ie optimistische Einschätzung von Bundesgesundheitsmini- sterin Andrea Fischer, den Gesetzentwurf für die Gesundheits- reform 2000 noch bis zur Sommer- pause ins Parlament bringen zu kön- nen, gerät zusehends ins Wanken. In Bonn mehren sich die Zeichen, daß noch eine Menge Sand im politischen Getriebe steckt – nicht nur im Hin- blick auf den Dialog mit den Akteu- ren des Gesundheitswesens.
Während das Vorschaltgesetz zur kurzfristigen Stabilisierung der GKV-Ausgaben schon binnen weni- ger Wochen nach dem Amtsantritt der neuen Regierung in trockenen Tüchern war, gestalten sich die Arbei- ten an der großen Reform weitaus schwieriger. Verwunderlich ist das kaum, da das jetzt anstehende Gesetz viel mehr als nur bloße Kostendämp- fung bewirken soll: Es geht um grund- legend neue Strukturen, die sich nach dem Willen der Regierung nicht zuletzt in einer Verschiebung der Machtverhältnisse im Gesundheits- wesen niederschlagen sollen. Alles dreht sich um die entscheidende Fra- ge, wie sich das Leistungsgeschehen unter einem Globalbudget gestalten und wer es letztendlich steuern soll.
Die Reform, das weiß auch Andrea Fischer, hat überhaupt nur dann eine Chance, alle parlamenta- rischen Hürden zu nehmen, wenn sich dafür eine Mehrheit in Bund und Ländern findet. Insofern ist es folgerichtig, daß parallel zum Dialog mit den betroffenen Verbänden und
Organisationen eine Bund-Länder- Arbeitsgruppe tagt, um den eigentli- chen Gesetzentwurf im Detail vor- zubereiten. Das erste Treffen dieser Kommission fand am 15. März statt und hat nur wenig Vorzeigbares zu- stande gebracht. Dem Vernehmen nach gab es einige Irritationen über das vorgesehene Procedere.
Die Vertreter der SPD-Bundes- tagsfraktion und der sozialdemokra- tisch geführten Bundesländer hatten einen straffen Arbeits- und Termin- plan erwartet. Immerhin soll der so- genannte Referentenentwurf zur Ge- sundheitsreform 2000 bereits am 10. Mai fertig sein. Das Bundesge- sundheitsministerium – so wird in Bonn kolportiert – hatte jedoch einen solchen Zeitplan nicht bei der Hand.
Staatssekretär Jordan:
„Eventuell wenig sinnvoll“
Auch das zweite Treffen der Bund-Länder-Arbeitsgruppe am 23.
und 24. März brachte keine wesentli- chen Fortschritte – ebensowenig wie eine darauffolgende Sitzung am 26. März, an der die führenden Ge- sundheitspolitiker der Koalition be- teiligt waren. Dieses Treffen, berich- tet ein Bonner Informationsdienst, auf vier Stunden angesetzt, sei aber schon nach zwei Stunden zu Ende gewesen. Der Informationsdienst bemerkt dazu: „Nachdem sich zu diesem Zeitpunkt wichtige Vertreter des BMG in den Osterurlaub ver-
abschiedet hatten, meinte Staats- sekretär Erwin Jordan, daß eine weitere Erörterung der politischen Fragen eventuell wenig sinnvoll sei.“
Immerhin: Ein weiteres Treffen ist für den 12. April vereinbart worden.
Damit bleiben noch knapp vier Wo- chen bis zu dem angestrebten Vor- lagetermin des Referentenentwurfs.
In dieser kurzen Zeitspanne müssen die Mitglieder der Kommis- sion äußerst schwierige und schwer- wiegende Fragen klären. Während die Anfang März vorgelegten Eck- punkte zur Reform den Charakter und Verbindlichkeitsgrad von politi- schen Absichtserklärungen haben, kommt ein Referentenentwurf nicht ohne präzise Formulierungen der Pa- ragraphen aus. Es muß also bis ins Detail Einigkeit darüber bestehen, was man will und wie dies gesetzes- technisch zu regeln ist. Die Arbeits- gruppe von Bund und Ländern muß dabei hauptsächlich drei Schwer- punktthemen meistern: die näheren Bestimmungen zum Globalbudget und dessen Einhaltung, die Verzah- nung der ambulanten und statio- nären Versorgung einschließlich der integrierten Versorgungsformen so- wie die Finanzierung der Kranken- häuser. Jedes einzelne Thema für sich betrachtet, stellt schon eine beacht- liche Herausforderung dar – im Zu- sammenhang gesehen, resultiert dar- aus eine Aufgabe, die kaum in nur vier Wochen bewältigt werden kann.
