Archiv "Differenzialtherapie der chronischen koronaren Herzkrankheit" (10.04.2009)

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irca 3 bis 4 % der Bevölkerung leiden an einer chronischen koronaren Herzkrankheit (KHK) (1). Die Langzeitbetreuung der betroffenen Patienten teilen sich Allgemeinmediziner, Internisten, Kardiolo- gen und Herzchirurgen. Bis vor wenigen Jahren galt die chronische KHK mit dem Leitsymptom der stabilen An- gina pectoris als stetig fortschreitender Prozess, der letztendlich zum Myokardinfarkt führt. Die Aufklärung der Pathogenese des akuten Koronarsyndroms – mit der Ruptur oder Erosion einer vulnerablen Plaque als Aus- löser – legt jedoch nahe, dass die stabile chronische koronare Herzerkrankung (KHK) und das akute Koro- narsyndrom (ACS) unterschiedliche Manifestationen der koronaren Atherosklerose mit differierender Pro- gnose sind, die deshalb auch angepasste Therapiestrate- gien erfordern: Während beim ACS schnellstmögliche Diagnostik und Revaskularisation die wichtigsten Maß- nahmen darstellen (2), sind bei stabiler KHK sowohl der Stellenwert der Revaskularisation als auch die Art der Revaskularisation (perkutane Koronarintervention, PCI) oder aortokoronare Bypassoperation (ACB) im Vergleich zur ausschließlich medikamentösen Therapie differenziert zu betrachten.

Ziel dieser Übersichtsarbeit ist es aufzuzeigen, dass sich die scheinbar konkurrierenden Verfahren – die aortokoronare Bypassoperation (ACB) und die perkutane Koronarintervention (PCI) – sinnvoll in ein komple- mentäres Behandlungskonzept einordnen. Gemeinsam mit Lebensstiländerungen und medikamentöser Thera- pie kann auf diese Weise die Lebensqualität der Patien- ten gesteigert, und die Morbidität und Letalität können gesenkt werden.

Methoden

Diese Übersichtsarbeit wurde gemeinsam von Herzchir- urgen und Kardiologen erstellt. Sie basiert auf den aktuellen Leitlinien zur chronischen koronaren Herzkrank- heit, auf einer Literaturaufarbeitung mit kontinuierli- cher Recherche in der Medline-Datenbank PubMed (randomisierte kontrollierte Studien, Registerdaten) und auf der interdisziplinären Konsensbildung.

Beispielhaft für eine Leitlinie mit breiter Konsensbil- dung der beteiligten Ärztegruppen wurde die fachüber- greifende Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische ÜBERSICHTSARBEIT

Differenzialtherapie der chronischen koronaren Herzkrankheit

Wann medikamentöse Therapie, wann perkutane Koronarintervention, wann aortokoronare Bypassoperation?

Martin Ruß, Jochen Cremer, Arno Krian, Thomas Meinertz, Karl Werdan, Hans-Reinhard Zerkowski

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Etwa 3 bis 4 % der Bevölkerung leiden an chronischer koronarer Herzkrankheit (KHK). Ihre Langzeitbetreu- ung übernehmen Allgemeinmediziner, Internisten, Kardiolo- gen und Herzchirurgen. Diese Arbeit zeigt, wie sich die scheinbar konkurrierenden Behandlungsverfahren aortokoronare Bypassoperation (ACB) und perkutane Koronarin- tervention (PCI) sinnvoll in ein komplementäres Therapie- konzept einordnen lassen. Sie können gemeinsam mit Le- bensstiländerungen und medikamentöser Therapie die Mor- bidität und Letalität senken und die Lebensqualität steigern.

Methoden: Die Übersichtsarbeit wurde gemeinsam von Herzchirurgen und Kardiologen erstellt. Sie basiert auf den aktuellen Leitlinien zur chronischen koronaren Herzkrank- heit, auf einer selektiven Literaturaufarbeitung (randomisierte kontrollierte Studien, Registerdaten) und der interdiszi- plinären Konsensbildung.

Ergebnisse und Schlussfolgerung: Lebensstiländerungen senken kardiovaskuläre Risikofaktoren, verbessern effektiv die Lebensqualität und reduzieren kardiovaskulär bedingte Morbidität und Letalität. Sie unterstützen sowohl die medi- kamentöse Therapie als auch die beiden Revaskularisati- onskonzepte und sollten dem Patienten dringend empfohlen werden. Bei Beschwerdefreiheit unter medikamentöser The- rapie und wenn keine ausgedehnte myokardiale Ischämie vorliegt, sind revaskularisierende Maßnahmen nicht indi- ziert. Mit der PCI und der ACB sind zwei koronare Revaskula- risationsverfahren verfügbar, die die Angina-pectoris-Sym- ptomatik signifikant reduzieren und oftmals Beschwerde- freiheit erzielen. Die periprozeduralen Komplikationsraten sind niedrig. Beide Revaskularisationskonzepte müssen von einer optimalen medikamentösen Einstellung begleitet werden. Bei ausgedehnter Myokardischämie mit oder ohne An- gina-Symptomatik sind Revaskularisationsmaßnahmen indi- ziert. Bei koronarer 3-Gefäß-Erkrankung und/oder bei Hauptstammstenose ist die ACB das primär anzustrebende Verfahren. Bei allen übrigen koronaren Befundkonstellatio- nen sind ACB und PCI gleichwertige Optionen. Die Entschei- dung sollte die Erwartungen des Patienten berücksichtigen und die kurz- und langfristigen Vor- und Nachteile der Thera- pie- und Revaskularisationsmöglichkeiten abwägen.

Dtsch Arztebl Int 2009; 106(15): 253–61 DOI: 10.3238/arztebl.2009.0253 Schlüsselwörter: koronare Herzkrankheit, chronische Erkran- kung, herzchirurgische Versorgung, Bypasschirurgie, Ischämie Klinik und Poliklinik

für Innere Medizin III, Universitätsklinikum Halle/Saale der

Martin-Luther- Universität Halle-Wittenberg:

Dr. med. Ruß, Prof. Dr. med. Werdan Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel:

Prof. Dr. med. Cremer Klinik für Thorax- und Vaskularchirurgie, Evangelisches und Johanniter-Klinikum Niederrhein, Duisburg:

Prof. Dr. med. Krian Universitäres Herzzentrum, Hamburg-Eppendorf:

Prof. Dr. med. Meinertz Genolier Swiss Medical Network, Genolier (VD), Schweiz: Prof. Dr. med.

