DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Empfehlungen zur
ärztlichen Versorgung von Patienten mit HIV-assoziierten Infektionen
n der nachfolgenden und in den bisher veröffentlichten Empfeh- lungen') werden praxisrelevante Möglichkeiten zur ambulanten Therapie und — soweit möglich — zur Prophylaxe (Primärprophylaxe = Che- moprophylaxe vor Aufnahme des Erre- gers, Sekundärprophylaxe = Rezidiv- prophylaxe) einiger der in der Bundes- republik Deutschland häufigsten op- portunistischen Infektionen bei HIV- Infizierten gegeben. Die Empfehlun- gen können sich nur am gegenwärtigen Wissensstand orientieren. Parallel zu den Fortschritten bei der Behandlung der unmittelbar HIV-bedingten Stö- rungen werden auch die Möglichkeiten der Therapie der mittelbaren Manife- stationen bei HIV-Infizierten immer wieder neu überdacht werden müssen.
Da diese HIV-assoziierten Infektions- syndrome häufig lebensbedrohend sind, wird geraten, die grundlegende Diagnostik in einer auf diesem Gebiet erfahrenen Klinik vorzunehmen, in der auch die erforderliche Therapie einge- leitet werden sollte.
Besonderheiten der Therapie und Prophylaxe HIV-assoziierter Krank- heiten im Kindesalter, die sich aus dem abweichenden Verlauf des HIV-be- dingten Immundefektes ergeben, sind im Anhang zu diesen Empfehlungen zusammengefaßt.
1. Allgemeines
Die formale Pathogenese der Infek- tionen mit opportunistischen Krank- heitserregern bei HIV-Infizierten läßt sich wie folgt ordnen:
Exogene Lokalinfektionen am Orte des Eindringens mit zwar ubiqui- tären, aber pathognomischen Erregern und einer Tendenz zur Ausbreitung auf dem Blutweg. Für diese Erreger (zum Beispiel Pneumocystis carinii, Mycobacterium avium-intracellulare, Cryptococcus neoformans, Kryptospo- ridien) besteht bei immunkompetenten Menschen nur eine äußerst geringe Empfänglichkeit.
Endogene Reaktivierungen bis dahin immunologisch-kontrollierter,
Wissenschaftlicher Beirat der
Bundesärztekammer
klinisch inapparenter Infektionen in lo- co mit Tendenz zur Ausbreitung auf dem Blutweg. Als Beispiele gelten To- xoplasma gondii, Mycobacterium tu- berculosis, Papovavirus, Cytomegalievi- rus.
Von diesen Infektionen mit oppor- tunistischen Erregern bei HIV-Infizier- ten sind solche abzugrenzen, die sich zwar bei AIDS häufen mögen, aber nicht AIDS-charakterisierend sind.
2. Empfehlungen zur Therapie einzelner HIV-assoziierter
Infektionen
a) Pneumocystis carinii Bei etwa 60 bis 75 Prozent der HIV- infizierten Erwachsenen mit Immunde- fekt tritt eine Pneumocystis-carinii- Pneumonie (PcP) auf. Bei jedem zwei- ten Patienten ist sie die AIDS-definie- rende Erstmanifestation.
Diagnose
Die Diagnose beruht auf dem mi- kroskopischen Erregernachweis in der
1) Bedeutung des Nachweises einer HIV- Infektion bei Erwachsenen (DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 85, Heft 4, A 142-144, 28. Ja- nuar 1988)
Bedeutung des Nachweises einer HIV-In- fektion bei Kindern (DEUTSCHES ÄRZTE- BLATT 85, Heft 41, A 2824-2828, 13. Oktober 1988)
Ansätze zur Therapie der manifesten HIV-Infektion im Erwachsenen- und im Kin- desalter (DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 86, Heft 51/52, A 3945-3946, 25. Dezember 1989)
bronchoskopisch gewonnenen Spül- flüssigkeit aus mehreren Lungenab- schnitten (Bronchiallavage, BAL).
Deshalb und wegen der oft bestehen- den respiratorischen Insuffizienz ist die stationäre Aufnahme im Regelfall un- umgänglich.
Primärprophylaxe
Da Pneumocystis carinii ein ubiqui- tärer Krankheitserreger ist, kann im Erwachsenenalter im strengen Sinne der Definition keine Primärprophylaxe durchgeführt werden. Wieweit der Entwicklung einer PcP vorgebeugt wer- den kann, wird derzeit noch unter- sucht. Deshalb wird eine enge Zusam- menarbeit des niedergelassenen Arztes mit der vorbehandelnden Klinik emp- fohlen.
Sekundärprophylaxe bzw.
präventive Chemotherapie
Rezidive sind so häufig, daß eine Prophylaxe notwendig ist. Auch bei der Sekundärprophylaxe kann derzeit kei- ne allgemeingültige Empfehlung gege- ben werden. Im Einzelfall wird die Rücksprache mit einem erfahrenen Kliniker empfohlen, da die zur Zeit in klinischer Prüfung befindlichen Sub- stanzen erhebliche unerwünschte Wir- kungen aufweisen. Auch die derzeit diskutierte Prophylaxe mit Pentamidin- Inhalationen ist noch nicht abschlie- ßend zu beurteilen und sollte deshalb nur in klinisch kontrollierten Studien eingesetzt werden.
b) Toxoplasma gondii Bei etwa 30 Prozent der AIDS-Pa- tienten entwickelt sich durch die Reak- tivierung der latenten Infektion mit dem endemisch verbreiteten Protozoon T. gondii eine uni- oder multifokale nekrotisierende Enzephalitis. Ihre Erstmanifestation steht häufig am Be- ginn der AIDS-Erkrankung.
