VIA I WUMM
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Primär- und Sekundärprophylaxe der HIV-Erkrankung
Hans Jäger
D
ie Behandlungs- und Pro- phylaxemöglichkeiten von Komplikationen der HIV- Infektion sind seit dem Frühjahr/Sommer 1989, untermauert durch entsprechende Studien, deut- lich verbessert worden. So wurden insbesondere Strategien gegen die häufigsten Todesursachen möglich.Die HIV-Infektion bedingt ein Krankheitsspektrum. Für die gesam- te Breite der möglichen Erschei- nungsformen wird seit kurzer Zeit der Ausdruck HIV-Krankheit vorge- schlagen. Die HIV-Krankheit ist ei- ne schwere, aber behandelbare Ge- sundheitsstörung.
Die chronologische Entwicklung läßt sich folgendermaßen nachvoll- ziehen: Am 24. März 1989 veröffent- lichten Golden, Chernoff, Hollan- der, Feigal und Conte (3) im Lancet ihre Arbeit zur Prävention der Pneu- mocystis-carinii-Pneumonie mit Pen- tamidin. Der V. Internationale AIDS-Kongreß vom 5. bis 9. Juni 1989 in Montreal war gekennzeich- net durch eine Vielfalt von wissen- schaftlichen Arbeiten, die den Wert der Medikamente Pentamidin und Zidovudin (Retrovir) für die Prophy- laxe belegen (11, 12). Am 16. Juni 1989 erschien im Morbidity and Mortality Weekly Report die Auffor- derung zu einem breiteren Testange- bot an die Hauptbetroffenengruppen im Rahmen einer ausführlichen Stel- lungnahme zur Prophylaxe der Pneu- mocystis-carinii-Pneumonie (US-De- partment of Health and Human Ser- vices. Public Health Service 1989 [13]). Am 3. August 1989 schließlich gaben die National Institutes of Health (Kolata 1989) Ergebnisse zum frühen Einsatz von Zidovudin bekannt. Diese Ergebnisse wurden in Deutschland erstmals während des Internationalen Immunologen- kongresses in Berlin Anfang August 1989 durch Anthony Fauci, einem der führenden amerikanischen HIV-
Therapieforscher, bekanntgegeben.
Die in diesem Zusammenhang von Jerome Groopman, Boston, geäu- ßerte Einschätzung: „Dies ist der er- ste klare Beweis, daß frühe Interven- tion hilft" erscheint berechtigt.
Pentamidin
Die Möglichkeiten der Primär- und Sekundärprophylaxe sollen am Beispiel der klinisch relevante- sten opportunistischen Infektion, der Pneumocystis-carinii-Pneumonie (PCP) aufgezeigt werden. Unter Pri- märprophylaxe versteht man die Verhinderung des erstmaligen Auf- tretens einer Infektion, also der PCP. Die Sekundärprophylaxe soll Rückfälle nach erstmaligem Auftre- ten der Pneumocystis-Pneumonie verhindern (siehe Tabelle 1).
Golden und Mitarb. (3) wiesen an 102 Patienten mit AIDS oder ARC, die einmal pro Monat 300 mg Pentamidinisethionat inhalierten, nach, daß während des Beobach- tungszeitraumes (etwa sechs Mona- te) die Relapsneigung nach durchge- machter PCP um 50 Prozent gesenkt
Tabelle 1: Pentamidin (Penta- carinat 300)-Inhalationen Prophylaxe:
Primär (absolute CD4-Zellzahl unter 250)
Sekundär (nach PCP) Modus:
300 mg 1 mal pro Monat, wenige Nebenwirkungen, mögliche generalisierte oder Oberlappenrezidive,
Vernebelungssystem Respigard II (Marquest), möglichst beim Hausarzt durchführen
werden konnte. Zum Vergleich be- nutzten die Forscher eine historische Kontrollgruppe von 132 Patienten.
Die Hälfte ihrer Probanden hatte ei- ne vorausgegangene PCP-Episode, neun Prozent hatten zwei und drei Prozent hatten drei vorangegangene PCP-Episoden. Rückfälle der PCP traten bei insgesamt elf Patienten auf. Ein Patient verstarb, bei zehn weiteren war der Relaps von eher milder Stärke, alle zehn konnten am- bulant behandelt werden. Rückfälle waren (atypischerweise) eher im Be- reich der Oberlappen gelegen, als im Bereich der (sonst häufiger betroffe- nen) Unter- und Mittellappen. Diese Beobachtung weist darauf hin, daß Pentamidin, wenn es inhaliert wird, in den Oberlappen zu einem gerin- geren Grad deponiert oder von dort schneller wieder ausgeschieden wird, als im Bereich der anderen Lungen- areale.
