A 1174 Deutsches Ärzteblatt
|
Jg. 108|
Heft 21|
27. Mai 2011 (38,9 % versus 10 %; p = 0,01),ebenso die Gesamtüberlebensrate (39,3 % vs. 10,3 %; p = 0,006). Au- ßerdem waren Zytopenien bei ihnen schneller reversibel – die Neutrope- nie nach elf Tagen (bei den Kontrol- len nach 16 Tagen), die Thrombo- penie nach 14,5 Tagen (vs. 20 Ta- ge). Entsprechend war die Rate an schweren Infektionen während der Hypoplasiephase von 57,1 % auf 26,7 % halbiert (p = 0,03). Es gab keine Graft-versus-Host-Reaktion, obwohl die Patienten keine Prophy- laxe erhalten hatten. Bei allen vier weiblichen Patienten wurde bis zu zehn Monate lang ein Donor-Mi- krochimärismus beobachtet.
Fazit: Die Gabe allogener Blut- stammzellen ohne Hochdosis- und lediglich nach konventioneller In- duktionschemotherapie scheint bei älteren Patienten mit AML die Prognose zu verbessern. Prof. Dr.
med. Dietger Niederwieser (Leip- zig) zufolge, sollten allerdings die Limitationen der Studie beachtet werden. Die Unterschiede bei krankheitsfreiem und Gesamtüber- leben seien auf 7 Patienten zurück- zuführen und somit zurückhaltend zu bewerten. Die Ergebnisse wur- den zwar in einer randomisierten Studie erzielt, aber die Autoren er- wähnen keine die Prognose bestim- menden molekularen Marker. Das
Konzept, einen klinisch relevanten Graft-versus-Tumor-Effekt durch einen transienten (Mikro-)Chimä- rismus zu induzieren, sei jedoch in- novativ, kommentiert Niederwie- ser. Es sei wichtig, die Strategie weiterzuverfolgen und in größeren klinischen Studien zu untersuchen.
Josef Gulden
1. Niederwieser D et al.: Reduced intensity conditioning (RIC) haematopoietic cell transplants in elderly patients with AML.
Best Pract Res Clin Haematol 2006; 19(4):
825–38.
2. Guo M et al.: Infusion of HLA-mismatched peripheral blood stem cells improves the outcome of chemotherapy for acute mye- loid leukemia in elderly patients. Blood 2011; 117: 936–41.
In Europa leiden 15 Millionen Menschen an einer Herzinsuffi- zienz, in der Mehrzahl der Fälle liegt eine koronare Herzkrankheit (KHK) zugrunde. Bislang war un- klar, welchen Nutzen eine Bypass- Operation bei diesen Patienten hat.
Dieser Frage wurde in der STICH- Studie (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure) nachgegan- gen. In der vom amerikanischen National Heart, Lung and Blood In- stitute und von Abbott unterstützten
randomisierten multizentrischen STICH-Studie erhielten 1 212 Pa- tienten mit Herzinsuffizienz (Aus- wurffraktion ≤ 35 %) und KHK ent- weder eine Bypass-Operation plus optimale Medikation oder nur eine optimale Arzneimitteltherapie. Pri- märer Endpunkt war die Gesamt- sterblichkeit, zu den sekundären Endpunkten gehörten die kardio- vaskuläre Sterblichkeit sowie eine Kombination aus Gesamtsterblich- keit und Hospitalisierung wegen kardiovaskulärer Erkrankung. Zu- nächst war vorgesehen, 2 000 Pa- tienten in die Studie einzuschließen und sie über drei Jahre zu beobach- ten. Wegen der langsamen Rekru- tierung wurden dann aber lediglich 1 200 Patienten eingeschlossen und über fünf Jahre beobachtet.
Von den 610 in die Bypass-Grup- pe randomisierten Patienten wur- den 91 % operiert. In der Medikati- onsgruppe erhielten 17 % der Pa- tienten vor Ende der Nachbeobach- tungszeit einen Bypass. Nach im Median 56 Monaten waren 244 von 602 Patienten (41 %) in der Medi- kationsgruppe und 218 von 610 Pa- tienten (36 %) in der Bypass-Grup- pe gestorben (Hazard Ratio für By- pass 0,86, p = 0,12), in der Inten - tion-to-treat-Analyse konnte damit kein signifikanter Unterschied zwi-
schen den beiden Verfahren in der Wirkung auf die Gesamtsterblich- keit gezeigt werden (Grafik). Ein Vorteil für die Bypass-Operation ergab sich in den sekundären Endpunkten. Die kardiovaskuläre Sterblichkeit betrug 33 % in der Medikationsgruppe und 28 % in der Operationsgruppe (HR für Bypass 0,81, p = 0,05), und die Kombina - tion aus Gesamtsterblichkeit und Hospitalisierung wegen kardiovas- kulärer Erkrankungen trat bei 68 % der Patienten der Medikationsgrup- pe und bei 58 % der Bypass- Grup pe auf (HR für Bypass 0,74, p < 0,001). Eine As-treated-Analy- se mit 592 Medikations- und 620 operierten Patienten ergab beim pri- mären Endpunkt einen signifikan- ten Effekt mit einer Senkung des Sterberisikos um 30 % (p < 0,001).
Fazit: Patienten mit Herzinsuffi- zienz sollten auf eine KHK unter- sucht werden, heißt es im Editorial als Fazit (2). Patienten ohne KHK sollten aggressiv und optimal medi- kamentös behandelt werden. Bei Patienten mit KHK sollten Revas- kularisationsmaßnahmen sorgfältig überlegt und gegebenenfalls einge- setzt werden. Dr. rer. nat. Susanne Heinzl
1. Velazquez EJ et al.: Coronary-artery bypass surgery in patients with left ventricular dys- function. NEJM 2011; 364: 1607–16.
2. Fang JC: Underestimating medical therapy for coronary disease . . . Again. NEJM 2011; 364: 1671–3.
KORONARE HERZKRANKHEIT
Bypass bei koronarer Mehrgefäßerkrankung?
GRAFIK
STICH-Studie: Primärer Endpunkt Gesamtsterblichkeit (Kaplan-Meier-Kurven) bei Patienten mit Herzinsuffizienz und KHK, die optimal medikamentös behandelt wurden oder zusätzlich einen Bypass erhielten
Gesamtsterblichkeit
Zeit nach Randomisierung (in Jahren) Medikamentöse Therapie
Bypass-Operation
Patienten unter Risiko
modifiziert nach: NEJM 2011; 364: 1607–16
Hazard Ratio, 0,86 (95-%-KI, 0,72–1,04) p = 0,12
1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0
