Archiv "Interview mit Andreas Mundt, Präsident des Bundeskartellamtes: „Wir prüfen keine Kassenfusionen mehr“" (26.12.2011)

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„Wir prüfen keine Kassenfusionen mehr“

Der oberste Wettbewerbshüter erläutert, warum das Kartellamt (nach derzeitiger Rechtslage) bei den Krankenkassen keine Fusionskontrolle mehr durchführt und weshalb er Wettbewerb im Gesundheitswesen für unverzichtbar hält.

1996 wurde dem Wettbewerb im Gesundheitswesen mit der freien Krankenkassenwahl das Tor geöffnet.

War dies ein richtiger Schritt?

Mundt: Ja. Wettbewerb sorgt für gute Qualität, für gute Preise und für eine effiziente Ressourcenver- teilung – ohne dass der Staat nach- steuern muss.

Und Sie sind sicher, dass diese Regel auch für das Gesundheitswesen gilt?

Mundt: Es liegt auf der Hand, dass der Gesundheitsmarkt gewisse Be- sonderheiten hat, die es nicht erlau- ben, ihn einfach so dem freien Wett- bewerb zu überlassen. Da gibt es zum Beispiel Abnehmer, also Pa- tienten, mit denen niemand kontra- hieren will. Es existieren also Berei- che, die man gesondert schützen muss. Das bedeutet aber nicht, dass dieser Markt für Wettbewerb über-

haupt nicht zugänglich ist. Wettbe- werb kann auch hier zu verbesserten Strukturen führen. Wir sehen das ja derzeit bei den Krankenkassen.

Inwiefern?

Mundt: Bei den gesetzlichen Kassen sieht man seit der jüngsten Gesund- heitsreform verstärkte Bemühungen zu mehr Effizienz, weil durch die Einführung der Zusatzbeiträge ein gewisser Preiswettbewerb ausgelöst wurde. Um Zusatzbeiträge zu ver- meiden und so attraktiv zu sein für ihre Kunden, optimieren die Kassen ihre Abläufe und vermeiden Kosten.

Aber kann dieser Drang, Kosten zu ver- meiden, nicht gerade auch zulasten der Qualität gehen? Wenn etwa Leistungen nicht gewährt werden . . .

Mundt: Jede Kasse muss sich fra- gen, welche Stellschraube sie in die-

sem System überhaupt bedienen kann. Die Leistungen sind in der ge- setzlichen Krankenversicherung ja größtenteils vorgeschrieben. Aber der Spielraum, das eigene Leis- tungsangebot zu bestimmen, wird für die Krankenkassen größer, zu- letzt wurden mit dem Versorgungs- strukturgesetz die Möglichkeiten zu Satzungsleistungen erweitert. Auch an der Stellschraube Verwaltungs- kosten gibt es Spielraum. Ohne die Einführung von Preiswettbewerb müsste irgendwann der Staat die Effizienz der Kassen überprüfen.

Dennoch: Die Befürchtung, dass sich die Anbieter im Gesundheitswesen in der Qualität unterbieten, um so zu günstigeren Preisen zu gelangen, ist doch nicht von der Hand zu weisen.

Eine Mindestqualität ist unabdingbar.

Mundt: Da bin ich ganz Ihrer Mei- nung. Genau das ist die Aufgabe des Staates, Leitplanken im Sinne von Qualitätsstandards festzu- schreiben. Die entscheidende Frage ist dann: Beschränkt sich der Staat darauf, diese Maßstäbe vorzuge- ben, oder geht der Staat so weit, den Unternehmen auch noch zu sagen, wie sie diese erreichen sollen?

Letzteres kann es ja wohl nicht sein.

Dass diese Leitplanken im Gesund- heitswesen dichter sein müssen als in anderen Branchen – das ist klar.

Der Wettbewerb im Gesundheitswesen funktioniert also Ihrer Ansicht nach?

Mundt: Wir reden hier nicht von funktionierenden Märkten. Es muss darum gehen, die Vorteile von wett- bewerblichen Mechanismen, da wo es sinnvoll ist, Schritt für Schritt auch im Gesundheitswesen zu etablieren.

INTERVIEW

mit Andreas Mundt, Präsident des Bundeskartellamtes

Die Gesundheitspolitik kennt Andreas Mundt aus seiner Tätigkeit als sozialpolitischer Referent der FDP-Bundestagsfraktion. Seit 2000 arbeitet der Jurist im Bundeskartellamt in Bonn, 2009 wurde er zum Präsidenten berufen.

