DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
DAS EDITORIAL
Hemmstoffe des
Angiotensin-Conversionsenzyms (ACE-Hemmer)
Armin Distler
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ral wirksame Hemmstoffe des Angiotensin-Conversions-Enzyms (ACE) werden seit mehreren Jah- ren erfolgreich in der Therapie der Hypertonie und der Herzinsuffi- zienz eingesetzt. In der Bundesrepublik Deutschland stehen zur Zeit Captopril (Logi- rin®; tensobon®) und Enalapril (Pres®; Xanef®) zur Verfügung, weitere ACE-Hemmer befinden sich in klinischer Prüfung beziehungsweise ste- hen kurz vor der Einführung. Captopril und Enalapril unterscheiden sich nicht in ihrer phar- makodynamischen Wirkung, dagegen erheblich in ihrer Pharmakokinetik. Die Ausscheidung beider ACE-Hemmer erfolgt im wesentlichen renal. Bei Niereninsuffizienz muß deshalb eine Dosisanpassung erfolgen. Bezüglich weiterer Einzelheiten der Pharmakologie von ACE- Hemmern wird auf den in diesem Heft erschei- nenden Artikel von W. Forth verwiesen.Die blutdrucksenkende Wirkung kommt durch eine Verminderung des peripheren Ge- samtwiderstandes zustande. Bei Patienten mit essentieller Hypertonie entspricht die durch- schnittliche blutdrucksenkende Wirkung der ACE-Hemmer etwa derjenigen von ß-Rezepto- renblockern oder Diuretika (10, 11). Die emp- fohlenen Tagesdosen betragen für Captopril 2 x 25 bis 2 x 75 mg, für Enalapril 1 x 5 bis 1 x 20 mg. Captopril und Enalapril vermögen den Anstieg der Angiotensin II-Konzentration im Plasma, welcher normalerweise die blut- drucksenkende Wirkung der Diuretika limitiert, zu verhindern. Aus diesem Grund ist für die Kombinationstherapie mit ACE-Hemmern in erster Linie die zusätzliche Gabe eines Diureti- kums geeignet. Die ACE-Hemmer können zu- sätzlich auch mit anderen Antihypertensiva, zum Beispiel mit ß-Rezeptorenblockern oder Calciumantagonisten kombiniert werden.
Nach den Empfehlungen der „Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes`
ACE-Hemmer wegen ihrer zwar selte- nen, zum Teil aber schwerwiegenden Nebenwir- kungen nicht als Mittel der ersten Wahl bei der Hochdruckbehandlung, sondern dann eingesetzt werden, wenn mit einer Monotherapie mit Di- uretika, (3-Rezeptorenblockern oder Calcium- antagonisten keine ausreichende Blutdrucksen- kung erzielt wurde.
Vorsicht bei Niereninsuffizienz
Unter ACE-Hemmern wurden zunächst zahlreiche und zum Teil schwerwiegende uner- wünschte Wirkungen beobachtet. Mit der heute üblichen niedrigeren Dosierung und entspre- chender Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz sind diese erheblich seltener geworden (2, 4, 7, 14, 18). Die subjektive Verträglichkeit der ACE-Hemmer ist im allgemeinen gut. In einer sorgfältig kontrollierten testpsychologischen Untersuchung zeigten Patienten unter Captopril eine bessere „Lebensqualität" als Patienten un- ter Propranolol oder a-Methyldopa (6).
Bei Patienten mit stimuliertem Renin-An- giotensin-System (zum Beispiel Vorliegen einer Nierenarterienstenose, Diuretikavorbehand- lung, Kochsalzrestriktion, Herzinsuffizienz) kann selbst nach Gaben geringer Dosen von ACE-Hemmern ein starker und unter Umstän- den bedrohlicher Blutdruckabfall auftreten.