Diagnose
Sie ist aufgrund der klinischen Er- scheinungen — Krampfanfälle, neurolo- gische Ausfallserscheinungen, psychi-
A-858 (74) Dt. Ärztebl. 87, Heft 11, 15. März 1990
sehe Auffälligkeiten — und mit Hilfe bildgebender Verfahren (CT, NMR) zu stellen. Serologische Untersuchun- gen können — bei AIDS-Kranken — eine Toxoplasmose weder bestätigen noch ausschließen.
Therapie
In der Regel erfolgt die stationäre Therapie durch eine Kombination von Pyrimethamin mit Sulfadiazin oder Clindamycin. Um unerwünschte häma- tologische Wirkungen zu vermeiden, ist die simultane Gabe von Folinsäure zu empfehlen.
Sekundärprophylaxe
Da nach Absetzen der Therapie häufig Rezidive auftreten, ist deren Prophylaxe unumgänglich. Sie sollte in jedem Einzelfall unbedingt mit der vor- behandelnden Klinik abgestimmt wer- den.
c) Mycobacterium tuberculosis
Infektionen mit M. tuberculosis bei HIV-Infizierten treten gehäuft in Be- völkerungsgruppen mit erhöhter Tu- berkulose-Prävalenz auf (zum Beispiel Drogenabhängige). Bei zirka zehn Pro- zent der AIDS-Patienten wird eine Tu- berkulose nachgewiesen, die gelegent- lich schon bei noch relativ gutem Im- munstatus zu beobachten ist. Die von Altherden ausgehenden Reaktivierun- gen führen häufig zu disseminierten In- fektionen. Die extrapulmonalen Betei- ligungen betreffen nicht selten eine oder mehrere Lymphknotengruppen sowie Leber und Milz.
Diagnose
Sie beruht auf dem Erregernach- weis im Sputum, Harn, Blut und Stuhl sowie den histopathologischen Befun- den aus Gewebsproben (Leber, Milz, Lymphknoten). Der Tuberkulintest ist für die Diagnose bei AIDS-Kranken ungeeignet, weil er hier meist „falsch negativ" ausfällt.
Therapie
Zur Behandlung wird die übliche Standard-Kombinationstherapie durch- geführt: Isoniazid, Rifampicin, Etham- butol oder Pyrazinamid.
Primärprophylaxe
Eine Primärprophylaxe gegen Tu- berkulose ist nicht angezeigt. Inwieweit eine präventive Chemotherapie mit
INH bei tuberkulinpositiven HIV-Infi- zierten ohne entsprechende klinische Symptome angebracht ist, kann noch nicht verbindlich beantwortet werden.
d) Mycobacterium avium-intracellulare und weitere „atypische"
Mykobakterien
Infektionen mit dem ubiquitär ver- breiteten Mycobacterium avium-intra- cellulare führen bei jedem zweiten AIDS-Patienten zur Kolonisierung des Intestinaltraktes, bei jedem fünften AIDS-Patienten zu einer disseminier- ten Mykobakteriose, die mit unspezifi- schen klinischen Symptomen wie zum Beispiel Fieber, Kachexie, Diarrhoe, Gewichtsverlust, Nachtschweiß einher- gehen kann.
Diagnose
Zur Diagnose einer disseminierten Infektion mit Mycobacterium avium- intracellulare ist der kulturelle und/
oder mikroskopische Nachweis vor al- lem im Blut, Harn und Biopsiematerial (zum Beispiel Leber, Milz, Knochen- mark) erforderlich. Der Nachweis in den Faeces allein belegt nur die Kolo- nisierung des Darmes. Erst der kultu- relle beziehungsweise bioptische Erre- gernachweis aus extraintestinalen Be- reichen beweist die disseminierte, mit klinischen Erscheinungen einherge- hende Infektion und begründet die ein- zuleitende Chemotherapie.
Therapie
Mycobacterium avium-intracellula- re und die weiteren „atypischen" My- kobakterien sind gegenüber einer Mo- notherapie mit den üblichen Tuberku- lostatika weitgehend unempfindlich.
Deshalb ist die exakte Differenzierung der Mykobakterien von vitaler Bedeu- tung für den Patienten. Zur Behand- lung der mykobakteriellen Infektionen werden Kombinationen eingesetzt (Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol, Amikacin, Gyrasehemmer), deren Wertigkeit noch unterschiedlich beur- teilt wird. Weitere neue Substanzen be- finden sich in Erprobung und erschei- nen erfolgversprechend.