Zerkowski

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KHK (3) herangezogen. Bewusst wurden nicht nur die Ergebnisse randomisierter kontrollierter Studien ausge- wertet, sondern auch die von großen Registern, die die Daten der randomisierten kontrollierten Studien ergän- zen.

Ergebnisse und Diskussionen Therapieziele

Ziel der Behandlung der chronischen KHK (Kasten 1) ist zum einen die Verbesserung der Prognose, zum anderen die Steigerung der krankheitsbedingt eingeschränkten Lebensqualität – und zwar mit einem Minimum an pro- zeduralen Komplikationen. Dabei sollten alle Behan- delnden sich an den Empfehlungen der Leitlinien beziehungsweise der bestverfügbaren Evidenz orientieren.

Lebensstiländerungen und medikamentöse Therapie

Grundlegende Elemente des Konzeptes zur Behandlung der stabilen koronaren Herzkrankheit sind einerseits eine gesunde Lebensweise („life-style-modification“) und andererseits die konsequente Ausschöpfung der medika- mentösen Therapiemöglichkeiten (Kasten 2). Nicht nur bei Patienten mit geringer koronarer Risikokonstellation (4) oder hoher Motivation für körperliches Training (5) lassen sich damit vergleichbar gute Ergebnisse wie mit einer PCI erzielen. Auch bei Patienten mit koronarer 3-Gefäß-Erkrankung und proximaler RIVA-Stenose (RIVA, Ramus interventricularis anterior) (6, e1) ist das medikamentös-konservative Vorgehen der primären Revaskularisation mit PCI hinsichtlich des Zielkriteri- ums „Letalität“ nicht unterlegen. Und selbst hinsichtlich der Zielvorgabe „Verbesserung der Lebensqualität“ sind die Unterschiede nur gering. Allerdings sind sowohl Pa- tient als auch behandelnder Arzt gefordert, wenn es dar- um geht die „konservativen“ Therapieziele (wie in der COURAGE-Studie) (Kasten 2) (6) zu erreichen.

Revaskularisationziel: Beseitigung der Myokardischämie Die Indikation zur interventionellen (Kasten 3) oder operativen (Kasten 4) Koronarrevaskularisation wird meist anhand des morphologischen Befundes der An- giografie gestellt. Überzeugende Ergebnisse liefert die Revaskularisation jedoch vor allem dann, wenn im Mit- telpunkt der therapeutischen Bemühungen nicht nur die symptomatische Minderung der Angina sondern die ob- jektive Beseitigung des ischämischen Areals steht (7).

Letztere wird nachgewiesen in einer Belastungsunter- suchung wie zum Beispiel durch Elektrokardiografie (EKG), Echokardiografie, Magnetresonanztomografie (MRT), Myokardszintigraphie oder Positronen-Emissi- ons-Tomografie (PET).

Die Überlegenheit der Revaskularisation mittels PCI und ACB kommt im Vergleich zur alleinigen medika- mentösen Therapie bei mittel- bis hochgradig ausge- prägter Myokardischämie zum Tragen, wenn der Anteil des ischämischen Myokards 10 % und mehr beträgt, wohingegen bei einem Ischämieanteil < 10 % die Re- vaskularisation keinen Vorteil bringt (Grafik) (8). Das Risiko des Patienten mit chronischer KHK, einen Herz- infarkt oder einen Herztod zu erleiden, nimmt eindeutig mit dem Ausmaß der Myokardischämie zu. Demzufolge sollte vor allem bei ausgedehnter Myokardischämie die Revaskularisation eingesetzt werden, denn sie reduziert effektiver die Myokardischämie als die derzeitig ver- fügbare medikamentöse Therapie. Ob durch neue phar- makologische Ansätze (Ivabradin [e2], Ranolazin, neue Antithrombotika) auch die medikamentös-konservative antiischämische Behandlung verbessert werden kann, muss noch gezeigt werden.

Eine Myokardischämie wird heutzutage standard- mäßig entweder mittels Belastungs-EKG nachgewiesen oder alternativ durch ein bildgebendes Verfahren unter körperlicher oder pharmakologischer Belastung (Echo- kardiografie, Szintigraphie oder Kernspintomographie).

Durch Messung der fraktionellen Flussreserve (FFR,

„fractional flow reserve“) mithilfe eines Druckdrahtes (= Messung des transstenotischen intrakoronaren Druckgradienten vor und nach maximaler Gefäßdilata- tion) kann man im Rahmen der Herzkatheteruntersu- chung die funktionelle Relevanz einer Koronarstenose (9) abschätzen.

In Kenntnis der aufgezeigten Bedeutung der Myokardischämie sollte die Indikation zur invasiven Koronardiagnostik dann gestellt werden, wenn nichtin- vasiv ein relevanter Ischämienachweis erbracht wurde und der Patient im Fall einer ausgeprägten Myokard- ischämie auch mit einer Revaskularisation einverstan- den wäre. In der täglichen Praxis wird jedoch – zumindest in den USA – häufig auf den Ischämienachweis ver- zichtet (e3).

Wann ACB, wann PCI? – Was sagen die Leitlinien?

Jedes Verfahren zur Behandlung der stabilen Angina pectoris – konservativ-medikamentös, PCI, ACB – muss sich an den Therapiezielen orientieren (Kasten 1).

Bei einer jährlichen Herzinfarktinzidenz von 3,0 bis 3,5 % und einer Gesamt-5-Jahres-Sterblichkeit von 8 % KASTEN 1

Behandlungsziele –

Empfehlungen der Nationalen VersorgungsLeitlinie

Chronische KHK*

>SStteeiiggeerruunngg ddeerr kkrraannkkhheeiittssbbeeddiinnggtt eeiinnggeesscchhrräännkktteenn LLeebbeennssqquuaalliittäätt

– Vermeidung von Angina-pectoris-Beschwerden – Erhalt der Belastungsfähigkeit

– Verminderung von KHK-assoziierten psychi- schen Erkrankungen (Depression, Angststörun- gen)

>RReedduukkttiioonn ddeerr kkaarrddiioovvaasskkuulläärreenn MMoorrbbiiddiittäätt insbesondere Vermeidung von Herzinfarkten und der Entwicklung einer Herzinsuffizienz

>RReedduukkttiioonn ddeerr kkrraannkkhheeiittssbbeeddiinnggtteenn SStteerrbblliicchhkkeeiitt

* Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK 2006 (3)

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treten als Therapieziele neben der Reduktion der krank- heitsbezogenen Sterblichkeit vor allem die Reduktion der kardiovaskulären Morbidität (MACE-Rate: „major adverse cardiovascular events“, zum Beispiel Re-PCI, Re-ACB, kardiovaskulär bedingter Tod, nichttödlicher Herzinfarkt, Hospitalisation wegen Herzinsuffizienz, Schlaganfall) sowie die Steigerung der krankheitsbezo- gen eingeschränkten Lebensqualität in den Vorder- grund.

