitätssicherung bedarf angemessener per- soneller und organisatorischer Strukturen. Diese sind mit Kosten verbunden.(I) Für den finanziellen Mehraufwand, der dem Teilnehmer an Qualitätssicherungsmaßnahmen entsteht, sind zusätzliche notwendige Finanzierungsmittel bereit- zustellen. Dies ist durch die Erhöhung der betreffenden Budgets durch den Gesetzgeber zu regeln." ❑
Qualitätssicherung
„Der 96. Deutsche Ärztetag bekennt sich nach- drücklich zur Qualitätssicherung und -verbesserung der medizinischen Versorgung in Krankenhaus und Praxis.
Die Sicherung der Qualität ärztlicher Arbeit ist integraler Bestandteil der ärztlichen Tätigkeit. Sie dient auch der Selbstkontrolle des Arztes und erfordert gegebenenfalls eine Verhaltensänderung. Eine Teilnahme ist für jeden Arzt obligatorisch.
Eine Teilnahme an qualitätssichernden Maßnah- men muß belegbar und kontrollierbar sein und ärztlich kontrolliert werden. Insofern begrüßt der 96. Deutsche Ärztetag die durch das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) erfolgte verpflichtende Einbeziehung der Ärztekammern in die entsprechenden Vorschriften des Sozialgesetzbu- ches V. Dies entspricht einer vom Marburger Bund bereits 1991 aufgestellten Forderung.
Vorrangig sieht es der 96. Deutsche Ärztetag als Aufgabe der Ärztekammern und der Bundesärztekammer A1-1520 (68) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 20, 21. Mai 1993
an, Standards, Methoden, Verfahren und Einrichtungen für die Qualitätssicherung in allen Bereichen ärztlicher Tätigkeit zu entwickeln, mit weiteren Partnern zu verein- baren und zu implementieren. Er unterstützt die Bestre- bungen zur Bildung eines Kuratoriums bei der Bundes- ärztekammer zur Förderung der Qualitätssicherung in der Medizin zwischen der Bundesärztekammer, der Kassen- ärztlichen Bundesvereinigung, der Deutschen Kranken- hausgesellschaft, dem AOK-Bundesverband, dem Ver- band der Angestellten-Krankenkassen und eventuell wei- terer Spitzenverbände der Krankenkassen.
Qualitätssicherung dient vor allem der Erhaltung und Verbesserung der medizinischen Effizienz. Sie kann und wird damit gerade nach den grundlegenden Verän- derungen des Finanzierungssystems der Krankenhäuser und des gesamten Gesundheitssystems durch das GSG vielfach in Konkurrenz zu ökonomischen Gesichtspunkten stehen. Insofern ist Qualitätssicherung ein notwendiges Korrektiv zur drohenden Ökonomisierung der Patienten- behandlung in den Krankenhäusern, aber auch in der
niedergelassenen Praxis." ❑
Qualitätssicherung zur Verbesserung der
medizinischen Versorgung
„Die deutsche Ärzteschaft ist dem Prinzip der Qualitätssicherung verpflichtet. Dort, wo das Ideal einer bestmöglichen Qualität in der medizinischen Versorgung erreicht ist, gilt es, deren Fortbestand zu sichern. Immer dann, wenn die medizinische Versorgung dieses Ideal noch nicht erreicht müssen alle Anstrengungen darauf gerichtet werden, die Versorgungsqualität zu verbessern.
Die Rolle der Patienten
Ärztliches Handeln hat zum Ziel, die Gesundheit der Menschen zu fördern. Der gesundheitliche Zustand eines Menschen wird mit medizinischen Struktur- und Funktionsbegriffen nur unzureichend beschrieben. Ge- sundheit ist eine jeweils subjektiv wahrgenommene Qua- lität und äußert sich im (Wohl-) Befinden von Individu- en. Kranke Menschen erwarten von ihren Ärzten, daß mit den geringstmöglichen Belastungen ihre Erkrankung ge- heilt oder ihre Leiden zumindest gelindert werden. Bela- stungen durch die Behandlung werden von verschiede- nen Menschen ebenso unterschiedlich empfunden wie der Erfolg der Linderung des Leidens. Auch bei Heilungen, die mit einem bleibenden Defekt einhergehen, werden deren Folgen von Mensch zu Mensch unterschiedlich ge- wichtet. Aus diesen Gründen kann die Bewertung der Qualität medizinischen Handelns und seiner Ergebnisse niemals die alleinige Aufgabe der Ärzte sein. Ohne eine aktive Mitarbeit der Patienten in gleichberechtigter Part- nerschaft steht die Medizin in der Gefahr, sich von den Erwartungen der Patienten zu entfernen und deren Ver- trauen zu verlieren.
