Vorwort
Professor Gotthard Schettler, der die Arteriosklerose-Serie im DEUTSCHEN ÄRZTEBLATT inspi- riert und die Autoren ausgewählt hat, wollte ursprünglich die Serie mit einer zusammenfassenden Übersicht abschließen. Darauf hat Professor Schettler verzichtet.
Statt dessen geben wir den we- sentlichen Inhalt der Empfehlun- gen der Titisee-Experten-Konfe- renz des Internationalen Kardiolo- gen-Verbandes vom 21. bis zum 24. Oktober 1983 vorab wieder.
Diese neuesten Empfehlungen, auch der WHO, bilden gleichsam den vorgezogenen Abschluß der Arteriosklerose-Serie. Die bisher noch nicht erschienenen Beiträge der Serie werden wir in den näch- sten Heften in loser Folge veröf- fentlichen. Rudolf Gross, Köln Einleitung
Mit aktuellen Fragen der sekundä- ren Prävention der koronaren Herzerkrankung befaßte sich eine Expertengruppe der Internationa- len Gesellschaft und Föderation für Kardiologie vom 21. bis 23. Ok- tober 1983 in Titisee. Die Gruppe bestand aus Mitgliedern der Councils für Kardiologie, Epide- miologie und Prävention, für Arte-
riosklerose und für Rehabilitation.
Eine eindeutige Stellungnahme seitens der WHO erwies sich als notwendig, nachdem in den letzten Monaten m ißverständ I iche und zum Teil widersprüchliche Auffas- sungen zu wesentlichen Fragen der Sekundärprävention Verbrei- tung fanden. Der hieraus resultie- renden allgemeinen Verunsiche- rung sollte durch klare Grundsatz- erklärungen und Empfehlungen seitens einer Expertengruppe be- gegnet werden. Die teilnehmen- den Wissenschaftler haben zu all jenen Faktoren Stellung genom- men, die nach dem heutigen Wis- sensstand einen Einfluß auf die sekundäre Prävention der korona- ren Herzkrankheit haben. Unter sekundärer Prävention verstehen wir alle Maßnahmen, die zur Ver- meidung einer Verschlimmerung der koronaren Herzkrankheit ge- eignet und erforderlich sind.
Allgemeine und
prinzipielle Notwendigkeiten Die Erforschung der Prävention der koronaren Herzkrankheit hat einen Auftrieb erhalten durch den bedeutenden Rückgang der Koro- narletalität in mehreren Ländern während des vergangenen Jahr- zehnts. Dieser Rückgang ist mit
an Sicherheit grenzender Wahr- scheinlichkeit multifaktoriellen Ursprungs und eine mittelbare Folge der in der primären und se- kundären Prävention der korona- ren Herzkrankheit erzielten Fort- schritte.
Ein weiterer positiver Anstoß zur Erforschung und Anwendung ge- eigneter sekundärer Präventiv- maßnahmen resultierte aus expe- rimentellen Ergebnissen, die auf die Möglichkeit einer Regression atherosklerotischer Läsionen hin- zuweisen scheinen. Bei der Aus- wahl der Präventivmaßnahmen muß die Anamnese der Patienten berücksichtigt werden, die einen akuten Myokardinfarkt überlebt haben. In den ersten beiden Mo- naten nach dem Infarkt ist die Häufigkeit eines Koronartodes oder eines Reinfarktes außeror- dentlich hoch — bis zu 40 Prozent der Infarkte während des ersten Jahres.
Ein besonders hohes Letalrisiko bzw. Risiko eines erneuten In- farkts besteht während der ersten 1 bis 2 Jahre bei Patienten mit ei- ner beeinträchtigten Ventrikel- funktion, komplexer ventrikulärer Ektopie oder weiter bestehender lschämie nach Myokardinfarkt.
Während dieser Phase erhöhter Anfälligkeit muß die Behandlung exakt auf die Erfordernisse der Patienten abgestimmt werden.
Die Präventivbehandlung besteht je nach Bedarf in chirurgischer In- tervention, der Verabreichung von Betablockern, Nitraten und Kalzi- umantagonisten und/oder in an- deren Maßnahmen, wie z. B.
transluminaler Katheterdilatation.
Während die Verabreichung be- stimmter Pharmaka zur sekundä- ren Prävention der koronaren Herzkrankheit wichtig ist, muß au- ßerdem besonderes Gewicht auf
„hygienische" Maßnahmen gelegt werden, um der Bedeutung der verschiedenen koronaren Risiko- faktoren Rechnung zu tragen. Da- bei ist ein Lebensstil anzustreben, der auf die Erhaltung eines ide- alen Körpergewichtes gerichtet
ARTERIOSKLEROSE-SERIE
Primäre und sekundäre Prävention der
koronaren Herzkrankheit
Empfehlungen der Titisee-Konferenz
der International Society and Federation of Cardiology (Councils: Kardiologie, Arteriosklerose, Epidemiologie, Prävention und Rehabilitation) unter Teilnahme
von Experten der Welt-Gesundheitsorganisation (WHO)
ist, auf körperliche Aktivität, auf eine Herabsetzung der gesättig- ten Fettsäure- und Cholesterin- spiegel durch geeignete Ernäh- rung, auf völliges Einstellen des Zigarettenrauchens und auf mäßi- gen Alkoholkonsum.
