DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
AUS DER PRAXIS FÜR DIE PRAXIS
„War die medizinische Behand- lung notwendig?" — Immer häufi- ger stellen Kostenträger die Er- stattungspflicht für medizinische Anwendungen in Frage. § 368 e RVO besagt sinngemäß, daß keine Anspruchsberechtigung besteht für Maßnahmen, die nicht notwen- dig bzw. unwirtschaftlich sind.
Seitens der privaten Versicherun- gen gilt entsprechendes: Versi- cherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung bei Krankheit bzw. Unfallfolgen.
Streitfälle mit Anrufung der Ge- richte mehren sich, wobei nicht selten medizinische Sachverstän- dige bemüht werden zur Beurtei- lung der Frage, ob die Heilmaß- nahmen im strittigen Fall tatsäch- lich notwendig waren.
Was aber ist unter „notwendig" zu verstehen? In einer Zeit, in der die vielfältigen Ausuferungen unse- res Sozialstaates immer offen- sichtlicher werden, scheint eine Besinnung auf Indikationsprinzi- pien als Basis ärztlichen Handelns zweckmäßig, da dem Arzt als dem Hüter der Gesundheit auch sozial- politisch eine Art Schlüsselfunk- tion zugefallen ist.
In der Regel geht der medizini- sche Handlungsentwurf von ei- nem aktuellen Befund aus, grün- det auf wissenschaftlichen Er- kenntnissen und hat das Ziel, Krankheiten zu heilen oder zu bessern, eine Verschlechterung zu verhüten, das Leben zu verlän- gern oder Beschwerden zu lin- dern. Im Handlungsablauf wird Fi- nalität in eine Kausalkette umge- setzt, wobei im nachhinein der Handlungsablauf folgerichtig und zweckdienlich erscheinen muß.
Mit der richtigen Indikation als Ur- sprung des praktischen Handelns
wird verwirklicht, was unumgäng- lich (notwendig) ist, unterbleibt, was überflüssig (unnötig) ist. Für das jeweilige Verhältnis dieser Ei- genschaften lassen sich drei Va- rianten unterscheiden: Die vitale Indikation, die Standardindikation und die relative Indikation.
1. Die vitale Indikation
Bei der vitalen Indikation liegt ein lebensbedrohlicher Zustand vor.
Das ärztliche Mandat zur Hilfe er- wächst unmittelbar aus der Kennt- nis einer dringlichen Situation. Es gilt, unverzüglich Leben zu retten oder vor weiterem Schaden zu be- wahren. Insofern bedarf die Hilfe- leistung keiner weiteren Begrün- dung; vielmehr haftet ihr ein auto- nomer Charakter an, da die indivi- duellen Intentionen des Betroffe- nen in der Regel kaum Berück- sichtigung finden können. Somit sind etwa durch suizidale Absicht gesetzte Gesundheitsschäden vom Arzt konsequent zu behan- deln. Untergeordnete Rechtsgü- ter, auch die anderer Menschen, haben bei der Rettung eines Men- schenlebens zunächst zurückzu- stehen. Der autonome Handlungs- charakter der lebensrettenden Maßnahmen erlischt, wenn die unmittelbare Gefährdung des Pa- tienten beseitigt ist und er ohne Beeinflussung durch Schock oder Lebensangst (Todesangst) wieder über sich bestimmen kann.
2. Die Standardindikation Unter weniger dramatischen Be- dingungen ersucht der Patient den Arzt um Hilfe. Der Heilkundi- ge wird durch den Leidensdruck oder eine offenkundige Gefähr-
dung des Hilfesuchenden veran- laßt, sich einen Einblick in das Krankheitsgeschehen zu ver- schaffen. Daraus leiten sich Art und Umfang der Behandlung ab.
Der Arzt ist gehalten, sich hin- sichtlich Therapie und Diagnostik jener Mittel zu bedienen, die am zuverlässigsten und risikoärmsten sind. Diese Maßnahmen müssen im Einklang mit den anerkannten wissenschaftlichen Erkenntnissen stehen, Alle Bemühungen dienen letztlich dem gesundheitlichen Wohl des Patienten und sollten von diesem konzidiert werden.
Damit hat sich der Arzt zu be- scheiden.
Der Patient als Versorgungsbe- rechtigter ist seinerseits gehalten, nach Kräften bei der Erkennung, Behandlung und Verhütung von Krankheit mitzuwirken.
