DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
AUSSPRACHE
Stellungnahme
Unter dem Titel „Erhöhte Auf- merksamkeit bei Verordnung von ACE-Hemmern" hat die Arzneimit- telkommission der deutschen Ärz- teschaft auf verschiedene Neben- wirkungen (Leukopenie, Panzyto- penie, angioneurotisches Ödem) dieser Stoffgruppe hingewiesen.
Das Auftreten eines angioneuroti- schen Ödems mit Lokalisation im Gesichtsbereich sowie Zungen- und Kehlkopfschwellungen mit le- bensbedrohlicher Atemnot (bisher fünf Fälle, davon ein Patient unter Enalapril mit tödlichem Ausgang) muß aufhorchen lassen. Für die Ödementstehung kommen ver- mutlich allergische, aber auch nichtallergische Mechanismen in Betracht (siehe auch K. Bork: Re- zidivierendes Angioödem [Quin- cke-Ödem], Deutsches Ärzteblatt 83, Heft 4/1986, Seite 184). Denk- bar ist indessen auch, daß der mit dem Wirkungsmechanismus von ACE-Hemmern verbundene erhöh- te Anfall und verzögerte Abbau von Kininen zu einer Manifestation des hereditären angioneuroti- schen Ödems (HAÖ) führen kann.
Das HAÖ beruht auf einem Defekt im Komplementsystem, nämlich einem C1-Inaktivator-Mangel (Typ I: 85 Prozent der Patienten) oder einer funktionellen Schwäche (Typ II und III: 15 Prozent der Pa- tienten). Die Symptomatologie des
HAÖ variiert von Patient zu Pa- tient. Attackenartige Ödeme ohne
Juckreiz bevorzugt an Händen, Füßen, im Gesicht sowie im Ra- chen/Larynxbereich treten entwe- der nach Traumen, auch Mikro- traumen, nach zahnärztlichen Ein- griffen, in Streßsituationen oder
„spontan" auf. Darmwandödeme führen zu rezidivierenden abdomi- nellen Koliken mit Übelkeit und Er- brechen. Die Anfälle lassen sich häufig bis in die Kindheit zurück- verfolgen. Eine Spätmanifestation mit 51 Jahren kommt ebenfalls vor.
Bemerkenswerterweise gibt es Merkmalsträger, die keine Sym- ptome aufweisen, oder andere, bei denen jahrelang symptomfreie In- tervalle bestehen können. Die Be- drohung resultiert aus dem Glot- tisödem. 20 bis 30 Prozent der Be- troffenen starben früher, vor al- lem, wenn das Grundleiden nicht bekannt war, an Erstickung. Auch gibt es Fälle, bei denen die Ödeme im Bereich von Haut, Mundhöhle und Larynx selten sind oder sogar fehlen, dafür aber rezidivierende Bauchkoliken vorherrschen. Die Abdominalschmerzen bleiben oft lange unaufgeklärt (16, 20, 56 Jah- re [I], drei eigene Beobachtun- gen), wohl auch deshalb, weil das HAÖ in den meisten Lehrbüchern und Suchkatalogen zur Differen- tialdiagnose abdomineller Schmerzzustände nicht erwähnt wird. Bei zahlreichen Patienten wird (oft mehrfach) chirurgisch in- terveniert. Das HAÖ ist sicher eine seltene Erkrankung, mutmaßlich wird seine Häufigkeit wegen der
hohen Dunkelziffer infolge unge- nügender Diagnostik unter- schätzt.
Schlußfolgerungen
1. Nach dem gegenwärtigen Kenntnisstand scheint nicht klar, ob ACE-Hemmer allergische oder nichtallergische Haut- und Schleimhautreaktionen auslösen oder — sicher selten — ein hereditä- res angioneurotisches Ödem ma- nifestieren können. Zur Differen- zierung wäre somit die genaue Vorgeschichte, auch Familien- anamnese aller betroffenen Pa- tienten wissenswert. Ob ACE- Hemmer bei besonders disponier- ten Personen ein „idiopathisches Angioödem" via Kininexzeß(?) auslösen können, bedarf, zumal bei der Häufigkeit dieser Ödem- form, der Klärung.