Bei der Ausarbeitung von Ansät- zen zu einer erfolgreichen sekun- dären Prävention ist es oft erfor- derlich, gleichzeitig gegen meh- rere Risikofaktoren gezielt vorzu- gehen. Es ist beispielsweise we- nig sinnvoll, den Cholesterinspie- gel eines Patienten senken zu wollen, ohne die Reduzierung starken Zigarettenrauchens oder des Übergewichtes anzuraten.
Diese Maßnahmen gelten glei- chermaßen für Patienten, die ei- nen Myokardinfarkt überstanden haben, und für solche, die an An- gina pectoris leiden bzw. EKG- oder andere Anzeichen einer ko- ronaren Herzkrankheit oder Myo- kardischämie aufweisen.
Primäre und sekundäre Präven- tion sind nicht scharf voneinander zu trennen. Die sekundäre Prä- vention ist als Fortsetzung der pri- mären Prävention anzusehen als Teil einer ganzheitlichen Präven- tivplanung mit dem Hauptaugen- merk auf Patienten mit besonders hoher Risikogefährdung.
Mit diesen Richtlinien wird nicht die Absicht verfolgt, genaue und umfassende Anweisungen zu ge- ben. Alle im folgenden vorge- schlagenen Maßnahmen sind un- ter Berücksichtigung des Patien- ten als Gesamtpersönlichkeit an- zuwenden; dabei gilt die Aufmerk- samkeit des Arztes insbesondere dem Alter des Patienten, seiner Anamnese und Begleitkrankheit und der Möglichkeit einer Arznei- mittel-Wechselwirkung bei kom- binierter Pharmakotherapie. (E.
Rapaport/San Franzisko)
Rauchen
Sämtliche bisher vorliegenden Un- tersuchungen über die Auswirkun-
gen des Einstellens von Zigaretten- rauchen bei Patienten mit Angina pectoris vor und nach durchge- machtem Herzinfarkt lassen fol- gende Schlußfolgerungen zu:
1. Das Risiko eines tödlichen Re- infarktes, eines plötzlichen Herzto- des und die Gesamtletalität wer- den um 20 bis 50 Prozent gesenkt.
2. Das Risiko eines nichttöd- lichen Reinfarktes wird in ähn- licher Weise reduziert.
3. Die aus dem Einstellen des Rauchens resultierenden Vorteile bleiben langfristig bestehen.
4. Zigarren- und Pfeifenrauchen erhöhen das Risiko, insbesondere bei früheren Zigarettenrauchern.
Es gibt keinen Anhalt dafür, daß Zigaretten mit niedrigem Teer- und/oder Nikotingehalt bezüglich der koronaren Herzkrankheiten weniger schädlich sind.
5. Die nachteiligen Wirkungen des Rauchens scheinen direkt von der Anzahl der gerauchten Ziga- retten abzuhängen.
Es ist daher von grundlegender Wichtigkeit, daß der Arzt seinen Koronarpatienten unabhängig von deren Alter anrät, das Rauchen in jeder Form gänzlich einzustellen.
Ratschläge zum
Aufgeben des Rauchens
O Der Erfolg hängt davon ab, ob sämtliche Mitglieder des Ärzte- und Pflegeteams engagiert und informiert, d. h. bewußt vorgehen.
Kliniken sollten generell zu Nicht- raucherzonen erklärt werden. Das medizinische Personal sollte nicht rauchen. Patienten müssen nach durchgemachtem Herzinfarkt über die potentielle Gefahr des Weiterrauchens aufgeklärt wer- den.
O Mehrere Untersuchungen zur Risikofaktoren-Intervention ha- ben gezeigt, daß sich bis zu 50 Prozent der Patienten nach einem
Herzinfarkt dazu bewegen lassen, das Rauchen völlig einzustellen.
Dies geschieht am überzeugend- sten in einer entsprechenden Be- ratung des Patienten durch den Arzt.
O Ein abruptes Einstellen des Rauchens hat keine schädlichen Auswirkungen zur Folge, auch nicht bei starken Zigarettenrau- chern.
O Patienten nach durchgemach- tem Herzinfarkt sollten zum frü- hestmöglichen Zeitpunkt über die Schädlichkeit des Rauchens auf- geklärt werden.
O Eine aktive Unterstützung durch die Familienangehörigen ist wichtig.
(;) Broschüren und audiovisuel- les Anschauungsmaterial helfen mit, den Patienten zu informieren und motivieren und bewirken gleichzeitig eine Zeitersparnis für den Arzt und sein Team. Solche Hilfsmittel können jedoch den persönlich gegebenen Rat nicht ersetzen.
