Archiv "Magensonde: Vielfältige medizinische Vorteile" (13.07.1998)

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A-1756 (8) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 28–29, 13. Juli 1998

Autoren in Mutmaßungen, zumeist außerhalb ihres Fachgebietes. Zum Beispiel wird über die mögliche Moti- vation von Betreuern zur Un- terschrift in Fragen der PEG- Einwilligung sinniert oder über soziomedizinische Fol- geerscheinungen der PEG- Anlage. Als Gipfel der mög- lichen Folgen wird orakelt:

„Der alte Mensch wird im- mer einsamer“ oder „der PEG-versorgte Mensch ver- liert die wichtigsten Möglich- keiten, Zustimmung oder Ablehnung zu äußern“. Ob diese Äußerungen neuesten wissenschaftlichen Erkennt- nissen, persönlichen Erfah- rungen oder etwa persönli- chen Ängsten und Voreinge- nommenheiten der Autoren entsprechen, bleibt dem Le- ser in vollständiger Ermange- lung zitierter wissenschaftli- cher Arbeiten unklar. So wurde meine Freude dar- über, daß im DÄ Juristen zu diesem wichtigen Thema der Patientenversorgung zu Wort kommen, zur Enttäu- schung . . .

Dr. med. Florian Lordick, Nettelkofener Straße 9, 85567 Grafing

Probate Methode

. . . Unverständlicherwei- se läßt der Aufsatz einen Te- nor erkennen, daß die PEG- Anlage der Rationalisierung der Funktionsabläufe im Krankenhaus diene. Die rea- len Gefährdungen eines in- tensivpflichtigen, kachekti- schen oder schluckgestörten Patienten, der in seiner Nah- rungsaufnahme beeinträch- tigt ist, bestehen jedoch in der Aspiration oder einem kata- bolen Stoffwechsel. Zusätz- lich werden durch eine ver- minderte Flüssigkeitszufuhr nicht nur die Nierenfunktion, sondern auch die geistige Lei- stungsfähigkeit beeinträch- tigt und das Auftreten organi- scher Psychosyndrome be- günstigt. Die parenterale Flüssigkeitszufuhr und Er- nährung mittels Infusionsthe- rapie kann aufgrund der sich einstellenden Elektrolytent-

gleisungen und Kosten keine Alternative darstellen. Auch das Schieben einer nasogastralen Ernährungssonde ist für den Patienten belastend und kann insbesondere bei Manipulation mit Verrut- schen bei unruhigen Pati- enten komplikationsträchtig sein. Folgen scheinen mir hy- pothetisch. Es ist sicherlich richtig, daß das „Füttern“ eines kranken Menschen, ähn- lich wie beim Säugling, in einen sozialen Beziehungsrah- men eingebettet ist. Insofern erscheint es mir wichtig, auf eine annehmende, wertschät- zende Grundhaltung sowohl des ärztlichen als auch pflege- rischen Personals hinzuwei- sen . . .

Die Ernährung mittels einer PEG-Sonde ist sicherlich aus der Sicht des klinisch täti- gen Arztes keinerlei Zwangs- maßnahme an alten oder kranken Menschen, sondern unter Berücksichtigung des dargestellten juristischen Vor- gehens und im Wissen um mögliche Komplikationen eine probate Ernährungsme- thode, insbesondere bei in- tensivpflichtigen Patienten, Kranken im Stadium der Frührehabilitation sowie chro- nisch Kranken mit Schluck- störungen, wie Parkinson-, Schlaganfall- oder MS-Pati- enten.

Dr. med. Nikolaus Rauber, Landeskrankenhaus Merzig, Neurologie, Trierer Straße 148, 66663 Merzig

Vielfältige

medizinische Vorteile

. . . Es ist ein offenes Ge- heimnis, daß manche Pflege- heime vor der Übernahme eines pflegebedürftigen neuro- logisch erkrankten Patienten unverblümt die ultimative Forderung an die um Auf- nahme nachsuchende Klinik stellen, der Patient müsse vorher mit einer PEG ver- sorgt sein, andernfalls sei eine Aufnahme nicht möglich.

Hinter der mit „medical cor- rectness“ vorgetragenen Ma- xime, es müsse eine ausrei- chende Kalorienversorgung

S P E K T R U M LESERBRIEFE

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gewährleistet sein, verbergen sich oft ganz andere Motive, die sich aus der personellen Unterbesetzung, dem Mangel an qualifizierten Mitarbeitern im Pflegedienst mancher Ein- richtungen und anderen Sachzwängen unseres derzei- tigen Systems der Versorgung speisen. Die Vorstellung von vielen mit PEG versorgten Patienten in ruhiger Heimat- mosphäre, ohne Notwendig- keit für Zuwendung und Hil- festellung bei der Einnahme der Mahlzeiten, die ja schon für sich dem ereignisarmen Tag eines Heimbewohners Form zu geben vermögen, er- innert schon ein wenig an Or- wellsche Szenarien.