So ist dem Ergebnisprotokoll der Bund-Länder-Sitzung zu ent- A-959
P O L I T I K LEITARTIKEL
Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 15, 16. April 1999 (15)
Gesundheitsreform 2000
Viel zu tun – aber wenig Zeit
Parallel zur Anhörung der Verbände und Organisationen tagt eine Bund-Länder- Arbeitsgruppe. Sie soll in wenigen Wochen aus den Eckpunkten Paragraphen
machen – ein nur schwer zu bewältigendes Unterfangen.
D
nehmen, daß sich die Teilnehmer zwar in der Definition des Globalbudgets einig sind (das Volumen für sämtliche Ausgabenbereiche der GKV, dessen Umfang und Entwicklung als Ausga- benobergrenze normativ vorgegeben wird), doch schon bei der Frage nach dem Ausgangsvolumen scheiden sich die Geister.
Richtig problematisch wird es bei der Steuerung des Globalbudgets.
Nach den Vorstellungen der Kommis- sion stellen die Landesverbände der Krankenkassen ihr jeweiliges Global- budget auf, das dann von den einzel- nen Kassen in Verträge umgesetzt wird. Die Summe der Verträge darf das Budget nicht übersteigen; kontrolliert wird das von den Landesverbänden.
Diese wiederum müssen ihre Auf- sichtsbehörden informieren, die dann einschreiten, wenn etwas aus dem Ru- der zu laufen droht. Mit anderen Wor- ten: Hier machen sich (zu) viele Köche daran, einen Brei zu rühren.
Die Umstellung der dualen Kran- kenhausfinanzierung auf reine Moni- stik (also über die Krankenkassen) ge- staltet sich nicht weniger schwierig.
Die Bund-Länder-Arbeitsgruppe will zunächst ein pauschaliertes und durch- gängiges „Preissystem“ so schnell wie möglich im Krankenhaus einführen.
Entwickeln soll dies die Selbstverwal- tung nach Kriterien, die der Gesetzge- ber vorgibt. Weiter heißt es in dem Protokoll:
c Die aktuelle Regelung zur In- standhaltungspauschale wird fortge- schrieben;
c die Übernahme der pauschalen Fördermittel durch die Krankenkas- sen erfolgt in strenger Parallelität zur Einführung des neuen Preissystems;
c die Finanzierung der Investiti- onskosten erfolgt ausschließlich über die Preise (keine Fonds); der Zeit- punkt für die Überführung der kom- pletten Investitionskosten in das Preissystem wird in einem späteren Gesetz festgelegt.
Schon diese wenigen Beispiele verdeutlichen: Noch gibt es mehr Fra- gen als Antworten. Doch der Zeitplan für das Gesetzesvorhaben ist eng – zu eng, wie man nun befürchten muß.
Immerhin will Andrea Fischer ja auch noch die Argumente der betroffenen Verbände und Organisationen be- rücksichtigen. Josef Maus A-960
P O L I T I K LEITARTIKEL/AKTUELL
(16) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 15, 16. April 1999
or 20 Jahren organisierte die Internationale Gesellschaft für Gesundheitsökonomie e.V. das erste Mal in der Akademie der Wis- senschaften und Literatur in Mainz ein Symposium zu dem Thema
„Selbstbeteiligung im Gesundheits- wesen“. Damals stritten Ärzte, Öko- nomen und Politiker über das Für und Wider mit Verbissenheit und Grund- sätzlichkeit. Am 18. März kam es zu einer erneuten Diskussion dieses Themas am gleichen Ort. Die Atmo- sphäre hat sich in den 20 Jahren völlig verändert. Wissenschaftler und Prak- tiker waren unter sich.
Rationales Verhalten
In seinem Statement wies der Vor- sitzende der Gesellschaft, Prof. Dr.
med. Hans Rüdiger Vogel, Frank- furt/Main, darauf hin, daß es heute in einem Großteil der Industriestaaten nicht mehr darum gehe, ob eine Selbst- beteiligung angezeigt ist, sondern wie diese Selbstbeteiligung in die Gesetzli- che Krankenversicherung (GKV) am besten integriert werden kann.
Das Grundproblem des Kran- kenversicherungsschutzes in Deutsch- land, so Prof. Dr. rer. pol. Peter Ober- ender, Ordinarius für Volkswirt- schaftslehre an der Universität Bay- reuth, sei zukünftig nicht die Ver- schwendung, sondern die vorhandene und ständig zunehmende Knappheit der Ressourcen. In den Vordergrund trete das Management des Mangels.