(9
Jede Aufklärungskampagne muß langfristig angelegt sein. Es muß darauf hingewiesen werden, daß selbst das Rauchen einer ein- zigen Zigarette ein großes Risiko darstellt.(;) Mögliche nachteilige Wirkun- gen beim Aufgeben des Rau- chens, wie z. B. Gewichtszunah- me, Depression oder Reizbarkeit, lassen sich meist durch eine sorg- fältige Beratung vermeiden. Eini- ge Patienten, z. B. Adipöse oder Hypertoniker, brauchen unter Umständen Hilfestellung durch Diätberater oder Psychologen. (R.
Mul cahy/Du b I i n)
Hypertonie
Sämtliche bislang vorliegenden Untersuchungen zeigen, daß ein erhöhter Blutdruck (diastolischer Wert über 90 mmHg) bei Patien- ten mit Angina pectoris und nach 438 (74) Heft 7 vom 17. Februar 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
durchgemachtem Infarkt einen unabhängigen Risikofaktor dar- stellt. Die Senkung eines erhöh- ten Blutdrucks hat bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit ei- nen günstigen Einfluß auf die An- gina pectoris und die Herzfunk- tion. Die Befunde der wenigen kontrollierten Studien über die Auswirkung der Behandlung des hohen Blutdrucks sind komplex.
Daß die Hochdruckbehandlung auch Auswirkungen auf die Rein- farkthäufigkeit oder auf die Le- bensdauer hat, ist nicht erwiesen. Gleichwohl rechtfertigen aber un- sere Erfahrungen über den Nut- zen einer Blutdruckbehandlung in der Gesamtbevölkerung die Be- handlung auch der lnfarktpatien- ten. ln den meisten Fällen ist eine medikamentöse Behandlung (ins- besondere bei diastolischen Blut- druckwerten über 105 mmHg} er- forderlich. Zunächst sollten aber Allgemeinmaßnahmen angewen- det werden, wie:
1. Gewichtsreduktion bei Adipö- sen durch Kalorieneinschränkung 2. Einschränkung des Alkohol- konsums
3. Einschränkung der Kochsalz- zufuhr
4. Ein Programm regelmäßiger körperlicher Betätigung nach Maßgabe der körperlichen Lei- stungsfähigkeit (siehe Kapitel
"Körperliche Aktivität"}.
Bei hypertonen Koronarpatienten sind ein flexibles Behandlungs- schema, gewissenhaft durchge- führte Verlaufskontrollen und ständige Bemühungen um Einhal- tung der angeratenen Maßnah- men von besonderer Wichtigkeit.
Individuelle Unterschiede machen es bisher unmöglich, im Hinblick auf die medikamentöse Behand- lung ein starres Schema anzuge- ben, das auf alle Hochdruckpa- tienten nach Herzinfarkt anwend- bar ist. Nahezu alle antihyperten- siven Pharmaka haben Nebenwir- kungen, Komplikationen und Kon- traindikationen.
..,.. Diuretika können den Kalium- spiegel, ebenso aber auch das Li- pidmuster eines Patienten sowie eine Hyperurikämie und Hyper- glykämie in ungünstigem Sinne verändern.
..,.. Betablocker können bei ei- ner schlechten linksventrikulären Funktion gefährlich sein. Ebenso wie Diuretika können Betablocker das Lipidmuster ungünstig beein- flussen. Allerdings haben die Ver- änderungen der Lipide unter ei- ner Langzeitbehandlung mit Be- tablockern und Diuretika nach den bisherigen Erfahrungen nicht die klinische Relevanz, den Stel- lenwert dieser Pharmaka in der Hochdruckbehandlung in Frage iu stellen.
Die kardioprotektiven Eigenschaf- ten einiger Pharmaka (z. B. Betare- zeptorenblocker und Kalziumant- agonisten} sollten im therapeuti- schen Stufenplan genutzt werden.
Der Blutdruck sollte bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit nicht abrupt gesenkt werden. Daher gilt die Empfehlung, den Blutdruck langsam auf normale oder annä- hernd normale Werte zu senken. Um zu erreichen, daß der Patient langfristig die vorgeschriebenen Maßnahmen einhält, sind eine sorgfältige Beachtung der vom Patienten vorgebrachten Be- schwerden und eine größtmög- liche Einfachheit und Überschau- barkeit (z. B. sinnvolle Kombina- tionspräparate) der Einnahmevor- schriften sehr wichtig. (J. Stamler/
Chicago, E. Menotti/Rom, G.
Lamm/Heidelberg)
Ernährung und Plasmalipide Das Fortschreiten der Arterioskle- rose ist der prognostisch wichtig- ste Faktor bei Patienten mit koro- narer Herzkrankheit. Es liegen überzeugende Beweise dafür vor, daß die Lipoprotein-Abnormalität einer der wesentlichen ätiologi- schen Faktoren des arteriosklero- tischen Prozesses bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit ist.
Obwohl die Ergebnisse aus kon- trollierten Studien, die eine Her- absetzung der Plasmalipide mit dem Ziel einer Sekundärprophyla- xe rechtfertigen, noch begrenzt sind, sprechen die meisten Unter- suchungen dafür, daß die Ge- schwindigkeit der Entwicklung von atherosklerotischen Plaques zum größten Teil von der Konzen- tration der Plasma-Cholesterin- spiegel abhängig ist.
