Archiv "Niederlassungsberatung durch die Kassenärztlichen Vereinigungen: Eine Zwischenbilanz" (05.01.1978)

Spektrum der Woche Aufsätze -Notizen

THEMEN DER ZEIT

Krankenhausärzte, die sich als Kas- senarzt niederlassen wollen, werden mit einer Vielzahl von Aufgaben und Problemen konfrontiert, für deren Lösung sie nicht hinreichend ausge- bildet wurden. Die ärztliche Soziali- sation orientiert sich — trotz aller Re- formen — weitgehend am Arbeitsfeld des Krankenhausarztes. Nach Ab- schluß ihrer Aus- und Weiterbildung gehen aber immer noch die meisten Ärzte in die freie Praxis. Der Schritt aus der Krankenhausorganisation in die Selbständigkeit eines freiprakti- zierenden Kassenarztes erfordert ei- ne Vielzahl von Entscheidungen, die allzu oft aus Unkenntnis nicht ange- messen oder sogar falsch getroffen werden. Diesem Informationsdefizit versuchen verschiedene Beratungs- angebote gerecht zu werden:

> Die Beratungsstellen der freien Ärzteverbände (besonders Hart- mannbund und NAV);

> die Vertreter der medizinischen Apparateindustrie;

I> die selbständigen Wirtschaftsbe- rater;

> die Niederlassungsberater der Kassenärztlichen Vereinigungen.

Die Interessenlage hinter diesen Be- ratungsangeboten ist sehr unter- schiedlich: die Vertreter wollen pri- mär ihre Produkte verkaufen und bieten Beratung quasi als Kunden- dienst an. Die selbständigen Berater

„verkaufen" ihre Beratung als Dienstleistung. Die Ärzteverbände wollen über das Beratungsangebot neue Mitglieder werben. Die Kassen- ärztlichen Vereinigungen führen

Niederlassungsberatung im Rahmen ihres allgemeinen Sicherstellungs- auftrages durch. Unter dem Aspekt der beratungsgerechten Steuerung des Angebotes kassenärztlicher Dienstleistungen hat die Niederlas- sungsberatung in den letzten Jahren eine besondere Bedeutung gewon- nen. Dem wurde Rechnung getra- gen dadurch, daß das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland, Köln, sich gezielt mit den Möglich- keiten für eine Verbesserung der Niederlassungsberatung beschäftigt hat.

Im Herbst 1975 wurde eine Pla- nungsgruppe, bestehend aus Haupt- geschäftsführern großer Landes- KVen und Mitarbeitern des Zentral- institutes konstituiert.

Zu Beginn stand eine Bestandsauf- nahme. Die Abteilung für Medizini- sche Soziologie der Universität Frei- burg wurde damit beauftragt, die bisherige Praxis der Niederlas- sungsberatung der KVen zu unter- suchen. Dazu wurden alle KV-Ge- schäftsführer um entsprechende Angaben gebeten und aufgefordert,

ihre haupt- und nebenamtlichen Niederlassungsberater einen Frage- bogen ausfüllen zu lassen.

Die Auswertung dieser im Februar 1976 durchgeführten Untersuchung ergab: Bei den Landes-KVen waren 78 Mitarbeiter hauptberuflich und 42 Mitarbeiter nebenberuflich mit der Beratung niederlassungswilliger Ärzte beschäftigt. Durchschnittlich wurden seit etwa 13 Jahren systema- tisch persönliche Beratungsgesprä- che durchgeführt. Allerdings streu-

Das Zentralinstitut für die kas- senärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutsch- land (Köln), 1973 von den 18 Kassenärztlichen Vereinigun- gen der Länder und der Kas- senärztlichen Bundesvereini- gung gegründet, hat sich von Anfang an aktiv der wissen- schaftlichen, organisatori- schen und technischen Bera- tung niederlassungswilliger Ärzte gewidmet. Die im Herbst 1975 konstituierte Planungs- gruppe hat zusammen mit der Abteilung für Medizinische Soziologie der Universität Freiburg die bisherige Praxis der Niederlassungsberatung der Kassenärztlichen Vereini- gungen analysiert. Eine spe- zielle Schriftenreihe „Nieder- lassungsservice" bietet eine breite Palette von Broschüren zur Entscheidungsfindung und zum Abbau des noch vor- handenen Informationsdefi- zits.

en diese Angaben zwischen den ein- zelnen Landes-KVen: das Spektrum

reicht von drei Jahren (in Nord- Württemberg, Hamburg, Südbaden) bis zu 25 Jahren in Hessen. Der Fra- gebogen wurde von 78 Niederlas- sungsberatern ausgefüllt; das ent- spricht einer Rücklaufquote von 65 Prozent (Ausfälle durch Urlaub, Krankheit usw.), womit unsere Er- gebnisse als repräsentativ gelten können. Die 78 Niederlassungsbera- ter der 17 Landes-KVen (ohne West- Berlin) sind in sehr unterschiedli- chem Maße mit Beratungsaufgaben engagiert.