Unter. ACE-Hemmern kann es zu einer Nie- renfunktionsverschlechterung, insbesondere bei bereits eingeschränkter Nierenfunktion, kom- men (2, 14). Die Abnahme der glomerulären Filtrationsrate wird durch gleichzeitige Gabe ei- nes Diuretikums begünstigt (15). Bei Patienten mit doppelseitiger Nierenarterienstenose sowie Dt. Ärztebl. 85, Heft 44, 3. November 1988 (57) A-3071
bei Patienten mit Arterienstenose einer Einzel- niere kann es zum Bild eines akuten Nierenver- sagens kommen (12). Die Nierenfunktionsver- schlechterung unter ACE-Hemmern wird auf ei- nen Wegfall der Angiotensin II-Wirkung auf das vas efferens, der eine Abnahme der glomerulä- ren Filtrationsleistung zur Folge hat, zurückge- führt (12). Die Nierenfunktionsstörung bildet sich in der Regel nach Absetzen der ACE-Hem- mer rasch wieder zurück. Im Gegensatz zu den erwähnten kasuistischen Berichten über eine Nierenfunktionsverschlechterung zeigte sich in einer großen Postmarketing-Studie mit Capto- pril, daß bei adäquater Dosierung Nierenfunk- tionsverschlechterungen selten sind, und daß bei niereninsuffizienten Patienten im Durchschnitt sogar eine signifikante Abnahme des Serum- kreatininspiegels auftrat (14). In einer retro- spektiven Analyse wurde bei Patienten mit Hy- pertonie und Niereninsuffizienz ein geringerer Anstieg des Serumkreatininspiegels als unter an- deren Antihypertensiva festgestellt (17).
Die Gabe von Captopril und Enalapril kann zum Auftreten einer Proteinurie führen. Mit hö- heren Dosen sowie bei vorbestehender Nieren- erkrankung nimmt die Häufigkeit der Auslö- sung beziehungsweise Verschlimmerung einer Proteinurie zu (8, 14, 18). Bei Verwendung von Tagesdosen bis zu 150 mg wurde bei Patienten mit normaler Nierenfunktion eine Proteinurie (mehr als 1 g pro 24 Stunden) unter Captopril bei 0,4 Prozent der behandelten Patienten beob- achtet (7, 18). Sie bildet sich häufig im Laufe der Behandlung von selbst, bei der Mehrzahl der Patienten nach Absetzen der ACE-Hemmer zu- rück. Die unter der Gabe von ACE-Hemmern verminderte Aldosteronsekretion kann, insbe- sondere bei Niereninsuffizienz, einen Anstieg des Serumkaliums zur Folge haben.
Die frühere Annahme, daß einige der im folgenden beschriebenen Nebenwirkungen von Captopril durch dessen Sulfhydryl-Gruppe be- dingt seien, ist nicht zutreffend, da bei Anwen- dung von Enalapril, einem ACE-Hemmer ohne Sulfhydryl-Gruppe , die gleichen Nebenwirkun- gen beobachtet werden können. Die häufigste Nebenwirkung beider Substanzen ist das Auftre- ten eines makulösen oder urtikariellen Exan- thems , auch flächenhafte Erytheme sowie eine Photosensibilisierung werden beobachtet. Die Häufigkeit des Auftretens ist dosisabhängig.
Unter Captopril und Enalapril kann es zu einer nach Absetzen meist reversiblen Beeinträchti- gung der Geschmacksempfindung, in Einzelfäl- len zu einem völligen Geschmacksverlust
(Ageusie) kommen. Unter beiden ACE-Hem- mern kann sich ein trockener Husten, dessen Entstehungsmechanismus unklar ist, entwickeln (5, 9). Die Häufigkeit wird mit bis zu 10 Prozent angegeben (9).
Die Gabe von Captopril und Enalapril kann zu einer Neutropenie beziehungsweise Agranu- lozytose führen (2, 8, 14, 18). In einer neueren Studie wurde jedoch bei 4445 Patienten mit nor- maler Nierenfunktion bei Dosen bis zu 150 mg Captopril täglich eine Neutropenie in keinem einzigen Fall beobachtet (14). Es kann zusätz- lich zu einem Abfall der Erythrozyten- und Thrombozytenzahlen kommen. Nach Absetzen der ACE-Hemmer bilden sich die Blutbildver- änderungen in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle wieder zurück.