Für einen optimalen prophylakti- schen Effekt ist es wichtig, daß das Medikament Pentamidin in der richti- gen Teilchengröße (eins bis fünf Mi- cron) inhaliert wird. Wenn die Teil- chen zu groß sind, können die ge- wünschten Zielorte (Alveolen) nicht ausreichend erreicht werden. Falls die Teilchengröße zu klein ist, würde die Substanz wie ein Nebel oder Dampf inhaliert und dann sofort wie- der ausgeatmet werden, ohne daß es zu einer gewünschten Ablagerung/
Deponierung in den Alveolen käme.
Es ist wichtig, ein geeignetes Ap- plikationssystem zu benutzen. Nach Prüfung verschiedener Verfahren in der eigenen Arbeitsgruppe (Schwa- binger Krankenhaus) haben wir uns entschlossen, mit dem auch in der Literatur am häufigsten empfohle- nen Inhalationssystem Respigard II (Abbildung 1) zu arbeiten und als Hochdruckkompressor das Gerät Jet-Air Delta 10 zu benutzen.
Pentamidin-Inhalationen kön- nen grundsätzlich, wenn der Patient Dt. Ärztebl. 86, Heft 44, 2. November 1989 (39) A-3281
Tabelle 2: Kumulative Inzidenz* der Pneumocystis-carinii-Pneumonie (PCP) in Abhängigkeit von den CD4-Zellzahlen bei der Erstuntersu- chung in der MACS-Seroprävalenz-Kohorte*"
Absolute CD4- Zahl bei
Erstuntersuchung
Prozentsatz mit PCP
PCP 6 Monate 12 Monate 36 Monate n
< 200 201-350 351-500 501-700
> 700
Kaplan-Meier-Schätzungen. Sowohl Logrank- als auch Wilcoxon-Tests zeigen eine stati- stisch signifikante (p < 0,001) Abhängigkeit der PCP-Häufigkeit von der Absolutzahl der CD4-Zellen.
** Teilnehmer, die prophylaktisch Medikamente eingenommen hatten, wurden von dieser Evaluation ausgeschlossen.
Quelle: US Department of Health an Human Services. 1989
77 217 389 483 499
19 47 39 43 20
8,4 0,5 0,0 0,0 0,0
18,4 4,0 1,4 0,4 0,0
33,3 22,9 9,0 8,3 3,8 nicht aus anderen Gründen stationär
aufgenommen ist, ambulant durch- geführt werden und sollten verstärkt wieder dem Tätigkeitsbereich der Hausärzte zugeordnet werden. Die Mitarbeiter ambulanter Pflegedien- ste können das Gerät auch einmal im Monat zum Patienten nach Hause bringen, falls dieser es wünscht, so daß dann unter pflegerischer Auf- sicht inhaliert werden kann. Dieses Vorgehen findet zunehmend Anhän- ger. Es ist (zum Beispiel von Goebel 1989) darauf hingewiesen worden, daß bei Inhalationsprophylaxe ande- re Organe nicht vor einem Befall mit Pneumocystis carinii geschützt wer- den. Im eigenen Krankengut konnte eine extrapulmonale Pneumocystis- Infektion bisher nicht festgestellt werden. Sie scheint auch unter Be- rücksichtigung der Literaturerfah- rungen ein bisher eher seltenes Er- eignis zu sein.
Auf die Tatsache, daß mögli- cherweise die Körperposition beim Inhalieren einen Einfluß auf die Verteilung der Substanz in der Lun- ge nimmt, haben Baskin und Mitarb.
(1) hingewiesen. Wie wichtig eine korrekte Applikation auch für das betreuende (und zum Teil unfreiwil- lig mitinhalierende) Personal ist, wird durch eine Fallmitteilung aus Florida deutlich. Dort sind offenbar zwei Angehörige des medizinischen Personals, die unter anderem einen Patienten, der an einem unerkann- ten Morbus Koch litt, beim Inhalie-
Abbildung 1: Inhalationssystem Respigard II: enthält einen Filter zur Entfernung von Pentamidin in der ausgeatmeten Luft ren betreuten, an einer Tuberkulose erkrankt. Montgomery und Mitarb.
(10) ermittelten, daß das Betreu- ungspersonal etwa ein Millionstel der Dosis der Patienten inhaliert.