Deshalb muß eine Hypercholeste- rinämie infolge einer Erhöhung des LDL-(Low-Density-Lipopro- tein-)Cholesterins behandelt wer- den. Es gibt zahlreiche Hinweise dafür, daß eine effektive Behand- lung das Fortschreiten der Arte- riosklerose in den Koronargefä- ßen und in den peripheren Gefä- ßen vermindert.
Ein erhöhter Plasma-Cholesterin- spiegel ist ein primärer Risikofak- tor für ein lnfarktrezidiv, wenn auch nicht in dem Maße wie für den Erstinfarkt Änderungen hin- sichtlich der Zufuhr von Nah- rungsfetten können darüber hin- aus die Thrombosegefährdung herabsetzen.
Die optimale Plasma-Cholesterin- konzentration liegt bei 5,2 mmol/1 (200 mg/dl) und darunter. Die obe- re Grenze sollte individuell 5,7
mmol/1 (220 mg/dl) nicht über-
schreiten. Eine Verminderung er- höhter Cholesterinspiegel kann bei den meisten Patienten er- reicht werden durch:
0
Gewichtsreduktion bei Adipo- sitas durch Kalorienrestriktion und körperliche Aktivität.f) Reduktion der Zufuhr gesättig- ter Fette auf etwa 1 0 Prozent des energetischen Nahrungswertes und der Cholesterinaufnahme auf 200 bis 250 mg pro Tag. Der Fett- anteil in der Nahrung sollte 25 bis 30 Prozent nicht überschreiten.
8
Das Verhältnis von mehrfach ungesättigten zu gesättigten Fett- säuren sollte 0,75 bis 1,0 betra-gen. [>
Erhöhte Zufuhr von Nahrungs- mitteln mit faserreichen Ballast- stoffen bis 50 g/Tag. Eine derarti- ge gemüse- und obstreiche Diät wird gerne genommen und ist weit verbreitet.
Eine Hypercholesterinämie und eine Hyperlipoproteinämie vom Typ III müssen, wenn eine famili- äre Vorbelastung besteht, zusätz- lich medikamentös behandelt werden.
Da auch bei diesen Patienten die Gefahr einer frühzeitigen Arterio- sklerose besteht, müssen gleich- zeitig alle anderen Risikofaktoren
rigoros bekämpft werden. Eine Kombination nichtmedikamentö- ser (=diätetischer) und medika- mentöser Maßnahmen pflegt die Lipidspiegel dieser Patienten dra- stisch zu senken.
Ob eine Erhöhung des HDL-Cho- lesterins (High-Density-Lipopro- tein) ein koronares Risiko vermin- dern kann, ist noch nicht gesi- chert. Hohe HDL-Cholesterinwer- te sind prognostisch günstiger zu bewerten als niedrige. Insofern ist beachtlich, daß eine Normalisie- rung von Übergewicht, die Ein- stellung des Zigarettenrauchens und regelmäßige körperliche Tä- tigkeit das HDL-Cholesterin an- steigen lassen.
Die Rolle isolierter Hypertriglyze- ridämien ist noch unklar. Alle die oben beschriebenen Maßnahmen normalisieren aber erhöhte Trigly- zeridspiegel und beeinflussen da- mit die Neubildung pathologi- scher LDL-Konzentrationen. Sie normalisieren das erhöhte Kör- pergewicht und tragen zur Nor- malisierung pathologischer Lipid- konstellationen bei. (B. Lewis/
London, K. Pyörälä/Kuopio)
Diabetes und eingeschränkte Glukosetoleranz
Bei der Entscheidung darüber, ob der Diabetes mellitus eines Pa- tienten mit koronarer Herzkrank- heit vor und nach durchgemach-
tem Herzinfarkt behandelt werden soll, gelten dieselben Prinzipien wie bei koronargesunden Patien- ten. Es besteht kein zusätzlicher Grund, eine symptomlose Stö- rung der Glukosetoleranz zu be- handeln. Die allgemeinen Be- handlungsgrundsätze sind eben- falls die gleichen wie bei Diabeti- kern ohne koronare Herzkrank- heit. Die folgenden Überlegungen sind jedoch bei Diabetikern von besonderer Wichtigkeit:
1. Bekämpfung eines Überge- wichts durch Kalorieneinschrän- kung und körperliche Betätigung, um, wenn möglich, die Notwen- digkeit einer medikamentösen Behandlung zu vermeiden.
2. Das Risiko einer Verschlechte- rung der koronaren Herzkrankheit ist bei Diabetikern höher als bei Nichtdiabetikern. Die Kontrolle der hauptsächlichen Risikofaktoren der koronaren Herzkrankheit (Hy- pertonie, Hyperlipoproteinämie und Rauchen) ist daher bei Diabeti- kern außerordentlich wichtig. Hin- sichtlich der Diätvorschriften be- deutet dies
a) Einschränkung des Kochsalz- verzehrs bei Hypertonikern;
b) Modifizierung der mit der Nah- rung aufgenommenen Fett- menge im Einklang mit den oben angegebenen allgemei- nen Richtlinien;
c) reichlicher Verzehr von Bal- laststoffen (Pflanzenfasern).
