Der „Fall Sewering"
normal oder exemplarisch?
Dr. phil. Hanns Meenzen
Rund 100 000 DM für zwei Quartale des Jahres 1975 fordern die RVO- Kassen von Prof. Dr. Sewering zurück, weil seine Gemeinschaftspra- xis in diesem Umfang mehr Leistungen erbracht haben soll als angeb- lich „notwendig". Eine entsprechende Entscheidung seitens des Be- schwerdeausschusses ist aber nicht ergangen, weil die Kassen sich weigern, ihre „Materialien" in Gegenwart des Betroffenen vorzulegen.
Alle Berichte und öffentlich erhobenen Vorwürfe beruhen auf geziel- ten Indiskretionen und Fehlinformationen, die der Politik des bayeri- schen Landesverbandes der Ortskrankenkassen genauso zupaß kom- men wie der Politik des Bundesverbandes der Ortskrankenkassen, der hinter dem arbeitsministeriellen Entwurf eines Gesetzes über Struk- turveränderungen in der Krankenversicherung steht. Dr. Hanns Meen- zen (Düsseldorf), Chefredakteur der Fachzeitschrift „Arbeit und So- zialordnung", sprach mit Prof. Sewering in seiner Dachauer Gemein- schaftspraxis.
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Am Ende unseres Gesprächs resü- miert Prof. Sewering mit einem Un- terton von Resignation: „Man glaubt, die Nase ein wenig vorn ge- habt zu haben im Erkennen fort- schrittlicher Methoden und medizi- nischer Bedürfnisse und wird dafür persönlich diffamiert."
Professor Dr. Hans Sewering macht gleichwohl nicht den Eindruck, als würde er ob der Angriffe gegen seine Kassenabrechnungen die Se- gel streichen. Dazu ist der Zusam- menhang zwischen der Politik der Kassen und den Bonner Plänen, das Kassenarztrecht umzukrempeln, zu evident. Auch ist es für ihn nur eine Frage der Zeit, bis der Vorwurf, in der Größenordnung von 100 000 DM Leistungen abgerechnet zu haben, die unwirtschaftlich oder unnötig waren, zurückgenommen werden muß.
Was vom Umsatz bleibt
Andererseits sind 100 000,— DM kein Pappenstiel, wenn von einem Um- satz in der Größenordnung von 1,5 Millionen, die in der Presse genannt wurden, im vergangenen Jahr laut
Steuerberatung nur etwa 150 000,—
DM als Bruttoeinkommen vor Steu- ern übrigblieben.
Das eben ist typisch für eine Praxis mit hochtechnisierter Diagnostik, wie sie Sewering betreibt: daß sie extrem kostenintensiver ist als eine Primärpraxis. Personalkosten, Kapi- taldienst, laufende Kosten für Rönt- genmaterial, Laborbedarf usw. ver- schlingen eine runde Million. Neuin- vestitionen, Ersatzbeschaffungen, Reparaturen und Honoraranteil des Praxispartners kommen hinzu.
Bei unserem Besuch in Dachau kann uns eine neue betriebswirt- schaftliche Kalkulation noch nicht vorgelegt werden. Sie ist gerade in Arbeit. Sewering ist aber überzeugt, daß ein apparativer Aufwand in der Größenordnung seiner Praxis be- triebswirtschaftlich nur noch ver- tretbar ist, wenn solche Anlagen von mehreren Ärzten benutzt werden.
Ohne die Unkostenbeiträge seiner Kollegen ließe sich eine Balance zwischen Aufwand und Ertrag nicht finden. In Dachau sind es derzeit vor allem ein Kinderarzt, ein Internist und Frauenärzte, welche die Ein- richtungen mitbenützen. Sewering
sieht nach seinen Erfahrungen in der kooperativen Nutzung von Gerä- ten bei voller Selbständigkeit und fachlicher Verantwortlichkeit des einzelnen Arztes die Chance der freiberuflichen Ärzte, auch bei wei- ter steigendem Kostendruck in der Zukunft zu bestehen.
Diagnostik für 1,5 Millionen DM Eine Besichtigung überzeugt von der Kostenintensität: Für Röntgen- anlage mit Bildverstärker und meh- reren Arbeitsplätzen, maschinelle Filmentwicklung, Nuklearmedizin, Einrichtung für Labor und Endosko- pie wurden insgesamt etwa 1,5 Mil- lionen investiert. Was ist der Unter- schied zu einem medizinisch-tech- nischen Zentrum? Diese Frage an Sewering drängt sich auf. Er gibt eine klare Antwort: „Die Einrichtung entspricht dem, was die Planer für ein MTZ fordern. Sonst unterschei- den wir uns von einem MTZ wie Feuer und Wasser. Das MTZ soll den niedergelassenen Ärzten die Appa- rate und die Patienten für die ge- samte Diagnostik wegnehmen. Die gemeinsame Nutzung von Geräten macht es für den freiberuflichen Arzt auch zukünftig möglich, diese Dia- gnostik selbst durchzuführen. Er hat das notwendige aufwendige Gerät zur Verfügung, ohne wirtschaftlich dabei überlastet zu werden."
