DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
DI KUSSION
zurückkehren können, unterstrei- chen die Notwendigkeit rehabilitati- ver Maßnahmen geriatrischer Pa- tienten.
Rehabilitation
muß an der häuslichen Situation
orientiert sein
Das Modellprojekt hat einmal gezeigt, daß selbst zwei Jahre nach der abgeschlossenen Rehabilitation viele Patienten zu einer selbständi- gen oder eingeschränkt selbständi- gen Lebensführung fähig sind. Aller- dings verschlechtert sich bei einigen Patienten der zum Ende der Rehabi- litation erzielte therapeutische Ef- fekt. Als Grund können zwei Ursa- chen diskutiert werden: C) die Über- versorgung durch Angehörige oder Lebenspartner (4, 5) oder0 die Un- terschiedlichkeit der Lage in der Re- habilitationsabteilung und zu Hause.
Es ist daher eine stärkere Orien- tierung an der häuslichen Situation dringend zu fordern (6).
Literatur
1. Schütte, T.; J.-D. Summa und D. Platt: Zur rehabilitativen Behandlung von zerebralen apoplektischen Insulten im höheren Lebens- alter und ihrer Effizienzbeurteilung. Z. Ge- rontol. 17 (1984) 214
2. Summa, J.-D.; T. Schütte und K. Koch-We- ser: Geriatrische Rehabilitation im Rahmen eines Modellprojekts. Fortschr. Med. 105 (1987) 47
3. Rustemeyer, J.: Geriatric rehabilitation — the present state and further developments. in:
Present state and research perspectives in the experimental and clinical gerontology, 4th International Erlangen-Nuremberg-Sym- posium, 1989, editor: D. Platt
4. Garraway, W. M.; A. J. Akhtar; R. J. Frescot;
L. Hockey: Management of acute stroke in the elderly: follow up of a controlled trial.
Brit. Med. J. 280 (1980) 1040
5. Hamrin, E.: One yeär after stroke: a follow- up of an experimental study. Scan. Journ.
Rehab. Med. 14 (1982) 111
6. Andrews, K.: Stroke recovery: He can but does he? Rheumatology and Rehabil. 18 (1979) 43
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Dieter Platt Lehrstuhl Innere Medizin
— Gerontologie der Universität Erlangen-Nürnberg
Flurstraße 17 8500 Nürnberg
1 Rückgang der Proteinurie
Wir stimmen mit dem Verfasser überein, daß im Hinblick auf poten- tielle Gefahren und in Anbetracht der relativ begrenzten Erfahrung bei der Anwendung von ACE-Hemmern Vorsichtsmaßnahmen zu beachten sind. Hinsichtlich der Auslösung bzw. Verschlimmerung einer Prote- inurie unter einer Therapie mit ACE-Inhibitoren sollte unseres Er- achtens jedoch nicht unerwähnt blei- ben, daß von verschiedenen Autoren auch ein Rückgang der Proteinurie unter ACE-Hemmer-Therapie bei diabetischer Nephropathie beobach- tet wurde. So konnten beispielsweise Taguma et al. 1985, Hommel et al.
1986, Björck et al. 1986 und Marre et al. 1987 bei Diabetikern mit Nephro- pathie einen Rückgang der Protein- urie unter ACE-Hemmer-Therapie beobachten. Ob die beobachtete Re- duktion der Proteinurie Folge der Blutdrucksenkung ist oder auf spezi- fischen Wirkungen der ACE-Hem- mer beruht, ist derzeit noch unge- klärt.