2. Die Verdachtsdiagnose HAÖ kann heute — auch im beschwer- defreien Intervall — relativ einfach durch immunchemische Bestim- mung der CT-Inaktivatorkonzen- tration im Serum bestätigt oder ausgeschlossen werden. Um die Sonderform (Typ II) nicht zu über- sehen, bietet sich die zusätzliche einfache Messung der funktionel- len Aktivität mittels eines neuen chromogenen Substrates (Beri- chrom C1-Inaktivator) an. Damit besteht die Möglichkeit, bei allen Fällen (Ausnahme Typ III ?) nach- träglich zu einer Klärung zu kom- men, bei denen ACE-Hemmer ein Quincke-Ödem/angioneurotisches Ödem verursacht haben.
3. Die empfohlene „Aufmerksam- keit" der Arzneimittelkommission sollte nicht erst unter, sondern be- reits vor Beginn der Behandlung mit ACE-Hemmern einsetzen, um vorsorglich solche Patienten aus- schließen zu können, in deren Anamnese rezidivierende unge- klärte Haut- und Schleimhaut- schwellungen jedweder Lokalisa- tion aufgetreten sind. Die Ana- mnese muß auch rezidivierende ungeklärte abdominale Schmerz- zustände als Äquivalent des HAÖ
Nebenwirkungen
bei der Behandlung mit ACE-Hemmern
Allergische oder nichtallergische Haut/Schleimhautreaktionen?
Manifestation eines hereditären angioneurotischen Ödems?
Zu der Bekanntgabe der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
in Heft 39 (1985) Seite 2789
810 (74) Heft 12 vom 19. März 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
DEUTSCHES ÄRZTEPLATT
FÜR SIE GELESEN ACE-Hemmer
berücksichtigen. Die im Ver- dachtsfall vorgenommene Labora- toriumsdiagnostik wäre im Falle einer Bestätigung zugleich der er- ste Schritt zur Prophylaxe, zu der auch zählt, daß ACE-Hemmer bei arteriellem Hochdruck nicht ein- gesetzt werden.
4. Für den Fall, daßsich tatsächlich bei einigen Patienten ein C1-Inakti- vatormangel oder funktioneller De- fekt (Typ II und III) herausstellt, wä- ren die zur Therapie „allergischer
Reaktionen/ang ioneu rotisches Ödem" vorgeschlagenen Notfall- maßnahmen in den Beipackzetteln der Hersteller von ACE-Hemmern (Xanef®, Pres®) ergänzungsbedürf- tig: Im Gegensatz zum allergischen Ödem sind Adrenalin, Antihistami- nika und Steroide (korrekterweise sollte es Kortikosteroide heißen) wirkungslos oder nicht ausrei- chend wirksam. Zur Notfallbehand- lung des HAÖ (Gesichts/Glottis- ödem) steht ein Ci-Inaktivator- Konzentrat (Behringwerke) zur Substitution zur Verfügung. Eine wirksame Prophylaxe weiterer Schübe ist ebenfalls (mit Danazol, Winobanin®) möglich.
Prof. Dr. med. Heinrich Wernze Medizinische Universitätsklinik Josef-Schneider-Straße 2 8700 Würzburg
Schlußwort
Die Fachvertreter der Arzneimittel- kommission begrüßen die wichti- ge Anregung von Professor Wern- ze, bei Ödemen im Larynx- und Gesichtsbereich unter der Gabe von ACE-Hemmern nach einem C1-Inaktivatormangel oder einem funktionellen Defekt (Typ II und III) zu fahnden. Wir haben bei den uns über die betreffenden Patienten berichtenden Ärzte bereits ent- sprechende Untersuchungen ein- geleitet.
Dr. med. Karl H. Kimbel Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Haedenkampstraße 5 5000 Köln 41
Jodmangel-Kropf in Europa
Das Auftreten eines endemischen Kropfes durch Jodmangel konnte in vielen Bereichen Europas durch die Einführung eines Jodination- Programms herabgesetzt werden.
Jüngste Berichte weisen jedoch darauf hin, daß ein Kropf weiterhin ein signifikantes Problem dar- stellt, und daß die Häufigkeit die- ser Krankheit in vielen Ländern Europas nicht abgenommen hat.