Qualitätssicherung dient allein den Interessen der Patienten
Qualitätssicherung und deren Verbesserung ist zu- allererst eine Aufgabe, der sich jeder einzelne Arzt per- sönlich stellen muß. Sicherung und Verbesserung der Qualität ärztlichen Handelns und seiner Ergebnisse als Verpflichtung der ärztlichen Profession muß scheitern, wenn sie bloß dekretiert und als lästige bürokratische Pflichtübung erlebt wird. Dies gilt um so mehr, wenn die Ergebnisse dieser Anstrengungen gegen den einzelnen Arzt oder gegen Ärztegruppen zum Zwecke der ökonomi- schen Steuerung instrumentalisiert werden. Initiativen zur Qualitätssicherung müssen frei von wirtschaftlichen Bedrohungsängsten allein den gesundheitlichen Interes- sen der Patienten dienen.
Qualitätssicherung benötigt
Gesundheitsforschung
Diskussionen über den Begriff der Qualität in der Medizin leiden darunter, daß er bisher nur unzureichend definiert und für das medizinische Handeln operationali- siert worden ist. Ein wesentlicher Grund dafür ist eine bisher kaum erfolgte Untersuchung und Darstellung des Ausmaßes unterschiedlicher Vorgehensweisen in der Dia- gnostik und Therapie gesundheitlicher Störungen. Aus anderen Ländern wissen wir, daß es erhebliche, medizi- nisch nicht erklärbare Unterschiede in der medizinischen Versorgung zwischen verschiedenen Regionen, verschie- denen medizinischen Einrichtungen in der gleichen Regi- on, verschiedenen Schichten und ethnischen Gruppen und den Geschlechtern geben kann. Die deutsche Ärzte- schuft hält es für eine wichtige Voraussetzung umfassen- der Qualitätssicherung, daß entsprechende Forschungs- projekte gefördert werden, die dann als Basis für not- wendige Maßnahmen der qualitativen Verbesserung ärztlichen Handelns dienen werden.
Leitlinien als
zentrales Element der Qualitätssicherung
Eine zentrale Voraussetzung für eine aktive Quali- tätssicherung im medizinischen Handeln ist die Verstän- digung auf den jeweils geltenden Kenntnisstand. Dazu bedarf es einer offenen und vorbehaltlosen Diskussion, die weder obweichende Minderheitsmeinungen aus- schließt noch wissenschaftliche Hypothesen vorschnell als Wahrheiten verkündet auch wenn sie sich im For- schungsprozeß als fruchtbar erwiesen haben. Solche in Konsensus-Konferenzen stattfindenden Diskussionen sol- len herausarbeiten, was nach dem aktuellen Stand des Wissens als tragfähige Grundlage ärztlichen Handels an- gesehen werden kann und welche Fragen und Bereiche
sich einer ausreichend zuverlässigen Antwort noch entzie- hen.
Diese Zusammenschau hinreichend gesicherten Wissens und noch offener Fragen stellt die Grundlage dar für diagnostische und therapeutische Leitlinien, ohne die ein ärztliches Bemühen um Qualitätssicherung und Qua- litätsverbesserung nicht denkbar ist. In diesem Zusam- menhang weist der Deutsche Ärztetag darauf hin, daß solche Leitlinien niemals einer schematischen Medizin Vorschub leisten dürfen. Leitlinien motivieren stattdessen den behandelnden Arzt, die Gründe für ein abweichendes Vorgehen beim einzelnen Patienten genauer zu hinterfra- gen.
Der Deutsche Ärztetag betont, daß nur solche Fachkonferenzen, die von den dazu legitimierten Orga- nen und Institutionen der deutschen Ärzteschaft einberu- fen wurden, als wahrhafte Konsensus-Konferenzen be- trachtet werden dürfen. Der Deutsche Ärztetag hält es für erforderlich, ein eindeutiges Regelwerk zu erstellen, des- sen Einhaltung für die Anerkennung der Ergebnisse von Konsensus-Konferenzen Bedingung sein muß. So kann vermieden werden, daß einseitig zusammengesetzte oder von außerärztlicher Seite initiierte und organisierte Fach- konferenzen umstrittene Empfehlungen verfassen, deren innerärztliche Akzeptanz dann mit dem Etikett der ,Kon- sensus-Konferenz gesteigert werden soll.