Sehr selten wurden unter Captopril und Enalapril ein angioneurotisches Odem mit Schwellungen im Gesichtsbereich sowie Zun- gen- und Kehlkopfschwellungen, vereinzelt mit tödlichem Ausgang, beobachtet (1, 19). Kürz- lich wurde über Hörstörungen unter Enalapril berichtet (13).
Empfehlungen für die
Behandlung mit ACE-Hemmern
Im Hinblick auf potentielle Gefahren sind bei Anwendung von ACE-Hemmern gewisse Vorsichtsmaßnahmen zu beachten. Diuretika sollten nach Möglichkeit zwei bis drei Tage vor der Einleitung der Therapie mit ACE-Hemmern abgesetzt oder zumindest in niedriger Dosis ge- geben werden. Sofern dies nicht möglich ist, muß die Anfangsdosis von Captopril auf 6,25 mg, diejenige von Enalapril auf 2,5 mg reduziert werden. Der Blutdruck muß in solchen Fällen initial sorgfältig überwacht werden (nach Gabe von Captopril mindestens drei Stunden, nach Gabe von Enalapril mindestens sechs Stunden).
Bei starkem Blutdruckabfall ist neben Kopftief- lagerung und Hochheben der Beine die intrave- nöse Gabe von 1 bis 2 Litern physiologischer Kochsalzlösung die Therapie der Wahl.
Vor Beginn einer Behandlung mit ACE- Hemmern muß der Serumkreatininspiegel kon- trolliert werden, bei erhöhten Kreatininwerten müssen die Dosis reduziert und die Einnahmein- tervalle verlängert werden. Bei Niereninsuffi- zienz sind regelmäßige Überwachungen der Nie- renfunktion und entsprechende Dosisanpassung erforderlich. Da bei eingeschränkter Nieren- funktion und/oder Kollagenosen gehäuft mit schweren Nebenwirkungen zu rechnen ist, sollte A-3072 (58) Dt. Ärztebl. 85, Heft 44, 3. November 1988
Captopril bei diesen Zuständen nur dann einge- setzt werden, wenn mit anderen Mitteln keine befriedigende Blutdrucksenkung zu erzielen ist.
Bei Vorliegen einer Nierenerkrankung sind in den ersten neun Therapiemonaten monatliche Urinkontrollen zur rechtzeitigen Erkennung ei- ner neu auftretenden Proteinurie oder einer Verstärkung der Proteinurie notwendig. Wegen des erhöhten Risikos einer Neutropenie müssen bei dieser Patientengruppe sowie bei Patienten mit Kollagenose 14tägige Blutbildkontrollen während der ersten drei Behandlungsmonate er- folgen. Weiterhin sind bei eingeschränkter Nie- renfunktion häufigere Kontrollen der Serumka- liumkonzentration notwendig, um das Auftreten einer Hyperkaliämie rechtzeitig zu erfassen.
Infolge Senkung der Vor- und Nachlast kommt es unter der Behandlung mit ACE-Hem- mern in vielen Fällen von sogenannter therapie- refraktärer, das heißt auf die Gabe von Digitalis und Diuretika nicht genügend reagierender Herzinsuffizienz zu einer Verbesserung der hä- modynamischen Situation mit Zunahme des Herzzeitvolumens ohne Anstieg der Herzfre- quenz (3, 16). Der linksventrikuläre Füllungs- druck nimmt ab, die Ejektionsfraktion steigt an.
In einer Studie mit Enalapril wurde auch eine Senkung der Mortalität bei schwerer Herzinsuf- fizienz nachgewiesen (3).
Die Behandlung wird mit einer niedrigen Einzeldosis (6,25 mg Captopril [= 1/2 Tablette Lopirin® Cor beziehungsweise cor tensobon®]
oder 2,5 mg Enalapril) begonnen. Nach der er- sten Gabe von Captopril ist der Blutdruck über mindestens drei Stunden sorgfältig zu überwa- chen. Die initiale Tagesdosis beträgt 2- bis 3mal 6,25 mg, die übliche Erhaltungsdosis 2 bis 3 x 25 mg täglich. Wegen des verzögerten Wir- kungseintritts von Enalapril und seiner lang an- haltenden Wirkung ist hier die Einstellung unter engmaschiger klinischer Überwachung notwen- dig. Die Anfangsdosis beträgt 2,5 mg (= Ta- blette Pres®5 beziehungsweise Xanef®5), die Dauerdosis 10 bis 20 mg täglich.