Bei der Diskussion des behandelnden Arztes mit sei- nem Patienten über die Vor- und Nachteile von PCI und ACB (Tabelle 1) können sich je nach Therapieziel un- terschiedliche Einschätzungen ergeben.

Die Indikation zur PCI beziehungsweise ACB ist laut Nationaler VersorgungsLeitlinie Chronische KHK (www.versorgungsleitlinien.de) (3) bei denjenigen Pati- enten gegeben, bei denen unter leitliniengerechter medi- kamentöser Therapie eine stabile Angina pectoris (CCS Klasse III und IV) weiterbesteht (= „Angina-Indikati- on“) oder bei denen die nichtinvasive Diagnostik einen relevanten Ischämie-Nachweis erbracht hat (= „Ischä- mie-Indikation“). Die Tabelle 2 präsentiert die diesbe- züglichen Empfehlungen.

ACB und PCI im Vergleich –

Einfluss auf die kardiovaskuläre Letalität Befundkonstellation: Koronare Mehrgefäßerkrankung

Bei koronarer 3-Gefäß-Erkrankung (siehe Legende zu Tabelle 2) ist die ACB die Methode der ersten Wahl, auch und insbesondere bei Patienten mit eingeschränk- ter Pumpfunktion.

Die letzte Metaanalyse aus dem Jahre 2007 (10) mit 23 berücksichtigten Studien und insgesamt 10 000 Pati- enten (nur eine Studie mit einem medikamentenbe- schichteten Stent) zeigte hinsichtlich der 5-Jahres-Über- lebensrate nur einen geringen Unterschied (ACB:

90,7 %; PCI 89,7 %). Prozedurale Schlaganfälle waren nach ACB signifikant häufiger (1,2 %) als nach PCI (0,6 %). Hinsichtlich des Therapieziels einer Angina- pectoris-Freiheit nach 5 Jahren war die ACB mit 84 % erfolgreicher als die PCI mit 79 % (p < 0,001). Inner- halb von 5 Jahren mussten sich 46,1 % der Patienten nach Koronarangioplastie ohne Stent und 40,1% der Pa- tienten nach Stentimplantation, aber nur 9,8 % der ACB-operierten Patienten einer neuerlichen Revaskula- risation unterziehen (p < 0,001). Bei Patienten mit aus- geprägten Koronarbefunden schien das Letalitätsrisiko für die ACB und bei geringer ausgeprägten Koronarbe- funden für die PCI günstiger zu sein (10).

New Yorker Registerdaten verglichen bei 17 000 Pa- tienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung die Ergeb- nisse der ACB mit der einer Implantation eines Medika- menten-beschichteten Stents („drug eluting stent“, DES) und ergänzten damit frühere Daten hinsichtlich des Vergleichs ACB versus nichtbeschichteter („bare metal stent“) (11):

Risikoadjustiert hatten ACB-Patienten eine um 20 % niedrigere (Hazard Ratio [HR] 0,80) 18-Monate-Sterb- lichkeit (Überlebensrate 94,0 verus 92,7 %, p = 0,03).

Ebenso war die Kombination von Tod und Herzinfarkt

um 25 % niedriger (HR 0,75) und das Überleben ohne Herzinfarkt lag mit 92,1 % in der ACB-Gruppe höher als in der DES-Gruppe (89,7 %). Ähnlich günstigere Er- gebnisse der ACB fanden sich in der Untergruppe der Patienten mit koronarer Zweigefäßerkrankung (Tod:

HR 0,71; Überlebensrate 96,0 versus 94,6 %, p < 0,003;

Tod und Herzinfarkt: HR 0,71; Überleben ohne Herzin- farkt: 94,5 versus 92,5 %, p < 0,0001). ACB-Patienten mussten sich nachfolgend zudem seltener einer neuerlichen Revaskularisation unterziehen.

Zusammenfassend zeigen Registeranalysen, dass bei koronarer 3-Gefäß-Erkrankung auch bei Einsatz des DES die ACB- im Vergleich zur PCI-Behandlung einen Überlebensvorteil bringt. ACB-Patienten müssen sich

KASTEN 2

Behandlung der chronischen KHK:

Lebenstiländerungen und medikamentöse Therapie

aa)) LLeebbeennssssttiilläännddeerruunnggeenn a1) Beendigung des Rauchens*¹

a2) 3- bis 7-mal/Woche körperliche Aktivität

(15–60 Minuten) bei nicht ischämischer Belastung*¹bzw. 5-mal/Woche 30–45 min*²

a3) Gewichtsreduktion

– bei einem Body-Mass-Index (BMI) von 27–35 kg/m²um 5–10 % innerhalb von 6 Monaten, bei einem BMI > 35 kg/m²um mehr als 10 % innerhalb von 6 Monaten*¹

– Erreichen eines BMI von < 25 kg/m²bei einem Ausgangs-BMI von 25–27,5 kg/m²bzw. eine Reduktion des BMI um 10 % bei einem Ausgangs-BMI > 27,5 kg/m²*²

a4) Mediterrane Kost

bestehend aus einem hohen Anteil an Früchten, Gemüse und Ballast- stoffen, Olivenöl; tierische Proteine möglichst als Fisch; moderat Alkohol;

geringer Anteil an gesättigten Fettsäuren*¹ a5) bei Diabetes mellitus: Normoglykämie*¹

(HbA_1c< 7,0 %)*² bb)) MMeeddiikkaammeennttöössee TThheerraappiiee

b1) Thrombozytenaggregationshemmung mit Acetylsalicylsäure (75–325 mg/d),

bei Unverträglichkeit Clopidogrel b2) Therapie mit einem Statin

Zielwert LDL-Cholesterin < 100 mg/dL (< 2,6 mmol/L)*¹, bzw. < 85 mg/dL (< 2,2 mmol/L)*²

b3) Einstellung des Blutdrucks (RR)

Zielwert RR < 140/90 mm Hg und bei Diabetikern < 130/80 mm Hg)*¹ bzw < 130/85 mm Hg*²und < 130/80 mm Hg bei Diabetikern*² b4) Therapie mit einem Betablocker*¹*²*³

Ruhe-Herzfrequenz: Zielwert 55–60/min*¹*³. bei Betablocker-Unverträglichkeit: Ivabradin*³