Literatur bei den Verfassern Dr. med. Werner Kleophas Dr. med. Harald Messner Dr. med. Wolfgang Schaefer Prof. Dr. med. F. Arnold Gries Diabetes-Forschungsinstitut an der Universität Düsseldorf Auf m Hennekamp 65
4000 Düsseldorf 1
2 Weniger NaC1 geben
Herr Distler stellt fest, daß unter besonderen Umständen ein uner- wünscht starker Blutdruckabfall nach Gabe der Erstdosis eines ACE- Hemmers erfolgen kann. Als Indika-
tion nennt er Hypertonie und Herz- insuffizienz, wobei zu unterstellen ist, daß von der derzeit gültigen Indi- kation „Herzinsuffizienz der Schwe- regrade III und IV NYHA" ausge- gangen werden muß. Seine Empfeh- lung, diesen meist notwendigerweise mit Diuretika vorbehandelten Pa- tienten bei einem nicht näher bezif- ferten „starken Butdruckabfall" 1000 bis 2000 ml physiologische Kochsalz- lösung zu infundieren, ist gefährlich für den Patienten, da bei Herzinsuf- fizienzgraden III und IV eine derar- tige Volumenbelastung zur Dekom- pensation der schon kritischen Hä- modynamik führen kann. Nach mei- nen Erfahrungen genügt meist schon die Infusion von 250 ml NaC1 0,9 Prozent in etwa 15 bis 30 Minuten, was das Ursprungsanliegen, mit Cap- topril die Hämodynamik zu ökono- misieren, weit weniger hintertreibt.
Bleibt die NaCl-Infusion in genann- ter Menge ohne Wirkung auf den Blutdruck, ist statt einer weiteren Volumenzufuhr an die Therapie mit positiv inotropen Substanzen (Do- butamin) zu denken.
Dr. med. Volker Meissner Nymphenburger Straße 186 8000 München 19
Schlußwort
Naturgemäß konnte ich in dem kurzen Editorial nicht auf alle Aspekte der Therapie mit ACE- Hemmern eingehen. Insofern bin ich für die Stellungnahme von Kleophas und Mitarbeitern dankbar, die auf einen von mehreren Autoren be- schriebenen Rückgang der Protein- urie unter ACE-Hemmerbehand- lung bei Patienten mit diabetischer Nephropathie hinweisen.
Herr Kollege Meissner weist zu Recht darauf hin, daß meine allge-
Hemmstoffe des
Angiotensin-Conversionsenzyms (ACE-Hemmer)
Zu dem Editorial von Prof. Dr. med. Armin Distler in Heft 44/1988
Dt. Ärztebl. 86, Heft 22, 1. Juni 1989 (65) A-1683
mein gegebene Empfehlung, bei Blutdruckabfall unter ACE-Hem- mern 1000 bis 2000 ml physiologi- scher Kochsalzlösung zu infundie- ren, bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz zu einer kardialen Dekompensation führen kann und daß oft schon die Infusion von 250 ml zur Blutdruckstabilisierung aus- reichend ist. Ergänzend sei noch an- geführt, daß zusätzlich zur Volumen-
Noch kein Routineeinsatz
Der Autor suggeriert in seinem Beitrag, daß nunmehr eine wirksame Behandlung des neonatalen Atem- notsyndroms zur Verfügung steht.
Diese Meinung kann ich als Geburts- helfer, der sich seit vielen Jahren mit der pränatalen Lungenreifung wis- senschaftlich und klinisch befaßt, nicht teilen.
Zwar ist die Letalität in der klei- nen Gruppe von 18 behandelten Kindern mit Atemnotsyndrom, über die der Autor berichtet, deutlich ge- ringer, doch lassen die Ergebnisse viele Fragen offen. So ist in den zi- tierten Ubersichtsarbeiten anderer Zentren die Morbidität der überle- benden Kinder in der Behandlungs- und Kontrollgruppe kaum unter- schiedlich; insbesondere die bron- chopulmonale Dysplasie, die Retino- pathia praematurorum sowie Hirn- blutungen, weisen keine Unterschie- de auf. Wie mir der Mitautor der Ar- beit, Prof. Bengt Robertson aus dem Karolinska Hospital, Stockholm, noch im Frühjahr letzten Jahres be- richtete, sind die offenen Fragen bei der Behandlung so groß, daß ein kli- nischer Routineeinsatz noch nicht empfohlen werden kann. Dies war auch mein Eindruck aus den bisheri- gen Gesprächen mit Neonatologen.
substitution beziehungsweise alter- nativ Angiotensin II (Hypertensin CIBA) zur Anhebung des Blutdrucks infundiert werden kann.