3. Vorsicht ist bei der Verschrei- bung von Thiaziden geboten, da sie einen Diabetes verschlim- mern, außerdem die Serumlipid- konzentrationen erhöhen und die Serumlipidkonstellationen nach- teilig beeinflussen können.
4. Bei Verabreichung von Beta- blockern ist zu berücksichtigen, daß Hypoglykämiesymptome pro- voziert und maskiert werden kön- nen. Zu bedenken ist auch, daß Be- tablocker den Lipidstoffwechsel nachteilig beeinflussen können.
Zur Behandlung von insulinabhän- gigen Diabetikern sind beta-1-se- lektive Präparate vorzuziehen.
Liegt eine eingeschränkte Gluko- setoleranz vor, ist die sorgfältige Kontrolle anderer Risikofaktoren um so wichtiger. (F. Epstein/Zü- rich, H. Haller/Dresden)
Körperliche Aktivität
Die meisten epidemiologischen Vergleichsstudien haben gezeigt, daß regelmäßige körperliche Akti- vität in Beruf und Freizeit mit ei- ner geringeren Häufigkeit korona- rer Herzerkrankungen einher- geht. Ausreichende Hinweise dar- über, daß gewohnheitsmäßige körperliche Betätigung das Fort- schreiten der koronaren Herzer- krankung beeinflußt, fehlen je- doch.
Bei der sekundären Prävention nach durchgemachtem Herzin- farkt, bei Angina pectoris und nach einer koronaren Bypass- Operation wird Patienten eine in- dividuelle Bewegungstherapie als Rehabilitations- und sekundärprä- ventive Maßnahme empfohlen.
Dies verfolgt den Zweck,
• die körperliche Arbeitsfähig- keit und die Herz-Kreislauf-Lei- stungsfähigkeit zu verbessern und es den Patienten hierdurch zu ermöglichen, die täglichen Aktivi- täten unter den günstigeren Be- dingungen einer höheren Isch- ämieschwelle zu absolvieren (Herabsetzung der Herzfrequenz, des arteriellen Blutdrucks und des Produkts aus Frequenz und Blut- druck bei gleicher submaximaler Belastungsintensität);
• den psychischen Status zu ver- bessern (Erhöhung des Selbstver- trauens und der emotionellen Sta- bilität sowie Abbau von Depres- sionen und Angstgefühlen);
e die Rückkehr ins normale Le- ben bzw. die Wiederaufnahme der Arbeit zu erleichtern und zu be- schleunigen;
440 (78) Heft 7 vom 17. Februar 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
Q einer regelmäßigen körper- lichen Bewegung als Hilfe bei der Gewichtsnormalisierung und dar- über hinaus zur Verbesserung der Flexibilität und der neuromusku- lären Koordination;
• günstige Stoffwechselverän- derungen zu erreichen, wie z. B.
eine Erhöhung des HDL (High- Density-Lipoprotein)-Cholesterins und eine Verminderung des als atherogen geltenden LDL (Low-
Density-Lipoprotein)-Choleste- rins, ein Absenken der Triglyzerid- spiegel sowie eine Zunahme der peripheren Insulinsensitivität.
Optimale Auswirkungen des Trai- nings können durch aktive Übungsperioden von 30 bis 45 Mi- nuten Dauer zwei- bis dreimal wö- chentlich erreicht werden. Die Trainingsherzfrequenz sollte bei 70 Prozent der bei zuvor durchge- führten Belastungsuntersuchun- gen ermittelten maximalen Herz- frequenz liegen. Auch kürzere Trainingsperioden von 15 bis 20 Minuten können körperlich er- tüchtigend wirken.
Bei älteren und körperlich stärker behinderten Patienten kann die Leistungsfähigkeit durch weniger anstrengende, aber dafür längere Belastungen, wie z. B. Laufen ver- bessert werden.
Alle körperlichen Trainingspro- gramme sollten zunächst auf ärzt- liche Verordnung hin erfolgen und dann beibehalten werden.
Neuere Untersuchungen haben gezeigt, daß ein individuell dosier- tes körperliches Training bei Pa- tienten mit leichter bis mäßiger Beeinträchtigung der Ventrikel- funktion weder günstige noch nachteilige Auswirkungen auf das Herz hatte, jedoch die Leistungs- fähigkeit der Patienten deutlich erhöhte. Selbst bei Patienten mit schwerer Beeinträchtigung der Ventrikelfunktion kann sich kör- perliches Training günstig auswir- ken, sofern die Belastung indivi- duell dosiert und überwacht wird.
Beweise für eine Verbesserung
des koronaren Kreislaufs durch regelmäßiges Training liegen beim Menschen noch nicht vor.