*¹Empfehlungen der Nationalen VersorgungsLeitinie Chronische KHK (www.versorgungsleitlinien.de/themen/khk/nvl_khk [3])

*²Therapieziele der COURAGE-Studie (e14)

*³Empfehlungen der Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie zur Behandlung der stabilen Angina pectoris (e2); siehe dazu auch (e15)

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KASTEN 3

Interventionelle Koronar-Revaskularisation:

perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA), perkutane Koronarintervention (PCI)

Die von Andreas Grüntzig 1977 erstmals beim Patienten durchgeführte perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA, Ballondilatation) ermög- lichte die Erweiterung hochgradig stenosierter Koronargefäße ohne Operation. Die ACME-Studie verglich 1992 die medikamentöse Therapie bei koronarer 1-Gefäß-Erkrankung mit der PTCA (damals noch ohne Stentimplantation). Es konnte für die mit PTCA behandelten Patienten eine signifikante Besserung der Symptome sowie eine Steigerung der Belastungstoleranz nachgewiesen werden (23).

PTCA-/PCI-Weiterentwicklungen, wie die Atherektomie, die Nutzung eines „Cutting Balloon“ oder die Laserangioplastie, konnten im Vergleich zur klassischen Ballondilatation keine besseren Ergebnisse im routinemäßigen Einsatz erbringen (24); abhängig von der Morphologie der Stenose ist die Anwendung dieser Verfahren ggfs. im Einzelfall gerechtfertigt.

>> MMeeddiikkaammeennttöössee TThheerraappiiee vveerrssuuss PPTTCCAA//PPCCII:: PPrrooggnnoossee

Aufgrund der Gleichwertigkeit von ACB und PCI bei nicht diabetischen Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung in der BARI („bypass angioplasty revascularization investigation“)-Studie (25) und der beschriebenen Überlegenheit der operativen Revaskularisation im Vergleich zur medikamentösen Behandlung in der CASS-Studie (22) wurde geschlossen, dass die PTCA/PCI der medikamentösen Therapie bei schwerer koronarer Herzerkrankung in Bezug auf die Prognose ebenfalls überlegen sei. Dies konnte jedoch in aktuellen Studien (MASS-II und COURAGE) nicht bestätigt werden (e12, 6).

S

Stteennttss:: „„bbaarree mmeettaall sstteennttss““ uunndd „„ddrruugg--eelluuttiinngg sstteennttss““

Die routinemäßige Stentimplantation hat den klinischen Verlauf bei PTCA verbessert und ist heute Standard in der Therapie von Stenosen sowohl nativer Koronararterien als auch venöser Bypassgefäße (Empfehlungs- und Evidenzgrad IA in den Leitlinien). Die aus Edelstahl gefertigten Koronarstents („bare metal stents“, BMS) induzieren eine Gewebsreaktion im Sinne einer Intimahyperplasie. Dies ist oft überschießend und führt letztendlich zu einer iatrogenen Krankheit, der „In-Stent-Restenose“. Medikamenten-freisetzende Koronarstents („drug-eluting stents“, DES) reduzieren durch die Abgabe antiproliferativer Substanzen die Häufigkeit von In-Stent-Stenosen in einem klinisch relevanten Ausmaß und verhindern somit erneut notwendige Revaskularisationsmaßnahmen. Insgesamt wurden 10 Medikamente in randomisierten DES-Studien ge- prüft, wie Actinomycin-D, Biolimus A9, Dexamethason, Paclitaxel, Rapamycin, etc. Randomisierte Untersuchungen mit DES liegen zurzeit für ca.

30 000 Patienten vor, wobei die Mehrzahl der Studien mit Patienten mit stabiler Angina pectoris durchgeführt worden ist. Die DES reduzieren signifikant die Restenoseraten, sind jedoch mit einer gering erhöhten Rate an späten Stentthrombosen verbunden. Aufgrund ihres antiprolifera- tiven Wirkungsprinzips heilen DES langsamer ein als unbeschichtete BMS und benötigen daher eine längere als die sonst übliche vierwöchige doppelte Thrombozytenaggregationshemmung mit Aspirin und Clopidogrel. Bei der Verwendung von DES ist somit eine mindestens sechsmo- natige duale Plättchenhemmung mit ASS und Clopidogrel erforderlich, und dies kann unter Abwägung des Risikos einer Stentthrombose und des Blutungsrisikos für ein Jahr oder länger fortgeführt werden. DES sollten bevorzugt bei Patienten mit erhöhtem Risiko einer Restenose im- plantiert werden, das heißt: bei stabiler KHK mit einer symptomatischen (Angina pectoris, Myokardischämie) Koronarstenose mit einem Gefäß- durchmesser 3 mm und/oder einer Stenosenlänge 15 mm, nach erfolgreicher Wiedereröffnung eines verschlossenen Koronargefäßes und bei In-Stent-Stenosen eines BMS.

>> OOppeerraattiioonneenn uunndd dduuaallee aannttiitthhrroommbboozzyyttäärree TThheerraappiiee nnaacchh SStteennttiimmppllaannttaattiioonn

Bei laufender dualer antithrombozytärer Therapie ist zu beachten, dass einerseits zum Teil lebensbedrohliche Blutungen beim chirurgischen Eingriff auftreten! Andererseits muss nach präoperativem Absetzen der dualen antithrombozytären Therapie perioperativ mit akuten Stent- Thrombosen und häufig letalen Myokardinfarkten gerechnet werden!

S

Sttrraatteeggiieenn zzuurr VVeerrmmeeiidduunngg ppeerriiooppeerraattiivveerr SStteennttsstteennoosseenn ((ee1166))::

1

1.. GGrruunnddssäättzzlliicchh

– Aufklärung und Fortbildung aller beteiligten Ärzte (einschließlich Zahnärzte) und der Patienten („Stentpass“) 2

2.. PPCCII ooddeerr OOPP vveerrsscchhiieebbbbaarr??

– falls möglich, Vermeidung einer präoperativen PCI

– falls PCI erforderlich, nach Möglichkeit ohne Stentimplantation

– falls Stentimplantation erforderlich, Bevorzugung eines unbeschichteten Stents – falls möglich, Verschiebung der Operation (6 Wochen nach BMS,6 Monate nach DES) 3

3.. BBeeii uunnaauuffsscchhiieebbbbaarreenn OOppeerraattiioonneenn

– falls möglich, durchgehende perioperative Fortsetzung der dualen Plättchenhemmung

– alternativ ASS-Monotherapie: das für einige Tage (unter stationären Bedingungen mit PCI-Bereitschaft im Hause) abgesetzte Clopidogrel perioperativ mit einem kurz wirksamen Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten überbrücken.