Diese Überlegungen sollten jedoch nicht die vielfälti- gen medizinischen Vorteile einer PEG unberücksichtigt lassen . . .

Vordergründig system- konforme „Erleichterung“

der Pflege kann jedoch keinesfalls Richtschnur für die Indikationsstellung zur PEG sein.

Dr. med. H. Molitor, Neuro- logische Abteilung des Juli- usspitals, 97070 Würzburg

Erschüttert

Erschüttert und wütend bin ich über die mögliche Darstellung der beiden durch- aus hochgeehrten Rechtsan- wältinnen. Hat eine „ökono- mische Kolonisation“ unser Gesundheitswesen schon so tief infiltrierend verfault, daß statt ärztlicher und pflegeri- scher Zuwendung zum tod- kranken Menschen eine „per- kutane Gastrotomie“ gleich- sam als Pflegeroboter substi- tuierend eingesetzt werden muß? Und das ist dann nur mehr eine juristische Formsa- che!

Ist unser „bürgerliches Charakterkorsett“ bereits so mikroerosiv zerkratzt, daß man gegenüber dem Appell des Schwerkranken zu barm- herzigen Krankenhilfen voll ertaubt ist?

Dr. med. Wolfgang Gar- mann, Frühlingstraße 23, 87527 Sonthofen

Nur scheinbar ethisch

. . . Entgegen den von den Autorinnen dargelegten mög- lichen Folgen einer PEG-An- lage sind die tatsächlichen Folgen einer unterbliebenen Anlage vielen von uns aus früheren Zeiten bekannt:

Der zunehmende Perso- nalengpaß läßt keinesfalls eine häufigere menschliche Zu- wendung mit adäquater Nah- rungsaufnahme erwarten – nicht im Krankenhaus und noch weniger im Pflegeheim.

Entgegen dem frommen Wunsch der Autorinnen sind die Angehörigen mit der Pfle- ge – ob subjektiv oder objek- tiv – in aller Regel überfor- dert (Berufstätigkeit, anderer Wohnort). Die Schluckstö- rungen führen zur Aspirati- onspneumonie. Diese in Ver- bindung mit der Exsikkose und Unterernährung führt zu einem weiteren raschen kör- perlichen Verfall. Die alternativen Ernährungsverfahren haben weit höhere Kompli- kationsraten . . . Zudem sind beide Verfahren subjektiv keinesfalls angenehmer und für eine längerfristige Ernäh- rung nicht geeignet. Diese aufgrund der juristischen Ein- schätzung der Autorinnen zwangsläufig länger anzu- wendenden Alternativen führen daher zwingend zu einer schlechteren Patienten- versorgung bei längeren Lie- gezeiten und erheblich höhe- ren Kosten.

Unter den gegenwärtigen Bedingungen der sozialen Vereinsamung des alten Men- schen und der zunehmenden Verschlechterung der Pflege- situation ist daher festzustel- len, daß ein Verzicht auf eine PEG in vielen Fällen nichts anderes bedeutet als den Ent- zug einer adäquaten Flüssig- keitszufuhr und Ernährung.

Dies ist nur zu rechtfertigen, wenn der betroffene Mensch als „lebensunwert“ gilt und sein baldiger Tod billigend in Kauf genommen wird. Dies ist die Konsequenz der nur scheinbar ethischen Aus- führungen der Autorinnen.

Da diese für mich nicht zu vertreten ist, fordere ich die

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BÄK auf, eine definitive Stel- lungnahme zur Notwendig- keit einer Einverständnis- erklärung durch einen Be- treuer abzugeben.

Dr. med. B. Swarovsky, Schloßbergstraße 124, 72458 Albstadt

Ergänzung

. . . Zunächst ist zu klären, ob eine Indikation zur

„künstlichen“ Ernährung besteht. Ist diese Indikation ge- geben, so ist es Aufgabe des Arztes, aus dem breiten Spektrum der zur Verfügung stehenden Ernährungsfor- men (parenterale Ernährung, nasogastrale Magensonde, PEG-Sonde) diejenige zu empfehlen, die der individuellen Problematik des einzel- nen Patienten am ehesten ge- recht wird.

