Archiv "Prävention: Klassisches Feld ärztlichen Handelns" (27.09.2002)

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rävention ist ein zentrales Thema der Gesundheitspolitik. Auch die Parteien haben sich inzwischen des Themas angenommen und fordern, die Prävention neben der Kuration, Reha- bilitation und Pflege zur vierten Säule des Gesundheitswesens zu machen.

Übereinstimmend fordern sie zudem vom Gesetzgeber, ein Präventions-Ge- setz zu schaffen, das die in unterschied- lichen Gesetzestexten verstreuten Re- gelungen zur Krankheitsprävention zu- sammenfasst und harmonisiert.

Parallel zu diesen Aktivitäten wurde im Juli in Berlin ein „Forum für Prä- vention und Gesundheitsförderung“ ge- gründet – unter Federführung des Bun- desministeriums für Gesundheit und unterstützt von Ärzteverbänden, Patien- tenorganisationen, Krankenkassen, Ar- beitgeber- und Arbeitnehmerverbänden.

Es verfolgt das Ziel,„Prävention und Ge- sundheitsförderung in allen Politikberei- chen und insbesondere auch im Gesund- heitswesen deutlich zu stärken“ (1).

Kompetenz in Prävention

Längst hat der Gesetzgeber den ehe- mals gestrichenen § 20 Sozialgesetz- buch (SGB) V neu aufgelegt und for- dert die Krankenkassen auf, qualifizier- te Maßnahmen im Bereich der primä- ren Prävention anzubieten. Nicht zuletzt erhofft man sich von einer gestärk- ten Prävention die Vermeidung sonst erforderlicher Kosten im Gesundheits- wesen (2, 3).

Während die Politik noch darüber nachdenkt, wie Prävention gestaltet werden kann, ist sie für den Arzt längst zentraler Bestandteil seiner täglichen Arbeit. Dies soll durch die „Ärztlichen Präventionstage 2002“ verdeutlicht wer-

den, die ab Ende Oktober durch die Bundesärztekammer und die Kassen- ärztliche Bundesvereinigung zusammen mit den Ärztekammern und Kassen- ärztlichen Vereinigungen der Länder zum dritten Mal durchgeführt werden.

Mit verschiedenen Aktivitäten zu den Themen Bewegung und Sport, Stressbe- wältigung, Raucherberatung, Impfbera- tung, Krankheitsfrüherkennung soll in der Öffentlichkeit dargestellt werden, dass Ärzte nicht nur kompetente An- sprechpartner bei Erkrankungen, sondern auch in Fragen der Gesundheits- vorsorge und Gesunderhaltung sind.

Während sich die zuletzt durchge- führten „Ärztlichen Präventionstage“

der Gesundheit von Kindern und Ju- gendlichen widmeten, wird es in diesem Jahr um das mittlere Erwachsenenalter gehen. Gerade in dieser Lebensphase ist der Einzelne beruflich und familiär besonders gefordert, während der Kör- per erste Signale über die Grenzen seiner Leistungsfähigkeit auszusenden be- ginnt. Tatsächlich nimmt das Risiko, einen Herzinfarkt zu erleiden oder an Krebs zu erkranken, ab dem 40. Le- bensjahr deutlich zu (Grafik). Zentrale Risikofaktoren sind dabei das Ernäh- rungs- und Bewegungsverhalten, der Gebrauch von Genussmitteln und Sucht- stoffen sowie ungünstige Formen der Stressbewältigung.

Unter dem Motto „Gesund – mitten im Leben“ werden die Ärztekammern und Kassenärztlichen Vereinigungen Möglichkeiten aufzeigen, wie Krankhei- ten nicht nur frühzeitig erkannt werden können, sondern wie sich Risikofaktoren positiv beeinflussen lassen und die eigene Gesundheit gestärkt werden kann.

Klassisches Feld ärztlichen Handelns in der Prävention ist die Krankheits- früherkennung. Neben den bekannten

Vorsorgeuntersuchungen bei Schwan- geren, Neugeborenen, Kleinkindern und inzwischen auch bei Jugendlichen umfasst der Leistungskatalog der Ge- setzlichen Krankenversicherung (GKV) vor allem Früherkennungsmaßnahmen für Krebs und Herz-Kreislauf-Erkran- kungen. So können Frauen ab dem 20. Lebensjahr, Männer ab dem 45. Le- bensjahr Angebote zur Krebsfrüher- kennung nutzen.

Früherkennung

Ab Herbst 2002 werden diese um die Option der Koloskopie im Rahmen der Darmkrebsfrüherkennung erweitert, auf die alle GKV-Versicherten ab dem 56.