In Fällen, in denen die Intention des Erkrankten zunächst uner- findlich bleibt, gilt es, im mutmaß- lichen Interesse des Betreuten zu handeln. Gelegentlich kann es vorkommen, daß sich der Patient trotz Kenntnis der bestehenden Gefahren der weiteren Behand- lung entzieht. Dem Patienten soll- te vorab zur Kenntnis gegeben werden, daß der ärztliche Hand-
lungsauftrag in solchen Fällen er- lischt; letztendlich muß dem Arzt daran gelegen sein, daß sein Pa- tient um die Verantwortlichkeit für seine Gesundheit weiß und ent- sprechend handelt.
Grundsätzlich ist Krankheit das Substrat der medizinischen Indi- kation und damit des ärztlichen Auftrages. Von der Krankenversi- cherung wurde Krankheit defi- niert als regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der Behand- lungsbedürftigkeit und/oder Ar- beitsunfähigkeit zur Folge hat.
Weniger versicherungstechnisch oder arbeitsrechtlich ausgedrückt heißt das etwa: Krankheit ist ein körperlicher oder geistiger Zu- stand, der bei unveränderten Le- bensbedingungen nachhaltige Schäden bewirken kann. Krank- heit bedingt also eine Einschrän-
Was ist medizinisch notwendig?
Indikationen und
Prinzipien ärztlichen Handelns
Klaus Dropmann
286 (681 Heft 5 vom 3. Februar 1984 81. Jahraana Ausaabe A
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Prinzipien ärztlichen Handelns
kung oder Bedrohung der Le- bensfähigkeit. Das sollte in jedem Fall Anlaß geben, sich um Abhilfe oder Vorkehrungen zu bemühen.
Das erfordert jedoch nicht zwangsläufig ein ärztliches Ein- greifen. Vielfach genügen Scho- nung, Diät und hygienische Maß- nahmen seitens des Betroffenen.
Selbst gezielte Maßnahmen kön- nen vom kundigen Laien durch- aus selbst eingeleitet werden.
Zwischen Krankheit und Gesund- heit muß eine schwer abgrenzba- re Zone von flüchtigen Befin- dungsstörungen eingeräumt wer- den, wie etwa Müdigkeit, Kopf- schmerzen oder Magendruck.
Wenn hierfür eine adäquate Aus- lösung erkennbar ist, sollte der hinzugezogene Arzt zunächst auf eine Ausschaltung der bedingen- den Faktoren hinwirken und ab- warten, vorbehaltlich einer Besse- rung nach einigen Tagen. Ein ein- zelner abweichender Laborbe- fund sollte nicht sogleich zu um- fangreicher ärztlicher Tätigkeit führen, es sei denn, daß daraus ei- ne Gefährdung des Merkmalsträ- gers erkennbar wäre.
Problematisch ist die Anwendbar- keit des Krankheitsbegriffes bei verschiedenen seelischen Störun- gen, vor allem bei Neurosen und Psychopathien. Von entscheiden- der Bedeutung für den Arzt dürfte es sein, inwieweit der Betroffene erkennbar über sich selbst verfü- gen, das heißt den Anforderungen des Alltags gerecht werden kann.
Es würde den Rahmen der Medi- zin sprengen, und der ärztliche Handlungsauftrag würde unab- sehbar, wenn jede zwischen- menschliche Spannung und jede Unstimmigkeit mit der Außenwelt zur Krankheit erklärt würde. Im Fall des Erkennens von Fehlhal- tungen der genannten Art ist der Arzt allerdings von seiner Hilfs- pflicht nicht völlig befreit. Hier dürfte jedoch sein medizinisches Repertoire weniger gefragt sein als vielmehr sein behutsamer Rat und seine menschliche Teil- nahme.
Zur Standardindikation kann zu- sätzlich die medizinische Präven- tion gezählt werden. Ihr Gegen- stand ist die potentielle Krankheit.
Hier geht es darum, Gefährdun- gen zu erkennen und bei Dispo- nierten oder hinsichtlich be- stimmter Umweltbedingungen ge- zielte Schritte einzuleiten. Bei präventiven Maßnahmen müssen jedoch immer wieder die Zumut- barkeit und der Nutzen für den einzelnen und für die Gesamtheit zur Diskussion gestellt werden.
3. Die relative Indikation
Nicht immer ist die Behandlung eines Erkrankten bzw. die Sorge um Gefährdete der entscheiden- de Anlaß für medizinische Maß- nahmen. Es können auch theore- tische, emotionelle (willkürliche) und ökonomische Motive beim Handlungseintritt übergewichtig werden. Die Initiative dazu mag vom Patienten oder vom Arzt, oder auch von beiden ausgehen.