Fotos: Lajos Jardai

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Sind denn die Leitplanken im Gesund- heitswesen richtig gesetzt?

Mundt: Unseres Erachtens ist es teilweise zu viel des Guten. Es gibt zu viele Bereiche, die vom Wettbe- werbsrecht ausgenommen sind.

Gehen wir die einzelnen Bereiche doch einmal durch. Wie sieht es bei den Arzneimitteln aus?

Mundt: Vor Inkrafttreten des AMNOG haben wir sehr dafür gekämpft, dass das Wettbewerbs- recht im Vertikalverhältnis zwi- schen den Kassen und den Leis- tungserbringern wieder gilt. Und das ist heute ja auch so. Einschrän- kungen gibt es nur für Kollektiv- verträge und ähnliche Dinge. Da kann man sich an der einen oder anderen Stelle noch ein bisschen mehr vorstellen, prinzipiell sind wir aber zufrieden.

Warum ist die Anwendung des Wett - bewerbsrechts hier so wichtig?

Mundt: Nehmen wir die Rabattver- träge. Früher waren die Kranken- kassen in der Lage, außerhalb des Wettbewerbsrechts ihre Einkaufs- macht ungehindert zu bündeln. Die AOKen mit einem Marktanteil von bis zu 40 Prozent hätten den Anbie- tern von Arzneimitteln die Preise diktieren können.

Wo ist das Problem? Das wirkt doch preisdämpfend im Sinne der Versicherten . . .

Mundt: Das ist kurzfristig richtig.

Es ist aber eine alte ökonomische Erkenntnis, dass, je länger sie eine Machtkonzentration auf der Nach- frageseite zulassen, dies mittelfris- tig auch zu einer Konzentration auf der Angebotsseite führt. Kleine An- bieter verschwinden mit der Zeit vom Markt. Langfristig steigen dann die Preise über das Ausgangs- niveau, weil die wenigen übrig ge- bliebenen Generikahersteller ihrer- seits mehr Marktmacht auf sich ver- einen. Im Übrigen haben nicht wenige Pharmaunternehmen eigene Generikaunternehmen aufgebaut.

Wir sind auch sehr zufrieden da- mit, dass auf die Rabattverträge das Vergaberecht Anwendung findet und die Verträge öffentlich ausge- schrieben werden müssen.

Die Ärzte stoßen sich daran, dass sie keine Einsicht in die Rabattverträge haben und nicht wissen, wie viel die Kassen durch die Verträge einsparen.

Mundt: Es ist im Vergaberecht nun einmal sehr schwierig, Zugang zu den Akten zu eröffnen. Schließlich geht es um die Kalkulation der ein- zelnen Unternehmen und somit letztlich um Geschäftsgeheimnisse.

Für Aufregung sorgt derzeit Ihre An- kündigung, vorerst keine Krankenkas- senfusionen mehr prüfen zu wollen.

Mundt: Ja. Hier ist der Gesetzgeber aufgerufen, eine Lücke zu schlie-

ßen, die durch die Rechtsprechung der Sozialgerichte entstanden ist.

Als Anfang 2010 mehrere gesetz - liche Krankenkassen auf einer ge- meinsamen Pressekonferenz die Einführung von Zusatzbeiträgen an- kündigten, haben wir ein Kartell- verwaltungsverfahren eröffnet. Da- gegen haben sich die Kassen juris- tisch gewehrt. Das Landessozialge- richt Hessen hat nun geurteilt, dass wir im Bereich der gesetzlichen Krankenkassen nicht zuständig sind. Erstens seien die Krankenkas- sen keine Unternehmen, weshalb die inhaltliche Zuständigkeit entfal- le. Zweitens sei zudem formell das Bundesversicherungsamt zuständig.

Und das Bundessozialgericht hat bereits im Vorfeld durchblicken las- sen, dass es die Haltung des Lan- dessozialgerichts teilt.

Wie kann es denn sein, dass die Kassen keine Unternehmen sind, aber bei den Arzneimittel-Rabattverträgen trotzdem das Wettbewerbsrecht gilt?

Mundt: Im Sozialgesetzbuch ist für das Verhältnis zwischen Kassen und Leistungserbringern explizit vorgegeben, dass das Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB)

„entsprechend“ angewandt werden soll, aber eben nur für dieses Ver- hältnis, das die Wettbewerbsrecht- ler als Vertikalverhältnis bezeich- nen. Juristisch kann man daraus

aber nicht eindeutig ableiten, dass die Kassen generell wie Unterneh- men zu behandeln sind, also etwa in ihrem Verhältnis untereinander.

