Archiv "Qualitätssicherung: Eine permanente Aufgabe der ärztlichen Berufsausübung" (21.11.1991)

Qualitätssicherung:

Auf der Tagesordnung des 94.

Deutschen Arztetages 1991 in Hamburg stand u. a. ein „Sach- standsbericht zur Qualitätssi- cherung ärztlicher Berufsaus- übung"*). Wegen der breiten

Diskussion, insbesondere zum Themenkomplex „Weiterbildung", konnte Professor. Dr. med. Gustav Osterwald, Oldenburg, bis dato Vor- sitzender der Qualitätssicherungsgremien der Bundesärztekammer, diesen Bericht nicht vortragen und zur Diskussion stellen. Es erscheint daher notwendig, die Positionen der Ärzteschaft zur Entwicklung und Umsetzung von Qualitätssicherungsmaßnahmen darzustellen.

Eine permanente Aufgabe

der ärztlichen Berufsausübung

THEMEN DER ZEIT

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

esentliche Voraussetzung für wirksame Qualitätssicherungs- maßnahmen und die Entwicklung komplexer praxisnaher Qualitätssi- cherungsprogramme ist deren Kon- zeption durch Ärztinnen und Ärzte aus dem Berufsalltag heraus.

Es hat sich bewährt, daß von ein- zelnen Ärztinnen und Ärzten, vor al- lem aber über die medizinisch-wis- senschaftlichen Fachgesellschaften und die ärztlichen Berufsverbände Konzepte zur Erprobung von Quali- tätssicherungsmaßnahmen entwik- kelt werden. Für eine spätere Umset- zung in den Routinebetrieb ist es al- lerdings notwendig, daß schon sehr frühzeitig die Abstimmung mit den Ärztekammern und der Bundesärz- tekammer erfolgt. Eine Umsetzung von Qualitätssicherungsprogrammen wird erfahrungsgemäß nur unter dem Dach der ärztlichen Selbstver- waltung möglich sein. Dies gilt insbe- sondere seit der Verankerung der Qualitätssicherung als einer Aufgabe für die „Leistungserbringer" im So- zialgesetzbuch V (SGB V).

• Im Zusammenspiel der ärztli- chen Organisationen sieht die Bun- desärztekammer ihre Aufgabe darin, einen ständigen Meinungs- und Er- fahrungsaustausch auf Bundesebene zu etablieren. Dabei geht es sowohl darum, für eine gewisse Einheitlich- keit in der Umsetzung spezifischer

*) Der Sachstandsbericht „Qualitätssicherung ärztlicher Berufsausübung", der den Delegier- ten des 94. Deutschen Ärztetages 1991 in Ham- burg schriftlich ausgehändigt wurde, kann bei der Bundesärztekammer (Tel. 02 21/40 04-2 57) angefordert werden.

Qualitätssicherungsmaßnahmen zu sorgen und dabei vor allem den Ar- beitsaufwand für die in der Routine- anwendung geforderten Landesärz- tekammern zu minimieren. Es müs- sen auch Grundsatzfragen erörtert werden, wie zum Beispiel die Umset- zung der im Berufsrecht verankerten Verpflichtung zur Teilnahme an Qualitätssicherungsmaßnahmen.

Ebenso müssen Strategien entwik- kelt werden, wie unter Beteiligung der Ärzteschaft Verträge gemäß SGB V auf Landesebene abgeschlos- sen werden können.

Die Bundesärztekammer mit ih- rem Ausschuß „Qualitätssicherung ärztlicher Berufsausübung" und ei- ner Reihe von Arbeitskreisen will künftig noch stärker als bisher die Erfahrungen mit Qualitätssiche- rungsmaßnahmen sammeln, syste- matisch auswerten und Interessier- ten zum Beispiel für die Entwicklung neuer Maßnahmen in Fachdiszipli- nen, die bisher für die Qualitätssi- cherung nur schwer zugänglich wa- ren, nutzbar machen.

Ein Ansatzpunkt ist hier unter anderem die Darstellung des Ablau- fes eines Qualitätssicherungspro- grammes, welches nach Selbmann in folgenden fünf Schritten erfolgt:

• Beobachtung der Qualität der medizinischen Versorgung;

• Erkennen von Problemen und Setzen von Prioritäten;

fp

Analyse des identifizierten Problems und Erarbeitung von Lö- sungsvorschlägen;

al

Auswahl des Lösungsverfah- rens und Umsetzung in die Praxis;

(1)

Kontrolle, ob durch die neu- en Maßnahmen das Problem tat- sächlich beseitigt ist.