Auch Patienten, die einen Betare- zeptorenblocker erhalten, können ein Trainingsprogramm absolvie- ren. (N. Wenger/Atlanta, K. König/
Waldkirch)
Psychosozialer Streß
Umfassende klinische Erfahrun- gen, die von neueren Forschungs- ergebnissen auch untermauert werden konnten, weisen darauf hin, daß akute Streß-Situationen bei Patienten mit vorbestehender koronarer Herzkrankheit einen plötzlichen Herztod provozieren können. Daher müssen derartige Streßfaktoren erkannt und als Teil der sekundären Präventivmaß- nahmen bei koronarer Herzkrank- heit angegangen werden. Die Vor- stellung allerdings, daß „Streß"
als solcher der Schlüssel und aus- schlaggebende Risikofaktor für das Infarktgeschehen ist, wider- spricht der erdrückenden Mehr- zahl wissenschaftlich fundierter Beweise. Eine solche Auffassung kann sogar Schaden anrichten, wenn sie dazu führt, die wissen- schaftlich erprobten Behand- lungsansätze nichtpharmakologi- scher und pharmakologischer Na- tur zur sekundären Prävention der koronaren Herzkrankheit außer acht zu lassen.
Es sind bisher nur begrenzte und in der Aussage widersprüchliche Beweise dafür erbracht worden, daß das „Typ A"-Verhaltensmu- ster einen Risikofaktor für ein Re- zidiv eines akuten Myokardinfark- tes darstellt. Es muß jedoch dar- auf hingewiesen werden, daß eine psychologische und soziale Un- terstützung des Patienten seitens seiner Umgebung und ein gutes Kommunikationsverhältnis mit dem behandelnden Arzt die Ein- haltung der verschiedenen Emp- fehlungen zur Nachbehandlung nach einem Herzinfarkt erleich- tern und sichern helfen. (M. Kor- nitzer/Brüssel, J. Kellermann/Tel- Hashomer)
Orale Kontrazeptiva und Vasektomie
Die Anwendung oraler Kontrazep- tiva erhöht das Risiko für Hyperto- nie, apoplektischen Insult und Myokardinfarkt. Insbesondere bei älteren Patientinnen und bei Rau- cherinnen sowie bei Patientinnen, die anamnestisch thromboembo- lische Erkrankungen aufweisen, ist Vorsicht geboten.
Ein erhöhtes Risiko bei der Östro- genbehandlung von Patientinnen mit koronarer Herzkrankheit in der Menopause und Postmeno- pause ist bisher beim Einsatz niedriger Hormondosen noch nicht nachgewiesen worden.
Trotz einer vorliegenden Veröf- fentlichung über einen Zusam- menhang zwischen Vasektomie und Arteriosklerose bei Men- schenaffen sind noch keine Be- weise dafür erbracht, daß dieser Eingriff bei Patienten mit korona- rer Herzkrankheit kontraindiziert ist. Eine Entscheidung über die Vornahme einer Vasektomie muß dem Ermessen des Patienten und des Arztes überlassen bleiben. (T.
Strasser/Genf)
Alkohol
Im allgemeinen ist Alkoholabsti- nenz oder nur mäßiger Alkohol- konsum sowohl den Patienten mit koronarer Herzkrankheit als auch der Gesamtbevölkerung anzura- ten. „Mäßiger Alkoholkonsum" ist gleichbedeutend mit einer oberen Grenze von 50 Gramm Alkohol täglich, was 2 bis 3 durchschnitt- lichen „Drinks" pro Tag ent- spricht. Übermäßiger Alkoholge- nuß schädigt das Herz-Kreislauf- system, weil er die linksventrikulä- re Funktion beeinträchtigt, den Blutdruck sowie das Körperge- wicht erhöht und andere Organsy- steme schädigt. Zudem führt ein regelmäßiger starker Alkoholkon- sum zu einer verminderten Pa- tienten-Compliance. Bislang liegt kein Beweis dafür vor, daß Alko- hol die Prognose von Koronarpa- tienten verbessert. (Z. Pisa/Genf)
Beta-Rezeptorenblocker
Die Wirksamkeit der Betablocker nach einem akuten Infarkt ist an- erkannt. Mehr als 10 große kon- trollierte Studien aus Europa und den USA haben gezeigt, daß Be- tablocker nach einem akuten In- farkt das Risiko eines kardialen Todes um 26 bis 39 Prozent ver- mindern.
Auch eine Verminderung der Rate an tödlichen Reinfarkten wurde in einzelnen Studien beobachtet.
Bei diesen Untersuchungen wur- de die Behandlung vor der Entlas- sung aus der Klinik begonnen. Bei den Patienten lagen keine Kon- traindikationen für den Einsatz von Betablockern vor.
Die Ergebnisse der bisherigen Un- tersuchungen deuten darauf hin, daß die meisten Patienten nach Myokardinfarkt von einer Lang- zeitbehandlung mit Betarezepto- renblockern profitieren.
Patienten mit eindeutigen Kon- traindikationen sollten allerdings nicht damit behandelt werden.
Dazu zählen: Herzinsuffizienz trotz Therapie, AV-Biockierungen 2. und 3. Grades, Bradykardie, Hy- potonie und Asthma bronchiale.
~ Die Therapie mit Beta-Rezep- torenblockern sollte noch vor der Entlassung aus der Klinik begon- nen werden.