Wir konnten drei Personengruppen charakterisieren:

> solche, die nur selten und quasi nebenbei auch Beratung betreiben:

47 Prozent;

I> solche, die einen überwiegenden Teil ihrer Arbeitszeit Beratungsauf- gaben durchführen (die Hauptberuf- lichen): 14 Prozent.

Niederlassungsberatung durch

die Kassenärztlichen Vereinigungen

Eine Zwischenbilanz

Hermann Holstein, Friedrich W. Schwartz und Jürgen von Troschke

30 Heft 1 vom 5. Januar 1978

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

I> eine Zwischengruppe, die sich zwischen 10 und 60 Prozent ihrer Arbeitszeit mit Beratungen beschäf- tigen: 39 Prozent.

Beratungsbedarf unterschiedlich

Diese Unterschiede finden ihre Er- klärung in dem verschiedenartigen Beratungsbedarf, d. h. in der Größe der dafür verantwortlichen Dienst- stelle. Als Vorteil einer nebenamtli- chen Beratung durch Mitarbeiter kleinerer Dienststellen wird die Möglichkeit einer individuellen Be- ratung vor Ort mit detaillierten Standortkenntnissen angeführt.

Größere Dienststellen argumentie- ren für den hauptberuflichen Nie- derlassungsberater, der aufgrund der steigenden Komplexität der Be- ratungsprobleme für seine Aufgabe besonders qualifiziert sein muß. In- teressant war die Frage danach, wie viele Kassenärzte sich vor ihrer Nie- derlassung durch einen Niederlas- sungsberater der KVen beraten las- sen:

I> 17,9 Prozent lassen sich gar

nicht beraten;

I> 16,4 Prozent telefonisch;

I> 17,1 Prozent schriftlich;

I> 48,7 Prozent kommen zu einem

persönlichen Beratungsgespräch. Das Durchschnittsalter der rat- suchenden Ärzte wird mit 35 Jahren angegeben (das durchschnittliche Niederlassungsalter für Fachärzte liegt bei rund 37, für Allgemeinmedi- ziner bei etwa 33 Jahren). Die Kon- taktaufnahme niederlassu ngswi II i- ger Ärzte mit den KVen findet sehr spät statt. Bei Fachärzten 7,5 Mona- te, bei Allgemeinmedizinern 5,7 Mo- nate vor der Niederlassung. Diese Zeitspanne kann keinesfalls als aus- reichend angesehen werden zur an- gemessenen Bearbeitung der viel- fältigen Probleme bei der Niederlas- sung als Kassenarzt.

...,. Die Auswertung der Ergebnisse zeigte, daß zwar ein breites Bera- tungsangebot von seiten der Kas-

senärztlichen Vereinigungen vorlag, dieses aber noch nicht optimal ge- nutzt wurde.

Dem entsprach das Ergebnis einer repräsentativen Ärztebefragung des Mei nu ngsfo rsch ungsi nstitutes Infra- test München, in der festgestellt wurde, daß "das bisherige Hilfsan- gebot, z. B. von den Kassenärztli- chen Vereinigungen und den Ärzte- kammern . . . als nicht zufrieden- stellend empfunden" wird.

Nach dieser Bestandsaufnahme wurde in der Planungsgruppe des Zentralinstituts beschlossen, zwei Initiativen zur Verbesserung der Nie- derlassungsberatung durchzu- führen.

A) Die Erstellung einer dreizehn- bändigen Broschürenreihe "Nieder- lassungsservice", in der alle rele- vanten Fragen im Zusammenhang mit einer Niederlassung als Kassen- arzt systematisch dargestellt und den jungen Ärzten kostenlos zur Verfügung gestellt werden sollte.

B) Eine systematische Fortbildung der Niederlassungsberater der Kas- senärztlichen Vereinigungen.