Wiederaufnahme der Clopidogrel-Medikation mittels 600 mg Initialdosis – zur PCI kurz wirksames Antithrombin bevorzugen (Bivalirudin)

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zudem seltener einer neuerlichen Revaskularisation unterziehen, und die krankheitsbedingte Einschränkung ihrer Lebensqualität ist geringer.

Bei interventionell vorbehandelten Patienten ist präoperativ individuell festzulegen, in welchem Um- fang eine antithrombozytäre beziehungsweise Antikoa- gulationstherapie bis zur Operation fortgeführt wird.

Aktuelle Ergebnisse sprechen dafür, dass PCI-vorbe- handelte Patienten mit Mehrgefäßerkrankungen mögli- cherweise ein höheres Operationsrisiko haben (e4), was bei der Wahl der primären Strategie zu berücksichtigen ist. Bei Patienten mit unkritischem Stenteinsatz können Probleme entstehen, eine günstige Lokalisation für einen Bypassanschluss zu finden, dass heißt: durch exten- sive PCI-Behandlungen können chirurgische Optionen vertan werden.

Befundkonstellation: Hauptstammstenose

Für die linkskoronare Hauptstammstenose wurde die Überlegenheit der ACB gegenüber der medikamentösen Therapie in Subgruppenanalysen großer randomisierter Studien nachgewiesen, wie zum Beispiel in der CASS- Studie (12). Für den Vergleich von ACB und PCI fehlen allerdings Studien dieser Art weitgehend. Zwar haben frühe Beobachtungsstudien für die PCI-Behandlung der Hauptstammstenose neben guten Akuterfolgsraten auch eine hohe Rate schwerer Komplikationen gezeigt; in diesen Studien war allerdings auch ein Großteil der Pa- tienten aufgrund eines akuten Myokardinfarkts, kardio- genen Schocks und/oder aufgrund von Multimorbidität behandelt worden. Bei Einsatz von DES bei elektiven Patienten mit Hauptstammstenose sind die Ergebnisse dagegen durchaus ermutigend (e5), und auch aktuelle, auf einem „Propensity-Score“ basierende Registerar- beiten (13, 14) ergaben nur noch geringe Unterschiede zur ACB. Dennoch sind Rezidivraten bei Bifurkations- stenosen immer noch hoch und Stentthrombosen blei- ben besonders gefährlich.

In Anbetracht der aktuellen Datenlage ist bei der Ste- nosierung des „ungeschützten“ Hauptstamms der linken Koronararterie (das heißt, weder RIVA noch RCX [Ra- mus circumflexus] werden durch einen Bypass versorgt) die ACB das primäre Therapieverfahren. Die PCI bleibt Einzelfällen bei günstiger Stenose- und Gefäßsi- tuation, wie zum Beispiel Kollateralen, oder aber bei problematischer Operabilität vorbehalten.

Befundkonstellation: Koronare 1-Gefäß-Erkrankung mit proximaler hochgradiger RIVA-Stenose

Insbesondere proximale RIVA-Stenosen und deren Re- vaskularisation besitzen eine große Prognoserelevanz, da das linksventrikuläre RIVA-Versorgungsgebiet häu- fig größer ist als das des RCX und der rechten Koronar- arterie zusammen.

Aufgrund dieser Erfahrungen wurden ACB und PCI (Implantation eines unbeschichteten Stents) bei Patien- ten mit isolierter hochgradiger proximaler RIVA-Steno- se verglichen. Während in der MASS-Studie (15) die Anlage des Thoracica-interna-Bypasses in konventio- neller Technik erfolgte, wurde in zwei weiteren Studien

KASTEN 4

Bypasschirurgie:

Aortokoronarer Bypass

Die operative Revaskularisation wurde 1968 als klassische aortokoronare venöse Bypassoperation (ACVB) eingeführt (e10). Die CASS-Studie („Coronary Artery Surgery Study“) verglich randomisiert die medikamentöse Behandlung mit einer operativen Revaskularisation: Bei der retrospektiven 8-Jahres-Nachbeobachtung (22) zeigte sich ein Überle- bensvorteil der Operation lediglich in der Subgruppe der Pa- tienten mit einer auf 35 bis 50 % erniedrigten Ejektionsfrak- tion – von denen die Hälfte an einer koronaren 3-Gefäß- Erkrankung litten (e11) –, jedoch nicht im Gesamtkollektiv.

Ob sich dieser Überlebensvorteil allerdings auch beim Ver- gleich mit der heutigen, wesentlich effektiveren medika- mentösen Herzinsuffizienztherapie herauskristallisiert hätte, muss zumindest hinterfragt werden: Immerhin ist die CASS- Studie in der Vor-ACE-Hemmer-Ära durchgeführt worden, und die Gabe eines Betablockers bei Herzinsuffizienz galt damals noch als Kontraindikation. Im Gegensatz zum dis- kussionswürdigen Überlebensvorteil zeigte sich in allen Subgruppen mit Bypassoperation eine deutliche Besserung der kardialen Symptome.

Mit den aktuellen technischen Konzepten der koronaren Bypasschirurgie kann nahezu für jeden Patienten eine nachhaltig erfolgreiche Therapie der koronaren Herzkrank- heit angeboten werden. Dabei ist die Mehrheit der Patienten optimal durch ein chirurgisches Standardkonzept mit links- seitigem Mammaria-Bypass zur Vorderwand und Venen- bypässen zur Seiten- und Hinterwand versorgt. Insbesondere für jüngere Patienten sind Konzepte mit erweitertem Einsatz von Arterien bis hin zur komplett arteriellen Revaskulari- sation ideal, mit einer noch einmal besseren Langzeitper- spektive. Dabei wird bevorzugt die rechte Mammaria-Arte- rie, aber auch die Radialarterie, vielfach mit sequenziellen Anastomosen, angeschlossen. Überwiegend erfolgt die Bypassanlage im kardioplegischen Herzstillstand an der Herz-Lungen-Maschine. Es sind aber auch Bypass- operationen am schlagenden Herzen ohne Notwendigkeit der Herz-Lungen-Maschinenperfusion technisch mit sehr guten Ergebnissen für die Vorderwandrevaskularisation (MIDCAB, „minimally invasive direct coronary artery bypass“) und den Mehrgefäßanschluss (OPCAB, „off pump coronary artery bypass“) durchführbar.