Notwendigkeit einer verstärkten allgemein- medizinischen Forschung Die medizinisch-wissenschaftliche Forschung hat den Bereich der allgemeinmedizinischen Versorgung bis heute weitgehend vernachlässigt. Es sind aber gerade die ollgemeinmedizinisch arbeitenden Praxen, in denen die meisten Arzt-Patient-Kontakte stattfinden. Es ist im Rahmen der Qualitätssicherung in der Medizin dringend erforderlich, daß die Forschung sich verstärkt dem Thema der primären allgemeinmedizinischen Versorgung an- nimmt. Diese Forschung hat auch zu klären, in welchem Maße die Ergebnisse der bisher vorwiegend an klinischen Gegebenheiten orientierten Forschung auf die ambulante Versorgung übertragen werden können. Der Deutsche Ärztetag unterstützt deshalb ausdrücklich alle Bemühun- gen zur Stärkung der allgemeinmedizinischen Forschung im Rahmen der Universitäten. In diesem Zusammenhong bedauert der Deutsche Ärztetag, daß immer noch nicht alle medizinischen Fakultäten eigene Abteilungen für All- gemeinmedizin eingerichtet haben.
Qualitätszirkel sind eine wichtige Methode der Qualitätssicherung Vor allem im Bereich der ollgemeinmedizinischen Versorgung sind im größeren Umfang Gesundheitsstörun- gen zu behandeln, die diffus bleiben und deren nosolo- gische Abgrenzung schwer möglich ist. An definierten Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 20, 21. Mai 1993 (69) A1-1521
DOKUMENTATION
Krankheitsbildern orientierte Leitlinien werden diesen Si- tuationen nicht gerecht. Qualitätssicherung ist in diesem Bereich deshalb eine besonders schwierig zu operationa- lisierende Aufgabe. Die bisherigen Erfahrungen haben aber gezeigt, daß die gemeinsame Reflexion solcher Be- handlungssituationen in ärztlichen Qualitätszirkeln ein hilfreiches Instrument sein kann, problematische Hand- lungsroutinen in der ärztlichen Praxis zu erkennen und zu durchbrechen. Der Deutsche Ärztetag fordert deshalb die Organe der ärztlichen Selbstverwaltung auf, die Bil- dung von Qualitätszirkeln intensiv zu propagieren und deren Arbeit zu unterstützen." 111
Qualitätssicherung auch beim ambulanten Operieren
nach einheitlichen Kriterien
„Der 96. Deutsche Ärztetag 1993 fordert die Spit- zenverbände der Krankenkassen, die Deutsche Kranken- hausgesellschaft und die Kassenärztliche Bundesvereini- gung auf, durch gemeinsam getragene Vereinbarungen die Qualität ambulant durchgeführter Operationen nach einheitlichen Kriterien unabhängig vom Ort der Operation sicherzustellen. Dabei sind die Ärztekammern entspre- chend zu beteiligen."
Begründung
Gemäß § 137 SGB V sind die Ärztekammern bei Verträgen über Maßnahmen zur Qualitätssicherung in der stationären Versorgung zu beteiligen. Somit sind die- se neben den Spitzenverbänden der Krankenkassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft oder den Berufsver- bänden der Krankenhausträger sowie der Kassenärztli- chen Bundesvereinigung auch bei den nach § 115 b Ab- schnitt 1 Nr. 3 zu schließenden Vereinbarungen über Maßnahmen zur Sicherung der Qualität des ambulanten Operierens im Krankenhaus zu beteiligen, wie dies auch ergänzend vom zuständigen Bundestagsausschuß bei der Beratung des GSG am 2. 12. 1992 ausdrücklich hervor- gehoben wurde.
Nach Auffassung des Deutschen Ärztetages muß auch für den Aufgabenbereich des ambulanten Operie- rens das Prinzip gelten, daß gleiche oder vergleichbare Leistungsbereiche denselben qualitätssichernden Maß- nahmen zugeführt werden. Es darf kein unterschiedliches Procedere und differierende Kriterien der Qualitätssiche- rung derselben Leistungen geben, wenn sie einmal im stationären und ein anderes Mal im ambulanten Versor-
gungsbereich erbracht werden. ❑
Verträge zur
Qualitätssicherung in der stationären Versorgung
„Der 96. Deutsche Ärztetag 1993 fordert die Krankenhausgesellschaften der Länder sowie die Landes-
96. DEUTSCHER ÄRZTETAG
verbände der Krankenkassen auf, endlich unter Beteili- gung der Ärztekammern die gesetzlich vorgesehenen Ver- träge zur Qualitätssicherung im stationären Bereich (§ 137 in Verbindung mit § 112, § 115 b SGB V) abzu- schließen, um flächendeckend in allen Bundesländern ei- ne verläßliche Rechtsgrundlage für bereits laufende Qua- litätssicherungsmaßnahmen ebenso zu schaffen wie die grundsätzlichen Voraussetzungen für die Einführung wei- terer Qualitätssicherungsprojekte in der stationären Ver- sorgung."