Dabei sollte deutlich sein, daß jede Form der künstlichen Ernährung bei medizinischer Indikationsstellung der Zu- stimmung des informierten Patienten oder – falls dieser krankheitsbedingt nicht ent- scheidungsfähig ist – des ge- wissenhaft handelnden Be- treuers bedarf. Diese Zustim- mungspflicht betrifft also nicht nur die PEG, sondern auch andere Formen der se- lektiv durchgeführten künstli- chen Ernährung. Unter diesen nimmt die PEG allenfalls insofern eine Sonderstellung ein, als sie trotz einiger Kontraindikationen (Gerin- nungsstörungen, Adipositas permagna, vorangegangene Oberbauchoperationen) und Komplikationsmöglichkeiten (intraabdominelle Blutungen und Infektionen) in letzter Zeit mit zunehmender Häu- figkeit empfohlen wird. Und dies mit gutem Grund:

Während bei der PEG-Sonde mögliche Probleme im we- sentlichen im Rahmen der Applikation auftreten und dann im weiteren Verlauf sehr selten sind, steigt die Rate der Verlaufskomplikationen bei anderen Formen der künstli- chen Ernährung mit der An- wendungsdauer. Dies ist für die parenterale Ernährung

evident, spielt jedoch auch bei der länger dauernden Appli- kation nasogastraler Ernäh- rungssonden eine nicht uner- hebliche Rolle (etwa die Ent- stehung von Druckulzera am Zungengrund und Pharynx oder die Irritation des Ver- schlußmechanismus am Ma- geneingang). Im Gegensatz zu den Autorinnen des Artikels sehen wir die Indikation zur PEG-Anlage daher nicht nur dann, wenn eine künstliche Ernährung auf „längere Dau- er“ absehbar ist, sondern häu- fig bereits ab einer vorherseh- baren Liegezeit von etwa vier Wochen.

Dies gilt – wiederum in ab- weichender Auffassung – ge- rade dann, wenn eine orale

„natürliche“ Ernährung zwar prinzipiell, jedoch nicht in ausreichendem Maß möglich ist. Ein qualifiziertes Kau- Schluck-Training zur Be- handlung einer neurogenen Störung in der oralen oder pharyngealen Phase des Ernährungsvorganges wird durch eine nasogastrale Ma- gensonde (nicht jedoch durch eine PEG-Sonde) wesentlich behindert. Die subjektive Be- einträchtigung des Patienten durch den Fremdkörper im sehr sensiblen und subjektiv bedeutsamen Gesichtsbe- reich kommt hinzu, gelegent- lich spielen auch kosmetische Aspekte eine Rolle.

Die Nahrungszufuhr über eine PEG-Sonde kann (außer bei duodenaler/jejunaler Pla- zierung), so wie andere Er- nährungsformen auch, bei den meisten Patienten konti- nuierlich oder per Bolus er- folgen. Für die Bolusapplika- tion empfehlen wir die manu- elle Gabe durch Pflegeperso- nal und/oder Angehörige, so daß der Patient keineswegs

„an Apparate angeschlossen“

sein sollte. Die „stetig trop- fende PEG“ ist auf diejenigen Menschen beschränkt, bei de- nen eine kontinuierliche Zu- fuhr aus gastrointestinalen Gründen indiziert ist . . .

Prof. Dr. W. A. Dauch, Zen- trum für Schwerst-Schädel- Hirnverletzte, Allgemeines Krankenhaus Eilbeck, 22081 Hamburg

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S P E K T R U M LESERBRIEFE/BÜCHER

Reversibel

. . . Jeder, der sich mit der Pflege schluckgestörter Pati- enten selbst einmal befaßt hat, weiß, daß Zuwendung und Nachdenken nicht mit der PEG-Anlage verschwin- den. Daß „Darmtätigkeit schnell“ verloren wird (Verf.), ist grober Unsinn, daß aus den postulierten Fol- gen Einsamkeit entstehe, ist eine Mutmaßung. Schluck- störungen, Sprach- und Sprechstörungen sind ver- schiedene Syndrome und sollten nicht vermengt werden, auch wenn sie zeitgleich ma- nifest werden sollten.

Sicherlich hat die Anlage einer PEG-Sonde Folgen für den medizinisch-pflegeri- schen Umgang – allerdings in anderem Sinne. Sie erleich- tert die Behandlung der Un- terernährung und damit das Risiko einer doppelt erhöh- ten Mortalität, sie verbessert die Möglichkeiten der Reha- bilitation der Schluckgestör- ten im Gegensatz zu nasogastralen Sonden, die zur De- sensibilisierung der Schluck- reflexe und zu Schäden führen können.