Sekundärprophylaxe
Hier sollte bei jedem Patienten die für seine Situation in vitro und in vivo in der Klinik erprobte beziehungsweise bewährte Kombinationsbehandlung durch den ambulant behandelnden Arzt weitergeführt werden.
e) Cytomegalievirus (CMV) Eine mit Krankheitserscheinungen einhergehende Reaktivierung einer zu- vor latenten CMV-Infektion ist heute bei 20 bis 40 Prozent aller AIDS-Pa- tienten zu beobachten (erosiv-ulzerati- ve Stomatitis, -Pharyngitis, -Ösophagi- tis, -Gastritis, -Enterocolitis; Retinitis, Cholangiohepatitis, Meningoenzepha- litis, Adrenalitis mit Addison-Sympto- men sowie — sehr selten — Pneumonie).
Nur bei zirka fünf Prozent der AIDS-Kranken sind diese von unmit- telbar vitaler Bedeutung (gastrointesti- nale Ulzeration mit Blutung oder Per- foration, nekrotisierende Adrenalitis mit Addison-Symptomatik, Enzephalo- myelitis).
Trotz einer disseminierten Infek- tion braucht hieraus noch keine CMV- Krankheit zu resultieren. Die kausale
Zuordnung bestimmter organbezoge- ner Symptome zur nachgewiesenen CMV-Infektion ist nur da zuverlässig möglich, wo auf charakteristische histo- pathologische Schädigungsmuster (zum Beispiel CMV-Colitis) oder kaum verkennbare Organmanifestationen (zum Beispiel Retinitis) zurückgegrif- fen werden kann.
Analogieschlüsse zur Manifestation der CMV-Infektion bei anders begrün- deter Immunsuppression (zum Beispiel Transplantatempfänger) sind bei AIDS-Patienten wegen spezieller Wechselwirkungen zwischen CM-Virus mit dem AIDS-kranken Empfängeror- ganismus nicht zuverlässig möglich.
Diagnose
Die serologische Diagnostik ist nicht hilfreich, weil sie günstigenfalls nur die stattgehabte CMV-Infektion feststellt, aber nichts über ihren Krank- heitswert aussagen kann. Die unter- schiedliche Bewertung des Erreger- nachweises und/oder seiner Antigene in Körperflüssigkeiten hängt auch von den jeweils verfügbaren diagnostischen Verfahren sowie vom Untersuchungs- zeitpunkt innerhalb des individuellen Krankheitsverlaufes ab. Wünschens- wert ist ein Nachweis des Erregers (zum Beispiel in situ Hybridisierung) in einem Gewebe mit charakteristisch hi- stopathologischem Schädigungsmuster.
Therapie
Hier hat sich Ganciclovir (DHPG) zur Therapie der Retinitis, der Adre- nalitis und besonders auch bei der zur Perforation neigenden Colitis als wirk- sam erwiesen. Deshalb sollte die kli- nisch einzuleitende Therapie auch in der Praxis weiter geführt werden. Über
Dt. Ärztebl. 87, Heft 11, 15. März 1990 (77) A-861
die notwendige Dosis zu Rezidivpro- phylaxe gibt es noch keine eindeutigen Empfehlungen. Die Wirksamkeit von CMV-Hyperimmunglobulin ist nicht erwiesen.
f) Cryptococcus neoformans Etwa fünf Prozent aller AIDS-Pa- tienten erkranken an Kryptokokkose, die, nicht oder zu spät erkannt, tödlich verläuft. Die Infektion eines Menschen mit dem im Erdreich und in Vogelmist vorkommenden Hefepilz Cryptococcus neoformans erfolgt aerogen. Der pul- monale Primärinfekt kann klinisch stumm verlaufen oder mit den Sympto- men einer Herdpneumonie (mit und ohne Pleurabeteiligung) einhergehen.
Unbehandelt entwickelt sich regelmä- ßig eine Disseminierung in alle Organe einschließlich ZNS.
Diagnose
Während der frühen pulmonalen Phase beruht die Diagnose ausschließ- lich auf dem kulturellen Nachweis des Erregers im Sputum oder dem Nach- weis des Antigens im Serum. Die ein- getretene Disseminierung ist durch Fieber, Kopfschmerzen sowie durch langsam zunehmende Hepatospleno- megalie gekennzeichnet. Die zentral- nervösen Manifestationen verursachen im Regelfall keine typisch meningiti- schen Zustandsbilder. Im weiteren Ver- lauf werden unklare fieberhafte Zustän- de mit Leber- und Milzvergrößerung und mit mehr oder minder ausgeprägten ZNS-Symptomen beobachtet.
Kulturelle und mikroskopische Un- tersuchungen des Sputums sowie die Suche nach Kryptokokkenantigen im Serum sollten bei jedem HIV-Infizier- ten mit fortgeschrittener Immundefi- zienz in regelmäßigen Abständen durchgeführt werden. Der Erreger ist dann auf Spezialnährböden aus Ge- websproben (zum Beispiel Leber, Milz) oder Körperflüssigkeiten (zum Beispiel Harn, Liquor) anzüchtbar. Be- sonders zuverlässig ist der Nachweis des Kryptokokkenantigens im Serum und gegebenenfalls im Liquor. Der An- tigentiter kann Hinweise über den Ver- lauf der Erkrankung geben.
Therapie
Als Standardtherapie gilt immer noch die klinisch einzuleitende paren- terale Behandlung mit der Kombina- tion von Amphotericin B und Flucyto- sin über mindestens sechs Wochen.
Neue Antimykotika (zum Beispiel Flu- conazol) befinden sich noch in der Er-
probung. Die bisher gewonnenen Er- gebnisse sind ermutigend.