Begründung
Aufgrund im Einzelfall nicht immer genau nachzu- vollziehender Hinderungsgründe auf Landesebene ist es
— trotz der Rahmenempfehlung der Deutschen Kranken- hausgesellschaft und der Spitzenverbände der Kranken- kassen, die grundsätzlich von der Bundesärztekammer unterstützt wird — bisher erst in vier Bundesländern zu Verträgen nach § 137 i. V. m. § 112 SGB V gekommen, mit welchen die Rechtsgrundlagen für die Qualitätssiche- rung im stationären Bereich gelegt werden.
Zwar sind in den vergangenen Jahrzehnten schon Qualitätssicherungsmaßnahmen im stationären Bereich im Regelfall ohne ausdrücklichen gesetzlichen Auftrag von der Ärzteschaft initiativ entwickelt und mit den Part- nern auf Landesebene eingeführt worden. Die mit dem SGB V aufgenommene ausdrückliche allgemeine Ver- pflichtung, zur Qualitätssicherung im stationären Bereich entsprechende Verträge abzuschließen, hat jedoch dazu geführt, daß in zunehmendem Maße in denjenigen Bun- desländern, in denen solche Verträge noch nicht abge- schlossen werden konnten, Verunsicherung über die Fort- führung bewährter Qualitätssicherungsmaßnahmen be- ziehungsweise deren flächendeckender Einführung be- steht. Konkret sind hier zu nennen die Qualitätssicherung in der Perinatologie, der Neonatologie und der Chirurgie.
Diese allgemeine Unsicherheit ist im übrigen auch nicht dazu angetan, den als richtig erkannten Vorstellun- gen zur Weiterentwicklung der Qualitätssicherung im Ge- sundheitswesen besonderen Nachdruck zu verleihen.
Die Ärzteschaft verwahrt sich in diesem Zusam- menhang entschieden gegen den Vorwurf, sie würde sich nicht genügend für die Qualitätssicherung einsetzen. Es muß in aller Deutlichkeit festgestellt werden, daß in den Jahren 1989 bis 1992 die im SGB V ausdrücklich ge- nannten Vertragsparteien, nämlich Landeskrankenhaus- gesellschaften und Landesverbände der Krankenkassen, es nicht geschafft haben, die entsprechenden Vereinba- rungen nach SGB V abzuschließen. Die Ärzteschaft war ursprünglich im SGB V als Beteiligter für die Qualitätssi- cherung im stationären Bereich gar nicht vorgesehen. Sie kann deshalb auch nicht die Verantwortung für das Nichtzustandekommen von Verträgen übernehmen.
Die auf massiven Druck durch die Ärzteschaft ent- standene neue Situation durch das Gesundheitsstruktur- gesetz 1993, mit welcher nunmehr im § 137 SGB V die Beteiligung der Ärzteschaft an Verträgen zur Qualitätssi- cherung im stationären Bereich vorgesehen ist, setzt die
Landesärztekammern in die Lage, Druck auszuüben auf die übrigen Vertragspartner, nunmehr endlich dem ge- setzlichen Auftrag zum Abschluß von Vereinbarungen zu
entsprechen. ❑
Änderung des SGB V
„Der Gesetzgeber wird aufgefordert § 135 SGB V (Qualitätssicherung der vertragsärztlichen und vertrags- medizinischen Versorgung) entsprechend der neuen Re- gelung in § 137 SGB V zu ergänzen und die Beteiligung der Ärztekammern beziehungsweise der Bundesärzte- kammer vorzusehen."
