Deutsches Ärzteblatt
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Jg. 108|
Heft 26|
1. Juli 2011 A 1483 Die im Jahr 2007 publizierte COU-RAGE-Studie (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) hatte ergeben, dass eine optimale Thera- pie mit Betablocker, CSE-Hemmer und einem Thrombozytenfunktions - hemmer als initiale Strategie bei Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit (KHK) vergleichbar gut wirksam war wie eine perkuta- ne koronare Intervention (PCI). In den USA wurde nun untersucht, ob sich die Behandlungsstrategien in der Praxis durch die COURAGE- Ergebnisse geändert haben.
Aufgrund der Ergebnisse der COURAGE-Studie wird in derzeit gültigen Leitlinien bei Patienten mit stabiler KHK eine aggressive opti- mierte Arzneimitteltherapie emp- fohlen, bevor eine PCI erfolgt. An- hand der Daten von 450 000 Patien- ten mit stabiler KHK aus einem US-amerikanischen Register, die sich einer PCI unterzogen, wurde die Behandlung in den zwei Jahren
vor und in den zwei Jahren nach der Veröffentlichung der COURAGE- Daten untersucht. Die Analyse er- gab, dass 44 % der Patienten vor der PCI und 65 % bei Entlassung nach PCI eine optimierte Therapie erhielten. Wie die Tabelle zeigt, un- terschieden sich die Prozentwerte vor und nach Publikation der COU- RAGE-Daten nicht sehr stark, die Ergebnisse waren jedoch statistisch signifikant unterschiedlich. Aller-
dings bezeichneten die Autoren die klinische Signifikanz als gering.
Fazit: Die Ergebnisse zeigen zum einen, dass die Therapie bei Patien- ten mit stabiler koronarer Herz- krankheit noch verbessert werden kann und dass zum anderen nach Strategien gesucht werden muss, um Ergebnisse klinischer Studien in die Praxis zu implementieren.
Dr. rer. nat. Susanne Heinzl
Borden WB et al.: Patterns and intensity of medical therapy in patients undergoing percu- taneous coronary intervention. JAMA 2011;
205: 1882–9.
STABILE KORONARE HERZKRANKHEIT
Optimierte Therapie nur bei der Hälfte der Patienten
TABELLE
Optimierte Arzneimitteltherapie bei Patienten mit stabiler KHK vor und nach einer PCI vor und nach Publikation der COURAGE-Studie
modifiziert nach: JAMA 2011; 205: 1882–9
Alle Patienten n = 467 211 Vor COURAGE (n = 173 416) Nach COURAGE (n = 293 795)
Vor PCI 44,2 %
43,5 %
44,7 %
Nach PCI 65,0 %
63,5 %
66,0 % (Keck et al. J Clin Psychiatry 2006;
67: 626–37; J Clin Psychiatry 2007;
68: 1480–91), in der Wirksamkeit und Verträglichkeit von Aripiprazol in der Erhaltungstherapie bei Bipo- lar-Erkrankungen untersucht wur- den. In der ersten Publikation wur- den die Ergebnisse der initialen 26-wöchigen Doppelblindphase be- richtet, in der zweiten die der 74-wöchigen Extensionsphase.
Die Interpretation der Studiener- gebnisse war eingeschränkt durch folgende Punkte:
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Die Zeitdauer der Studie war zu kurz, um eine Wirksamkeit in der Erhaltungstherapie zu belegen.Im Allgemeinen ist definiert, dass eine Behandlung nach sechs Mona- ten in eine Erhaltungstherapie über- geht. In der Keck-Studie wurde le- diglich eine Stabilisierungsphase von sechs Wochen zugrunde gelegt.
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Die Verallgemeinerung der Ergebnisse ist begrenzt, weil alle Studienteilnehmer, die auf eineAkutbehandlung mit Aripiprazol gut ansprachen, in die Doppelblind- phase eingeschlossen wurden.
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Ein Teil der günstigen Ergeb- nisse könnte durch die abrupte Be- endigung der Aripiprazol-Behand- lung in der Kontrollgruppe bei Übergang in die Doppelblindphase bedingt sein. Das abrupte Absetzen kann einen Rückfall auslösen.●
Die Zahl der Patienten, die die Studie beendeten, ist niedrig: 18 % in der Aripiprazol-Gruppe und 19 % im Placebo-Arm. Ursprüng- lich waren 633 Patienten in die Stu- die aufgenommen worden.Die Studie wurde in 80 weiteren Publikationen zitiert. Nur 24 von ihnen (30 %) erwähnten unerwünsch - te Effekte, und vier (5 %) wiesen auf die Grenzen der Studie hin.
Prof. Dr. med. Gerhard Gründer (Aachen) bestätigt, dass die kriti- sche Analyse zwar insgesamt zu richtigen Ergebnissen komme, dass aber die anderen zugelassenen Sub-
stanzen mit ähnlich konzipierten Studien untersucht worden seien.
So ist Aripiprazol auch nur für jene Patienten zugelassen, die zuvor auf die Substanz angesprochen haben, die Zulassungsbehörden haben dem so genannten Enriched Design also Rechnung getragen.
Fazit: Die Anwendung von Aripi- prazol in der Erhaltungstherapie von Bipolar-Erkrankungen basiert auf den Ergebnissen von nur einer publizierten Studie, deren Aussage- kraft außerdem eingeschränkt ist.
Die Kritik an der Methodik von Langzeitstudien bei Patienten mit bipolaren Störungen betreffen alle für diese Indikation zugelassenen Pharmaka mehr oder weniger stark.
Dr. rer. nat. Susanne Heinzl
Tsai AC et al.: Aripiprazole in the maintenance treatment of bipolar disorder: a critical review of the evidence and its dissemination into the scientific literature. PLoS Medicine 2011; 8:
e1000434.