Prof. Dr. med. Armin Distler Abteilung für allgemeine
Innere Medizin und Nephrologie Klinikum Steglitz
der Freien Universität Hindenburgdamm 30 1000 Berlin 45
Es muß daher vor einer vor- schnellen Euphorie gewarnt werden.
Dies ist auch der Grund, weshalb diese Therapie zur Zeit noch in einer größeren Zahl klinischer Studien er- probt wird. Die herkömmliche prä- natale Lungenreifung mit Glykokor- tikoiden beziehungsweise Bromhe- xin-8-Metaboliten hat daher nicht in ihrer Bedeutung verloren. Die positi- ve Bewertung der neonatalen Surfac- tant-Substitution kann daher zum jetzigen Zeitpunkt nur bedingt ge- teilt werden.
Prof. Dr. med. Friedrich Wolff Universitäts-Frauenklinik Köln Kerpener Straße 34
5000 Köln 41
Schlußwort
Zu dem Beitrag von Herrn Kol- legen Wolff aus Köln möchten wir wie folgt Stellung nehmen:
1. Die Wirksamkeit einer Sur- factant-Substitution zur Behandlung des Atemnotsyndroms Frühgebore- ner ist in mehreren randomisierten Studien eindeutig belegt; zur weiter- gehenden Literaturübersicht und de- taillierten Informationen über die Behandlungsergebnisse einer einma- ligen Surfactant-Substitution bei schwerem RDS empfehlen wir, die
Ergebnisse der „Collaborative Euro- pean Multicenter Study Group": sur- factant replacement therapy in seve- re neonatale respiratory distress syn- drome, an international randomized clinical trial, Pediatrics, 82, 1988, 683-691, zu studieren.
2. In der Tat bestehen, wie wir in unserem Artikel im Deutschen Ärzteblatt bemerkt haben, hinsicht- lich der Surfactant-Substitution des Atemnotsyndroms Frühgeborener noch offene Fragen. So müssen in naher Zukunft die optimale Substi- tutionsdosis, der günstigste Behand- lungszeitpunkt definiert und geklärt werden, ob eine Mehrfachtherapie einer Einfachbehandlung überlegen ist; gegebenenfalls müssen die Dosis- intervalle und die Therapiedauer festgelegt werden. Wir möchten al- lerdings klarstellen, daß diese offe- nen Fragen nicht der Grund für die geringe Verbreitung der Surfactant- Therapie in Europa und West- deutschland sind, sondern die zur Zeit noch eingeschränkte Verfügbar- keit dieser wertvollen Substanz. Wir würden uns aus ethischen Gründen wünschen, daß bei jetzigem Wissens- stand alle durch ein schweres Atem- notsyndrom bedrohten Frühgebore- nen von einer solchen Behandlung profitieren können.
3. Auch wir sind der Meinung, daß die von Liggins inaugurierte prä- natale Lungenreifungsbehandlung mit Glukokortikoiden nichts an ihrer Bedeutung verloren hat und einen wesentlichen Beitrag zur Prävention des Atemnotsyndroms darstellt. Die- se Therapie ist vor dem Hintergrund einer postpartal wirksamen Surfac- tant-Substitution immer dann ge- rechtfertigt, wenn durch eine Prolon- gierung der Schwangerschaft bis zur Komplettierung der Lungenreifungs- behandlung weder für Mutter noch Kind zusätzliche Risiken entstehen.
Für die Autoren:
Professor Dr. med.
Christian P. Speer Universitäts-Kinderklinik Robert-Koch-Straße 40 3400 Göttingen
Professor Dr. med.
Bengt Robertson St. Görans Hospital Stockholm/Schweden
Surfactant-Substitution
Kausale Therapie des
Atemnotsyndroms Frühgeborener
Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med.
Christian P. Speer und Mitarbeitern in Heft 48/1988
A-1684 (66) Dt. Ärztebl. 86, Heft 22, 1. Juni 1989
