DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Empfehlungen zur
ärztlichen Versorgung von Patienten mit HIV-assoziierten Infektionen
BI 1 Wert der Serologie
IM
Die Feststellung, daß „die sero- logische Diagnostik nicht hilfreich ist, weil sie günstigenfalls nur die stattgehabte CMV-Infektion fest- stellt, aber nichts über ihren Krank- heitswert aussagen kann", besteht für einige Infektionskrankheiten si- cherlich zu Recht. Es ist jedoch zu ergänzen, daß die quantitative Sero- logie auf der Basis bekannter Aus- gangswerte vor einer Erkrankung sehr wohl einen Aussagewert hat, besonders bei Verwendung verschie- dener Verfahren zur Bestimmung verschiedener IgG-Antikörper und auch zusätzlich der IgM-Antikörper, so daß durchaus die frische Infektion von der reaktivierten oder latenten unterschieden werden kann.So sieht auch das „Merkblatt zur AIDS-Problematik" der Kassenärzt- lichen Vereinigung Nordrhein unter anderem neben der klinischen Ba- sisdiagnostik neben nachgewiesener HIV-Infektion auch eine Reihe von Laboratoriumsanalysen vor, darun- ter eine Basisdiagnostik der opportu- nistischen Infektionen durch Anti- körperbestimmungen (HSV, CMV, HBV, EBV, T. gondii, T. pallidum, M. tuberculosis, C. albicans) als auch den Antigennachweis der Mykobak- terien, Enteritiserreger einschließ- lich Cryptococacae sowie Candida einschließlich Hefezellzahl-Kultur.
Ferner werden halbjährliche bezie- hungsweise jährliche Kontrollen die- ser Laboratoriumsergebnisse emp- fohlen, was internationaler Auffas- sung entspricht.
Werden diese klinischen und Laboratoriums-Befunde bei der Ein- weisung mitgeliefert, haben die am- bulant betreuenden Ärzte des HIV- Infizierten die Voraussetzungen für eine optimale stationäre Betreuung einschließlich der Nutzung der quali- tativen und quantitativen Serologie geschaffen. So haben die mit uns zu- sammenarbeitenden behandelnden
Zu der Bekanntmachung des Wissenschaftlichen Beirates der
Bundesärztekammer in Heft 11/1990
Ärzte auf diese Weise bei zahlrei- chen HIV-positiven Patienten zu- sätzliche brauchbare Informationen erhalten und wesentliche Erfahrun- gen gesammelt (200 Patienten). Des- halb erlaube ich mir die Bemerkung, daß die Serologie so wertlos auch nicht ist, wie sie beim Lesen der Empfehlungen erscheinen mag.
Dr. med. Hermann Lommel Arzt für Laboratoriumsmedizin, Arzt für Mikrobiologie
und Infektionsepidemiologie Manforter Straße 225 W-5090 Leverkusen 1
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2 Pentamidin
Es erscheint mit dringend gebo- ten, zur Frage der Primär- und Se- kundärprophylaxe einer Pneumocy- stis-carinii-Pneumonie (PcP) einiges richtigzustellen.
1. Primärprophylaxe der PcP:
Es steht inzwischen außer Frage, daß das Risiko einer PcP deutlich an- steigt, wenn die Zahl der CD4-Zel- len 200/p1 unterschreitet. Genauso eindeutig belegt ist die Tatsache, daß zirka 80 Prozent aller HIV-Infizier- ten im Verlauf ihrer Erkrankung ei- ne PcP durchmachen.
Durch die prophylaktische Pen- tamidin-Inhalation kann die Inzi- denz der PcP dramatisch gesenkt werden, von zirka 18 Prozent auf un- ter 5 Prozent, bezogen auf das erste Jahr nach Abfall der CD4-Zellen un- ter 200/0, wodurch bei einer großen Zahl von HIV-Infizierten eine Ver- besserung der Lebensqualität und
möglicherweise auch eine höhere Lebenserwartung erreicht wird.
2. Sekundärprophylaxe der PcP:
Die Bedeutung der Pentamidin-In- halation ist hierfür weitgehend aner- kannt! Die Rezidivhäufigkeit nach durchgemachter PcP wird durch re- gelmäßige und korrekte Inhalation um 70 bis 90 Prozent reduziert (we- niger als 5 Prozent gegenüber 30 bis 40 Prozent ohne Prophylaxe); eine trotz Prophylaxe auftretende PcP verläuft in der Regel milder und er- fordert nicht in jedem Fall die statio- näre Aufnahme.