Eine eindeutige Indikation für die Gabe eines Betablockers in der Sekundärprävention liegt vor:
1. Bei Patienten mit zusätzlichen Indikationen für Betablocker (z. B.
Hypertonie).
2. Bei Patienten mit einem erhöh- ten prognostischen Risiko (z. B.
nach einem großen Infarkt mit ein- geschränkter linksventrikulärer Funktion, bei chronischer elektro- physiologischer Instabilität, beim Vorhandensein noch ischämie- bedrohter Myokardbezirke, bei Patienten nach einem Reinfarkt oder einem nichttransmuralen ln-
farkt). Diese Risikopatienten soll- ten im Anschluß an den Infarkt ko- ronarangiographiert werden, um eine eventuelle Revaskularisa- tionstherapie einzuleiten und um das Ausmaß der Ventrikelfunk- tionseinschränkung abzuschät- zen. Erst dann sollte unter klini- scher Kontrolle die Einstellung auf Betablocker erfolgen.
Im akuten Infarktstadium können Beta-Rezeptorenblocker die ln- farktgröße begrenzen. (L. Wil- helmsen/Göteborg, H. Neufeld/
Tel Hashomer)
Kalziumantagonisten
Kalziumantagonisten sind wirk- sam bei der Behandlung der bela- stungsinduzierten Angina pecto- ris und sind die Mittel der Wahl bei der vasespastischen Angina pectoris (Prinzmetai•Angina). Zur Zeit laufen noch randomisierte prospektive Untersuchungen, die zeigen sollen, ob Kalziumantago- nisten die Rezidivrate und die Ra- te des plötzlichen Herztodes nach einem durchgemachten Infarkt beeinflussen.
Erste Untersuchungsergebnisse weisen darauf hin, daß Kalziuman- tagonisten nicht zu einer Verbes- serung der Prognose beigetragen haben. (P. Lichtlen/Hannover, F.
Bü h ler/Zü rich)
Nitrate
Ähnlich wie Beta-Rezeptoren- blocker besitzen die Nitrate eine ausgeprägte antianginöse Wirk- samkeit. Sie gehören zu den Eck- pfeilern der Behandlung der Angi- na pectoris. Prospektive randomi- sierte Untersuchungen über die Wirksamkeit der Nitrate in der Se- kundärprävention fehlen bislang. Eine retrospektive Untersuchung hat jedoch günstige Effekte ge- zeigt. (E. Rapaport/San Franziska, H. Krayenbühi/Zürich)
442 (82) Heft 7 vom 17. Februar 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
Antiarrhythmika
Häufig und/oder komplexe ventri- kuläre Ektopien zum Zeitpunkt der Entlassung nach einem durch- gemachten Herzinfarkt sind An- zeichen einer erheblichen Ge- fährdung hinsichtlich eines plötz- lichen Herztodes im darauffolgen- den Jahr.
Randomisierte Studien konnten keine Vorteile aus Behandlungs- versuchen mit Antiarrhythmika aufzeigen. Nur eine dieser Unter- suchungen war darauf ausgerich- tet, eine Verbesserung des Über- lebens durch eine spezifische Un- terdrückung der Arrhythmien zu bewirken. Eine Behandlung mit Antiarrhythmika kommt in Frage bei Patienten mit schweren ventri- kulären Arrhythmien, jedoch soll- ten die antiarrhythmische Wirk- samkeit individuell gesichert und nachteilige Wirkungen ausge- schlossen sein; dies sollte mit Hil- fe des Holtersehen Monitaring und/oder elektrophysiologischer Tests geschehen. (E. Rapaport/
San Franziska)
Antikoagulantien
Bei Patienten mit einem hohen Ri- siko thromboembolischer Kompli- kationen ist eine Langzeitbehand- lung mit Antikoagulantien indi- ziert.
Dazu zählen z. B. Patienten mit ei- ner chronischen Herzinsuffizienz, absoluter Arrhythmie bei Vorhof- flimmern und Patienten mit einem Herzwandaneurysma. Das Be- weismaterial kontrollierter Stu- dien über den Nutzen dieser Be- handlung ist nicht ganz einheit-
lich, obwohl die Anlayse 16 rando-
misierter Untersuchungen auf ei- ne Verringerung der kardiavasku- lären Mortalitätsrate schließen läßt.
Die Behandlung ist schwierig und wegen zahlreicher Arzneimittel- Wechselwirkungen auch risiko- reich. Problematisch ist auch die
Beachtung spezieller Ernährungs- vorschriften und insgesamt das
Fehlen einer Standardisierung der Therapie. Es scheint jedoch vernünftig, bei solchen Patienten eine Langzeitbehandlung mit An- tikoagulantien anzusetzen, bei denen sie in angemessener Weise durchgeführt werden kann. (H. G.
Lasch/Gießen, D. Heinrich/Gie- ßen)
Plättchenaggregationshemmer Versuche mit diesen Medikamen- ten an Patienten, die einen Myo- kardinfarkt überstanden haben, sind derzeit noch im Gange. Die bisherigen Ergebnisse sind ermu- tigend.