Lebensjahr Anspruch haben. Darüber hinaus werden derzeit in mehreren Mo- dellregionen verbesserte Verfahren der Brustkrebsfrüherkennung erprobt und ausgewertet. Eine flächendeckende Ein- führung des Mammographie-Screenings ist für 2003 vorgesehen. Herz-Kreislauf- Erkrankungen, Nierenerkrankungen und Diabetes mellitus sind seit 1989 Bestand- teil der Früherkennungsuntersuchun- gen. Ein Anspruch besteht für alle Versi- cherten ab dem 35. Lebensjahr im zwei- jährigen Turnus.

Die Teilnahmeraten an den Krebs- früherkennungsuntersuchungen liegen bei den Männern bislang bei 22,6 Pro- T H E M E N D E R Z E I T

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Prävention

Klassisches Feld ärztlichen Handelns

Im Oktober starten die „Ärztlichen Präventionstage 2002“

unter dem Leitgedanken „Gesund – mitten im Leben“.

„Ärztliche Präventionstage 2002“

Schwerpunktthemen:

Bewegung Ernährung Stressbewältigung Konsum von Nikotin

und Alkohol Impfprophylaxe

Rudolf Henke

Ulrich Oesingmann

Justina Engelbrecht

Wilfried Kunstmann

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zent, bei den Frauen immerhin bei 36,5 Prozent (Ergebnisse des Bundesge- sundheitssurveys von 1997). Für den

„GesundheitsCheck Up 35“ sieht es nicht viel anders aus. 1997 beteiligten sich hieran 26,7 Prozent der anspruchs- berechtigten Männer und 24,5 Prozent der Frauen. Der Bundesgesundheits- survey weist für die „untere Sozial- schicht“, die in der Regel besonders ho- hen gesundheitlichen Risiken ausge- setzt ist, deutlich geringere Teilnahme- quoten aus als für Angehörige der „Mit- tel- und Oberschicht“ (4, 5). Die „Ärzt- lichen Präventionstage 2002“ sollen deshalb die Früherkennungsuntersu- chungen nach SGB V wieder stärker ins öffentliche Bewusstsein rücken und die Gelegenheit nutzen, die Versicher- ten auch über das neue Angebot zur Früherkennung des Kolonkarzinoms zu informieren.

Primärprävention

Immer noch gilt, dass Vorsorge besser ist, als Krankheiten zu heilen. Integraler Bestandteil des ärztlichen Handelns ist deshalb, den Patienten über Möglich- keiten einer gesunden Lebensführung zu informieren und ihn zu entsprechen- dem Verhalten zu motivieren. In einer Vielzahl von Studien konnte nachge- wiesen werden, dass sich durch mehr Bewegung, gesunde Ernährung, einen günstigen Umgang mit den Belastun- gen des Alltags und die Reduktion des

Tabak- und Alkoholkonsums viele der so genannten Zivilisationserkrankun- gen wie Bluthochdruck, Fettstoffwech- selstörungen oder Übergewicht positiv beeinflussen lassen. Ornish konnte in seinem Lifestyle Heart Trial durch um- fassende Verhaltens- und Lebensstilän- derungen bei Koronarpatienten sogar eine Rückbildung atherosklerotischer Plaques nachweisen (6).

Darüber hinaus stellen Impfungen eine präventive Maßnahme dar, die der Gesundheit des Einzelnen wie auch der Bevölkerung allgemein zugute kommt.

Allerdings ist die Impfbereitschaft in der erwachsenen Bevölkerung derzeit äußerst gering, sodass auch hier eine weitere Aufklärungs- und Motivations- arbeit erforderlich ist.

Die Bundesärztekammer hat in den vergangenen Jahren zusammen mit verschiedenen Fachgesellschaften und Or- ganisationen Behandlungs- und Bera- tungsleitfäden zu den Themen Tabak- konsum, Alkoholerkrankungen, Imp- fungen und Ernährung entwickelt, weitere sind in Vorbereitung. Die Leitfäden beinhalten nicht nur wertvolle und ak- tuelle Informationen zu den genannten Themengebieten, sondern geben auch Hinweise, wie Patienten zu einem bes- seren Gesundheitsverhalten motiviert werden können.

Statt den Patienten lediglich mit seinem Verhalten zu konfrontieren und ihn über mögliche negative Konsequen- zen aufzuklären, sollte der Arzt zu- nächst im Gespräch erkunden, in wel-

chem Maß der Patient sich bereits sel- ber mit seinem Verhalten auseinander gesetzt hat, und ob er zu einer Verhal- tensänderung motiviert ist.Aufgabe des Arztes ist es, die Motivationsstufe zu identifizieren, auf der sich der Patient befindet, um ihn auf dem Weg zur näch- sten Stufe zu begleiten und zu unter- stützen (7). Unrealistische Erwartun- gen lassen sich so vermeiden und Erfol- ge in kleinen Schritten erreichen.