Rezidivprophylaxe
Wegen des häufigen Auftretens von Rezidiven nach Absetzen der Medika- mente sollte in Abstimmung mit der behandelnden Klinik eine Rezidivpro- phylaxe erwogen werden.
g) Sahnonella-Infektionen Etwa fünf bis zehn Prozent aller AIDS-Patienten erkranken an Infek- tionen mit Enteritis-Salmonellen. Es entwickeln sich oft enteritische Krank- heitsbilder, die im Gegensatz zum Ver- lauf beim immunkompetenten Men- schen nicht spontan ausheilen, sondern der Chemotherapie bedürfen. Enteri- tis-Salmonellen können bei AIDS- Kranken aber auch Typhus-ähnliche Krankheitsbilder auslösen, die durch eine anhaltende Bakteriämie und lang- dauernde Fieberphasen auch ohne Enteritis gekennzeichnet sind.
Diagnose
Erregernachweis durch Kultur.
Therapie
Entsprechend dem Antibiogramm:
allgemein bewährt haben sich Gyrase- hemmer.
Sekundärprophylaxe
Bereits unter oder kurz nach einer mehrwöchigen Therapie kann es durch endogene Reinfektion zu Rezidiven.
kommen. Die Kontrolle durch Blutkul- turen ist notwendig; bei Erregernach- weis muß die individuell angepaßte Chemotherapie wieder aufgenommen werden.
h) Herpes simplex Virus Bei HIV-Infizierten ist ein mukoku- taner, oft ulzerierender Herpes simplex häufig. Die Veränderungen finden sich vor allem perianal-rektal (oft als Hä- morrhoiden verkannt!), oro-fazial so- wie an den Geschlechtsorganen.
Diagnose
Die klinischen Erscheinungen sind so typisch, daß eine Blickdiagnose möglich ist. Im Zweifelsfall sind spe- zielle Untersuchungen (Nachweis in- tranukleärer Einschlußkörper — Fär- bung nach Pappenheim — in entspre- chendem Abstrichmaterial, Virusiso- lierung aus den Erosionen, elektronen-
mikroskopischer Nachweis des Virus, Nachweis virusspezifischer Antigene in den Läsionen) anzuraten.
Therapie
Aciclovir ist im allgemeinen auch bei immundefizienten Patienten wirk- sam. Die Dosierung von Aciclovir be- trägt 5 x 400 mg/24 Std. über zehn Ta- ge. Nach langdauernder Therapie ist das Auftreten Aciclovir-resistenter Vi- rusmutanten beobachtet worden.
Sekundärprophylaxe
Beim Auftreten häufiger, klinisch schwer verlaufender Rückfälle kann ei- ne Rezidivprophylaxe mit verringerter Aciclovir-Dosis angezeigt sein.
i) Varicella-Zoster Virus Etwa sechs Prozent aller AIDS-Pa- tienten erkranken an einem Zoster, der auch als Frühsymptom eines HIV-asso- ziierten Immundefektes beobachtet wird. Der Zoster kann in Dauer und Schwere seiner klinischen Erscheinun- gen von dem gewohnten Verlauf bei nicht HIV-Infizierten abweichen.
Diagnose
Im allgemeinen sind die klinischen Veränderungen so typisch, daß eine Blickdiagnose auch hier möglich ist. Im Zweifelsfall sind spezielle Untersu- chungen (Nachweis intranukleärer Einschlußkörper — Färbung nach Pap- penheim — in entsprechendem Ab- strichmaterial, Virusisolierung aus den Erosionen, elektronenmikroskopischer Nachweis des Virus, Nachweis virus- spezifischer Antigene in den Läsionen, histopathologischer Nachweis) anzura- ten.
Therapie
Aciclovir ist im allgemeinen auch bei immundefizienten Patienten wirk- sam. Die Dosierung von Aciclovir be- trägt 8 x 500 mg/24 Stunden über zehn Tage beziehungsweise bis zum Sistie- ren des Neuauftretens von Effloreszen- zen. Bei Auftreten schwerer, ulzerie- render Veränderungen kann eine in- travenöse Applikation des Aciclovir er- forderlich sein.
j) Candidasis
Candida-Infektionen (meist C. albi- cans) treten nahezu bei allen AIDS-Pa- tienten in der Mundhöhle, dem Oso- phagus und im Genitalbereich als gelb-
A-862 (78) Dt. Ärztebl. 87, Heft 11, 15. März 1990
Therapie HIV-assoziierter Erkrankungen im Kindesalter
lich-weiße, pseudomembranöse Beläge auf.
Diagnose
Klinisches Bild, mikroskopischer und/oder kultureller Erregernachweis.
Therapie
Eine Lokalbehandlung mit Nystatin ist in vielen Fällen ausreichend. Bei Persistenz empfiehlt sich die system- ische Intervall-Behandlung mit Keto- conazol in Dosen von 200 oder 400 mg/24 Std. Rezidive der klinischen Symptome sind nach Absetzen der Therapie nicht selten, aber ebenfalls gut behandelbar.
k) Progressive multifokale Leukoenzephalopathie Die progressive multifokale Leuko- enzephalopathie (PML) ist bei etwa drei Prozent aller AIDS-Patienten zu beobachten und stellt häufig die erste Manifestation einer opportunistischen Infektion dar. Es handelt sich um eine Entmarkungserkrankung des ZNS auf dem Boden einer opportunistischen In- fektion mit einem Papovavirus (JC-Vi- rus).