Die Pentamidin-Inhalation hat also einen deutlich positiven Effekt hinsichtlich der Lebensqualität, wahrscheinlich auch der Lebenser- wartung von Patienten mit HIV-In- fektionen bei relativ geringem Zeit- aufwand und gut tolerablen Neben- wirkungen, zumal sie sehr gut ambu- lant durchgeführt werden kann.
Über die technische Durchführung der Inhalation informiert sehr gut die Broschüre von S. Staszewski (sie- he Literaturliste).
Literatur beim Verfasser Friedhelm Müller
Nestorstraße 8-9 • W-1000 Berlin 31
Schlußwort
Zu 1:
Der Hinweis in den Empfehlun- gen, daß „die serologische Diagno- stik nicht hilfreich" sei, findet sich ausschließlich in dem Kapitel über die Diagnostik der Cytomegalievirus- (CMV)Infektion; zur Bewertung se- rologischer Untersuchungstechniken zur Feststellung von Infektionen mit den anderen, in der Zuschrift aufge- führten Krankheitserregern soll hier nicht Stellung genommen werden.
Zur Diagnostik der CMV-Infek- tion sind serologische Methoden — abgesehen von der Feststellung einer durchgemachten CMV-Infektion — häufig nicht hilfreich, da eine Reak- tivierung der CMV-Infektion oder eine CMV-Superinfektion aufgrund der vorliegenden, HIV-bedingten Immunsuppression häufig nicht mit der Bildung CMV-spezifischer An- tikörper der Immunglobulinklassen IgM und/oder IgA einhergeht. Als Methoden der Wahl sind unter die- A-1702 (80) Dt. Ärztebl. 88, Heft 19, 9. Mai 1991
sen Umständen entweder die Virus- isolierung aus verschiedenen Kör- perflüssigkeiten, der Nachweis des CMV-Genoms oder der Nachweis vi- russpezifischer Antigene in Zellen aus unterschiedlichen Körperflüssig- keiten oder dem Blut anzusehen.
Grundsätzlich muß darauf hin- gewiesen werden, daß eine Reakti- vierung der CMV-Infektion oder ei- ne CMV-Superinfektion bei Immun- supprimierten häufig asymptoma- tisch abläuft. Deshalb wurde in den Empfehlungen der Hinweis gegeben, daß die „serologische Diagnostik .. . nichts über den Krankheitswert aus- sagen kann".
Prof. Dr. med. Günther Maass Direktor des Hygienisch-bakte- riologischen Landesuntersuchungs- amtes „Westfalen", Münster Arbeitskreis „AIDS" des Wissenschaftlichen Beirates der Bundesärztekammer Von-Stauffenberg-Straße 36 W-4400 Münster
Zu 2:
Die Leserzuschrift unterstreicht die Ansicht der Verfasser, daß durch chemotherapeutische Prophylaxe den Manifestationen von Infektio- nen mit opportunistischen Erregern entgegenzuwirken ist. Dies gilt aller- dings nicht nur für die Pneumocystis- carinii-Pneumonie (PcP).
Bei gegebener Indikation ist die Wahl der Mittel in differenzierter Weise auf die individuellen Gegeben- heiten beim Patienten und in seinem therapeutischen Umfeld abzustim- men. Deshalb hatte der „Arbeitskreis AIDS" des Wissenschaftlichen Beira- tes der Bundesärztekammer nach ausführlicher Beratung davon abgese- hen, im Falle der PcP substanzbezoge- ne Empfehlungen zu geben und dem niedergelassenen Arzt die beratende Zusammenarbeit mit der vorbehan- delnden Klinik nahegelegt.
In der Zwischenzeit hat sich die monatliche Inhalation von 300 mg Pentamidin-Isethionat als hochwirk- sam in der Primär- und Sekundär- prophylaxe der PcP erwiesen und eingebürgert. Sie gilt weltweit als Methode der ersten Wahl, falls es beim jeweiligen Patienten tatsächlich nur um die Prophylaxe der PcP geht.
Dies gilt vor allem für Gebiete mit
niedriger Toxoplasma-Durchseu- chung der Bevölkerung (USA). In der Bundesrepublik Deutschland hingegen liegen die Verhältnisse et- was anders. Jeder zweite AIDS- Patient muß hier mit einer Erkran- kung an Hirntoxoplasmose rechnen.