Für Dachau habe sich gezeigt, daß das medizinisch-technische Ange- bot zur Versorgung der Versicherten gerechtfertigt und notwendig ist.
Das zeige die Inanspruchnahme aus einem allerdings genügend großen Einzugsbereich. Es sind rund 100 Ärzte, von denen gelegentlich oder regelmäßig Patienten kommen, weil diese Ärzte Untersuchungen für not- wendig halten, die sie in ihrer eige- nen Praxis nicht selbst durchführen.
Es sind in der Mehrzahl Allgemein- ärzte, sonst Ärzte anderer Fachge- biete. Wichtig sind dabei eine gute Zusammenarbeit mit diesen Kolle- gen, gut organisierter Arbeitsablauf und prompte Berichterstattung. Ins- gesamt habe das Dachauer Modell erneut bewiesen, daß die freiberufli- chen Kassenärzte durch die geglie-
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derte und vielgestaltige Arbeitswei- se und Zusammenarbeit auch den Anforderungen moderner medizini- scher Diagnostik gerecht werden können.
Der Durchschnitt als Maßstab Die Daten über die Kostenexpansion im Gesundheitswesen geben keine Auskunft über die Effizienz eines solchen Aufwandes. Sewering gibt zu bedenken, was heute z. B. mo- derne Isotopendiagnostik für den Patienten bedeutet. Etwa für die Schilddrüsenerkrankungen oder für die Verlaufskontrolle nach Tumorer- krankungen. Er erwähnt als Beispiel das Nachsorgeprogramm für Patien- ten mit Brustkrebs, wie es in der Tumorklinik Trissl entwickelt wurde.
Die Seweringsche Gemeinschafts- praxis ist in der Lage, in Zusammen- arbeit mit den Frauenärzten dieses Programm durchzuführen. Für die Frauen ein großer Fortschritt, aber es verursacht natürlich Kosten.
Es ist deshalb kein Wunder, wenn die Praxis z. B. in der Abrechnungs- spalte „Röntgen", die bei der elek- tronischen Datenverarbeitung auch die Nuklearmedizin mit umfaßt, in einem von den Kassen beanstande- ten Quartal einen Fallwert von 40,20 DM gegenüber 12,75 DM bei den In- ternisten schlechthin erreichte. Da- bei kommt hinzu, daß Sewering eine große pneumologische Praxis in die Gemeinschaftspraxis einbrachte, ein Gebiet also, das schon für sich gesehen bei der Röntgendiagnostik etwa die dreifachen Kosten eines all- gemeinen Internisten aufweist. Auch bei anderen Leistungen, so vor al- lem bei der Labordiagnostik, zeigt sich, daß ein deutlich höherer Fall- wert Ausdruck einer fast reinen Überweisungspraxis ist, die keinen Ausgleich hat zwischen aufwendi- gen und weniger aufwendigen Be- handlungsfällen.
Dies eben ist der Mangel des Prü- fungsverfahrens von Kassen und Kassenärztlicher Vereinigung, daß eine aus dem Rahmen fallende Pra- xis, die zu 90 Prozent! mit Überwei- sungen zu tun hat, am allgemeinen
Fachdurchschnitt gemessen wurde.
Inzwischen herangezogene Verglei- che mit annähernd vergleichbaren Praxen ergeben dann auch ein ganz anderes Bild.
Gleichwohl könnte der Verdacht na- heliegen, daß Sewering bestrebt ist, durch mehr Leistungen seine auf- wendige Apparatur auszulasten. Die hohe Zahl der Patienten und die Mit- benützung der Einrichtung durch andere Ärzte macht solche Überle- gungen jedoch überflüssig. Es wäre wohl auch weit hergeholt, wenn man den anderen in der Praxis tätigen Ärzten unterstellte, sie würden Lei- stungen veranlassen, um seine Er- tragssituation zu verbessern. Was Sewering selbst betreibt, ist Pneu- mologie. „In diesem Bereich entste- hen Streitigkeiten über die Höhe des Honorars so gut wie überhaupt nicht, weil die Leistungen zur Abklä- rung eines Lungenfalles nahezu im- mer die gleichen sind." Insofern las- sen sich also Beziehungen zwischen persönlichen Wünschen nach höhe- rem Ertrag weder von seiner Person
— ZITAT Systematisch schlecht gemacht
„Man geht — je nach politi- schem, ideologischem oder verbandspolitischem Standort
— schlicht von der Aussage aus, unser Gesundheitswesen sei schlecht und teuer oder zumindest zu teuer. Ich be- haupte jedoch — das gilt so- wohl für den ambulanten wie auch für den stationären Be- reich — unser Gesundheitswe- sen ist in Ordnung und kann sich im internationalen Ver- gleich durchaus sehen lassen.