Seroprävalenzstudien lassen anneh- men, daß die Erkrankung auf der loka- len Reaktivierung der in verschiedenen Populationen weit verbreiteten, aber stets inapparent verlaufenden Infektion mit JC-Virus beruht. Im Gehirn finden sich multiple Entmarkungsherde — be- sonders im Bereich der weißen Substanz der Großhirnhemisphäre —von zunächst nur mikroskopischer Dimension, die sich vergrößern, miteinander ver- schmelzen und schließlich größere Are- ale leukomalazisch verändern.
Klinisch beginnt die Erkrankung meist mit seitenbetonten motorischen Ausfallserscheinungen und Aphasie, so daß das Bild eines zerebralen Infarktes vorgetäuscht wird. Zunehmender Ge- dächtnisschwund, schließlich Verwirrt- heit und Koma beenden dieses stets tödlich ausgehende Krankheitsbild in- nerhalb von drei bis sechs Monaten.
Diagnose
Der Nachweis von Entmarkungs- herden in der weißen Substanz des Ge- hirns wird mit Hilfe computertomogra- phischer und/oder kernspintomogra- phischer Untersuchungen durchge- führt.
Therapie
Eine Behandlung ist nicht möglich.
Diagnostik, Prophylaxe und Thera- pie der Infektionen mit opportunisti- schen Erregern unterscheiden sich bei Kindern nicht grundsätzlich gegen- über Erwachsenen. Dennoch ist mit einigen Besonderheiten im Kindesal- ter zu rechnen. Entwickelt sich der HIV-bedingte Immundefekt bereits prä- oder früh-postnatal, so kann die postnatale (eventuell sogar schon intrauterine) Exposition zu ei- ner entsprechenden Ersterkrankung durch opportunistische Erreger füh- ren.
Weiterhin ist bei Kindern zu be- rücksichtigen, daß in Abhängigkeit vom Lebensalter mit unterschiedlichen opportunistischen Infektionen zu rech- nen ist. So werden Erreger, bei denen die Exposition frühzeitig erfolgt (zum Beispiel CMV, Candida, Pneumocystis carinii), eher das Spektrum der HIV- assoziierten Erkrankungen im Säug- lings- und Kleinkindesalter bestimmen, während Erreger mit einer später er- folgenden Exposition (zum Beispiel Toxoplasma gondii) auch erst — im all- gemeinen — jenseits des Kleinkindesal- ters zu manifesten Krankheitserschei- nungen führen.
Lymphoide interstitielle Pneumonie
Die lymphoide interstitielle Pneu- monie ist eine bei AIDS-erkrankten
a) Substitution mit polyvalenten Gammaglobulinen
Beim Auftreten eines funktionellen B-Zelldefektes und den in seinem Ge- folge auftretenden rekurrierenden bak- teriellen Infektionen sollte regelmäßig polyvalentes Immunglobulin intravenös gegeben werden.
Das Substitutionsregime ist nicht einheitlich festgelegt. Da mit Unver- träglichkeitsreaktionen und erhöhter Immunkomplexbildung zu rechnen ist, wird geraten, die Behandlung in niedri- gen Dosen zu beginnen (50 mg/kg KG).
In Abständen von zirka drei Tagen ist die Dosis so zu steigern, daß nach drei Wochen die Erhaltungsdosis von 300
Kindern recht typische, chronisch ver- laufende Lungenveränderung, die ei- ner Therapie mit Kortikosteroiden zu- gänglich ist. Eine derartige Kortikoste- roid-Behandlung ist indiziert, wenn kli- nisch eine Dyspnoe erkennbar wird, die ihren Grund in einer kritischen Zu- nahme der retikulonodulären Infiltrate hat.
Zur Zeit gelten unter den Laborato- riumsbefunden eine Sauerstoffspan- nung von weniger als 65 mm Hg und ein alveolo-arterieller Gradient von mehr als 40 mm Hg als Indikation für eine Behandlung mit Kortikosteroiden.
Vor Beginn der Kortikoid-Thera- pie sollten andere infektiöse Ursachen der Lungenveränderungen — wegen der andersartigen therapeutischen Konsequenzen — durch entsprechen- de diagnostische Untersuchungen so- weit als möglich ausgeschlossen wer- den. In Einzelfällen kann auch eine offene Lungenbiopsie erforderlich sein.
Die Kortikosteroid-Therapie muß gelegentlich über mehrere Jahre fort- geführt werden; sie vermag nach den bisherigen Erfahrungen ein weiteres Fortschreiten der Erkrankung zumin- dest temporär aufzuhalten und führt oft — besonders zu Beginn — zu einer deutlichen Besserung des Krankheits- bildes. Sie ist offenbar am wirksamsten bei interstitiellen Pneumonien mit T- Zell-Infiltraten.
bis 400 mg/kg KG im Abstand von zwei bis vier Wochen infundiert werden kann.