Die Nebenwirkungsrate bei Pen- tamidin-Inhalationen scheint nach bisherigen Erfahrungen sehr niedrig zu sein. Hustenreiz (Bronchokon- striktion) während oder nach der In- halation gehört bei einigen Patienten dazu. Der Hustenreiz kann mit Fe- noterol (zum Beispiel Berotec® Do-
sier Aerosol ein bis zwei Hübe vor der Inhalation) meist erfolgreich un- terdrückt werden. Asthma bronchia- le und andere aktive Lungenprozes- se — etwa eine pulmonale Tuberkulo- se — sind Kontraindikationen für die Pentamidin-Inhalation und sollten vor Beginn der Prophylaxe ausge- schlossen werden. Die anfangs geäu- ßerte Befürchtung, daß unter Inhala- tionsprophylaxe die Entstehung ei- nes Pneumothorax begünstigt würde, ist inzwischen durch die Literatur (Mann und Mitarb. [7]) und durch die Beobachtung solcher Zwischen- fälle auch bei nicht inhalierenden Patienten wohl widerlegt. Sehr ver- einzelt wurde auch über Kontaktblu- tungen bei der Bronchoskopie bei Patienten unter Inhalationsprophy- laxe (9), Hautausschlag (6), Hypo- glykämie (4) und — bei einem 42jähri- gen Mann in London — über ein aku- tes Nierenversagen (7) berichtet.
CDC-Empfehlungen
Die Beilage „Recommendations and Reports" zum Morbidity and Mortality Weekly Report vom 16. Ju- ni 1989 enthält eine gemeinsame Stellungnahme führender amerika- nischer Kliniker und Epidemiologen, unter anderem von Henry Masur, NIH, Bethesda, Donald Armstrong, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, David Feigal, San Francisco General Hospital, Margaret Fischl, University of Miami School of Medicine und Sten Ver- mund, National Institute of Allergy and Infectious Diseases, Bethesda, zur PCP-Prophylaxe. Die Forscher weisen darauf hin, daß eine außeror- dentlich enge Korrelation (p <
0,001) zwischen der Zahl der T-Hel- fer-(CD4)-Zellen und der Wahr- scheinlichkeit, eine PCP zu entwik- keln, besteht (siehe Tabelle 2). Sie beziehen sich dabei unter anderem auf die amerikanische Multi-Center- AIDS-Cohort-Study (MACS), die wohl die derzeit wichtigste Studie zur Übertragung und zur natürlichen Entwicklung der HIV-Infektion bei homosexuellen Männern ist.
Abbildung 2 zeigt die CD4-Werte innerhalb von 60 Tagen vor Diagno- se einer Pneumocystis-carinii-Pneu- A-3282 (40) Dt. Ärztebl. 86, Heft 44, 2. November 1989
Prozentsatz der CD4-positiven zirkulierenden Lymphozyten
35
30
25
•
20
15
10
5
0
PCP-Episoden
Absolutzahl der zirkulierenden CD4-positiven Zellen
•
•
•
•
••
00•••••••• • ••0 ••••
• •• ••• • •• •• ••• • •
PCP-Episoden
00
iii 00
111••• •••••• ••• 00
•
••• ••
• • •
40
•• ••
•
•
•• •• ••
110000 •190
350
300
250
200
150
100
50
0
• •
• •
Abbildung 2: CD4 (T-Helfer-)Werte innerhalb von 60 Tagen vor der Diagnose einer Pneumo- cystis-carinii-Pneumonie bei 49 Episoden der PCP. Quelle: US Department of Health and Human Services 1989
Tabelle 3: Zidovudin (Retrovir) Behandlungsindikationen*:
—AIDS
—ARC
—Kaposi-Sarkom
—Thrombopenie
—nach Kontamination mit HIV-haltiger Flüssigkeit* * Prophylaxe:
—„milde Symptome"
— absolute CD4-Zellzahl unter 250
Modus:
—kontinuierliche Therapie ver- sus intermittierende Therapie
—high-dose versus low-dose
—bei Anämien:
Pause und/oder Transfusio- nen (bei Hb unter 8,5); evtl.
Erythropoietin
—mögliche Resistenzbildung beachten
*BGA-Zulassung bisher für AIDS und ARC
** siehe Artikel Gürtler et al., Dt. Ärztebl.
86, 19 (1989)
monie bei insgesamt 49 PCP-Episo- den. Während die absoluten CD4- Zahlen durchaus von Tagesschwan- kungen und anderen äußeren Ein- flüssen abhängen können, stellen die relativen CD4-Werte eine Messung der zellulären Immunität dar, die eine größere Unabhängigkeit von Tagesschwankungen zu haben scheint. Als Grenzwerte gelten bei den Absolutzahlen < 200, bei den relativen Anteilen < 20 Prozent CD4-positiver Lymphozyten. Falls die Absolutzahl und die Prozentzahl voneinander abweichen, scheint es sinnvoll zu sein, den niedrigeren Wert zur Entscheidungsgrundlage zu machen.
Zidovudin
Unter anderem hat Scolaro (10) darauf hingewiesen, daß in einer Kombinationsprophylaxe von Zido- vudin und Pentamidin die statistisch beste Vorsorgemöglichkeit liegt. Auf dem V. Internationalen AIDS-Kon- gress in Montreal gab er die Letalität einer rezidivierenden PCP mit 20 bis 34 Prozent vor der Zidovudin-Ära, mit 14 Prozent unter Zidovudin und mit sechs Prozent unter einer Zido- vudin/Pentamidin-Kombination an (siehe Tabelle 3).