Auch wenn jährlich in Deutschland die durchschnittliche Letalität bei Koronaroperationen (unter Einschluss von Re- Operationen und Operationen bei akutem Koronarsyndrom einschließlich aller Notfälle) um 3 % beträgt, liegt für einen Patienten mit normalem Risikoprofil bei geplantem Eingriff das Sterblichkeitsrisiko in den meisten Zentren auch bei Hauptstammstenosen lediglich bei 0,5 bis 1,5 %. Vom Prin- zip her setzt die Bypassoperation in einem vergleichsweise gesunden Gefäßsegment deutlich distal der stenosierenden Läsionen an und schützt damit den Koronarpatienten wirk- sam vor erneuten Beschwerden im Zusammenhang mit der Progression der KHK.

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(16, 17) jeweils eine minimalinvasive Operation zur An- lage des Thoracica-interna-Bypasses genutzt. Bei insgesamt geringer Letalität ergab sich in den Studien kein Unterschied (ACB versus PCI beziehungsweise MID- CAB [„minimally invasive direct coronary artery bypass“] versus PCI).

Nach chirurgischer Revaskularisation treten auch bei 1-Gefäß-Erkrankungen pectanginöse Beschwerden seltener auf und somit ist die Notwendigkeit einer neuerlichen Revaskularisation geringer. Nach erfolgloser PCI oder Restenose ist bei proximalen RIVA-Stenosen deshalb die Bypasschirurgie, vorzugsweise die MIDCAB- Operation, das Vorgehen der Wahl (e2).

ACB und PCI im Vergleich –

Einfluss auf Angina pectoris und MACE-Raten Sowohl ACB als auch PCI reduzieren die Angina-pectoris-Symptomatik effektiver als die medikamentöse The- rapie. Die Bypassoperation führt hierbei zu einer sehr

guten mittel- und langfristigen Besserung der Angina- pectoris-Symptome. Nur selten ist eine erneute Revas- kularisation – Re-Bypassoperation oder PCI – notwendig. Diesbezüglich schneidet die operative Revaskulari- sation signifikant besser ab als die PCI. Dies liegt aber vor allem am Restenose-Problem der perkutanen trans- luminalen Koronarangioplastie (PTCA, das heißt, nur Ballondilatation, keine Stentimplantation) beziehungsweise PCI. Durch die Einführung der Implantation unbeschichteter beziehungsweise medikamentenbeschichteter Stents konnte die Notwendigkeit zur erneuten Revaskularisation nach ein bis drei Jahren von 30 % auf 15 bis 20 % beziehungsweise 5 bis 10 % reduziert werden (e13); im Fall medikamentenbeschichteter Stents allerdings auf Kosten einer geringfügig erhöhten Rate an späten Stentthrombosen.

Positiv zu werten ist, dass bei In-Stent-Restenosen nach PCI meist eine einzige Re-Intervention ausreicht, um ein stabiles Langzeitergebnis zu erzielen (e6). Alle Kardiale Sterblichkeit in Abhängigkeit von Myokardischämie und Therapie (medikamentös – Revaskularisation)

a) Kardial bedingte Sterblichkeitsrate innerhalb von 1,9 Jahren bei 10 367 Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit und Stress-szintigra- fisch quantifizierter Myokardischämie (10): Die Patienten dieser Studie (10) sind entweder ausschließlich medikamentös (n = 9 956) oder zusätzlich mittels Revaskularisation (n = 671; aortokoronare Bypassoperation [ACB] = 325, perkutane Koronarintervention [PCI] = 346) behandelt worden. Gezeigt ist die Sterblichkeitsrate innerhalb der beiden Gruppen in Abhängigkeit vom Ausmaß der initial vorhandenen Myokardischämie. Das Inset zeigt das relative kardiale Sterberisiko beider Gruppen in Abhängigkeit vom Ausmaß der Myokardischämie, wobei das Sterberisiko bei einer Myokardischämie von 10 % gleich eins gesetzt worden ist. Ab einem Anteil von 10 % Myokardischämie ergibt sich durch die Revaskularisation ein prognostischer Vorteil hinsichtlich des Überlebens. Adaptiert nach Hachamovitch et al. (8)

b) Reduktion der Myokardischämie mittels optimaler medikamentöser Therapie (OMT) versus OMT + PCI bei Patienten mit chronischer koronarer Herzkrankheit (e18). In dieser Subgruppe der COURAGE-Studie mit 314 Patienten wurde mittels Myokardszintigrafie der Anteil des ischämischen Myokards zu Beginn und nach 6 bis 18 Monaten unter einer optimalen medikamentösen Therapie (OMT, n = 155) im Vergleich zu einer zusätzlichen PCI-Behandlung (OMT + PCI, n = 159) bestimmt. Unter OMT + PCI konnte der Prozentsatz an ischämischem Myokard stärker reduziert werden als unter OMT allein. Die prognostische Bedeutung dieses Behandlungserfolgs der OMT+PCI-Gruppe wird daraus ersichtlich, dass in dieser prädefinierten Subgruppenanalyse der COURAGE-Studie eine höhere residuale Myokardischämie zu einer höheren MACE-Rate (MACE, „major adverse cardiovascular events“) führte. Adaptiert nach Shaw et al. (e18)

GRAFIK

(7)

Vergleichsstudien belegen überzeugend, dass die erhöh- te MACE-Rate der PTCA/PCI überwiegend auf die höhere Rate an Re-Interventionen zurückzuführen ist;

bei den sonstigen MACE-Kriterien – wie zum Beispiel Tod aufgrund kardialer Ursache, nichtletaler Herzin- farkt, Hospitalisation wegen Herzinsuffizienz – ergaben sich allenfalls nur geringe Unterschiede.

Koronar-Revaskularisationen bei älteren Patienten

Entgegen der weit verbreiteten Meinung ist auch bei äl- teren Patienten (>75 Jahre) mit KHK die Revaskularisa- tion – sowohl interventionell als auch operativ – eine adäquate Therapieoption (Tabelle 2). Registerarbeiten konnten überraschenderweise bei den mit ACB oder PCI behandelten älteren Patienten höhere 4-Jahres- Überlebensraten aufzeigen als bei den rein medika- mentös therapierten. Diese Therapieerfolge waren für die Bypassoperation ausgeprägter als für die PCI (18).

Vor allem aber führt die Revaskularisation auch im höheren Lebensalter zu einer deutlichen Verminderung der Beschwerdesymptomatik, ohne dass dadurch eine erhöhte 1- und 4-Jahres-Sterblichkeit in Kauf genom- men werden muss (19, 20). Demgegenüber scheint bei etwa 40 % der älteren Patienten die rein medikamentöse Therapie die Symptomatik nicht ausreichend zu beherr- schen und macht im Verlauf eine Revaskularisation erforderlich (e7).