Auch die Frage, ob diese Substitu- tionstherapie mit polyvalentem Im- munglobulin bereits beim Vorliegen ei- nes funktionellen — durch entsprechen- de in-vitro-Tests nachweisbaren — B- Zelldefektes begonnen werden soll oder erst beim Vorliegen klinischer Symptome eingeleitet werden sollte, wird noch kontrovers diskutiert.
Generell kann empfohlen werden, die Substitution dann zu beginnen, wenn in mindestens drei Längsschnitt- untersuchungen in dreimonatigen Ab- ständen mehrere in-vitro-Parameter zur B-Zell-Funktion pathologische Werte aufweisen.
Prophylaxe HIV-assoziierter Infektionen im Kindesalter
A-864 (80) Dt. Ärztebl. 87, Heft 11, 15. März 1990
b) Antibiotika-Prophylaxe Treten bei HIV-infizierten Kindern trotz der Gabe von Normal-Immunglo- bulin bakterielle Infektionen (häufig S.pneumoniae, H.influenzae) auf, so sollte zusätzlich eine Antibiotika-Pro- phylaxe durchgeführt werden. Die Auswahl der zu verabreichenden Anti- biotika ergibt sich aus der Antibiotika- Empfindlichkeit der im jeweiligen Un- tersuchungsmaterial (zum Beispiel Ohr-, Nasen-, Rachenabstrich) nachge- wiesenen Keime sowie nach individuel- ler Verträglichkeit.
Wegen der gleichzeitigen prophylak- tischen Wirksamkeit gegen Pneumocy- stis carinii kann die Verabreichung von Co-trimoxazol versucht werden; hierbei ist eine sorgfältige Kontrolle wegen un- erwünschter Wirkungen erforderlich.
Wird gleichzeitig Zidovudin gegeben, ist besonders auf das Auftreten einer Neu- tropenie zu achten.
c) Schutzimpfungen
Schutzimpfungen sollten entspre- chend dem „Impfkalender für Kinder"
(Ständige Impfkommission (STIKO) des Bundesgesundheitsamtes) sowie den ergänzenden „Empfehlungen zur Durchführung der Schutzimpfungen bei HIV-Infizierten und AIDS-Kran- ken" (Immunisierungsausschuß der Deutschen Vereinigung zur Bekämp- fung der Viruskrankheiten e. V., (DVV) vom 25. 06. 1987) 2) vorgenom- men werden.
Der Originaltext hat folgenderi Wortlaut:
"Allgemeines
Nach gegenwärtigen Erfahrungen können zahlreiche Infektionskrank- heiten bei Kindern mit einer Immunde- fizienz als Folge einer HIV-Infektion schwerer verlaufen als bei nicht infi- zierten. HIV-infizierte Kinder sollten durch rechtzeitig vorgenommene Schutzimpfungen hiervor geschützt werden. Zur Vermeidung einer — theo- retisch möglichen — Gefährdung durch Impfungen jener Kinder, bei denen ein Immundefekt als Folge einer HIV-In- fektion besteht, soll über die Impf- fähigkeit aller HIV-Infizierten nur nach sorgfältiger klinischer Untersu- chung der Kinder und gegebenenfalls nac: Vornahme entsprechender La- bortests entschieden werden. In Zwei- felsfällen wird empfohlen, den Rat ei- ner — auf diesem Gebiet — erfahrenen Klinik einzuholen.
Durch die im Impfkalender zur all- gemeinen Anwendung empfohlenen
Impfstoffe wurden bisher keine Ge- sundheitsschäden bei HIV-infizierten symptomlosen Kindern beobachtet; die inapparente HIV-Infektion ist somit keine Kontraindikation zur Anwen- dung dieser Impfstoffe. Auch nach der Verabreichung von Lebendimpfstoffen an HIV-infizierte Kinder, die klinische Symptome von AIDS oder ARC auf- wiesen, wurden nach den bisherigen — allerdings recht begrenzten Erfahrun- gen — keine Schäden festgestellt. Trotz- dem wird geraten, auf die Anwendung von Lebendimpfstoffen bei diesen Kin- dern zu verzichten. Bei Kindern mit klinischen Symptomen von AIDS oder ARC gelten also die unten aufgeführ- ten eingeschränkten Indikationen für die genannten Schutzimpfungen.
Die im „Impkalender für Kinder"
nur bei Vorliegen bestimmter Indika- tionen empfohlene BCG-Impfung ist bei allen HIV-Infizierten unter ande- rem wegen der auch bei nicht Infizier- ten zu beobachtenden Häufigkeit von Nebenwirkungen kontraindiziert. Die Verabreichung der übrigen Lebend- impfstoffe ist bei HIV-infizierten symptomlosen Kindern — wie oben aus- geführt — nicht kontraindiziert. Zur Schutzimpfung gegen Poliomyelitis wird jedoch anstelle der Impfung mit oralem Polio-Impfstoff (Schluckimp- fung) die dreimalige Verabreichung von inaktiviertem Polio-Impfstoff (Salk) im Abstand von jeweils vier bis acht Wochen empfohlen. Hierdurch soll ein theoretisch mögliches, bei HIV-Infizierten bisher aber nicht be- obachtetes Risiko für den Impfling aus- geschlossen werden. Vor allem sollen aber durch die Verwendung des inakti- vierten Impfstoffes Kontaktinfektionen bei HIV-infizierten Familienangehöri- gen, bei denen unter Umständen eine Immundefizienz bestehen könnte, mit dem — vom Impfling ausgeschiedenen — Impfvirus vermieden werden.