Es ist nicht schlecht, es wird jedoch systematisch schlecht gemacht."
Prof. Dr. med. Hans-Werner Müller, Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhaus- Gesellschaft.
noch von seinen Kollegen her kon- struieren, meint Sewering.
Aus langer Erfahrung weiß er, daß man z. B. in der Laboratoriumsmedi- zin durchaus darüber streiten kann, was im einzelnen Fall notwendig ist oder nicht. Aber bei vorurteilsloser Betrachtung wird man nach seiner Auffassung nie zu dem Ergebnis kommen können, daß eine Über- schreitung um jeweils 50 000 DM im zweiten und dritten Quartal 1975 vorgelegen hat, wie dem Beschwer- deausschuß von den Kassenvertre- tern suggeriert worden ist. Bezeich- nend ist auch, daß in allen vorange- gangenen Jahren keine oder doch keine erwähnenswerten Beanstan- dungen laut wurden.
Das Zahlenmaterial der Kassen Und bezeichnend auch die Fehlin- formation, die seitens des Landes- verbandes der Ortskrankenkassen Bayern der Öffentlichkeit gegeben wurde, als dieser seine angeblich geübte „Zurückhaltung" aufgab.
Danach habe sich die „Gesamtsum- me der Regresse" oberbayerischer Ärzte im Jahre 1974 auf 207 976 DM belaufen, während bei Sewering al- lein für zwei Quartale ca. 100 000 DM zurückgefordert wurden. „Bei dieser Sachlage", so der LdO, „ist es unerklärlich, wie die Kassenärztliche Vereinigung Bayern die Regreßsa- che ihres Vorstandsvorsitzenden als
‚normalen' Vorgang glaubhaft ma- chen will.
Tatsächlich wurden aber 1974 von Prüfungs- und Beschwerdeaus- schüssen insgesamt 1,166 Millionen DM Honorarsumme in Oberbayern gekürzt und 1975 gar 1,88 Millionen DM. Dies geschah mit 640 bzw. 1274 Beschwerden.
Dennoch hat der LdO recht: „nor- mal" erscheint der Vorgang Sewe- ring nicht. Vielmehr muß hier ein gezielter Versuch vermutet werden, den Spitzenrepräsentanten der Ärz- teschaft unglaubwürdig zu machen.
Sieht man nämlich diese Aktion auf dem Hintergrund des inzwischen durchaus im Sinne der Ortskranken-
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kassen vorgelegten Gesetzentwurfs zur Kostendämpfung im Gesund- heitswesen, dann wird das Ziel deut- lich. Unter den Bedingungen eines solchen Gesetzes nämlich wäre die Seweringsche Praxis nicht durchzu- halten.
..".. Sewering: "Sollte es dazu kom- men, daß in der Zukunft wieder eine feste Honorarsumme für alle Kas- senärzte vorgegeben wird", so meint Sewering, "dann wird unseren Kollegen bewußt werden, daß jede fachärztliche Diagnostik, die sie ver- anlassen, eine Schmälerung ihres eigenen Honorars nach sich zieht.
Diese Erfahrung kennen wir älteren Kassenärzte noch aus der Zeit der Kopfpauschale.''
Der Weg ins Ambulatorium
Dies träfe zuerst alle freiberuflichen Kassenärzte, die nicht an der Pri- märpraxis beteiligt sind, so insbe- sondere Röntgenologen und Labor- ärzte und einige wenige internisti- schen Praxen in der Art der Sewe- ringschen. Die nach den Banner Plänen vorgesehene Einführung der prästationären Diagnostik und nachstationären Behandlung durch das Krankenhaus müßte geradezu als eine Aufforderung wirken, den Patienten nicht mehr zum niederge- lassenen Kollegen zu schicken, son- dern in das Krankenhaus einzuwei- sen. Dort würde der Patient dann im Ambulatorium ambulant untersucht, die Kosten träfen in einen anderen Etat.
Sewering: "Die Honorarbremse ver- bunden mit dem Risiko, durch jede veranfaßte Untersuchung das Hono- rar zu mindern, verbunden mit dem Angebot zu einer Inanspruchnahme der Institution Krankenhausambula- torium, dessen Kosten die Gesamt- vergütung der Kassenärzte nicht be- lastet, kann eine Entwicklung einlei- ten, die letzten Endes in die Soziali- sierung mündet. Daß damit Kosten erspart werden, wird im Ernst nie- mand behaupten wollen. Leidtra- gende werden nicht nur die freibe- ruflichen Ärzte, sondern auch ihre Patienten sein."