Bezüglich der Umsetzung von Lösungsvorschlägen und der Kon- trolle darüber, ob Änderungen be- wirkt werden, sind zwei Verfahrens- wege zu unterscheiden: Einerseits ist dies der Vergleich einer Meßgröße oder eines Merkmales mit einer ex- tern vorgegebenen Größe (zum Bei- spiel in der Labordiagnostik der Ver- gleich eigener Messungen mit extern vorgegebenen Sollwerten bezie- hungsweise Referenzmethodenwer- ten).

Andererseits ist dies die syste- matische Sammlung von Daten eines zuvor festgelegten Merkmalkatalo- ges und deren Auswertung bis hin zur Herausarbeitung von Standards.

Dabei sind Standards nicht so zu verstehen, daß hier starre Größen festgelegt werden, sondern es sind vielmehr Werte, die dem einzelnen eine Orientierung bieten, wie er im Vergleich zum Durchschnitt der üb- rigen Teilnehmer an der Qualitätssi- cherungsmaßnahme liegt, um bei deutlichen Abweichungen zu prüfen, ob es dafür nachvollziehbare Gründe gibt, oder ob diese Abweichungen Indizien für zu beseitigende Schwachstellen sind.

Für alle Qualitätssicherungs- maßnahmen gilt, daß sie sich am me- dizinischen Erfordernis orientieren.

Sie müssen anwendbar sein und dür- fen nicht als Kontrolle der einzelnen Leistung verstanden werden. Prü- fungen sind lediglich insofern zu ak- zeptieren, als die Teilnahme an Qua- litätssicherung als solche nachgewie- sen werden muß. Auch bei den rela- tiv strengen Überprüfungen der Qualität technischer Leistungen ist es nicht akzeptabel, wenn das Ergeb- nis im Detail, zum Beispiel von den Kostenträgern, verlangt wird. Auch hier reicht es aus, wenn als Doku- ment für die Teilnahme an der Qua- litätssicherungsmaßnahme ein Zerti- fikat, eine Prüfbescheinigung oder ähnliches abverlangt wird. Bei tech- nischen Leistungen wird dies in der Regel ein qualifiziertes Zertifikat sein insoweit, als dort eine erfolgrei- che Teilnahme attestiert wird.

Die in den letzten Jahren und zum Teil sogar Jahrzehnten entwik- A-4108 (28) Dt. Ärztebl. 88, Heft 47, 21. November 1991

kelten Maßnahmen, wie zum Bei- spiel in der Perinatologie, der Neo- natologie, der Chirurgie und der La- boratoriumsdiagnostik usw., belegen, daß die Ärzteschaft auch ohne ge- setzliche Vorgaben auf freiwilliger Basis Qualitätssicherungsmaßnah- men entwickelt und in der Praxis wirksam umgesetzt hat. Die hohe Akzeptanz der Maßnahmen konnte in der Vergangenheit auf das Prinzip der Freiwilligkeit gegründet werden und darauf, daß ein kollegialer Mei- nungs- und Erfahrungsaustausch ge- sichert war.

Unter den neuen gesetzlichen Rahmenbedingungen wird die Ärz- teschaft damit zu leben lernen müs- sen, daß ein bestimmtes Maß an förmlicher Verpflichtung zur Teil- nahme an Qualitätssicherungsmaß- nahmen Raum greift. Dies darf aber die oben beschriebenen Grenzen nicht überschreiten.

Ziel: gute Patienten-

versorgung

Qualitätssicherungsmaßnahmen als Instrument zur Kostendämpfung müssen entschieden abgelehnt wer- den. Ziel von Qualitätssicherungs- maßnahmen ist es, die Patientenver- sorgung zu verbessern, zu effiziente- ren Ergebnissen in Diagnostik und Therapie zu gelangen. Dabei kann es durchaus sein, daß Verfahren und Standards herausgearbeitet werden, die erst einmal zu einem höheren Aufwand führen. Dies ist nicht nur im Interesse der Patienten, sondern sollte auch ein Anliegen der Kosten- träger sein. Insofern kann Qualitäts- sicherung dazu dienen, verläßliche Informationen darüber zu gewinnen, ob die Aufwendungen in einer ver- nünftigen Relation zum gewünsch- ten Ergebnis stehen. So verstanden, kann auch die Wirtschaftlichkeit von Leistungen als Voraussetzung für die Abrechnungsfähigkeit akzeptiert werden.

Deutlich gemacht werden muß allerdings auch, daß Qualitätssiche- rungsmaßnahmen in der Regel als zusätzliche administrative und zum Teil auch zusätzliche technische Maßnahmen nicht zum "Nulltarif' eingeführt werden können.