Hetzei stellte heraus, daß das hohe Vorkommen von Erkrankungen durch Jodmangel in der ganzen Welt durch die Einführung eines Programms mit jodiertem Salz in- nerhalb von 5 bis 10 Jahren prak- tisch beseitigt werden könnte. Die WHO empfiehlt hierfür eine tägliche Jodaufnahme zwischen 150-300 jpg. Lng
Scriba, P. C.; Beckers, C.; Bürg i, H.; Escobar Del Rey, F.; Gembicki, M.; Koutras, D. A.; Lam- berg, B. A.; Langer, P.; Lazarus, J. H.; Querido, A.; Tjilly, C.; Vigneri, R.: Goitre and lodine Defi- ciency in Europa, The Lancet I (8441) 1985, 1289-1293
Dr. David C. Evered, Secretary-Treasurer ETA, The Ciba Foundation, 41 Portland Place, Lond- on W1 N 4BN, Großbritannien
Myelogene Leukämie mit c-myc-Verstärkung
Die zytogenetische Analyse von Knochenmarkszellen einer prä- leukämischen Frau zeigten zahl- reiche Mitosen mit Trisomie 4 und
double-minute-Chromosomen.
Diese Anomalitäten wurden später auch in Blutzellen bei akuter mye- logener Leukämie (AML) beobach- tet. Eine vollständige Remission wurde erreicht durch Behandeln mit Doxorubicin, Zytosinarabino- sid und Prednison. Eine weitere klonale Anomalität, nämlich die Trisomie 3, wurde in leuk- ämischen Zellen nach dem ersten Rückfall nachgewiesen. Analysen der gesamten DNA aus peripheren Blutzellen zeigten, daß c-myc-On- kogene in den leukämischen Zel- len etwa 30fach verstärkt wurden.
Dagegen zeigten die N-myc-, c- mos- und c-myb-Onkogene nur
einfache Kopien. Der Nachweis verstärkter zellulärer Onkogene (c-myc) in frischen AML-Zellen mit double-minute-Chromosomen läßt vermuten, daß die klonale Evolu- tion einiger leukämischer Zeltpo- pulationen mit der Auslese erhöh- ter Onkogendosen einhergeht. jv
Alitalo, K.; et al.: Acute myelogenous leuk- aemia with c-myc amplification and double- minute chromosomes. Lancet 1985 II, 1035-1038.
Kari Alitalo, Department of Virology and Med- ical Genetics, University of Helsinki, Haartma- ninkatu 3,00290 Helsinki 29, Finnland.
Somatostatin bei
pankreatischer Cholera
Bei lnselzelltumoren der Bauch- speicheldrüse, die vasoaktives in- testinales Polypeptid (VIP) produ- zieren, kommt es zu lebensbe- drohlichen Durchfällen mit ausge- prägter Hypokaliämie, die zu der Bezeichnung pankreatische Cho- lera geführt haben.
Bei dem Krankheitsbild, das durch profuse wässrige Durchfälle, eine Hypokaliämie und eine Achlorhy- drie gekennzeichnet ist (WDHA- Syndrom), war bislang nur eine operative Behandlung möglich.
Die Autoren aus Dallas berichten über einen 72jährigen Patienten, bei dem eine konservative Thera- pie mit einem synthetischen So- matostatin erfolgreich über neun Monate praktiziert wurde. Die kli- nische Symptomatik war damit problemlos zu beherrschen. Die wäßrigen Durchfälle mit über vier Litern Flüssigkeitsverlust pro Tag verschwanden vollständig, die er- höhten VIP-Serumspiegel normali- sierten sich, auch unter einer sub- kutanen Erhaltungstherapie von 2mal 100 j.ug des Somatostatinana- logs 201-995.
Santangelo, W. 0.; O'Dorisio, T. M.; Kim, J. G.;
Severino, G.; Krejs, G. J.: Pankreatic Cholera Syndrome: Effect of a Synthetic Somatostatin Analog an Intestinal Water and Ion Transport.
Ann. int. Med. 103: 363-367,1985.
Department of Infernal Medicine, the Universi- ty of Texas Health Science Center at Dallas, 5323 Harry Hines Boulevard, Dallas TX 75235, USA
Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 12 vom 19. März 1986 (77) 811