Bei Beachtung der genannten Vorsichts- maßnahmen sind ACE-Hemmer als wesentliche Bereicherung der Therapie sowohl der Hyperto- nie als auch der Herzinsuffizienz zu betrachten.
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Li- teraturverzeichnis im Sonderdruck, zu beziehen über den Verfasser.
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med. Armin Distler Abteilung für allgemeine
Innere Medizin und Nephrologie Klinikum Steglitz der Freien Universität Hindenburgdamm 30 • 1000 Berlin 45
Akupunktur senkt Magensekretion
In China wird die Akupunktur zur Behandlung einer Reihe gastro- intestinaler Erkrankungen seit vie- len Jahrhunderten eingesetzt. Eine Akupunktur führt zu Schmerzfrei- heit bei der Ulkuskrankheit, beim nicht narkotisierten Hund läßt sich damit eine Reduktion der intraga- stralen Azidität nachweisen. In einer randomisierten, placebo-kontrollier- ten Studie wurde der Effekt der Elektroakupunktur auf die basale Säuresekretion sowie auf die stimu- lierte Sekretion nach einer Schein- fütterung bei gesunden Freiwilligen untersucht. Die Elektroakupunktur erfolgte zum einen am Zusanli- Punkt des Magenmeridians, zum an- deren an Placebo-Akupunkturpunk- ten, denen keine spezifische Aktivi- tät beigemessen werden kann. Die Elektroakupunktur führte zu einer
statistisch signifikanten Reduktion von basaler und stimulierter Säure- sekretion (30 Prozent beziehungs- weise 80 Prozent). Offensichtlich in- terferiert die Elektroakupunktur mit der vagal stimulierten Säuresekre- tion. Die Placeboakupunktur zeigte keinerlei Effekt.
Y. Y. Li, S. G. Chiverton, G. Tougas, R.
H. Hunt: Effect of acupuncture an gastric acid secretion. Division of Gastroentero- logy, McMaster University Medical Cen- ter, Hamilton, Ontario. (Digestive Dis- ease Week, New Orleans, 1988)
Aids-Gastropathie
Lake-Bakaar vom SUNY- Health Science Center, Brooklyn, New York, hat ein neues Krank- heitsbild bei Patienten mit erworbe- nem Immunmangelsyndrom be- schrieben: die AIDS-Gastropathie.
Dabei läßt sich eine Reduktion der Parietalzellmasse und der Pepsino- genproduktion nachweisen bei gleichzeitiger Steigerung der Mukus-
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sekretion. Im Magen und Duode- num können Bakterien und Viren gefunden werden. Neben Autoanti- körpern gegen Blutplättchen finden sich bei diesen Patienten auch Parie- talzellantikörper. Die bei Patienten mit einer AIDS-Gastropathie nach- weisbare Hypochlorhydrie führt zu einer Malabsorption von Ketocona- zol, die jedoch unter medikamentö- ser Substitution von Säure reversibel ist. Da bei Aids-Patienten häufig ei- ne Soor-Besiedlung nachweisbar ist, die mit Ketoconazol therapiert wer- den muß, sollte der verminderten Säuresekretion Rechnung getragen werden.
G. Lake-Bakaar, P. Cohen, E. W.
Strauss: Aids Gastropathy: Antibodies to gastric parietal cells. G. Lake-Bakaar, W.
Tom, N. Gupta, D. Lake-Bakaar, S. Bei- das, M. Elsakr, E. W. Strauss: Aids-Ga- stropathy: Reversible Ketoconazole Mal- absorption. (Digestive Disease Week, New Orleans, 1988)
Dt. Ärztebl. 85, Heft 44, 3. November 1988 (61) A-3073