Was folgt denn aus dem Urteil des Landessozialgerichts Hessen?

Mundt: Erstens werden wir künftig bei Krankenkassen keine Fusions- kontrolle mehr durchführen kön- nen. Bisher wurden die Fusionen bei uns angemeldet, wenn die betei- ligten Unternehmen zusammen mehr als 500 Millionen Euro Um- satz weltweit im Jahr generieren und eines der Unternehmen min-

destens 25 Millionen Euro in Deutschland und ein weiteres fünf Millionen in Deutschland. Das wird bis zu einer Änderung der Gesetze vorerst nicht mehr nötig sein.

. . . obwohl Sie von der Notwendigkeit der Fusionskontrolle überzeugt sind . . . Mundt: Ja, natürlich. Ich erinnere an die Begründung zu § 171 a SGB V im Wettbewerbsstärkungsgesetz. In der Begründung zu der Vorschrift, mit der die kassenartübergreifende Fusion überhaupt erst zugelassen wurde, steht ausdrücklich, dass man diese Möglichkeit erlauben kann, weil es ein Bundeskartellamt gibt, das darauf achtet, dass es hier nicht zu einer zu großen Marktkonzentra - tion kommt. Und jetzt werden wir als nicht mehr zuständig erklärt. Das muss korrigiert werden.

Aber haben Sie denn bei den gesetzli- chen Krankenkassen überhaupt schon einmal eine Fusion untersagt?

Mundt: Nein. Wir hatten es bislang noch nicht mit der entsprechenden Größenordnung zu tun. Hier hat das Kartellrecht mit Sicherheit im Vor- feld disziplinierend gewirkt. Die Konsolidierung der Kassenland- schaft schreitet voran. In einigen Regionen könnte es durchaus schon bald zu Konstellationen kommen, die man sich genauer ansehen müsste.

„ Die großen Krankenkassen könnten sich jetzt beispielsweise darauf verständigen,

einfach alle einen Zusatzbeitrag zu nehmen.

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fusionierten großen Krankenkasse denn auswirken?

Mundt: Marktmacht bedeutet grundsätzlich, dass sich das jeweili- ge Unternehmen unkontrolliert ge- genüber den anderen Marktteilneh- mern verhalten kann. Das heißt, es kann unkontrolliert Preise setzen oder auch unkontrolliert die Quali- tät der Produkte herabsetzen.

Beides ist im Gesundheitswesen nicht so einfach . . .

Mundt: Das ist richtig, aber eben auch nicht ausgeschlossen. Die Kassen betonen übrigens selbst im- mer, dass sie in sehr starken Wett- bewerb zueinander stehen und dass der Wettbewerb sie dazu anhält,

wirtschaftlich zu arbeiten. Stich- wort: Leistungen. Hier haben die Kassen ja durchaus noch Spielräu- me bei den Satzungsleistungen.

Was folgt neben dem Aussetzen der Fusionskontrolle noch aus dem Urteil des Landessozialgerichts Hessen?

Mundt: Wenn Krankenkassen kei- ne Unternehmen sind, unterfallen sie auch sonst nicht dem GWB. Das heißt, den Kassen ist auch nicht ver- wehrt, sich gegenüber ihren Mit- gliedern zu kartellieren. Die großen Kassen könnten sich beispielsweise darauf verständigen, einfach alle einen Zusatzbeitrag zu nehmen.

Und Sie wollen jetzt einfach klein beigeben und sich zurückziehen?

Mundt: Nein, natürlich nicht. Wir fordern den Gesetzgeber auf, diese Gesetzeslücke zu schließen. Es muss klargestellt werden, dass das Kartell- recht und die Fusionskontrolle auch für Krankenkassen gelten.

Kritisch betrachten Sie auch Abspra- chen der Leistungserbringer, zum Beispiel die damalige Ankündigung der bayerischen Hausärzte, aus dem GKV-System auszusteigen.

Mundt: Wir haben nichts dagegen, wenn sich Ärzte individuell ent- scheiden, aus der GKV auszutreten.

Es wird allerdings kartellrechtlich problematisch, wenn dazu aufgeru- fen wird, ein bestimmtes System zu boykottieren. Hier sind wir informell tätig geworden, und die Hausärzte haben dann schnell eingelenkt.