Im August 1987 begann eine durch die National Institutes of Health geförderte Studie zur Wir- kung von Zidovudin bei HIV-infi- zierten Patienten mit „milden Sym- ptomen", wie gelegentlichem Fieber, zeitweisen Durchfällen, Hautaus- schlägen oder Mundsoor. Diese Stu- die unter der klinischen Leitung von Margaret Fischl in Miami wurde an 713 Patienten in 29 amerikanischen Zentren durchgeführt und erste Er- gebnisse auf einer Tagung in Wash- ington, D.C., Anfang August 1989 (5) mitgeteilt.
Die Hälfte der Studienteilneh- mer hatten Zidovudin, 50 Prozent Placebosubstanz erhalten. Aus der Verumgruppe entwickelten im Be- obachtungszeitraum 14 Patienten, aus der Kontroll-(Placebo)-Gruppe 36 Patienten das Vollbild AIDS. Ne- benwirkungen traten bei weniger als fünf Prozent der mit der üblichen Dosis (1000 bis 1200 mg/d) behan-
delten Patienten auf. Die Studie wurde abgebrochen und allen Pa- tienten die Einnahme von Zidovudin empfohlen.
Intermittierende Zidovudin- gaben:
Auf einem Zidovudin-Workshop am Rande der AIDS-Konferenz in Montreal wurde von Cooper/Austra- lien die intermittierende Therapie mit dem Ziel der Verbesserung der Toleranz vorgeschlagen. Hierbei wird eine Kapsel ä 250 mg viermal täglich über vier Wochen verab- reicht. Danach folgen vier Wochen Medikamentenpause. Danach wie- der vier Wochen Behandlung usw.
Bei einem Vergleich mit einer konti- nuierlich dosiert behandelten Grup- pe von Patienten hatten die austra- lischen Forscher keine Unterschiede hinsichtlich der Anzahl opportunisti- scher Infektionen in beiden Grup- pen festgestellt. In der kontinuierlich behandelten Gruppe benötigten 13 Patienten insgesamt 35 Transfusio- nen, in der intermittierend behan- A-3284 (42) Dt. Ärztebl. 86, Heft 44, 2. November 1989
Von den nach derzeitiger Schätzung rund 100 000 HIV-Infizierten in der Bundesrepublik .
••••••••••
•••••••••• dem Test unterzogen.
. haben sich etwa 30 000
70 000 sind noch nicht getestet, davon . . .
•• • ••••• • •
. • • leben schätzungsweise 30 000 mit
41‚. • • • bereits geschädigtem Immunsystem.
•• • • • Für diese Gruppe stellt der Einsatz ie
....prophylaktisch wirksamer Substanzen
eine Hilfe dar.
•• • • •
•• •• • •
00000 00000 00000 00000
0 00 0 0 ... funktioniert bei etwa 40 000 das 0 00 0 0 Immunsystem noch ausreichend. Et- 0 0 0 0 0 wa vierteljährliche Kontrollen sind 0 0 0 0 0 s innvoll.
Abbildung 3: Mögliches Szenario der derzeitigen sero-epidemiologischen Situation in der Bundesrepublik (Schätzungen)
delten Gruppe vier Patienten sieben Transfusionen. Auch Staszewski und Mitarbeiter (12) haben auf die mög- lichen Vorteile der intermittieren- den Therapie hingewiesen.
Bei der Behandlung unserer Pa- tienten neigen wir dazu, HIV-Infi- zierten mit erniedrigtem Immunsta- tus ohne wesentliche Symptome in- termittierende Zidovudin-Einnah- men zu empfehlen. Wenn Patienten bereits über einen längeren Zeit- raum mit der Substanz kontinuier- lich versorgt wurden, muß sehr ein- gehend überlegt werden, ob ein Wechsel in den intermittierenden Modus sinnvoll ist. So haben wir ge- sehen, daß durch Zidovudin kontrol- lierte Kaposi-Sarkome in Medika- mentenpausen zu einer schubartigen Zunahme neigen können. Auch an- dere Nebenwirkungen wie Fieber, eventuell auch neurologische Ausfäl- le, müssen bei abruptem Absetzen nach langer Behandlungsdauer in ei- nigen Fällen erwartet werden.
Praktische
Konsequenzen für die Prophylaxe
Die im Laufe des Jahres 1989 gewonnenen Erkenntnisse lassen am Wert einer aktiven medikamentösen Prophylaxe keinen Zweifel. Primär- prophylaktisch sollte deshalb den Hauptbetroffenengruppen stärker als bisher zum Test, der bei positi- vem Ausfall immer auch mit der Messung der Immunparameter ver- bunden sein muß, geraten werden.
