Was der Arzt im Einzelfall als medizinisch notwendig erach- tet und berechnet, ist aus Sicht der privaten Kranken- versicherung nicht zwangs- läufig in den Umfang der Lei- stungspflicht für „medizinisch notwendige Heilbehandlun- gen“ (§ 1 Abs. 2 MBKK 94) eingeschlossen.
Klassisches Feld der Aus- einandersetzungen über die
„medizinische Notwendig- keit“ war bis dato die Grenz- ziehung zwischen wissen- schaftlich anerkannten Ver- fahren und Außerseiterme- thoden. Laut § 4 Abs. 6 der Musterbedingungen von 1994 für die privaten Krankheits- kosten- und Krankenhausta- gegeldversicherung (MBKK 94) sind neben den „Untersu- chungs- und Behandlungsme- thoden und Arzneimitteln, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind“
nur solche Methoden und Arzneimittel eingeschlossen, die „sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben“. Aus Sicht des Bundesverbands der Ver- braucherzentralen verstößt dieser Passus in gleicher Wei- se gegen die Rechte des pri- vatversicherten Patienten wie die aufgrund eines Urteils vom Bundesgerichtshof (BGH- Urteil vom 10. 7. 1996) wegen Verstoßes gegen die Allge- meinen Geschäftsbedingun- gen abgelöste frühere so ge- nannte „Wissenschaftlich- keitsklausel“, wonach von Ärzten erbrachte „wissen- schaftlich nicht allgemein anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden“
generell von der Leistungs- pflicht ausgeschlossen wur- den. Die Verbraucherzentra- len haben deshalb Klage beim Bundesgerichtshof ein- gereicht.
Eine Novität ist, dass ein- zelne private Krankenversi- cherungsunternehmen dazu übergehen, die Indikation und damit den Vergütungsan- spruch auch von schulmedi-
zinischen Leistungen, die im Gebührenverzeichnis der GOÄ enthalten sind, infrage zu stellen beziehungsweise die Kostenerstattung zu ver- weigern. Dies wäre nachvoll- ziehbar, wenn sich die Kritik auf jene meistens wohl be- kannte „Abrechnungskünst- ler“ richtete, die durch eine systematische Abrechnung von routinemäßiger Maxi- maldiagnostik und -therapie auffallen und deshalb auch den Ärztekammern ein Dorn im Auge sind. Stattdessen wird ohne Ansehen des Ein- zelfalls zum Beispiel die Ko- stenübernahme für ein zwei- tes Langzeit-EKG, obwohl zum Beispiel zur Sicherung der Diagnose oder zur The- rapiekontrolle indiziert, ein- fach gestrichen. Kann ein Prüfarzt dies nachträglich ohne Kenntnis der Gesamt- umstände des Behandlungs- falls beurteilen? Hat der Sachbearbeiter der Kranken- versicherung hier überhaupt einen Prüfarzt zu Rate ge- zogen?
Vor Gericht dürften solche Vorstöße gegen die Thera- piefreiheit keinen Bestand haben, wie auch die Recht- sprechung in ähnlich gelager- ten Fällen in der Gesetzlichen Krankenversicherung zeigt, zum Beispiel bei Auseinan- dersetzungen um die Not- wendigkeit einer Kranken- hausbehandlung (vgl. zum Beispiel Urteil des Landes- sozialgerichts Berlin vom 28. März 2001, Az.: L 9 KR 203/00). Entscheidend für den Vergütungsanspruch ist, ob entsprechend dem aktuel- len medizinisch-wissenschaft- lichen Erkenntnisstand aus Sicht des behandelnden Arz- tes „im Zeitpunkt der Vor- nahme der ärztlichen Be- handlung“ die medizinische Notwendigkeit zu einer be- stimmten Maßnahme bestand (Urteil des Bundesgerichts- hofs vom 10. Juli 1996, Az.: IV ZR 133/95).
Dr. med. Regina Klakow-Franck V A R I A
Deutsches ÄrzteblattJg. 99Heft 3927. September 2002 AA2571
Medizinisch nicht notwendig
GOÄ-Ratgeber