Begründung
Das GSG führte zu einer Ergänzung des § 137 SGB V (Qualitätssicherung in der stationären Versorgung) und sieht nunmehr die Beteiligung der Ärztekammern bei der vertraglichen Regelung der Qualitätssicherungs- maßnahmen im stationären Bereich vor. Folgerichtig wä- re es, wenn auch im ambulanten Bereich die für die Qualitätssicherung eigentlich zuständige Stelle, nämlich die Ärztekammer beziehungsweise Bundesärztekammer,
beteiligt wird. ❑
Qualitätssicherung von der Budgetierung ausnehmen
„Der 96. Deutsche Ärztetag 1993 fordert den Bundesminister für Gesundheit auf, durch eine Konkreti- sierung einschlägiger Bestimmungen im SGB V sicherzu- stellen, daß zusätzlich entstehende Aufwendungen für neueingeführte Qualitätssicherungsmaßnahmen außer- halb der mit dem Gesundheitsstrukturgesetz 1993 einge- führten Budgetierung bestritten werden können."
Begründung
Vor allem für Qualitässicherungsmaßnahmen im stationären Bereich ist die Situation kennzeichnend, daß wegen der nach wie vor fehlenden Verträge nach § 137 in Verbindung mit § 112 SGB V eine Kalkulationsgrund- lage für Qualitätssicherung im stationären Bereich bun- desweit nicht gegeben ist. Insofern können adäquate Ko- stenansätze bisher gar nicht in Pflegesatzverhandlungen eingebracht werden. Dies führt dazu, daß bei einer „Ein- frierung" der Budgets die Einführung von Qualitätssiche- rung blockiert wird, weil entsprechende Aufwendungen für interne und externe Qualitätssicherungsmaßnahmen in der Vergangenheit häufig nicht vorgesehen wurden und sie nunmehr als unvermeidliche zusätzliche Aufwen- dungen nicht zur Erhöhung der Entgelte führen können.
In der Folge wird sich eine stark divergierende Entwicklung zur Qualitätssicherung, insbesondere im sta- tionären Versorgungsbereich, ergeben. In denjenigen Bundesländern, wo es vor allem aufgrund der Initiative A1-1522 (70) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 20, 21. Mai 1993
der Ärzteschaft schon Verträge nach § 137 in Verbindung mit § 112 SGB V gibt, gilt die Finanzierungsbasis für ei- ne Reihe konkreter Qualitätssicherungsprojekte als gesi- chert. In anderen Bundesländern fehlt jedoch diese Grundlage, so daß selbst eingeführte Projekte, wie die Qualitätssicherung in der Perinatologie, der Neonatolo- gie, der Chirurgie sowie der Herzchirurgie, in Frage ge- stellt sind. Aber auch in den Ländern, in denen solche Verträge existieren, ist die Ausweitung der Qualitätssi- cherung auf weitere Bereiche, wie zum Beispiel die Kar- diologie, Innere Medizin, Gynäkologie etc., zumindest in den nächsten Jahren mit der Budgetierung nicht mög- lich.
Der Hinweis des Bundesministers für Gesundheit, daß Ausgaben für Qualitätssicherung nur „marginal" sei- en und deshalb in den Pflegesatzverhandlungen schon
„irgendwie" unterzubringen sein müßten, zielt insofern daneben, als selbst geringfügigste Erhöhungen ange- sichts der neuen Rechtslage und die Aufnahme neuer Kostenpositionen nicht möglich sein werden, es sei denn, es sind dies solche Kostenbereiche, die aufgrund neuer gesetzlicher Vorgaben entstanden sind. Insoweit könnte eine Verbesserung der Situation auch dadurch herbeige- führt werden, daß neue Qualitätssicherungsmaßnahmen dem Katalog neuer gesetzlicher Vorgaben subsumiert
werden. ❑
Obduktionsgesetz
„Der 96. Deutsche Ärztetag 1993 fordert den Ge- setzgeber erneut auf, dem seit Jahren rückläufigen Trend bei der Durchführung von Obduktionen Einhalt zu gebie- ten. Dies könnte durch ein Obduktionsgesetz realisiert werden."
Begründung
Zahlreiche in den vergangenen Jahren durchge- führte wissenschaftliche Studien haben belegt, daß es er- hebliche Diskrepanzen zwischen der in der Leichenschau festgestellten Todesursache und den durch eine nachträg- liche Obduktion festgestellten Todesursachen gibt (so zum Beispiel die sogenannte „Görlitzer Studie").
Die Todesursachenstatistik beruht fast ausschließ- lich auf den Angaben aus den Leichenschauscheinen, ge- gebenenfalls korrigiert durch Obduktionsergebnisse. An- gesichts einer im internationalen Vergleich auffällig nied- rigen Obduktionsrate von deutlich unter 10 Prozent kann dieses Instrument aber nicht mehr als Korrektiv wirksam eingesetzt werden. Es werden in zunehmendem Maße signifikante Fehlschlüsse bezüglich der Todesursachen und der dahinter liegenden Erkrankungen gezogen.