Nach wie vor muß die Testberatung und -entscheidung individuell erfol- gen. Eine ausreichende psychologi- sche Vorbereitung ist unabdingbar.
Es ist davon auszugehen, daß in der Bundesrepublik Deutschland mehre- re tausend Patienten, die bisher nicht getestet sind, bei virusge- schwächtem Immunsystem im Rah- men einer bestehenden HIV-Infek- tion eine Prophylaxe benötigen (Ab- bildung 3). In zunehmendem Maße werden in den Ambulanzen und bei Hausärzten Menschen gesehen, die beim Erstkontakt mit dem Medizin- system schwerkrank sind, zum Bei- spiel an einer PCP leiden. Solche Si-
tuationen könnten durch prophylak- tische Bemühungen weitgehend ver- mieden werden.
Bei CD4-Zellzahlen von unter 250/mm3 sollte dem Patienten eine einmal im Monat durchzuführende Pentamidin-Inhalation mit 300 mg Pentacarinat sowie eine (möglicher- weise intermittierend durchgeführ- te) Zidovudin-Prophylaxe empfoh- len werden. Wir gehen davon aus, daß in der Regel bei normal funktio- nierendem Immunsystem (CD4 >
400/mm3) zirka vierteljährliche Kon- trollen ausreichend sind. Mitte Au- gust 1989 bekanntgegebene Ergeb- nisse des US „Protocol 019" deuten darauf hin, daß bereits Patienten mit CD4-Zellen unter 500/mm 3 einen Vorteil von der Zidovudineinnahme haben können. Diese Studie zeigte auch, daß low-dose-Gaben von 500 mg/d im prophylaktischen Bereich offenbar keinen statistisch signifi- kanten Wirkunterschied zu 1500 mg/d Dosierungen hatten. Unter Zidovudin sind im allgemeinen sehr selten CD4-Kontrollen notwendig.
Einige wenige Patienten, die wir seit vier bis sechs Jahren betreuen, kommen aufgrund eigener Entschei- dung nur etwa eineinhalbjährlich in die Ambulanz oder zum Hausarzt.
Es geht ihnen gut dabei. Auch bei der Festlegung der Kontrollfrequenz oder der Länge der zwischenzeit- lichen Intervalle sollten die Wünsche der Patienten eingehend berücksich- tigt werden. Die meisten Infizierten haben bei vierteljährlichen Kontak- ten ein gutes Gefühl, das heißt sie glauben, nahe genug am Medizinsy- stem zu sein, ohne im Bewußtsein le- ben zu müssen, zu oft in die Ambu- lanzen oder zum Hausarzt gehen zu müssen.
Literatur
1. Baskin, M. I.; Abd, A. G.; Ilowite, J. S.: The effect of body Position and breathing pat- tern an the regional deposition of inhaled pentamidine. American Thoracic Society.
Annual Meeting, Cincinnatti 1989 2. Goebel, F. D.: Inhalationstherapie mit Pen-
tamidin nie ambulant! Ärztliche Praxis 16 (1989) 2126-2129
3. Golden, J. A.; Chernoff, D.; Hollander, H.;
Feigal, D.; Conte, J. E.: Prevention of pneu- mocystis carinii pneumonia by inhaled pen- tamidine. Lancet March 25 (1989) 654-657 4. Karboski, J. A.; Goldley, P. J.: Inhaled pen- tamidine and hypoglycaemia. Ann Int Med.
108 (1988) 490
5. Kolata, G.: Strong evidence discovered that AZT holds off AIDS. The New York Times, August 4 (1989) Al, B6
6. Leen, C. L. S.; Mandal, B. K.: Rash due to nebulized pentamidine. Lancet 11 (1988) 1250-1251
Dt. Ärztebl. 86, Heft 44, 2. November 1989 (45) A-3285
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Kurzinformation zu Lopirin" Cor, Lopirin 25/50 Zusammensetzung: Wirksubstanz Captopril; 1 Tablette Lopirin Cor enthält 12,5 mg, 1 Tablette Lopirin 25 enthält 25 mg, 1 Tablette Lopirin 50 enthält 50 mg.
Indikationen: Herzinsuffizienz, falls mit 'Digitalis und/ oder Diureti ka allein kein ausreichender Behandlungs- erfolg zu erzielen ist. - Hypertonie: Lopirin 25, 50. Lopirin Cor, wenn eine niedrige Dosierung erforderlich ist.
Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Cap- topril. Beidseitige Nierenarterienstenose oder Nieren- arterienstenose bei einer Einzelniere; Züstand nach Nierentransplantation, Aortenklappenstenose oder andere Ausflußbehinderungen. Schwere Autoimmun- bzw. Kolla- generkrankungen, z. B. Lupus erythernatodes, Skleroder- mie,besonders bei gleichzeitig bestehender eingeschränkter Nierenfunktion und bei gleichzeitiger Einnahme von Immunsuppressiva, systemischen Kortikoiden und Anti- metaboliten. In diesen Fällen ist Lopirin nur nach beson- ders kritischerNutzen/Risiko-Abwägung anzuwenden. Das weiße Blutbild bzw. der Urinbefund (Proteinurie) sind sorgfältig zu überwachen. Schwangerschaft, Stillperiode.