Natürlich müssen bei der Entscheidung zur Revasku- larisation auch das erhöhte Interventionsrisiko und das Vorliegen von Begleiterkrankungen bei älteren Patienten bedacht werden. Das im Vergleich zu jüngeren Patienten 2- bis 4-fach erhöhte periprozedurale PTCA-Risiko der Vor-Stent-Ära ist allerdings mit der Stentimplantation in Verbindung mit der optimierten medikamentösen Be- gleittherapie deutlich gesenkt worden. Schwerwiegende Komorbiditäten wie beispielsweise Niereninsuffizienz und chronisch obstruktive Lungenerkrankungen, sprechen eher für die PCI als für die ACB.

Koronar-Revaskularisation bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und Diabetes mellitus

Nicht erst die terminale Niereninsuffizienz, sondern bereits eine vorbestehende moderate chronische Nieren- insuffizienz (glomeruläre Filtrationsrate GFR 59–30 mL/min) erhöhen das relative Morbiditäts- und Leta- litätsrisiko einer ACB (e8):

perioperative Letalität 1,55-fach Schlaganfall 1,47-fach

prolongierte Beatmung 1,49-fach tiefe Sternuminfektionen 1,25-fach

Reoperationshäufigkeit 1,30-fach

verlängerter Krankenhausaufenthalt (> 14 Tage) 1,54-fach

neu aufgetretene Dialysepflichtigkeit 4,65-fach.

TABELLE 1

Vergleich von perkutaner Koronarintervention (PCI) und aortokoronarer Bypassoperation (ACB)

Indikation (s. auch Tab. 2) Vorteile Nachteile

PCI Therapie der Wahl bei koronarer gute bis sehr gute kein Nachweis eines Überlebensvorteils in randomisierten kontrollier- 1- und 2-Gefäß-Erkrankung (e17) Kontrolle der Symptome ten Studien im Vergleich zur medikamentös-konservativen Therapie Verfahren der zweiten Wahl bei befriedigende Langzeit- Kontrastmittelexposition

Hauptstammstenose und koronarer ergebnisse Komplettrevaskularisation wird seltener erreicht als bei ACB 3-Gefäß-Erkrankung (nur bei Kontra- geringe Invasivität Blutung, Aneurysma, AV-Fistel

indikationen gegen operative Narkose nicht erforderlich akute Stentthrombose Revaskularisation oder Ablehnung geringe Krankenhaussterb- nach PCI:

einer Operation durch den Patienten lichkeit und -morbidität intensive Thrombozyten-Aggregationshemmung notwendig nach detaillierter Aufklärung) kurze Krankenhausverweil- gehäuftes Wiederauftreten von Angina pectoris im Vergleich zur ACB

dauer mit Notwendigkeit zur Re-Intervention

kurze Rekonvaleszenzphase Restenosehäufigkeit mit „Bare-Metal Stent“ 20–30 %, mit „Drug Eluting Stent“ 5–10 %

nach Implantation eines „Drug Eluting Stents“:

lange Behandlungsdauer mit ASS + Clopidrogrel (mind. 6 Monate vs. 4 Wochen bei BMS) (e17)

erhöhtes perioperatives Risiko bei Operationen (kardial/nicht kardial) unter dualer Plättchenhemmung

erhöhtes Risiko einer späten Stentthrombose (im Vgl. zu BMS) ACB Therapie der Wahl bei Haupt- sehr gute Kontrolle der im Vergleich zur PCI:

stammstenose und koronarer Symptome invasivere Maßnahme

3-Gefäß-Erkrankung gute Langzeitergebnisse Narkose notwendig

Therapieoption bei technisch Nachweis eines Überlebens- höhere Krankenhaussterblichkeit bei Multimorbidität problematischer 1- und 2- vorteils bei Patienten mit und/oder hohem Lebensalter

Gefäß-Erkrankung sowie bei Mehrgefäßerkrankung bei längere Krankenhausverweildauer wiederholter In-Stent-Restenose eingeschränkter Pump- längere Rekonvaleszenzphase

funktion sowie Hauptstamm- höhere periprozedurale Morbidität stenose

Thrombozytenaggregations- hemmung mit ASS ausreichend Komplettrevaskularisation wird

in der Regel erreicht

(8)

Auch bei der PCI besteht für Patienten mit Nierenin- suffizienz ein erhöhtes Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko (21), sodass es derzeit keine Empfehlung gibt, das eine oder das andere Revaskularisationsverfahren zu bevorzugen. Aufgrund dieser Zahlen ist bei eingeschränkter Nie- renfunktion die Indikation zur Revaskularisation äußerst streng zu stellen, insbesondere, wenn ausschließlich die Verbesserung der Symptomatik im Vordergrund steht.

Ein Diabetes mellitus verschlechtert die Prognose in Bezug auf Letalität und Morbidität sowohl bei operati- ver als auch bei interventioneller Revaskularisation.

Subgruppenanalysen einzelner Studien (zum Beispiel der BARI-Studie) ergaben einen Vorteil zugunsten der operativen Revaskularisation, allerdings konnte dieser Effekt nicht konsistent in anderen Studien gezeigt werden. Eine Klärung dieser Fragestellung kann von der FREEDOM-Studie erwartet werden (e9).

Danksagung

Die Autoren danken den Präsidenten der Deutschen Gesellschaft für Kardiolo- gie und der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie für die Initiative zu diesem Konsensuspapier. Sie danken Prof. Dr. med. Friedhelm Beyersdorf, Freiburg, Prof. Dr. med. Martin Borggrefe, Mannheim, Prof. Dr. med.

Hans-Reiner Figulla, Jena, Prof. Dr. med. Herman Reichenspurner, Hamburg, und Prof. Dr. med. Christian Hamm, Bad Nauheim, für die fruchtbare Diskussion im Rahmen der Erstellung dieses Manuskripts.

Interessenkonflikt

Prof. Werdan erhielt finanzielle Unterstützung für Forschungsprojekte und wurde honoriert für Tätigkeiten im Advisory Board und als Referent von der Firma Servier.