Zur Zeit ist in der Bundesrepublik kein inaktivierter Polio-Impfstoff im Handel, voraussichtlich wird dieser Impfstoff innerhalb der nächsten Mo- nate wieder verfügbar sein. Falls vor- her Polio-Impfungen vorgenommen werden müssen, kann importierter Impfstoff über internationale Apothe- ken bezogen werden?)
2) Quellenangabe: Bundesgesundheits- blatt 30, Nr. 12 Dez. 1987, Nachdruck in: päd- iat. prax. 36 (1987/88) 185 bis 186
3) Seit 1. April 1989 wird dieser „Tot- Impfstoff" ( = inaktivierte Poliomyelitis-Vac- cine nach Salk) unter der Handelsbezeichnung
„Virelon Ca" von den Behring-Werken AG, Marburg/Lahn, über die Apotheken ausgelie- fert.
Nach derzeit vorliegenden Berich- ten scheinen die Impferfolge zumin- dest bei jenen HIV-infizierten Kin- dern, die Symptome von AIDS oder ARC aufweisen, schlechter zu sein als bei nicht infizierten. Deshalb sollte der Impferfolg bei allen HIV-infizierten Impflingen durch entsprechende post- vaccin ale Antikörperbestimmungen kontrolliert werden.
Da der Nachweis einer HIV-Infek- tion im ersten Lebensjahr schwierig ist und häufig nicht eindeutig geführt wer- den kann, gelten die folgenden Emp- fehlungen außer für Kinder mit nach- gewiesener HIV-Infektion auch für alle Kinder in diesem Lebensalter, die von HIV-infizierten Müttern geboren wur- den.
Zur Durchführung der Schutzimp- fungen werden folgende Empfehlun- gen gegeben.
A. HIV-infizierte Kinder ohne klini- sche Symptome (und Kinder HIV-infi- zierter Mütter)
1. Allgemein empfohlene Schutz- impfungen:
DT-Impfung: kann entsprechend Impfkalender durchgeführt werden,
Polio-Impfung: dreimalige Verab- reichung von inaktiviertem Polio-Impf- stoff im Abstand von jeweils 4 bis 8 Wochen (eine Booster-Dosis kann nach 6 bis 12 Wochen erforderlich sein),
Mumps-, Masern-, Röteln-Impfung:
kann entsprechend Impfkalender durchgeführt werden.
2. Impfungen bei besonderer Indi- kation:
BCG-Impfung: kontraindiziert Pertussis-Impfung: gleiche Indika- tionen und Kontraindikationen wie bei nicht Infizierten.
Hepatitis-B-Impfung: gleiche Indi- kationen und Kontraindikationen wie bei nicht Infizierten.
Influenza-Impfung: gleiche Indika- tionen und Kontraindikationen wie bei nicht Infizierten.
B. HIV-infizierte Kinder mit AIDS- oder ARC-Symptomen (und Kinder HIV-infizierter Mütter):
Die unter A 1. und A 2. aufgeführ- ten Tot- und Toxoidimpfstoffe können bei Beachtung der angegebenen Indi- kationen und Kontraindikationen ver- wendet werden. Lebendimpfstoffe soll- ten vermieden und nur in Einzelfällen bei besonderer Indikation angewendet werden; passive Immunisierungsmaß- nahmen sind vorzuziehen."
Wegen des ständigen Erfahrungs- und Erkenntniszuwachses wird nicht
Dt. Ärztebl. 87, Heft 11, 15. März 1990 (83) A-865
itill:11111,4W
ARZNEIMITTELKOMMISSION DER DEUTSCHEN ÄRZTESCHAFT
••
Durchsicht des Arztemusterbestandes
nur in therapeutischen Fragen, son- dern auch bei prophylaktischen Maß- nahmen, insbesondere bei den Schutz- impfungen, für fragliche Situationen die Rücksprache mit speziell erfahre- nen pädiatrischen Zentren empfohlen.