Primärer Hyperaldosteronismus.
Warnhinweise: Bei vorangegangener intensiver Behand- lung mit Diuretika, bei ausgeprägten Salz- und Flüssigkeits- verlusten, bei renovaskulärem Hochdruck oder bei Herz- insuffizienz unter den oben zitierten Umständen kann es bei Therapiebeginn mit Lopirin zu einem starken Blutdruckab- fall kommen. Bei diesen Patienten Blutdruckkontrolle über 60 Min. nach der ersten Lopirin Gabe. Bei diesen Patienten sollten vor Beginn der Lopirin Therapie die Diuretika abge- setzt oder deren Dosis stark reduziert und auch die Lopirin Dosis reduziert werden, um dadurch das Risiko dieses Blut- druckabfalles zu mindern. Bei jedem Patienten mit Hyperto- nie oder Herzinsuffizienz muß vor Behandlungsbeginn die Nierenfunktion untersucht werden. Die Häufigkeit des Auf- tretens der meisten Nebenwirkungen unter Lopirin ist prin- zipiell mit der Nierenfunktion verknüpft, da das Medika- ment renal ausgeschieden wird. Die Dosis sollte nicht über das absolute Minimum hinausgehen und sollte bei Nieren- kranken reduziert werden. Bei Patienten mit Nierener- krankungen müssen daher regelmäßig die entsprechenden Laborkontrollen durchgeführt werden.
Nebenwirkungen: Gelegentlich allergischer Hautaus- schlag mit Jucken und Rötung, zum Teil mit Fieber (gewöhn- lich in den ersten 4Wochen); Photosensibilität; angioneuro- tisches Ödem. Gelegentlich Abnahme, Veränderung oder vorübergehender Verlust der Geschmacksempfindung; gele- gentlich vorübergehende Übelkeit, Oberbauchbeschwer- den. Sehr selten Hustenreiz mit oder ohne trockenem Husten. In Ausnahmefällen Leberfunktionsstörungen mit sekundärer Cholestase. Bei Patienten, wie im Kapitel
„Gegenanzeigen" beschrieben, können sehr selten eine - bei rechtzeitigem Absetzen reversible - Leukozytopenie, in Extremfällen Panzytopenie, auftreten. Besonders bei nieren- kranken Patienten kann es gelegentlich zu einerProteinurie, Anstieg des Serumkreatinins und des Blutharnstoffs sowie geringfügigem Anstieg des Serum-Kaliums kommen. Daher soll während der ersten 8 Monate der Lopirin Behandlung bei diesen Patienten der Urin in monatlichen Abständen auf Eiweißgehalt kontrolliert werden (cave >1 g/Tag).
Serum-Kalium-Kontrolle, insbesondere auch bei gleichzeiti- ger Gabe von Kalium-sparenden Diuretika. Bei 'Überdosie- rung oder initial zu starker Blutdrucksenkung ist Infusion physiologischer Kochsalzlösung das Mittel der Wahl.
Hinweis: Durch individuell auftretende unterschiedliche Reaktionen kann die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beein- trächtigt werden. Dies gilt in verstärktem Maße bei Behand- lungsbeginn und Präparatewechsel sowie im Zusammenwir- ken mit Alkohol.
Wechselwirkungen: Die Kombination von Lopirin mit anderen blutdrucksenkenden Mitteln, besonders Diure- tika, kann die hypotensive Wirkung verstärken. Die Kom- bination mit Kalium-sparenden Diuretika kann zu einer Zunahme der Serum-Kalium-Konzentration führen.
Dosierung sowie weitere Einzelheiten: Siehe Ge- brauchsinformation.
Handelsformen und Preise: Lopirin Cor: Packung mit 20 Tabletten (N1) DM 25,65; 50 Tabletten (N2) DM 53,65;
100 Tabletten (N3) DM 95,90. Lopirin 25: Packung mit 20 Tabletten (NI) DM 32,30; 50 Tabletten (N2) DM 68,65;
100 Tabletten (N3) DM 124,55. Lopirin 50: Packungen mit 20 Tabletten (N1) DM 53,90; 50 Tabletten (N2) DM 118,95;
100 Tabletten (N3) DM 224,60.
(Stand: August 1989)
SQUIBB PHARMA GmbH, 8000 München 19 BOEHRINGER MANNHEIM GmbH,6800 Mannheim 31
SQUIBB
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Eröffnung durch den Präsiden- ten der Bundesärztekammer und des Deutschen Ärztetages, Dr. Karsten Vilmar, Bremen;
Referat Antivirale Chemopro- phylaxe und Chemotherapie: Hans J.