Im Interesse einer verläßlichen Todesursachensta- tistik sowie im Interesse einer zuverlässigen Überprüfung der angewandten diagnostischen und therapeutischen Verfahren und auch im Interesse der Angehörigen der Verstorbenen ist es dringend notwendig, die Zahl der Ob- duktionen wieder auf ein Niveau anzuheben, das zu ver- läßlichen Aussagen führt.
Für die für die Obduktion ausgebildeten Ärzte und deren Mitarbeiter ist die Beachtung der Würde des Men- schen, das heißt auch die Würde des Verstorbenen, un- abdingbar; für die Angehörigen ist es wichtig zu wissen, was tatsächlich zum Tode geführt hat, um unter Um- ständen Rückschlüsse bezüglich vererbbarer Erkrankun- gen ziehen zu können.
Zum Argument steigender Kosten ist festzustellen, daß nichts unwirtschaftlicher ist als kostenträchtige Pro- gramme zur Krankheitsfrüherkennung, zur Krankheitsvor- sorge, zur Prävention, zur Krankheitsbekämpfung etc.
auf der Basis unzuverlässiger Statistiken. Derartige Pro- gramme können nur auf der Grundlage aussagefähiger epidemiologischer Erhebungen zu verwertbaren Ergebnis- sen führen.
Die derzeit weiter abnehmenden Obduktionsfre- quenzen führen jedoch zu einer Verschlechterung der To- desursachenstatistik mit den entsprechenden Konsequen- zen. Anzustreben ist deshalb eine rasche Steigerung der Obduktionsfrequenz auf ein Niveau von 25 Prozent bis
30 Prozent der Todesfälle. ❑
Aufnahme der Obduktion in den Sonderentgeltkatalog
„Der 96. Deutsche Ärztetag fordert die Bundesre- gierung auf, im Rahmen der beabsichtigten Novellierung der Bundespflegesatzverordnung die Obduktion in den Katalog der Sonderentgelte aufzunehmen."
Begründung
Im bekanntgewordenen Entwurf eines Kataloges der Sonderentgelte ist die Obduktion nicht aufgenommen worden. Die Obduktion kann damit als Mittel der Quali- tätssicherung von den Krankenhäusern nicht finanziert
werden. ❑
Obduktion
„Die Obduktion soll nicht nur im Krankenhausbe- reich, sondern auch auf Antrag des behandelnden nie- dergelassenen Arztes vom Kostenträger für die ambulante Behandlung finanziert werden." ❑
Ländereinheitlicher Leichenschauschein
„Der 96. Deutsche Ärztetag 1993 fordert die Kon- ferenz der für das Gesundheitswesen zuständigen Mini- sterinnen und Minister, Senatorinnen und Senatoren der Länder (GMK) auf, die anläßlich ihrer 65. Sitzung aus- gesprochene Empfehlung zur Einführung eines länderein- heitlichen Leichenschauscheines zu überdenken und zu revidieren. Ziel erneuter Beratungen unter Beteiligung der Ärzteschaft muß es sein, wieder zur klassischen und im internationalen Bereich üblichen Dreiteilung bei der
Festlegung der Todesart zu kommen und eine zutreffen- dere Bezeichnung für die jetzt vorgesehene reine Todes- feststellung ohne Leichenschau zu finden."
Begründung
Die von der Gesundheitsministerkonferenz ausge- sprochene Empfehlung für den neuen, ländereinheitlichen Leichenschauschein kann bezüglich der Rubrik „Todes- art" nicht akzeptiert werden. Ihre praktische Umsetzung würde zwangsläufig zu einer weiteren Steigerung des be- reits jetzt unerträglichen Zustandes führen, daß nicht-na- türliche Todesfälle viel seltener erfaßt werden, als sie vorkommen. Anstelle der bisherigen Wahlfreiheit zwi- schen drei Todesarten — natürlich, nicht-natürlich, unge- klärt — tritt in dem neuen Muster eine Version auf, bei welcher der die Leichenschau durchführende Arzt ge- zwungen ist Anhaltspunkte für einen nicht-natürlichen Tod im einzelnen zu begründen. Ist er hierzu nicht im- stande, so wird automatisch die Todesart „natürlich" zu gelten haben. Hinzu kommt noch, daß mit diesem un- angemessenen Begründungszwang dem Arzt häufig poli- zeiliche Aufgaben auferlegt werden; er müßte bei ver- dächtigen äußeren Umständen nachfragen und ermitteln.