Schulung ist notwendig

Eine Schulung der Niederlassungs- berater schien vor allem deshalb notwendig, weil bisher für diese Tä- tigkeit keine spezifische Ausbildung angeboten wurde. Auch die Mög- lichkeit eines (überregionalen) Er- fahrungsaustausches war nicht ge- geben. Die Planungsgruppe ent- schloß sich deshalb, jährlich ein mehrtägiges Seminar zur Fortbil- dung der Niederlassungsberater zu organisieren.

Das erste Seminar wurde in Fried- richsdorf bei Bad Hornburg im Juni 1976, das zweite Seminaramselben Ort im April 1977 durchgeführt. Bei der Organisation der Seminare wur- den drei Lernziele angestrebt:

a) Die Vermittlung eines gleichmä- ßigen Standards an Kenntnissen

Spektrum der Woche

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Niederlassungsberatung

über die wesentlichsten Fragen der Niederlassungsberatung.

b) Der Austausch von Erfahrungen und die Herstellung von informellen und formellen Kontakten.

c) Die Schulung in den Sozialtech- niken der Gesprächsführung und Beratung.

Entsprechend diesen Zielvorstellun- gen wurden die Seminare durchge- führt. Neben Referaten und Diskus- sionen über die einzelnen Bände des Niederlassungsservice standen gruppendynamische Übungen und Rollenspiele sowie der strukturierte und informelle Erfahrungsaus- tausch. Am ersten Seminar nahmen 95, am zweiten Seminar 81 Nieder- lassungsberater teil. Um eine mög- lichst intensive Arbeit zu ermögli- chen, wurden jeweils Gruppen von 20 bis 30 Teilnehmern gebildet, für die jeweils ein dreitägiges Seminar -(je einen halben Tag An- und Abrei-

se) durchgeführt wurde.

Zur Beurteilung dieses Schulungs- angebotes wurde im Sommer 1977 eine schriftliche Befragung der Teil- nehmer des letzten Seminars durch- geführt. Dabei antworteten auf die Frage: "Wie sind Sie insgesamt mit den Bemühungen des Zentralinsti- tutes für die kassenärztliche Ver- sorgung in der Bundesrepublik Deutschland zur Verbesserung der Niederlassungsberatung zufrie-

den?" (s. Tabelle).

Positives Urteil

Insgesamt ergibt sich also ein sehr positives Urteil. Vergleicht man die Einschätzung des Fortbildungsse- minars im Jahre 1976 mit dem im Jahre 1977, so zeigt sich, daß die Zufriedenheit von dem Mittelwert x

=

2,87 auf den von X

=

3,11 ange- stiegen ist. 85,5 Prozent waren mit der Dauer der Fortbildungssemina- re, 63 Prozent mit der Anzahl der Vorträge zufrieden. 49 Prozent wünschten mehr Diskussion, 62 Pro- zent mehr Erfahrungsaustausch und

60,3 Prozent mehr Problemfallbear-

beitung. Die Einschätzung der ein-

DEUTSCHES ARZTEBLATT

Heft 1 vom 5. Januar 1978 31

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Niederlassungsberatung

zelnen Veranstaltungen des Semi- nars bei einer Skala von 0 bis + 4 schwankt von 1,64 bis 3,34 mit ei- nem Mittelwert von R = 2,68.

77,4 Prozent sprachen sich für die Durchführung eines Fortbildungsse- minars aus, bei dem vorrangig Bera- tungstechniken (Gesprächsführung) bearbeitet werden, wobei 40,3 Pro- zent persönlich gewisse Vorbehalte äußerten.

Interessant war auch das Ergebnis der Einstellungsbefragung zu grundsätzlichen Aussagen zur Nie- derlassungsberatung. Es waren der Meinung, daß die Niederlassungsbe- ratung

... eine wichtige Aufgabe der KVen und Teil des Sicherstellungsauftra- ges ist: 100 Prozent

... nur von Mitarbeitern durchge- führt werden sollte, die hierzu be- sonders ausgebildet wurden:

77,4 Prozent das einzig relevante Steue- rungsmittel der KVen für die zu er- wartende Flut niederlassungswilli- ger Ärzte ist: 74,2 Prozent

. . . die Aufgaben der Niederlas- sungsberatung sich in den letzten Jahren grundlegend geändert ha- ben: 73,7 Prozent

... in Zukunft in den verschiede- nen KVen einheitlicher geregelt wer- den sollte: 61,0 Prozent.

Ein Vergleich der Erhebung zur Nie- derlassungsberatung in den Jahren 1976 und 1977 zeigt, daß allgemein

die Beratungstätigkeit intensiviert und neu organisiert wurde. Insge- samt ist festzustellen, daß das Schu- lungsangebot von den Adressaten positiv aufgenommen wurde.