Eggers, Köln
Themen, Moderatoren und Referenten:
Thema I: Wertigkeit neuer Be- handlungsverfahren bei Gallen- und Nierensteinen
Christian Chaussy, München, Gustav Paumgartner, München, Die- ter Jocham, München, Christian Ell, Erlangen, Richard Hautmann, Ulm
Thema II: Maligne Tumoren im Kindesalter (einschließlich Kno- chentumoren)
Rainer Haas, München, Karl Schneider, München, Peter Gutjahr, Mainz, Gritta E. Janka-Schaub, Hamburg, Michael Strobelt, Mün- chen, Kurt Winkler, Hamburg, Peter Ritschl, Wien, Jörn Dirk Beck, Er- langen
Thema III: Psychische Störun- gen bei somatischen Erkrankungen im Entwicklungsalter
Gerhardt Nissen, Würzburg, Klaus A. Bosse, Göttingen, Martin Schmidt, Mannheim, Waltraut Kru- se, Aachen, Hedwig Wallis, Ham- burg, Jörg Ritter, Münster
Thema IV: Sport- und Freizeit- schäden einschließlich Verletzungen Wildor Hollmann, Köln, Ri- chard Rost, Dortmund, Josef Keul, Freiburg, Klaus Völker, Köln, Hans Jürgen Refior, München, Matthias H. Hackenbroch, Köln, Ingolf Jop- pich, Mannheim
Thema V: Stand der Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms Karl-Heinrich Wulf, Würzburg, Roland Bässler, Fulda, Volker Barth, Esslingen, Jörg Rüdiger Sie- wert, München, Hans Caffier, Würz- burg, Rolf Sauer, Erlangen, Gunther Bastert, Heidelberg
Thema VI: Neue Therapiemög- lichkeiten bei Kopf-Hals-Maligno- men einschließlich Wiederherstel- lung von Form und Funktion
Karl-Heinz Vosteen, Düssel- dorf, Heinrich Rudert, Kiel, Horst Scheunemann, Mainz, Horst Sack, Essen, Uwe Ganzer, Mannheim
Den Referaten schließt sich zu jedem Thema eine interdisziplinäre Diskussion des Plenums mit den Re- ferenten und geladenen Gästen an.
• Programmheft mit Anmeldevordruck:
1
Kongreßbüroder Bundesärztekammer, Postfach 41 02 20, 5000 Köln 41, Tel. 02 21/4 00 42 22 bis 2 24
Einladung zum
14. Interdisziplinären Forum der Bundesärztekammer
„Fortschritt und Fortbildung in der Medizin"
in Köln vom 17. bis zum 20. Januar 1990
A-3286 (46) Dt. Ärztebl. 86, Heft 44, 2. November 1989 Herzlich verbunden.
7. Mann, J.; Montgomery, A. B.; Luce, J. M. et al.: Spontaneous pneumothorax in patients with P,. carinii pneumonia. American Tho- racic Society. Annual Meeting, Cincinnati (1989)
8. Miller, R. F.; Delany, S.; Semple, S. J. G.:
Acute renal failure after nebulized pentami- dine. Lancet June 3 (1989) 1271-1272 9. Miller, R. F.; Semple, S. J. G.: Bronchial
bleeding with nebulized pentamidine. Lan- cet Dec. 24 (1989) 1488
10. Montgomery, A. B.; Corkery, K. J.; Terrell, B.; Brunette, E. N.; Debs, R. J.; Feigal, D. W.: Second hand exposure to aerosol pentamidine. Annunal Meeting, American Lung Association 1989, Cincinnati 11. Scolaro, M. J.; Kennedy, P.; Kahn, B.;
Magee, T.; Eggerding, F.: Follow-up study of patients receiving pentamidine aerosol for prophylaxis of PCP. V. Int. Conf. on AIDS. Montreal 1989. Abstract No. TB01
Eine zunehmende Diskussion über sinnvolle Strategien zur Ver- meidung von arteriosklerotischen Komplikationen hat die Klinik für Neurologie der Med. Universität zu Lübeck veranlaßt, ein internationa- les Symposium, das die Interaktion der Plättchen mit der Gefäßwand zum Thema hat, zu organisieren.