Die Autorinnen verlassen ihr Gebiet und empfehlen in der aufgeführten Tabelle di- verse Maßnahmen, so nasogastrale Sonden oder „even- tuell psychiatrisches Gutach- ten“ bei Patienten, die schlucken können, aber mit bedachtem Willen nicht wollen. Welche Argumente dieser „Empfehlung“ zugrunde liegen, bleibt offen. Die diffe- rentialtherapeutischen Über- legungen vor der ärztlichen Entscheidung zwischen PEG einerseits und nasogastralen Sonden andererseits von juri-

stischen Belangen abhängig machen zu wollen ist unwis- senschaftlich. Die Autoren fordern zu Recht, daß alles getan werden soll, das Leben im hohen Alter mit den ge- wohnten Annehmlichkeiten auszustatten. Sie vergessen nur, daß Malnutrition und Aspiration im Alter lebens- gefährlich sind, daß Schluck- störungen und PEG-Versor- gungen reversibel sind . . .

Dr. med. Rüdiger Thiese- mann, Abteilung für Kli- nisch-geriatrische Forschung und Dokumentation, Alber- tinen-Haus, Zentrum für Geriatrie, Sellhopsweg 18-22, 22459 Hamburg

Ärztliche Entscheidung

. . . Wird die PEG so um- fassend abgewogen, wie im Aufsatz gefordert, inklusive Richter, Betreuer, Forschen nach Patiententestament etc., bedeutet dies aus meiner Er- fahrung, daß mindestens eine Woche, meist jedoch zwei Wo- chen vergehen (zum Beispiel 14 Tage zu Pflegesatz 400 DM), bis die notwendige Ent- scheidung getroffen ist. Hier- aus resultiert in solchen un- glücklichen Fällen, daß diesen Patienten ein aus meiner Sicht unnötiger zentralvenöser Ka- theter gelegt werden muß. Ei- ne Nasen-Ernährungssonde ist aus meiner beruflichen und Betroffenen-Erfahrung keine humanere Alternative. Sie kommt in Betracht, wenn ein voraussichtlich nur kurzfristi- ger Einsatz der Sonden- ernährung notwendig und die PEG wahrscheinlich verzicht- bar ist. Aus meiner Sicht bleibt die PEG ein einwil- ligungspflichtiger Eingriff.

Kann der Patient nicht einwil- ligen und besteht keine Be- treuung, so handelt es sich in der Regel um eine Situation, in der der Arzt geschäfts- führend ohne Auftrag ent- scheiden muß, welches Ver- fahren er für den individuellen Patienten zur Abwendung einer Verschlechterung des Ge- sundheitszustandes für notwendig und erforderlich hält.

Dr. Siegfried Reinecke, Ostenallee 93, 59071 Hamm

Fingierte Adressen

Die Redaktion veröf- fentlicht keine anonymen Zuschriften, auch keine Briefe mit fingierten Adres- sen. In besonderen Fällen werden Briefe ohne Na- mensnennung publiziert – aber nur dann, wenn der Absender bekannt ist. DÄ

Neueingänge

MEDIZIN/WISSENSCHAFT G. Nissen, F. Badura (Hg.):

Schriftenreihe der Deutschen Ge- sellschaft für Geschichte der Nervenheilkunde. Band 3, Verlag Dr. Johannes Königshausen & Dr.

Thomas Neumann, Würzburg, 1997, 228 Seiten, kartoniert, 48 DM Proceso Sanchez Ortega: Die Miasmenlehre Hahnemanns. Dia- gnose, Therapie und Prognose der Chronischen Krankheiten.

Aus dem Spanischen übersetzt von Ulrich D. Fischer und Inge Ruth Marcus, 5. Auflage, Karl F. Haug Verlag, Hüthig GmbH, Heidelberg, 1998, 237 Seiten, kar- toniert, 59 DM

Bundesärztekammer (Hg.):

Zum Problem der Mißhandlung Minderjähriger aus ärztlicher Sicht (Diagnostik und Inter- ventionsmöglichkeiten). Kon- zept der Bundesärztekammer.

Texte und Materialien der Bun- desärztekammer zur Fortbildung und Weiterbildung, Band 17, 1998, 50 Seiten, Broschüre, 15 DM Anthony D. Viazis: Farb- atlas der Kieferorthopädie. Prin- zipien und klinische Anwendung.