Die Konzeption von regelmäßigen Fortbildungsseminaren für die Nie- derlassungsberater der Kassenärzt- lichen Vereinigungen hat sich be- währt und sollte deshalb in Zukunft weiter ausgebaut werden.

Entsprechend positiv waren die Er- fahrungen mit der Broschürenreihe

„Niederlassungsservice" zu den Themen:

Band I: Arzt in freier Praxis;

Band II: Formalitäten vor der Nieder- lassung;

Band III: Standortwahl und Raum- beschaffung;

Band IV: in Vorbereitung;

Band V: in Vorbereitung;

Band VI: Empfehlungen zur ratio- nellen Organisation von ärztlichen Laborgemeinschaften;

Band VII: Rationelle Praxisorgani- sation;

Band VIII: Finanzierungsmöglich- keiten einer Praxis;

Band IX: Der Arzt als Arbeitgeber;

Band X: in Vorbereitung;

Band XI: Die Alterssicherung des niedergelassenen Arztes;

Band XII: Die Niederlassung als Allgemeinarzt;

Band XIII: Die ärztliche Gruppen- praxis (kooperative Praxisaus- übung).

Eine indirekte Effizienzkontrolle die- ser Reihe wurde durch die Doku- mentation der Nachfragen nach den einzelnen Bänden durchgeführt.

Insgesamt wurden bisher zehn Bän- de gedruckt und an die einzelnen Landes-KVen zur weiteren Vertei- lung an nachfragende Ärzte ausge- liefert. Die Gesamtauflage beträgt bis heute (2. Halbjahr 1977) rund 196 000 Exemplare. Ferner wurden die Niederlassungsberater nach ih- rer Einschätzung der Schriftenreihe

„Niederlassungsservice" gefragt.

Sehr zufrieden äußerten sich 28,6 Prozent der Kursusteilnehmer, und 71,4 Prozent waren zufrieden.

Die einzelnen Bände des Niederlas- sungsservice werden ständig über- arbeitet und auf den neuesten Stand gebracht. So wurden von den Bän- den I, II, III, VI, VII und IX bereits rund 73 000 korrigierte Nachdrucke ver- anlaßt.

Mit diesem Beratungsangebot wird niederlassungswilligen Ärzten die Möglichkeit geboten, sich systema- tisch auf die Niederlassung als Kas- senarzt vorzubereiten. Durch die

Lektüre der einzelnen Bände des Niederlassungsservice kann sich der niederlassungswillige Krankenhaus- arzt allein oder in der Diskussion mit Kollegen schon frühzeitig mit den verschiedenen relevanten Fragen befassen. Im Beratungsgespräch mit geschulten Niederlassungsberatern in den einzelnen Landes-KVen kann er weiterführende Fragen klären und vor allem erfahren, an welchem Standort er seine Vorstellungen am besten unter dem jeweils vorge- gebenen Bedarf realisieren kann.

Mit dem Angebot eines umfassen- den Niederlassungsservice werden die Kassenärztlichen Vereinigungen einem wesentlichen Aspekt ihres Si- cherstellungsauftrages gerecht. Die- se Aufgabe wird in Zukunft mehr denn je notwendig sein, weil sich Tabelle: Zufriedenheitsgrad mit dem Niederlassungsservice

(Angaben in Prozent)

Kategorien Schriftenreihe Fortbildungsseminare 0 = gar nicht zufrieden

1 = wenig zufrieden

2 = etwas zufrieden 9,5

3 = zufrieden 71,4 73,0

4 = sehr zufrieden 28,6 17,5

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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Anschriften der Verfasser:

Dr. med. Friedrich Wilhelm Schwartz Ing. grad. Hermann Holstein Zentralinstitut

für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland Haedenkampstraße 5

5000 Köln 41

Prof. Dr. med. Jürgen von Troschke Universität Freiburg

Abteilung

für Medizinische Soziologie Erbprinzenstraße 7

7800 Freiburg (Breisgau)

—

SPRÜCHE

Radikalkur: Schlachten!

„Nach Jahren des Kurierens an Symptomen des von Pro- duktionssteigerung und Ab- satzrückgang gekennzeichne- ten Milchmarktes ist seitens der Europäischen Kommis- sion mit dem Aktionspro- gramm 77-80 ein Konzept vor- gelegt worden, das die Dros- selung des Produktionsan- stiegs durch einen Kapazitäts- abbau vorsieht."