In einem einleitenden Referat stellte S. Moore, Montreal, das aktu- elle Wissen über die Rolle der Blut- plättchen in der frühen Phase der Arteriosklerose zusammen. Grund- sätzlich treten arteriosklerotische Läsionen nur im Beisein von intak- ten Thrombozyten auf. Wird beim Versuchstier mit einem Ballon-Ka- theter die endotheliale Schicht gro- ßer Gefäße entfernt, entsteht nach einiger Zeit eine typische arterio- sklerotische Plaque mit Fetteinlage- rungen und Einwanderung von glat- ten Muskelzellen. Diese typischen, Gefäßwandläsionen entstehen aller- dings nicht, wenn vorher die Ver- suchstiere durch Antihrombozyten- Antikörper thrombopenisch gemacht wurden. Bei fettreich ernährten Tie-
12. Staszewski, S.; Odewald, J.; Gottstein, A.;
Rehmet, S.; Helm, E. B.; Stille, W.: Reduc- tion of Zidovudine side effects by an inter- mittent therapy scheme. V. Int. Conf. on AIDS. Montreal 1989. Abstract No. NBP 334.
13. US Department of Health and Human Ser- vices. Public Health Service: Guidelines for prophylaxis against pneumocystis carinii pneumonia for persons infected with human immunodeficiency virus. Morbidity and Mortality Weekly Report 1989; 38. Beilage Recommendations and Reports Nr. 5, 1-9.
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Hans Jäger
Kuratorium für Immunschwäche Mozartstraße 3
8000 München 2
ren ist der Prozeß der Arteriosklero- sebildung nach Gefäßwandverlet- zung besonders stark ausgeprägt.
A. J. Habenicht, Heidelberg, konnte im Rahmen seines Referates:
Die biologischen Effekte des Platelet Derived Growth Factor (PDGF) neue Ergebnisse im Hinblick auf die Plättchenabhängige Aterogenese mitteilen. Der PDGF ist der prinzi- pielle Wachstumsfaktor der, Zellen mesenchymalen Ursprungs. Er wird vorwiegend von den Blutplättchen, aber auch von Monozyten und den Endothelzellen synthetisiert und freigesetzt. Bereits pikomolare Kon- zentrationen führen bei den glatten Muskelzellen der Gefäßwand zu dra- matischen Effekten: die gesamte Zellmorphologie ändert sich, und es kommt durch DNA-Synthese zu.
Zellteilungen sowie zu einer Migra- tion entsprechend dem PDGF-Kon- zentrationsgradienten. Zusätzlich haben neue Untersuchungen zeigen können, daß der PDGF durch Stimu- lierung von LDL-Rezeptorexpres- sion die Cholesterinbalance der En- dothelzellen verändert, so daß sich
mehrere, für die Atheromgenese wichtige Effekte in Abhängigkeit zum PDGF nachweisen lassen.
Die Gefäßwand als aktiver Part- ner bei der Thrombo- und Atheroge- nese wurde bisher wesentlich ver- nachlässigt. Ausdruck hiervon ist das
„Aspirin"-Dilemma, welches darin besteht, daß durch hochdosierte Acetylsalicyslsäure (ASS)-Medika- tion (1000 mg/die) nicht nur die Plättchenaggregation gehemmt wird, sondern gleichzeitig wesentliche Schutzfaktoren der Gefäßwand, zum Beispiel die Prostazylin-Synthese, gehemmt werden.
M R. Buchanan, Hamilton, On- tario, konnte in einem experimentel- len Modell zeigen, daß für einen ef- fektiven antithrombotischen Schutz nicht nur ein intaktes Gefäßendo- thel, sondern auch eine funktionsfä- hige subendotheliale Matrix notwen- dig ist. Er vertrat die Meinung, daß die antithrombotischen Substanzen der Zukunft nicht Thrombozytenag- gregationshemmer sein werden, son- dern Aktivatoren der Thromboresi- stenz der Gefäßwand. Seine Arbeits- gruppe wies nach, daß ein Metabolit der Linolsäure, das 13-HODE, eine wesentliche antithrombotische Rolle spielt und seine Produktion ebenfalls durch hochdosierte ASS-Gaben ge- hemmt wird.
Während die Gefäßwand über natürliche antithrombotische Ab- wehrmechanismen verfügt, ist der künstliche Gefäßersatz oder die künstliche Herzklappe ungeschützt dem Blutstrom ausgesetzt. M K De- wanjee, Miami, Florida, konnte mit Hilfe von radioaktiv markierten Blutplättchen die Thrombusgröße bei frisch eingesetzten Herzklappen genau bestimmen und stellte fest, daß die meisten Blutplättchen am Dacron-Ring der Klappe haften blie- ben. Die Menge der anhaftenden Thrombozyten ließ sich durch eine Behandlung mit niedrig-dosiertem ASS signifikant reduzieren.
Privat-Dozent Dr. med.
Christof Kessler
Leitender Oberarzt der Klinik für Neurologie der
Medizinischen Universität zu Lübeck Ratzeburger Allee 160
2400 Lübeck
Die Interaktion
von Thrombozyten und Gefäßwand
International Symposium on Platelet Vessel Wall Interaction, Lübeck-Travemünde, 8. bis 9. Juni. 1989
A-3288 (48) Dt. Ärztebl. 86, Heft 44, 2. November 1989