Rationalisierung und Rationierung seien die Folge des Paradigmenwech- sels in der Medizin: von der maxima- len zur funktionalen medizinischen Versorgung. Konsequent folge daraus ein „duales Gesundheitswesen“: auf der einen Seite der Solidarbereich
(GKV) mit Fremdverwaltung und Regelleistungen, stabilen Beiträgen, Budgetierung und sehr begrenztem Wachstum, auf der anderen Seite die Eigenvorsorge mit Eigenverantwor- tung, Wahlleistungen, Wettbewerb und einem großen Wachstumspotenti- al. Das rationale Verhalten der Betei- ligten am Gesundheitswesen müsse durch eine fühlbare Selbstbeteiligung und die Honorierung der Leistungser- bringer für den gesunden statt für den kranken Menschen gefördert werden.
Oberender gibt der GKV eine Chan- ce, wenn sie dem Zwang des Fak- tischen, das heißt der Finanzierbar- keit, angepaßt wird: Rationalisierung durch Ausschluß von nicht notwendi- gen Maßnahmen mit Hilfe individuel- ler Anreize für ein sparsames Verhal- ten vor Ort (Haftungsprinzip) auf der einen Seite und Rationierung durch Ausschluß von wirksamen Leistungen im Rahmen von Warteschlangen (oh- ne Ausnahmeregelung).
Autonome
Ausgabensteigerungen
Die Fortschritte der Selbstbeteili- gung im internationalen Vergleich hat Dr. rer. pol. Markus Schneider, Ge- schäftsführer des Augsburger Bera- tungsinstituts Basys GmbH, aufberei- tet. Zuzahlungsregelungen sind in Bel- gien, Frankreich, der Schweiz und den USA in das System eingebaut, um die Solidargemeinschaften vor Überfor- derungen bei ärztlicher Wahlfreiheit (das heißt: ohne Primärarztsystem) zu schützen. Großbritannien, Dänemark und die Niederlande verzichten teil- weise auf Direktbeteiligungen, da sie zum Beispiel den Primärarzt als „Fil- ter“ für den Zugang zu den übrigen Sektoren des Systems benutzen. Die
Selbstbeteiligung
Noch nicht ausgereizt
Die Internationale Gesellschaft für Gesundheitsökonomie diskutierte in Mainz Regelungen zur Direktbeteiligung im Gesundheitssystem im internationalen Vergleich.
V
Belastung durch Selbstbeteiligung ist deshalb in diesen Ländern am gering- sten. Allerdings sei auch in Primärarzt- systemen eine hohe Selbstbeteiligung zu beobachten, wenn die Qualität be- ziehungsweise die Funktionsfähigkeit der nachgelagerten fachärztlichen Ver- sorgung Mängel aufweise, so in Italien, Griechenland und Portugal.
Differenzierte Selbstbeteiligungs- regelungen in Form prozentualer Zu- zahlungen und Gebühren in natio- nalen Gesundheitsdiensten und So- zialversicherungssystemen orientier- ten sich an der Art der Leistung und an der Einflußnahmemöglichkeit durch den Patienten. Hier seien auch Härte- fallregelungen üblich, damit der Ver- sicherte eine notwendige und me- dizinisch begründete Leistungsinan- spruchnahme nicht unterläßt.
In Systemen mit Risikosolidari- tät – private Versicherungssysteme, Managed Care – fallen überdurch- schnittlich viele leistungsübergreifen- de Zuzahlungsregelungen auf. Die Art der Selbstbeteiligung, so Schnei- der, hänge von dem System der Ge- sundheitsversorgung ab. Davon abge- koppelt seien das Ausgabenniveau und das Ausgabenwachstum. Das werde nach Erkenntnissen von Basys stärker durch andere Faktoren als durch die Höhe der Selbstbeteili- gungsbelastung bestimmt.
Diese empirischen Daten zu den Bestimmungsgründen und Wirkungen von Selbstbeteiligung wurden ergänzt durch Dr. rer. pol. Gerhard Brenner, Geschäftsführer des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung, Köln. Ziel einer Studie wissenschaftli- cher Institute der Länder Großbritan- nien, Frankreich, Italien, Deutschland, Niederlande, Dänemark, Finnland und Österreich war
es, die patientenbe- zogene Wirkung von Zuzahlungen im Ver- hältnis zu den Preisen der Arzneimittel zu analysieren. Die Stu- die zeige eine große Variationsbreite der Selbstbeteiligung, so Brenner:
c feste Zuzah- lung unabhängig von Packungsgröße und Medikament
c nach Packungsgröße gestaffel- te, feste Zuzahlungen
c proportionale Zuzahlungen vom Marktpreis.