Deutsche Übersetzung Hendrik Fischbach, Deutscher Ärzte-Ver- lag, Köln, 1998, 350 Seiten, 735 Abbildungen, gebunden, 298 DM H. W. Waclawiczek, Ch. Men- zel, H. Hausmaninger, H. D. Ko- gelnik, G. Wolf (Hrsg.): Die inter- disziplinäre kurative Behandlung des Mammakarzinoms. Was ist Standard, was Routine? Medizin im Dialog, Johann Ambrosius Barth Verlag, Hüthig GmbH, Hei- delberg, Leipzig, 1998, X, 179 Sei- ten, 35 Abbildungen, 34 Tabellen, gebunden, 98 DM

Rolf Beetz, Wilma Mann- hardt-Laakmann, Otto Schofer:

Kinderurologische Sprechstun- de. Orientierungshilfen für die Praxis, Wissenschaftliche Ver- lagsgesellschaft, Stuttgart, 1998, 451 Seiten, gebunden, 142 Abbil- dungen, 147 Tabellen, gebunden, 178 DM Subskriptionspreis, gül- tig bis 31. 12. 98, danach 226 DM

W. Braendle, K.-D. Schulz (Hrsg.): Hormone und Mamma- karzinom. Konsensus-Meeting Berlin 1997, Aktuelle Onkologie, Band 100, W. Zuckschwerdt Ver- lag, München u. a., 1998, VIII, 129 Seiten, kartoniert, 69 DM

Franz Mehlsteibl: Psycho- diagnostik der psychosomati- schen Sterilität. Grundlagen, theoretisches Konzept und empi- rische Untersuchung der Eignung des FAPK als Screening-Verfah- ren im diagnostischen Prozeß, Reihe Forschungsberichte zur Medizinischen und Klinischen

Psychologie, Band 2, Profil Ver- lag, München, Wien, 1998, 194 Seiten, broschiert, 58 DM

Jürgen Thorwart: Berufliche Verschwiegenheit. Juristische, be- ziehungsdynamische und prakti- sche Aspekte der innerinstitutio- nellen Schweigepflicht in psycho- sozialen Institutionen, Reihe Ge- meindepsychologische Perspekti- ven, Band 11, Profil Verlag, Mün- chen, Wien, 1998, 218 Seiten, bro- schiert, 44 DM

Bundesärztekammer (Hg.):

Berichtband zum 22. Interdiszi- plinären Forum „Fortschritt und Fortbildung in der Medi- zin“ (1998/99), Deutscher Ärzte- Verlag, Köln 1998, 355 Seiten, zahlreiche Abbildungen, zu be- ziehen gegen eine Schutzgebühr von 45 DM bei: Bundesärztekam- mer, Dezernat Fortbildung und Gesundheitsförderung, Herbert- Lewin-Straße 1, 50931 Köln, Tel (02 21) 40 04-4 15, -4 16

RATGEBER

Heather Smith: Unglückli- che Kinder. Fakten – Ursachen – Hilfen, aus dem Englischen über- setzt von Christiane Bergfeld und Helmut Mennicken, Patmos Ver- lag, Düsseldorf, 1998, 228 Seiten, Broschur, 29,80 DM

Rainer Schubmann: Herz in Gefahr. Ihr Gesundheitstraining für Herz und Kreislauf. Karl F.

Haug Verlag, Hüthig GmbH, Heidelberg, 1998, 120 Seiten, 18 Abbildungen, 13 Tabellen, karto- niert, 24,80 DM

Silke A. Becker, Eva Wunde- rer, Jürgen Schultz-Gambard:

Muslimische Patienten. Ein Leitfaden zur interkulturellen Verständigung in Krankenhaus und Praxis. W. Zuckschwerdt Verlag, München u. a., 1998, X, 97 Seiten, kartoniert, 29,80 DM

KUNST UND BELLETRISTIK Paula Almqvist: Du hast’s gut. Beobachtungen von der Sofakante, TB Nr. 12829, Gustav Lübbe Verlag, Bergisch Glad- bach, 1998, 160 Seiten, 9,90 DM

Erich Maria Remarque: Die großen Romane in vier Bänden.

Band 1: Im Westen nichts Neues, 219 Seiten, kartoniert, Band 2: Arc de Triomphe, 498 Seiten, karto- niert, Band 3: Der Funke Leben, 401 Seiten, kartoniert, Band 4: Der schwarze Obelisk, 414 Seiten, kar- toniert, KiWi 480, Verlag Kiepen- heuer & Witsch, Köln, 1998, 4 Bände im Schuber, 39,90 DM

Walter Prinz: Mila stürzt ab

& Kai fliegt davon. Zwei mär- chenhafte Erzählungen, Spon- holtz Verlag, Hameln, 1997, 148 Seiten, kartoniert, 24,80 DM N