Dies kann jedoch nicht Aufgabe des Arztes sein.
Anstelle der jetzt unterstellten Klassifizierung als
„natürlicher Tod", wenn nicht expressis verbis „nicht-na- türlicher Tod" oder „unklar" angekreuzt wird, muß drin- gend der Zustand der Dreiteilung hergestellt werden. Es drohen sonst eine Verzerrung der mit der Todesartenklas- sifikation stringent verknüpften offiziellen Todesursachen- statistik und erhebliche Folgerungen für die epidemiolo- gische Forschung und die darauf aufbauenden verschie- densten Aktivitäten, zum Beispiel der Gesundheitsfrüher- kennung, Vorsorge und Prävention und so fort.
Die mit dem Vorschlag der GMK zu einem länder- einheitlichen Leichenschauschein vorgesehene Möglich- keit, bei Vorfinden einer Leiche nicht obligatorisch eine Leichenschau durchzuführen, sondern erst einmal nur den Tod festzustellen, wird grundsätzlich von der Ärzteschaft begrüßt. Das hierfür vorgesehene Formular mit der Be- zeichnung „vorläufige Todesfeststellung" ist allerdings verwirrend und dürfte in der Öffentlichkeit eher Diskus- sionen auslösen, anstatt Klarheit zu schaffen. Korrekter- weise müßte es heißen „Bescheinigung über die (vorläu- fige) Leichenschau". Eine vorläufige — das heißt: bis auf weiteres — Feststellung des Todes kann es wegen der Fi- nalität des Geschehens nicht geben. ❑
Qualitätssicherung der umweitmedizinischen Kompetenz des Arztes
„Die Landesärztekammern werden gebeten, die umweltmedizinische Qualifikation der Ärzteschaft weiter- zuentwickeln durch
1. ein Angebot systematischer Fortbildungsmaß- nahmen für den Bereich Umweltmedizin unter Berück- A1 -1524 (72) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 20, 21. Mai 1993
sichtigung eines von der Bundesärztekammer in Zusam- menarbeit mit den wissenschaftlichen Fachgesellschaften zu erstellenden Fortbildungsleitfadens;
2. die Einrichtung umweltmedizinischer Qualitäts- zirkel in Absprache mit den Kassenärztlichen Vereinigun- gen unter Berücksichtigung qualifizierter Moderatoren aus wissenschaftlichen Institutionen." ❑
Zusammenhang zwischen Qualitätssicherung und Fortbildung
„Der 96. Deutsche Ärztetag begrüßt die Qualitäts- sicherungs-Richtlinien der KBV vom 3. Mai 1993.
Aufgrund des engen Zusammenhangs zwischen Qualitätssicherung und Fortbildung wird der Vorstand der Bundesärztekammer aufgefordert, in Zusammenarbeit mit der KBV ein Konzept zur Koordinierung von Maßnah- men der Fortbildung und Qualitätssicherung zu erarbei- ten und dem 97. Deutschen Ärztetag vorzulegen." ❑
Berücksichtigung der Qualitätssicherung in der Approbationsordnung
„Der 96. Deutsche Ärztetag fordert Bundesmini- ster Seehofer auf, bei der anstehenden Novellierung der Ärztlichen Approbationsordnung dafür Sorge zu tragen, daß die Qualitätssicherung in angemessenem Umfang
Gegenstand der Lehre wird." ❑
DOKUMENTATION 96. DEUTSCHER ÄRZTETAG
Infektionsstatistik bei operativ tätigen Ärzten
„Ärzte in Krankenhäusern und Praxen, die opera- tiv tätig sind, werden aufgefordert, eine Infektionsstati- stik zu führen."
Begründung
Oberstes Gebot im Rahmen einer Qualitätssiche- rung in allen operativen Fächern ist die Vermeidung no- sokomialer und vergleichbarer, speziell postoperativer In- fektionen. Die Ursachen derartiger Infektionen sind un- terschiedlich und vielfältig. Deshalb sind wissenschaftlich relevante Unterlagen erforderlich, die auch statistisch ausgewertet werden können.
Eine internationale Expertengruppe für Kanken- haushygiene hat ein Muster eines einfach auszufüllenden und auszuwertenden Erfassungsbogens erarbeitet.