Der hessische Staatsminister Willi Görlach beim Ver- bandstag des Zentralverban- des Deutscher Milchwirt- schaftler in Bad Nauheim.

Spektrum der Woche Aufsätze - Notizen

Niederlassungsberatung

zunehmend ein Mißverhältnis ent- wickelt zwischen einer großen Zahl niederlassungswilliger Ärzte und ei- nem kleiner und differenzierter wer- denden standortabhängigen Bedarf.

Um berufliche Fehlplanung zu ver- meiden, ist es erforderlich, daß jun- ge Ärzte sich rechtzeitig vor ihrer Weiterbildung über die zu erwarten- den Berufschancen beraten lassen.

Nur so kann vermieden werden, daß Ärzte nach langen Weiterbildungs- jahren keine angemessene Lebens- position finden und die Bevölkerung mit unnötigen Kosten durch eine ärztliche Überversorgung belastet wird.

FORUM

Zentren für Ausdauertraining sind notwendig

Erich van Aaken und Walter Döhrn

Ausdauertraining ist nicht nur gesundheitsfördernd für Genesende, sondern — unter ärztlicher Anleitung auch für gesundheitlich Ange- schlagene geeignet. Doch wo sollen vor allem letztere trainieren? Die Autoren schlagen vor: in besonderen, neu zu schaffenden „Zentren für Ausdauertraining"

Bewegungsmangel führt zu Krank- heit, gesteigerte Bewegung ist ge- sund. Diese Erkenntnis ist allgemein anerkannt. Man hat — unter anderem

— deshalb für über 18 Milliarden Sportstätten gebaut, um möglichst großen Teilen der Bevölkerung die Gelegenheit zu geben, sich durch Sport regelmäßig zu bewegen. Dies hatte allerdings auf die Krankheits- statistik, insbesondere auf die Früh- todesfälle bei Herzinfarkt, offen- sichtlich keinen Einfluß, obwohl ge- rade hier der Zusammenhang mit Bewegungsarmut bekannt ist. Wo liegt der Fehler?

Er wird ansatzweise erkennbar aus Beobachtungen, welche zuerst van Aaken, später Döhrn, bei älteren Läufern machten: Bei einer Fragebogenaktion durch van Aaken stellte sich heraus, daß bei etwa 500 älteren Läufern durch Lauftraining Krankheiten an fast allen inneren Organen gebessert, wenn nicht so- gar schon ausgeheilt worden waren.

Warburg hatte darüber hinaus einen Zusammenhang zwischen Auftreten von Krebs und Mangel an Bewegung vermutet. Bei der Befragung zeigte sich, daß bei den befragten älteren Läufern wesentlich weniger Krebs auftrat als bei gleichaltrigen Untrai- nierten. Wenn auch solche Zusam- menhänge noch intensiver For- schung bedürfen, so ist doch der Zusammenhang zwischen Bewe- gungsmangel und Auftreten ver- schiedenster Erkrankungen nicht zu übersehen, was auch durch die Ge- genprobe erkennbar wird: Gestei-

gerte Bewegung (Ausdauertraining durch Laufen) ist imstande, offen- sichtlich durch Mangel an Bewe- gung entstandene Erkrankungen auszuheilen oder zu bessern. (Diese Zusammenhänge werden im übri- gen aus einer Kasuistik klarer er- kennbar, die in Vorbereitung ist.) Warum hatten also die riesigen Aus- gaben für den Sportstättenbau bis- her nicht den von vielen erhofften Effekt auf die Verhütung und die Heilung von Krankheiten? Hier sind folgende Hintergründe:

Ältere, kranke Leute, welche durch regelmäßiges Training durchaus die Möglichkeit hätten, von den ver- schiedensten Krankheiten befreit zu werden, oder deren Erkrankungen durch Training zumindest positiv beeinflußt werden könnten, betreten weder einen Sportplatz (weil sie fürchten, sich lächerlich zu machen) noch gehen sie (aus gleichem Grund) in einen Sportverein, dem die Verfügungsgewalt über Sport- hallen zusteht. Sie wollen sich au- ßerdem nicht einem — zumeist jün- geren — Sportlehrer unterstellen, der ihren Krankheitszustand nicht ken- nen kann. Sportlehrer sind mit dem Training von Kranken ohnehin meist überfordert.

Es kommen weitere Hinderungs- gründe hinzu: Das Training hat nur dann einen Effekt, wenn man es re- gelmäßig mehrmals wöchentlich durchführt. Bei schweren Krank- heitszuständen kann der Erfolg oft Jahre auf sich warten lassen. Sport-

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