Ausbau der Leistungen

Der Gesetzgeber hat mit der Neufas- sung von § 20 SGB V die gesetzlichen Krankenkassen damit beauftragt, Lei- stungen zur primären Prävention anzubieten, die „den allgemeinen Gesund- heitszustand verbessern und insbesondere einen Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesund- heitschancen erbringen“ sollen. Zusam- men mit Maßnahmen zur betrieblichen Gesundheitsförderung sollen diese Lei- stungen pro Jahr und Versicherten 2,56 Euro betragen, von denen im Jahr 2001 allerdings nur durchschnittlich 0,91 Euro ausgegeben wurden (7).

In einem Positionspapier haben die Spitzenverbände der Krankenkassen Handlungsfelder und Kriterien zur Umsetzung des gesetzlichen Auftrags festgelegt (8). Demnach sollen sowohl setting- als auch individuumsbezogene Maßnahmen gefördert werden, solange diese eine wirksame und angemessene Intervention hinsichtlich medizinisch relevanter und volkswirtschaftlich be- deutender Erkrankungen darstellen.

Als besonders sinnvoll und wirksam werden Bewegungs- und Ernährungs- programme, Programme zur Stressre- duktion und Entspannung sowie zum verantwortlichen Umgang mit Genuss- und Suchtmitteln genannt. Über Fort- bildungskurse der Ärztekammern und die erwähnten Behandlungsleitfäden besitzen viele Ärzte hervorragende Qualifikationen in der Primärpräventi- on, die sie in den Patientenkontakt ein- bringen. Ärzte sind für alle Schichten der Gesellschaft ein erster Ansprech- partner, vor allem erreichen sie den Pa- tienten dann, wenn er aufgrund gesund- heitlicher Sorgen besonders für eine Verhaltensänderung motiviert ist. Bis- T H E M E N D E R Z E I T

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Grafik

Quelle: Landesamt für Datenverarbeitung und Statistik NRW 1999

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lang werden Ärzte für primärpräventi- ve Leistungen jedoch kaum oder nur durch den Patienten im Rahmen der IGeL-Leistungen vergütet. Es ist deshalb anzustreben, in Zukunft auch bei der primären Prävention zu neuen For- men der Kooperation zwischen Ärzte- schaft und Krankenkassen zu kommen.

Erste Ansätze sind von der AOK Thüringen bei der Raucherentwöhnung durch Ärzte sowie von der AOK Rhein- land hinsichtlich ärztlicher Programme zur Gesundheitsförderung bei Grund- schulkindern gemacht.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2002; 99: A 2537–2539 [Heft 39]

Literatur

1. Deutsches Forum Prävention und Gesundheitsförde- rung: Gründungserklärung vom 11. Juli 2002.

2. Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen: Bedarfsgerechtigkeit und Wirt- schaftlichkeit – Gutachten 2000/2001. Baden-Baden 2001.

3. Beske F: Prävention: Vor Illusionen wird gewarnt. Dt Arztebl 2002; 99: A-1209–1210 [Heft 18].

4. Kahl H, Hölling H, Kamtsiuris P: Inanspruchnahme von Früherkennungsuntersuchungen und Maßnahmen zur Gesundheitsförderung. Das Gesundheitswesen 1999;

61. Jg. 2: 163–168 [Sonderheft].

5. Robert Koch-Institut: Bundesgesundheitssurvey, Berlin 1998.

6. Ornish D: Intensive Lifestyle Changes for Reversal of Coronary Heart Disease. JAMA 1998;Vol. 280, 23, Dec.

16: 2001–2007.

7. Prochaska JO, di Clemente CC: The transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change.

Psychotherapy: Theory, Research and Practice 1982;

19: 276–288.

8. Gesundheit Berlin e.V.: Info-Dienst 2002; 2: 4.

9. Spitzenverbände der Krankenkassen: Gemeinsame und einheitliche Handlungsfelder und Kriterien der Spitzenverbände der Krankenkassen zur Umsetzung von § 20 Abs. 1 und 2 SGB V, Fassung vom 27. Juni 2001.