Eine relative Indikation bestünde etwa dann, wenn ein Versiche- rungsnehmer aus Neugier an sich Untersuchungen vornehmen lie- ße, weil seine Kegelbrüder immer den jüngsten Stand ihrer Fettspie- gel kennen und miteinander ver- gleichen. Denkbar ist auch, daß ein Arzt aus theoretischem Inter- esse Diagnostik betreibt. Derarti- ge wissenschaftliche Untersu- chungen sind nur dann vertretbar, wenn die anfallenden Kosten aus einem eigens dazu bestimmten Fond bestritten werden und wenn zuvor das Einverständnis des Un- tersuchten eingeholt wurde.
Häufig verlangen Patienten auch bei plötzlich aufgetretenen ge- ringfügigen Beeinträchtigungen umfangreiche ärztliche Maßnah- men, sei es aus Ängstlichkeit, Un- geduld oder übersteigerter Erwar- tung an die Medizin. So zum Bei- spiel, wenn bei einem gewöhn- lichen Husten oder Schnupfen Röntgenaufnahmen und Chemo- therapie gefordert werden. Will- fährt der Arzt in solchen Fällen
dem Ansinnen von Patienten, das er aufgrund seiner Kenntnisse als unangemessen erachten muß, so setzt er sich dem Verdacht aus, mit umfangreichen Aktivitäten sei- nem eigenen wirtschaftlichen In- teresse zu dienen. Seinem Han- deln läge keine echte Indikation zugrunde.
Die Frage nach der echten Indika- tion stellt sich für den Arzt jedoch nicht nur im Fall diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen.
Sie muß auch ausschlaggebend sein bei jeder Entscheidung über die weitere Versorgung von Versi- cherten. Die Einweisung und das Verweilen im Krankenhaus etwa können nicht gerechtfertigt sein, wenn die medizinische Versor- gung des Patienten auch unter ambulanten Bedingungen zu ge- währleisten wäre. Gewiß muß bei Alleinstehenden und hilfebedürf- tigen Patienten den Möglich- keiten der häuslichen Pflege Rechnung getragen werden. An- dererseits ist gelegentlich zu be- obachten, daß Patienten, die auch daheim versorgt werden könnten, z. B. gern einen Wintermonat in einem Hospital mit anerkanntem Versorgungsstandard verbringen.
Bemerkenswert häufig sind Streit- fälle um die Notwendigkeit eines Krankenhausaufenthaltes bei Per- sonen mit Tagegeldansprüchen und bestehender Krankenversi- cherung mit Lohn- bzw. Gehalts- fortzahlung. Hier kann eine unse- lige Interessengemeinschaft zwi- schen Patient und Krankenhaus- arzt zustandekommen, wobei letz- terer sich von der Krankenhaus- verwaltung wegen der Belegquo- te unter Druck gesetzt fühlen kann.
Die Forderung nach der echten In- dikation betrifft auch die Zuerken- nung von Arbeits- oder Berufsun- fähigkeit, von Kuren und diversen Versorgungsleistungen. Es gab und gibt vielerlei Anlässe, ent- sprechende sozialmedizinische Präferenzen zu gewähren. Man- che Versicherte finden es nicht befremdlich, ihre Ansprüche da- Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 5 vom 3. Februar 1984 (71) 287
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mit zu begründen, daß der Kolle- ge ja auch wieder eine Kur mache, daß sich die eingezahlten Beiträ- ge doch auszahlen müßten.
Umgekehrt sollte die Besinnung auf die Notwendigkeit medizini- schen Handelns auch nicht vor den Medizinalbehörden und dem Gesetzgeber Halt machen, wenn es darum geht, verantwortbare Ansprüche zu befürworten oder solche, die zweifelsfrei unberech- tigt sind, auch abzulehnen.
Für die Anerkennung einer Schwerbehinderung ohne Funk- tionseinbußen zum Beispiel be- steht keine echte Indikation. Ent- sprechendes gilt etwa auch für die Zeitberentung nach erfolgreicher Karzinombehandlung. Bekannt ist, daß lange Arbeitsruhezeiten in solchen Fällen die Lebens- und Heilungschancen nicht begünsti- gen, sondern eher negative Aus- wirkungen nach sich ziehen.
Die Medizin im Sozialstaat steht in der Versuchung, zur Vermittlerin
gesellschaftlicher Präferenzen zu werden. Vielfältige Anspruchsbe-
rechtigungen aufgrund gesund- heitlicher Merkmale ohne echte Bedürftigkeit sind realisierbar und gewährleisten Privilegien.