Die anderen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlini- en des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 20. 11. 2008, revidierte Fassung angenommen: 4. 2. 2009

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TABELLE 2

Empfehlungen zur Revaskularisationstherapie (Empfehlungen der Nationalen VersorgungsLeitlinie Chronische KHK) (3)

Koronare Herzkrankheit mit signifikanter (50 % ) linkskoronarer Hauptstammstenose

 Bei linkskoronarer signifikanter Hauptstammstenose soll die operative Revaskularisation (ACB) angestrebt werden. Sie ist in Bezug auf Überleben, MACE und Lebensqualität der PCI und der konservativen Therapie überlegen.

 Inoperablen Patienten und Patienten, die nach sorgfältiger Aufklärung eine operative Revaskularisation ablehnen, kann alternativ die PCI empfohlen werden. Dies gilt für die Therapieziele „Verbesserung der Prognose“ und „Lebensqualität“.

Koronare Mehrgefäßerkrankung mit hochgradigen proximalen Stenosen (> 70 %)

 Bei Patienten mit Mehrgefäßerkrankungen sollen revaskularisierende Maßnahmen empfohlen werden, weil dadurch die Lebensqualität erhöht werden kann und sie – nach Expertenmeinung und Registerdaten – auch zu einer Verbesserung der Prognose führen.

 Bei Mehrgefäßerkrankung soll eine komplette Revaskularisation angestrebt werden.

 Bei 3-Gefäß-Erkrankung (siehe Legende) ist die ACB das primäre Vorgehen und die PCI das sekundäre Vorgehen.

Koronare Herzkrankheit mit proximaler RIVA-Stenose (70 %)

 Patienten mit einer proximalen RIVA-Stenose (70 %) sollten unabhängig von der Symptomatik einer revaskularisierenden Maßnahme zugeführt werden.

Koronare Eingefäßerkrankung

 Alle anderen Patienten (ohne RIVA-Stenose) mit symptomatischer, medikamentös nicht adäquat beherrschbarer Eingefäßerkrankung sollen mit einer revaskularisierenden Maßnahme (in der Regel PCI) aus antianginöser Indikation behandelt werden.

Ältere Patienten (> 75 Jahre) mit koronarer Herzkrankheit

 Älteren Patienten (> 75 Jahre) mit ausgeprägter, persistierender, trotz medikamentöser Therapie bestehender Symptomatik soll die Revaskularisation empfohlen werden.

 PCI und ACB führen im Vergleich zur medikamentösen Therapie zu einer deutlichen symptomatischen Verbesserung der KHK, ohne eine erhöhte Sterblichkeit zu bedingen. Sie sollten auch bei alten Patienten mit ausgeprägter persistierender Symptomatik trotz medikamen- töser Therapie empfohlen werden.

Entsprechend der Nationalen VersorgungsLeitlinie Chronische KHK wird als koronare 3-Gefäß-Erkrankung die Konstellation bezeichnet, wenn proximale höhergradige Stenosen über 70 % an drei der großen Koronargefäße vorliegen, also sowohl im Ramus interventricularis anterior (RIVA) und Ramus circumflexus der linken Herzkranzarterie als auch in der rechten Koronararterie, bzw. deren großen Seitenästen (Ramus diagnonalis des RIVA, R. marginalis des RCX) (3).

Die Empfehlungen gelten für die klinische Situation: Diagnose einer chronischen KHK mit stabiler Angina pectoris/Anginaäquivalent und planbarer Revaskularisation (unabhängig von der Ventrikelfunktion) = starke Empfehlung; = Empfehlung (3) MACE, „Major Adverse Cardiovascular Events“; PCI, perkutane Koronarintervention; KHK, koronare Herzkrankheit

(9)

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Anschrift für die Verfasser

Prof. Dr. med. Karl Werdan, Dr. med. Martin Ruß Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin III

Universitätsklinikum der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg Ernst-Grube-Straße 40

06120 Halle (Saale)

E-Mail: karl.werdan@medizin.uni-halle.de, martin.russ@medizin.uni-halle.de

SUMMARY D

Diiffffeerreenntt TTrreeaattmmeenntt OOppttiioonnss iinn CChhrroonniicc CCoorroonnaarryy AArrtteerryy DDiisseeaassee——WWhheenn IIss IItt tthhee TTiimmee ffoorr MMeeddiiccaall TTrreeaattmmeenntt,, PPeerrccuuttaanneeoouuss CCoorroonnaarryy IInntteerrvveenn-- ttiioonn oorr AAoorrttooccoorroonnaarryy BByyppaassss SSuurrggeerryy??

Background: 3% to 4% of the population suffers from chronic coronary artery disease (CAD). Primary care physicians, internists, cardiologists, and cardiac surgeons are involved in their long-term care. This article presents a complementary care pathway that integrates two apparently competing treatment options, aortocoronary bypass surgery (ACB) and percutaneous coronary intervention (PCI). Together with lifestyle changes and medical therapy, these treatments reduce morbidity and mortality and improve quality of life.

Methods: This article was written by cardiac surgeons and cardiologists on the basis of the current treatment guidelines for coronary artery disease, a selective review of the literature (randomized, controlled trials and registry data), and a process of interdisciplinary consensus building.

Results and conclusions: Lifestyle changes can reduce cardiovascular risk factors, improve quality of life, and lower cardiovascular morbidity and mortality. They provide additional benefit over and above medical therapy and/or revascularization procedures and should be strongly re- commended to all patients. Revascularization is not indicated for patients who are asymptomatic on medical therapy or who have only a small area of myocardial ischemia. With either PCI or ACB, the sym- ptoms of angina pectoris can be markedly improved, or even eliminated.

Both of these revascularization procedures should be accompanied by optimized medical treatment. Revascularization is indicated when the area of myocardial ischemia is large, whether or not symptomatic angina is present. ACB is the treatment of choice for 3-vessel disease and/or left main stenosis. For all other constellations of coronary findings, ACB and PCI are equally good therapeutic options. The treating physician should take the patient's expectations into account and present the short- and long-term benefits and drawbacks of each proposed treatment to the patient so that an informed decision can be made.

Dtsch Arztebl Int 2009; 106(15): 253–61 DOI: 10.3238/arztebl.2009.0253 Key words: coronary heart disease, chronic disease, cardiac surgery, bypass surgery, ischemia

Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:

www.aerzteblatt.de/lit1509

The English version of this article is available online:

www.aerzteblatt-international.de

@

(10)

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ÜBERSICHTSARBEIT

Differenzialtherapie der chronischen koronaren Herzkrankheit

Wann medikamentöse Therapie, wann perkutane Koronarintervention, wann aortokoronare Bypassoperation?

Martin Ruß, Jochen Cremer, Arno Krian, Thomas Meinertz, Karl Werdan, Hans-Reinhard Zerkowski