Durch die Wirksamkeit der Pentami- din-Prophylaxe tritt zahlenmäßig die Hirntoxoplasmose in den Vorder- grund und steht jetzt an erster Stelle im Hinblick auf Häufigkeit und Sterblichkeit. Vor Einführung der Pentamidin-Prophylaxe war die PcP die initiale Manifestation der Krank- heit AIDS und verdeutlichte die nunmehr eingetretene Bereitschaft des Körpers für Infektionen mit op- portunistischen Erregern. Die ver- gleichsweise simple Symptomatik der PcP war allgemein bekannt. Die Markerfunktion der PcP für den eigentlichen AIDS-Prozeß entfällt nach Pentamidin-Prophylaxe. Die sich jetzt oft als Erstmanifestation einstellende Hirntoxoplasmose wird nicht, wie zuvor, bei routinemäßigen Anschlußuntersuchungen in Statu nascendi diagnostiziert, sondern nunmehr nahezu ausschließlich nach bereits eingetretener massiver neu- rologischer Symptomatik. Dement- sprechend ungünstig ist die Prognose solcher Fälle.
Dieses Beispiel soll nur verdeut- lichen, daß in die Entscheidung zu bestimmten chemoprophylaktischen Maßnahmen auch noch Erwägungen einzugehen haben, die völlig unab- hängig von der unbestrittenen Wir- kung der propagierten Substanz sind. Welcher Marker der fortschrei- tenden HIV-Infektion über welche Prophylaxe in Mono- oder Kombina- tionsform gegen welche opportuni- stischen Erreger einzusetzen sind, ist keineswegs entschieden und bedarf der weiteren subtilen und unter an- derem auch an geomedizinischen Gegebenheiten orientierten klini- schen Forschung.
Prof. Dr. med. Hans D. Pohle Leiter der II. Medizinischen Klinik, Universitätsklinikum Rudolf Virchow, Berlin Arbeitskreis „AIDS" des Wissenschaftlichen Beirates der Bundesärztekammer Postfach 65 02 69 W-1000 Berlin 65
FÜR SIE REFERIERT
Vorhersehbarkeit des postoperativen Verlaufs
von M. Crohn
Der Morbus Crohn ist durch ei- ne hohe Rezidivquote nach operati- ven Eingriffen belastet, wobei lange Zeit unklar war, ob es sich um eine Neuerkrankung im Anastomosenbe- reich oder um einen präexistenten, nichterkannten Befall handelte.
Die Autoren untersuchten in ei- ner prospektiven Studie 89 Crohn- Patienten nach, bei denen eine Ileumresektion durchgeführt worden war. Innerhalb eines Jahres wiesen 73 Prozent der Patienten einen en- doskopisch verifizierten Befall des neoterminalen Ileums auf, obwohl nur 20 Prozent Symptome entwickel- ten. Drei Jahre nach dem operativen Eingriff lag die endoskopische Rezi- divquote bei 85 Prozent, Symptome boten 34 Prozent. Je ausgeprägter bei der präoperativen Diagnostik der Ileumbefall, desto eher mußte mit ei- nem Rezidiv gerechnet werden. Bei 22 Patienten wurde das für die Ana- stomose vorgesehene Segment be- sonders sorgfältig histologisch auf Crohn-Freiheit untersucht. Obwohl makroskopisch und mikroskopisch eine unauffällige Mucosa diagnosti- ziert wurde, entwickelten 21 Patien- ten eine Ileitis.
Die Autoren empfehlen nach ei- ner Ileumresektion wegen Morbus Crohn eine endoskopische Kontrolle nach sechs Monaten. Findet sich dann endoskopisch und histologisch eine unauffällige Mucosa , ist mit ei- nem Crohn-Rezidiv nicht zu rech- nen.
Rutgeerts, P., K. Geboes, G. Vantrappen, J. Beyls, R. Kerremans, M. Hiele: Predic- tability of the postoperative course of Crohn's disease. Gastroenterology 99:
956-963, 1990.
Departments of Medicine, Pathology and Surgery, University Hospital „Gasthuis- berg", Universität Leiden.
A-1704 (82) Dt. Ärztebl. 88, Heft 19, 9. Mai 1991