Hinzu kommt noch eine Reihe von Härtefallregeln, die zu einer Be- freiung der Zuzahlung führen. Das Ergebnis der Untersuchung verdeut- licht, daß es eine große Bandbreite der Arzneimittelpreise und der Bela- stung der Patienten durch Zuzahlun- gen gibt. In Deutschland ist die Bela- stung durch Zuzahlungen für den Pa- tienten auch 1999 noch relativ gering, die Arzneimittelpreise sind jedoch re- lativ hoch. In Großbritannien sind die Zuzahlungen hoch, die Arzneimittel- preise relativ niedrig. Ein Vergleich der Zuzahlungen sieht Finnland mit der höchsten Zuzahlung vorne, ge- folgt von Dänemark, Großbritannien, Österreich, Deutschland, Frankreich, und Italien. Die Belastung finnischer Patienten ist im Vergleich zum italie- nischen Patienten viermal so hoch.
Schweiz und Niederlande
Prof. Dr. Heinz Schmid, Bern, er- läuterte Aufgabe und Funktion der Selbstbeteiligung aus versicherungs- mathematischer Sicht anhand der Franchise – ein fester Betrag in Fran- ken – und prozentualen Zuzahlung an den maßgebenden Behandlungsko- sten, in der Regel mit einer Begren- zung unabhängig vom Einkommen, in der Schweiz. Anhand einer Vielzahl von Beispielen verdeutlichte er, daß Direktbeteiligungen das Kostenbe- wußtsein der Versicherten fördern und die Ausgabenentwicklung der Versicherungsträger dämpfen kön- nen. Die Direktbeteiligungen sollten
dort zum Zuge kommen, wo der Ver- sicherte die Art und Intensität der Be- handlungen beeinflussen kann.
Aus den Niederlanden berichte- te Dr. Diane Delnoij über den Sach- stand und neuere Entwicklungen der Zuzahlungsbegrenzungen. Am 1. Ja- nuar 1997 wurde im niederländischen Krankenkassengesetz die allgemeine Selbstbeteiligungsregelung (AEB) eingeführt. Danach mußte der Versi- cherte 20 Prozent der Behandlungs- kosten für die medizinische Versor- gung selbst übernehmen. Ausgenom- men davon wurden die Behandlungs- kosten für den Hausarzt, Zahnarzt und den Geburtshelfer. Es gab noch eine ganze Reihe verschiedener Re- gelungen für Alte, Kinder und ande- re. Ziel der AEB-Regelung war die Verschiebung der Finanzierung zu den Versicherten hin. Eine Untersu- chung führte zum Ergebnis, daß die Versicherten 1997 für AEB 600 Mil- lionen Gulden bezahlt haben. Die Einnahmen der Krankenkassen san- ken – die nominale Prämie der Versi- cherten wurde um 110 Gulden verrin- gert – um 871,4 Millionen Gulden.
Delnoij kam auf der Basis der Unter- suchung zum Ergebnis: Ein Erfolg der AEB-Regelung wäre zu verzeich- nen, wenn in die Selbstbeteiligung auch der Besuch des Hausarztes ein- bezogen worden wäre.
In Skandinavien selbstverständlich
Dr. rer. pol. Uwe K. Preusker, Helsinki, berichtete aus Skandinavien über die Wirkung der Selbstbeteili- gung. Er stellte die Frage, ob der Wohlfahrtsstaat mit der Selbstbeteili- gung vereinbar sei. Auf- grund seiner Kenntnis der Verhältnisse in Norwegen, Schweden und Finnland zog er das Resümee:
c Selbstbeteiligungen und private Finanzierung sind in Nordeuropa Tradition. Sie widersprechen dem Wohl- fahrtsstaatsgedanken nicht.
c Steuerungsfunktion und soziale Komponente – Kin- der- und Hochkosten- schutz – stehen im Mittel- punkt. Dr. Jens K. Jessen A-961
P O L I T I K AKTUELL
Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 15, 16. April 1999 (17) Tabelle
Selbstbeteiligung in der Krankenversicherung im internationalen Vergleich
Land Arzneimittel ambulante stationäre Versorgung Versorgung Deutschland proportional diverse linear (mit oberer
(nicht linear) Kappungsgrenze)
Großbritannien fest* keine keine
Schweden linear linear linear
USA diverse diverse proportional
(nicht linear)
* feste Zuzahlung unabhängig von der Leistungsmenge
Quelle: Medizinische Welt, Heft 2/1999, S. 48