HAMBURG
Von Modellversuch keine Rede mehr
Die Fraktionen der politischen Par- teien im Hamburger Rathaus haben sich bei einer Debatte zu einer gro- ßen Anfrage über "Einsparungs- möglichkeiten im Krankenhauswe- sen" wieder einmal mit teilweise har- ten Worten gegenseitig Versäumnis- se, Unwahrheiten und Verzögerun- gen vorgeworfen. Das geht nun schon seit der 1975 reichlich über- stürzt veröffentlichten ersten Fort- schreibung des Krankenhausbe- darfsplanes für die Hansestadt. Lei- der hat die größere Hamburger Re- gierungspartei, die SPD, den für das Gesundheitswesen zuständigen Se- nator in den letzten vier Jahren mehrmals gewechselt, was auch dem Krankenhausbedarfsplan nicht gerade gut bekommen ist.
Jetzt ist nämlich laut Aussage der amtierenden Gesundheitssenatorin schon wieder eine "Denkpause"
eingetreten, und Hambu rgs Ärzte und Krankenkassen stehen wartend vor den Türen.
Daß das Thema jedoch in der ham- burgischen Öffentlichkeit nicht un- tergeht, zeigte ein Vorgang Ende vergangenen Jahres. Unter der Überschrift "Experiment gescheitert '- dennoch Zufriedenheit" schrieb Max Conradt im "Hamburger Abendblatt" folgendes:
"Ein halbes Jahr nach dem Beginn des Versuchs mit vorstationärer Dia- gnostik und nachstationärer Be- handlung in zwei Hamburger Kran- kenhäusern läßt sich paradoxerwei- se diese Bilanz ziehen: Experiment gescheitert - Ergebnis dennoch zu- friedenstellend. Seit April wurden im Krankenhaus Rissen und im Alberti- nen-Krankenhaus nur etwa zwi- schen 120 und 150 Patienten ambu- lant diagnostiziert und nachbehan- delt, zu diesem Zweck also nicht sta- tionär aufgenommen.
Diese Zahlen sind so gering, daß sie praktisch für eine Verkürzung der
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AUS DEN BUNDESLÄNDERNLiegezeiten und damit für eine Sen- kung der Kosten beim Krankenhaus- aufenthalt keine Rolle spielen. Der frühere Gesundheitssenator Dr. Wil- helm Nölfing war, als er den Versuch anlaufen ließ, davon ausgegangen, das Verfahren der weitgehend am- bulanten ärztlichen Versorgung spä- ter einmal auf alle Hamburger Kran- kenhäuser ausdehnen zu können.
Der Versuch war dennoch nicht um- sonst, denn es stellte sich überra- schend ein Nebeneffekt ein. Die nie- dergelassenen Ärzte haben ihre Be- mühungen um eine lückenlose Diagnose inzwischen bemerkens- wert intensiviert, so daß sie heute - und das gilt für alle Hamburger Krankenhäuser - ihre Patienten oft mit Befunden so gut ausgestattet in die Klinik schicken, daß dort ohne Verzögerung mit der Therapie be- gonnen werden kann. Die Folge da- von: Liegezeit durchschnittlich nur noch 15 Tage, Krankenhäuser nur zu 75 Prozent ausgelastet, geringere Kostensteigerung in den Kranken- häusern, verminderte finanzielle Be- lastung der Krankenkassen."
Der Vorsitzende der Kassenärztli- chen Vereinigung Hamburg, Dr.
Jens Doering, erklärte ergänzend dazu:
..".. Der Versuch ist auch gescheitert, weil festzustellen war, daß die Pa- tienten diese Form der vorstationä- ren Diagnostik und nachstationären Behandlung nicht akzeptiert haben.
Sie empfinden die Wege in der Re- gel als unbequem und unnötig des- halb, weil sie fast alle "ihren Arzt um die Ecke" beziehungsweise den Arzt in ihrer Wohngegend aufsuchen können und wollen.
Es hat sich dabei weiter herausge- stellt, daß über 50 Prozent der Ein- weisungen Notfälle waren. Die übri- gen Fälle waren mit besseren dia- gnostischen Unterlagen als bisher ausgestattet. -
..".. Nachzutragen wäre noch, daß in der Bürgerschaftssitzung Ende Ja- nuar 1977 über die vorstationäre Be- handlung kein Wort mehrgefallen ist.
Absicht-oder "Denkpause"? H