.... Demzufolge müssen Quali- tätssicherungsmaßnahmen in die Ko- stenkalkulation eingehen, d. h. sie müssen als pflegesatzrelevante Auf- wendungen für den stationären Be- reich ebenso anerkannt werden, wie sie in der Honorarkalkulation für niedergelassene Ärzte ihren Nieder- schlag finden müssen.

.... Wichtig ist die Evaluation.

Ein einmal entwickeltes Konzept ist nicht statisch. Qualitätssicherungs- maßnahmen dürfen nicht zum Selbstzweck werden und routinemä- ßig auch dann noch Anwendung fin- den, wenn die ursprünglich analy- sierten Schwachstellen mittlerweile beseitigt sind. Es müssen immer wie- der Uberprüfungen dahingehend vorgenommen werden, ob der Um- fang der Datenerhebung und die Form der Auswertung dem Problem noch gerecht werden, und ob die er- mittelten Orientierungsgrößen noch dem aktuellen Stand der Medizin- wissenschaft und der Medizintechnik entsprechen.

Qualitätssicherung kann nur dann eine Kette von Maßnahmen ohne Schwachstellen sein, wenn auf der Basis einer guten Aus- und Wei- terbildung sowie einer berufsbeglei- tenden Fortbildung ausreichende Ressourcen für die medizinische Versorgung der Bevölkerung zur Verfügung gestellt werden und ein permanenter Prozeß der Analyse des Leistungsgeschehens mit den daraus resultierenden Konzepten zur Ver- besserung der Qualität von Diagno- stik und Therapie gesichert ist.

Dies setzt Selbstkritik bei der Ärzteschaft voraus, ebenso wie die Bereitschaft, in den ärztlichen Orga- nisationen Unzulänglichkeiten im Berufsalltag konstruktiv anzugehen.

Es setzt vor allem aber auch die Be- reitschaft von Politik und Kostenträ- gern voraus, positive Rahmenbedin- gungen für die "Leistungserbringer"

und für die Etablierung von Quali- tätssicherungsmaßnahmen zu schaf- fen bzw. deutlich offenzulegen, aus

~eichen übergeordneten politischen Uberlegungen heraus Begrenzungen von Ressourcen erfolgen.

Manfred Brüggemann Bundesärztekammer Herbert-Lewin-Straße 5 W-5000 Köln 41 (Lindenthal) A-4110 (30) Dt. Ärztebl. 88, Heft 47, 21. November 1991

Behandlung statt

Strafvollzug

Die Gruppe ist klein, aber sie er- regt immer wieder Interesse:

Gemeint sind psychisch kranke Straftäter, die auf Gerichtsbe- schluß zur Begutachtung oder zur dauerhafteren Unterbrin- gung in psychiatrische Anstalten eingewiesen werden. Den Mög- lichkeiten und Erfolgen ihrer Be- handlung widmeten sich rund hundert Psychologen aus rheini- schen und westfälischen Lan- deskliniken kürzlich in Bonn.

E

ingeladen hatte der Landschafts- verband Rheinland (L VR ), der im Auftrag des Landes in seinen psychiatrischen Kliniken die gericht- lich untergebrachten Patienten be- handeln läßt. Aktuellen Diskussions- anlaß bot schon die Tatsache, daß das Maßregelvollzugsgesetz in Nord- rhein-Westfalen novelliert werden soll. Dabei geht es weniger um in- haltliche Korrekturen als vielmehr um eine Änderung der Finanzie- rungsregelungen. Bisher ist nämlich lediglich festgelegt, daß das Land die Kosten des Maßregelvollzugs trägt.

In der Praxis heißt das, daß die ange- fallenen Kosten übernommen wer- den - 1991 werden es in Nordrhein- Westfalen vermutlich 120 Millionen DM sein. In Zukunft soll ein ordent- licher Haushalt aufgestellt werden, der auf einem pauschalierten Auf- wendungsersatz beruht.

Diplom-Psychologe Gerd Höh- ner vom Landschaftsverband findet die Absichten der Landespolitiker

"haushaltstechnisch verständlich".

Problematisch sei, daß die geplante Pauschale keine Rücksicht auf die unterschiedlichen Standortkosten in- nerhalb der Psychiatrie nehme.

"Zwischen Bedburg-Hau und Bonn beträgt der Kostenunterschied pro Tag in der Psychiatrie rund 100 DM", erläuterte Höhner. Das liege zum Beispiel daran, daß in Bedburg- Hau mehr Langzeitpatienten un- tergebracht sind, die faktisch