Anschrift für die Verfasser:

Dr. rer. medic. Wilfried Kunstmann Dezernat Fortbildung und Gesundheitsförderung der Bundesärztekammer

Herbert-Lewin-Straße 1–5 50931 Köln

Die „Ärztlichen Präventionstage 2002“ beginnen am 30. Oktober mit regionalen Auftaktveranstal- tungen. Über das Internet können sich Interes- sierte über das vielfältige Angebot informieren und Materialien zu den fünf Schwerpunktthemen abrufen. Spezielle Informationen stehen Ärzten über einen zugangsgeschützten Bereich zur Ver- fügung. Zudem kann über entsprechende Links ein schneller Zugang zu allen relevanten Fachge- sellschaften und Organisationen gefunden werden. Internet-Adresse: www.arzt.de/praevention

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ie patientenorientierte Forschung in Deutschland ist im Gegensatz zur grundlagen- und krankheits- orientierten Wissenschaft in einem pro- blematischen Zustand. Die Ursachen sind vielfältig und nach einer Studie der Boston Consulting Group auf die feh- lende räumliche Infrastruktur in den Kliniken, eine mangelnde Koordination von Studien, die fehlenden Ausbil- dungsmöglichkeiten in klinischer For- schung/Epidemiologie und eine hohe Komplexität der Ethikkommissions- verfahren sowie die mangelnde Teilnah- mebereitschaft von Patienten an klinischen Studien zurückzuführen.

Unter allen angewandten Studienty- pen ist die randomisierte kontrollierte Studie als Gold-Standard anzusehen.

Sie ist zugleich der anspruchvollste und schwierigste Studientyp und verursacht damit in der Regel die höchsten Kosten.

Derzeit werden Studien dieses Typs zu 70 Prozent durch die pharmazeutische Industrie durchgeführt und sind oftmals bereits durch Einflüsse des Marketings gesteuert. Aus akademischer Sicht ist diese Entwicklung kritisch zu werten.

Den Universitäten und akademischen Lehrkrankenhäusern fehlt oft das Geld, Studien dieser Art selbstständig durch- zuführen. Mit der Einrichtung der Koor- dinierungszentren für Klinische Studien (KKS) wurde vonseiten der öffentlichen Hand der Versuch unternommen, die patientenorientierte Forschung wesentlich zu stärken. Diese fakultätsübergreifen- den Einrichtungen scheinen ideal für die Verbesserung der bisherigen Situation.

Ziel der Medizin ist es, Unsicherhei- ten in Therapie, Diagnostik und Pro- gnoseabschätzung zu beseitigen. Diese Fragestellungen entstehen bei der Be- treuung von Patienten und können unter Anwendung der evidenzbasierten Medizin (EbM) gelöst werden. Dabei fällt das eklatante Missverhältnis von

Evidenz zu offenen Fragen auf. Deshalb wurde an der Medizinischen Fakultät der Universität Heidelberg ein neuer Ansatz entwickelt. Innerhalb der Abtei- lung für Allgemein-, Viszeral-, Unfall- chirurgie und Poliklinik (Direktor: Prof.

Dr. med. Markus W. Büchler) wurde das Klinische Studienzentrum Chirurgie (KSC) eingerichtet, das speziell für die Belange der Chirurgie Evidenz mit dem Instrumentarium der klinischen Epide- miologie schaffen wird. Damit können vier von fünf der am Anfang aufgeführ- ten Probleme gelöst werden. Als wesentlicher Erfolgsfaktor wird die Veran- kerung der Forschung in der Klinik ge- sehen, damit die Studien dort entwickelt, durchgeführt und ausgewertet werden, wo die Fragen entstehen, näm- lich beim Patienten. Daraus ergibt sich die Zusammensetzung der Mitarbeiter, die in diesem Fall aus Chirurgen und Studienschwestern bestehen, die sowohl im KSC als auch in der Kranken- versorgung tätig sind.

Kooperation mit der Industrie

Die notwendige Finanzierung kann derzeit nur in Kooperation mit der Indu- strie erfolgen, weil die Mittel der öffent- lichen Hand für eine derartige For- schung nicht ausreichend zur Verfü- gung stehen. Der Einfluss auf die wis- senschaftlichen Projekte lässt sich aber durch klinikunabhängige Unterstüt- zung und Monitoring der Studien durch die KKS kontrollieren. Die Einhaltung wesentlicher Qualitätsmerkmale von Studien im Sinne von Good Clinical Practice und der Deklaration von Hel- sinki wird zusätzlich durch nationale und internationale Boards sichergestellt.

Das Konzept aus der Klinik für die Klinik erscheint auf andere Fachrich- tungen zwanglos übertragbar. Einrich- tungen wie das KSC müssen und kön- nen nicht zwingend an jeder akade- misch klinischen Einrichtung vorgehal- ten werden. Die derzeitige Personal- decke an Klinikern, die zusätzlich kli- nisch epidemiologisch tätig sind, ist sehr dünn. Dennoch ergibt sich durch das KSC die Möglichkeit einer Forschung, die direkt am und mit dem Patienten im Rahmen der Krankenversorgung statt- findet. Dr. med. Christoph M. Seiler