Eingegriffen haben Sie soeben auch beim Vertrieb von Hörgeräten . . . Mundt: Die Bundesinnung der Hörgeräteakustiker gewährte den Kassen bislang nur dann günstigere Bedingungen für Hörgeräte, wenn diese sich ihrerseits verpflichteten, keine anderen Anbieter als Hörge- räteakustiker zu akzeptieren. Alter- native Versorgungswege, wie der direkte Bezug über den behandeln- den Arzt, waren damit ausgeschlos- sen. Diese Praxis haben wir nun un-

tersagt. Die Entscheidung war not- wendig, um den Wettbewerb zu- gunsten der Kassen zu beleben.

Hier besteht Einsparpotenzial.

Zum Krankenhaus: Findet der Wettbe- werb hier in geordneten Bahnen statt?

Mundt: Ja. Im Krankenhausbereich ist das Wettbewerbsprinzip inzwi- schen anerkannt. Der Bundesge- richtshof hat 2008 festgestellt, dass das Wettbewerbsrecht im Kranken- hausbereich voll anwendbar ist. Wir sind danach zuständig, Fusionen von Krankenhäusern zu prüfen. Umstrit- ten war hier lange Zeit die Markt - abgrenzung. Da haben wir jetzt eine gesicherte Rechtsprechung. Die Krankenhäuser wissen, was sie dür- fen und was nicht. In den vergange- nen Jahren haben wir von insgesamt rund 150 Fusionsanfragen bis heute nur fünf nicht freigegeben, eine da- von wurde dann per Ministererlaub- nis dennoch vollzogen.

Spielt die Trägerschaft eine Rolle bei der Frage, ob Sie eine Kranken- hausfusion genehmigen?

Mundt: Wir differenzieren grund- sätzlich nicht, ob es sich bei einer Fu- sion um ein öffentlich-rechtliches, ein konfessionelles oder ein privates Krankenhaus handelt. Zwar kommt aus der Kommunalpolitik regelmäßig

das Argument der Daseinsvorsorge, das spielt im Regelfall bei den Zu- sammenschlüssen aber keine Rolle.

Auch dann nicht, wenn es neben dem öffentlich-rechtlichen Bieter keinen an- deren Kandidaten gibt, der ein Kran- kenhaus weiter betreiben will?

Mundt: Sie sprechen den Fall an, dass ein Krankenhaus nur dann über- lebt, wenn es übernommen wird. Die- se sogenannte Sanierungsfusion ist ein kartellrechtlich anerkanntes Mo- dell. Um diesen Fall anzuerkennen, darf aber nachweislich nur ein mögli- cher Erwerber bereitstehen. In unse- rer Praxis war es aber bislang immer so, dass es alternative Bewerber gab – der kommunale Veräußerer hat aber den privatrechtlichen Träger nicht ak- zeptieren wollen. Dass ein Kranken- haus defizitär wirtschaftet, war bisher kein Grund für einen privaten Kran- kenhausbetreiber, von einem Kaufan- gebot abzusehen.

Womit wurde denn die Ministererlaub- nis begründet, die Sie ansprachen?

Mundt: Es ging um den Zusam- menschluss Universitätsklinikum Greifswald/Kreiskrankenhaus Wol- gast im Jahr 2008. Die Begründung für die Ministererlaubnis war, dass der Zusammenschluss für die Clus- terbildung zur Versorgung des Um- landes und den Erhalt des Universi- tätsklinikum als Wissenschafts- standort notwendig sei und deshalb wettbewerbliche Bedenken zurück- stehen mussten. Das war für mich der typische Fall einer Ministerer- laubnis – aus überwiegenden Grün- den des Gemeinwohls.

15 Jahre nach Einführung erster Wett- bewerbselemente ins Gesundheitswe- sen – sind wir hier heute so weit, dass die Politik das Gesundheitswesen we- niger regulieren muss?

Mundt: Das Urteil des Landessozial- gerichts in Hessen ist ein Riesenrück- schritt. Insgesamt aber ist das Be- wusstsein für Wettbewerb im Gesund- heitswesen gewachsen. In der Politik hat sich der Eindruck verfestigt, dass Wettbewerb etwas leisten kann. Ich erinnere an das Wettbewerbsstär- kungsgesetz – ein toller Name.

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Das Interview führten Jens Flintrop und Heinz Stüwe.

„ Im Krankenhausbereich ist das Wettbewerbs- prinzip inzwischen anerkannt.

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