Bisher liegen 7 randomisierte, Plazebo-kontrollierte klinische Studien mit Acetylsalicylsäure vor.
Acetylsalicylsäure verminderte die Reinfarkthäufigkeit und führte zu einer deutlichen Senkung der kardiovaskulären Mortalitätsrate.
Die Kombination von Dipyridamol mit Acetylsalicylsäure hat sich als wirksamer erwiesen als Acetylsäu- re allein.
Die Ergebnisse gegenwärtig noch andauernder Studien können da- zu beitragen, die noch ungeklärte Frage hinsichtlich der Dosierung der Acetylsalicylsäure und der Kombination verschiedener Arz- neimittel zu beantworten.
Die Ergebnisse kontrollierter Un- tersuchungen mit Sulfinpyrazon (Anturano® ) sind widersprüch- lich. Die „Anturane Reinfarction Trial"-Studie zeigte eine signifi- kante Verringerung der plötz- lichen Herztodesrate und eine ge- ringgradige Minderung der ge- samten Mortalität, während eine entsprechende klinische Untersu- chung eine signifikante Verringe- rung der Rezidivinfarktrate ergab, jedoch keine Verringerung der Gesamtmortalität und/oder der plötzlichen Herztodesrate.
Zur Zeit lassen sich keine eindeu- tigen Empfehlungen hinsichtlich
der Anwendung dieser Medika- mente aussprechen. Eine kürzlich veröffentlichte Untersuchung mit 324 Milligramm Acetylsalicylsäure 1 mal täglich bei Patienten mit in- stabiler Angina pectoris zeigte ei- ne hochsignifikante Reduzierung der plötzlichen Herztodesrate und der Herzinfarkthäufigkeit. Es lie- gen bisher keine Beweise dafür vor, daß Plättchenaggregations- hemmer zur primären Prävention der koronaren Herzkrankheit bei- tragen. (K. Breddin/Frankfurt/M., H. G. Lasch/Gießen)
Stabile und
instabile Angina pectoris nach Herzinfarkt
Treten nach einem Myokardin- farkt Hinweise für eine Myokard- ischämie auf (stabile belastungs- abhängige Angina oder instabile Angina oder Ischämiezeichen im Ruhe-EKG), so besteht ein erhöh- tes Mortalitätsrisiko im Vergleich zum unkomplizierten Infarkt. Bei diesen Patienten empfiehlt sich die Durchführung einer Koronar- angiographie, insbesondere im Hinblick auf eine mögliche Revas- kularisierung durch eine koronare Bypass-Operation oder durch ei- ne Katheterdilatation. Diese Emp- fehlung beruht auf den folgenden Tatsachen:
1. daß die chirurgische Behand- lung bei ausgeprägter und hefti- ger Symptomatik (und bei bypass- fähigen Gefäßen) eine bessere und dauerhaftere Symptomfrei- heit erzielt als die medikamentöse Behandlung und
2. daß bei Vorliegen einer Haupt- stammstenose oder einer Dreige- fäßerkrankung (insbesondere mit eingeschränkter Ventrikelfunk- tion nach Herzinfarkt) die chirur- gische Behandlung die Prognose verbessert im Vergleich zur me- dikamentösen Therapie. Diese Empfehlungen basieren auf den Ergebnissen randomisierter Stu- dien aus den USA und aus Europa.
Bestehen dagegen nach Herzin- farkt keine Beschwerden oder be-
stehen medikamentös gut kon- trollierbare Beschwerden (und war der Infarktverlauf unkompli- ziert), so ergeben chirurgische und medikamentöse Behandlung gleiche Ergebnisse bezüglich der Prognose. Koronarangiographie und Bypass-Operation sind daher nicht indiziert.
In jüngerer Zeit stellt die Ballondi- latation nach Grüntzig eine Alter- native zur Bypass-Operation dar.
Die Indikation zur Ballondilatation nach Herzinfarkt ist die Ein- und Zweigefäßerkrankung mit ausge- prägter stabiler und instabiler An- gina pectoris. (G. Schettler/Hei- delberg, E. Rapaport/San Fran- zisko)
Liste der Teilnehmer beim Son- derdruck
Anschrift des Koordinators der deutschen Fassung:
Professor Dr. med.
Dr. h. c. mult. Gotthard Schettler Direktor der Medizinischen Universitätsklinik Heidelberg Bergheimer Straße 58 6900 Heidelberg Dr. med. Curt Diehm gleiche Anschrift
Ergänzende Mitteilung
Verhütung und Behandlung von Attacken
induzierbarer Porphyrien
Zum Beitrag H. Ippen und C. A.
Pierach über induzierbare Por- phyrien, DEUTSCHES ÄRZTE- BLATT Heft 43/1983 vom 28. 10. 1983, wies die Deutsche Gesellschaft für Laboratoriums- medizin e. V. darauf hin, daß die speziellen, dort aufgeführten Un- tersuchungen auch bei entspre- chend ausgerüsteten niedergelas- senen Laborärzten durchgeführt werden könnten. Wir geben diese Stellungnahme gern ohne eige- nen Kommentar wieder. MWR