Mitglieder des Arbeitskreises Prof. Dr. med. K. D. Bachmann
Vorsitzender des Wissenschaftlichen Beira- tes der Bundesärztekammer, Köln Prof. Dr. med. F. Deinhardt
Direktor des Max von Pettenkofer-Instituts für Hygiene und Med. Mikrobiologie der Universität, München
Prof. Dr. med. H. J. Eggers
Direktor des Instituts für Virologie der Uni- versität zu Köln
Dr. med. G. Flatten
Zentralinstitut für die Kassenärztliche Ver- sorgung in der Bundesrepublik Deutsch- land, Köln
Prof. Dr. med. F.-D. Goebel
Medizinische Poliklinik der Universität, München
Frau Prof. Dr. med. I. Grosch-Wörner Kinderklinik und Poliklinik der Universität, Kaiserin-Auguste-Victoria-Haus, Berlin Prof. Dr. R. Gross
Medizinisch-Wissenschaftliche Redaktion des DEUTSCHEN ÄRZTEBLATTES, Köln
Prof. Dr. med. K.-O. Habermehl
Direktor des Instituts für klinische und ex- perimentelle Virologie der Universität, Ber- lin
Dr. med. K. Hiller
I. Universitäts-Frauenklinik, München Prof. Dr. med. G. Maass (federführend) Direktor des Hygienisch-bakteriologischen Landesuntersuchungsamtes „Westfalen", Münster
Prof. Dr. med. H. D. Pohle
Leiter der II. Medizinischen Klinik, Univer- sitätsklinikum Rudolf Virchow, Berlin Dr. med. R. Rasokat
Universitäts-Hautklinik zu Köln Prof. Dr. med. G. K. Steigleder
Direktor der Universitäts-Hautklinik zu Köln
Frau Ass. U. Wollersheim
Rechtsabteilung der Bundesärztekammer, Köln
Beratend mitgewirkt:
Frau Dr. Barbara Sickmüller
Leiterin der Abteilung Medizin des Bun- desverbandes der Pharmazeutischen Indu- strie (BPI), Frankfurt
Korrespondenzanschrift:
Wissenschaftlicher Beirat der Bundesärztekammer Herbert-Lewin-Straße 3 5000 Köln 41
Die Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker informierte die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft über Mitteilungen pharma- zeutischer Hersteller, die Rückrufe und andere wichtige Änderungen von Fertigarzneimitteln betreffen. Der Be- stand an Ärztemustern ist entspre- chend durchzusehen, und erforderli- chenfalls sind die nicht mehr verkehrs- fähigen Fertigarzneimittel bzw. deren genannte Chargen auszusondern und zu vernichten.
Rückruf von Ardeycordal Dragees Die Firma Ardeypharm Heilmittel- gesellschaft m.b.H. teilt mit: „Ab OL 03. 1990 wird das o.g. Präparat in geän- derter Zusammensetzung ausgeliefert.
Das Präparat soll in Zukunft mit dem herkömmlichen Namen im Verkehr bleiben. Deshalb muß aus arzneimittel-
Kassenarztsitze
Saarland
Von der Kassenärztlichen Vereini- gung Saarland werden folgende Kas- senarztsitze als vordringlich zu beset- zen ausgeschrieben:
Kinder- und Jugendpsychiater(in) für den Bereich westliches Saarland (Stadtverband Saarbrücken, Kreis Saarlouis und Kreis Merzig-Wadern;
Kinder- und Jugendpsychiater(in) für den Bereich östliches Saarland (Saar- Pfalz-Kreis, Kreis Neunkirchen, Kreis St. Wendel)
Derzeit ist im Saarland kein Kinder- und Jugendpsychiater niedergelassen.
Hautarzt/Hautärztin für den Kreis Saarlouis;
Hautarzt/Hautärztin für den Kreis Merzig-Wadern;
Hautarzt/Hautärztin für den Kreis St. Wendel.
Nähere Auskünfte erteilt die Kas- senärztliche Vereinigung Saarland, Faktoreistraße 4, 6600 Saarbrücken 3, Telefon (06 81) 40 03-2 59. Zulas- sungsanträge sind an den Zulassungs- ausschuß für Arzte, Zulassungsbezirk
rechtlichen Gründen das Präparat mit der bisherigen Zusammensetzung zu- rückgerufen werden.
Rückruf von Presselin Olin 5 Prostata-Tropfen
Die Firma Presselin-Werk GmbH &
Co. KG teilt mit: „Aus dem Präparat Presselin Olin 5 Prostata-Tropfen wur- den folgende Bestandteile herausge- nommen: Hedera helix 0, Artistolochia Clematitis D 11, Pulsatilla D 4, Seleni- um D 8, Echinacea angustifolia 0, Ber- beris QS = D 1, Arnica 0 = D 1, Acidum bencoicum 0 = D 1, Thuja 0, Staphi- sagria D 4, Conium D 4. Weiterhin wur- de der Bestandteil Chimaphila umbella- ta 0 1,0 g auf D 21,0 g geändert. Das Prä- parat ist ab sofort in neuer Zusammen- setzung verfügbar. Vorhandene Altbe- stände bitten wir aus dem Arztemuster- bestand zu entfernen." AkdÄ
Saarland, 6600 Saarbrücken 3, Fakto- reistraße 4, zu richten.
Westfalen-Lippe
Von der Kassenärztlichen Vereini- gung Westfalen-Lippe werden folgen- de Kassenarztsitze ausgeschrieben:
Kassenarztsitz mit Umsatzgarantie Ärzte für Haut-
und Geschlechtskrankheiten Rheda-Wiedenbrück
• Die Umsatzgarantie zum Praxis- aufbau in Höhe von 30 000 DM (vier- teljährlich zunächst für die Dauer eines Jahres) wird nach den Richtlinien über Sicherstellungsmaßnahmen gewährt.
Nach Zulassung durch die zuständigen Zulassungsinstanzen ist beim Vorstand der KV Westfalen-Lippe ein gesonder- ter Antrag auf Gewährung der Umsatz- garantie zum Praxisaufbau zu stellen.
Kassenarztsitz ohne Umsatzgarantie Ärzte für Haut-
und Geschlechtskrankheiten Kreuztal
Nähere Auskünfte erteilt die Lan- desstelle der KV Westfalen-Lippe, 4600 Dortmund 1, Westfalendamm 45, Telefon 02 31/4 10 70. ❑
A-866 (84) Dt. Ärztebl. 87, Heft 11, 15. März 1990