Der Vorstand der Bundesärztekammer, dos Präsi- dium der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), das Bundes- gesundheitsamt (BGA) und der Deutschsprachige Arbeits- kreis für Krankenhaushygiene unterstützen diese Forde- rungen. Diese entsprechen auch den Zielsetzungen der
Berufsgenossenschaften. ❑
Multiple-choice-Verfahren
„Das in den Studienabschlußprüfungen praktizier- te ,Multiple choice-Verfahren' zum Nachweis erworbener
Kenntnisse reflektiert ungenügend den Nachweis für die praktische ärztliche Tätigkeit erforderlicher Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten und ist als Instrument der Qualitätssicherung des Medizin-Studiums abzulehnen.
Statt dessen müssen realitätsnahe und praxisge- rechte Prüfungen durch die Lehrenden den Nachweis der Qualität der Lehre erbringen und damit auch die Befähi- gung zur Ausübung der Lehre unter Beweis stellen." ❑
Errichtung eines Kuratoriums zur Förderung der Qualitäts- sicherung in der Medizin
„Der 96. Deutsche Ärztetag nimmt den Entwurf einer Grundsatzerklärung zur Errichtung eines Kuratori- ums zur Förderung der Qualitätssicherung in der Medizin zustimmend zur Kenntnis.
Der 96. Deutsche Ärztetag erwartet, daß auf der Basis der im oben genannten Entwurf genannten Eck- punkte die Verhandlungen über die Statuten des Kurato- riums mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, der Deutschen Krankenhausgesellschatund den Spitzenver- bänden der Krankenkassen zügig abgeschlossen werden, damit das Kuratorium seine Arbeit so bald wie möglich aufnehmen kann.
Die Delegierten des 96. Deutschen Ärztetages empfehlen den Landesärztekammern, die erforderlichen Mittel für die Startphase des Kuratoriums bereitzustellen.
Über die Höhe der bereitzustellenden Mittel wird im Rahmen der Beratungen des Tagesordnungspunktes
VIII zu beschließen sein." ❑
Entschließungen zum Tagesordnungspunkt V
Tätigkeitsbericht
der Bundesärztekammer
Qualitätssicherung durch Ausbildung
„Qualitätssicherung durch Ausbildung ist unter anderem unverzichtbar, weil dem Medizinstudium imma- nente Lern- und Übungsdefizite verhindern, daß junge Ärztinnen und Ärzte optimale Medizin betreiben. Durch eine den realen Anforderungen und Möglichkeiten entsprechen- de Neugestaltung des Medizinstudiums, durch die Verzah- nung von theoretischen und praktischen Lehrinhalten, muß erreicht werden, daß Berufsanfänger mit praxisrelevanten Fähigkeiten Universitäten verlassen." [11
Qualitätssicherung in der ärztlichen Ausbildung
„Der 96. Deutsche Ärztetag fordert die Kultus- und Wissenschaftsministerien der Länder auf, in Zusam- menarbeit mit den jeweils zuständigen Landesärztekam- mern einen ausreichenden Qualitätsstandard der Ausbil- dung der Studenten zum Humanmediziner über eine geeignete Qualitätssicherung zu gewährleisten. Es darf nicht angehen, daß die Vollapprobation durch eine schlechte Ausbildungsqualität weiter ausgehöhlt
wird." ❑
Weltärztebund
„Der 96. Deutsche Ärztetag bedauert die Vorgän- ge nach der Kandidatur von Herrn Prof. Sewering für das Amt des Präsidenten des Weltärztebundes.
Die von Herrn Prof. Sewering gezogene Konse- quenz, nämlich für dieses Amt nicht mehr zur Verfügung zu stehen, wird begrüßt.
Der 96. Deutsche Ärztetag sieht diese Angelegen- heit damit als erledigt an." ❑
Umweltschutz in der (Muster-)Berufsordnung
„Der 96. Deutsche Ärztetag beauftragt den Vor- stand der Bundesärztekammer, die nachstehende Ände- rung der Muster-Berufsordnung vorzubereiten:
Folgender Paragraph wird an geeigneter Stelle in die Berufsordnung eingefügt:
Umweltschutz
Ärztinnen und Ärzte haben sich für den Schutz der natürlichen Grundlagen des Lebens (Umweltschutz) ein- zusetzen. Sie sind verpflichtet, die Belange des Umwelt- schutzes im Rahmen ihrer beruflichen Tätigkeit zu wah- ren."
Begründung
Die Berufspflicht zur Erhaltung der Umwelt muß über allgemeine Bestimmungen hinaus für die Ärztinnen und Ärzte in der Berufsordnung erkennbar werden. ❑
Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 20, 21. Mai 1993 (73) A1-1525