Immer spürbarer wird es jedoch für alle, daß jede ärztliche Maß- nahme auch eine ökonomische Relevanz hat. Die Ausweitung des Medizinbetriebes führte zu Kon- sequenzen, die der Solidarge- meinschaft immer größere Lasten aufbürden.
Die Redlichkeit der Indikations- stellung ist damit sowohl Sache des einzelnen Arztes als auch der Sozialbürokratie. Alle müssen ei- ner nicht notwendigen Gewäh- rung von Hilfen aller Art widerste- hen, um dem heute allenthalben sichtbaren Phänomen zu begeg- nen, das in einem Ausspruch von Mattern aufgezeigt wurde: „Die Struktur unserer ausgedehnten sozialen Sicherungen hat mehr krankmachende Wirkungen als heilende."
Nachbemerkung
Vor zwei Jahren erschoß ein Arzt, den seine Kollegen „Goldfinger"
nannten, seine Frau und sich. Was immer er in seiner beruflichen Tä- tigkeit angefaßt hatte, war ihm zu materiellem Überfluß und schließ- lich zum Überdruß erwachsen. Die tonangebende Boulevardzeitung nannte ihn einen der erfolgreich- sten Mediziner seiner Heimat- stadt. Über seine Behandlungser- folge wurde nicht gesprochen.
Tödlich für den Arztberuf wäre der Verlust des zentralen ärztlichen Anliegens: Dem Patienten zu hel- fen, weil er Hilfe braucht, fußend auf medizinischen Einsichten und Kenntnissen und geleitet von hu- maner Verantwortung gegenüber dem einzelnen sowie der Gesell- schaft.
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Klaus Dropmann Arzt für Innere Medizin Kitschburger Straße 245 5000 Köln 41
FÜR SIE GELESEN
Z
ur Erforschung des Zusam- menhangs zwischen Knochen- erkrankungen und Langzeitein- nahme von Steroiden bei Asthma wurden 128 stationäre Asthmapa- tienten, alle über 40 Jahre alt, die 12 Monate lang täglich oder jeden 2. Tag ein Glucokortikoid genom- men hatten, mit Krankenberichten von 54 anderen Asthmatikern glei- chen Alters, die über längere Zeit keine Steroide genommen hatten, verglichen.Bei 14 Patienten (11 Prozent) mit Langzeitsteroidtherapie wurden insgesamt 58 Rippen- bzw. Wir- belbrüche nachgewiesen, wäh- rend bei Patienten, die über län- gere Zeit keine Steroide genom- men hatten, keine Frakturen fest- gestellt wurden. Weiterhin wur- den prospektiv 30 stationäre Asth- mapatienten im Alter zwischen 20
Frakturen und Verlust von Knochensubstanz durch
Steroidtherapie bei Asthma bronchiale
und 70 Jahren auf ihre Medikatio- nen (Nicht-Steroide) und mögli- cherweise zusätzliche Krank- heiten, die als Komplikation die Knochenmineralisierung stören, untersucht. 8 der 19 Asthmapa- tienten mit Langzeit-Steroidthera- pie hatten Rippen- bzw. Wirbel- frakturen, während bei keinem der 11 Patienten ohne Steroid- Langzeittherapie Frakturen dia- gnostiziert wurden.
Außerdem zeigten Photonenab- sorptiometrie-Messungen der Knochendichte des distalen und des proximalen Radius, daß die
trabekuläre, nicht aber die korti- kale Knochenmasse in der ersten Patientengruppe unter dem Nor- malwert lag; für die letztere Grup- pe traf dies nicht zu.
Bei der Langzeit-Steroidgruppe gab es keine signifikante Korrela- tion zwischen Knochendichte und Dosis oder Dauer der Steroidbe- handlung.
Nach Meinung der Autoren be- steht bei Asthmapatienten ein Zu- sammenhang zwischen einer Langzeittherapie mit Steroiden und einer verminderten trabekulä- ren Knochendichte sowie einer erhöhten Zahl von Rippen- bzw.
Wirbelfrakturen. Dpe
Adinoff, A. D.; Hollister, R.: Steroid-Induced Fractures and Bone Loss in Patients with Asth- ma, The New England Journal of Medicine 309 (1983) 265-268, Dr. J. R. Hollister, 3800 E. Col- fax Ave., Denver, CO 80206, U.S.A.
288 (72) Heft 5 vom 3. Februar 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
