Umsetzung im Rahmen biomedizini- scher Forschung; (2) Intensivierung der kritischen Reflexion der eigenen mora- lischen Grundüberzeugungen sowie der argumentativen Auseinandersetzung mit davon abweichenden Positionen;
(3) Ausbildung von Entscheidungskom- petenz mit Blick auf forschungsethische Problemstellungen; (4) Vermittlung von Kenntnissen forschungsethischer Kon- zepte in historisch-systematischer Per- spektive; (5) Bereitstellung von metho- dischen Instrumenten zur kritischen Reflexion und diskursiven Auseinan- dersetzung.
Die Vermittlung des Curriculums wird sich unterschiedlicher Methoden bedienen. Eine zentrale Rolle wird der Diskussion von Fallbeispielen und Referentenvorträgen zukommen. Dar- über hinaus sollen Kurzreferate an Kurs- teilnehmer vergeben und typische In- teraktionssituationen nachgestellt wer- den. Inhaltlich gliedert sich das Curricu- lum in drei Hauptteile: In einem ersten Teil wird zugleich historisch wie sy- stematisch in die Problematik eingeführt (Überblick über Ansätze normativer Ethik, ethische Grundprinzipien bio- medizinischer Forschung, Missbrauchs- fälle et cetera). Der zweite Teil behan- delt zentrale Probleme und Konzepte einer „angewandten Forschungsethik“
(Humanexperiment versus Heilversuch, informed consent, Placebos und Equi- poise, vulnerable groups et cetera) und bereitet damit die Grundlage für spezi- elle Fragen biomedizinischer For- schung, die den Gegenstand des dritten Teils bilden (Datenschutz, Zahlungen an Probanden, Kommerzialisierung, Embryonenforschung et cetera). Die Erprobung dieses Curriculums hat Ende Februar 2004 begonnen.
Anschrift für die Autoren:
Dr. phil. Dietmar Hübner Institut für Wissenschaft und Ethik Niebuhrstraße 51
53113 Bonn
Internet: www.uni-bonn.de/iwe
Autoren: Dr. phil. Dietmar Hübner, Bert Heinrichs, Priv.- Doz. Dr. med.Thomas Heinemann, Dr. phil. Michael Fuchs, Prof. Dr. phil. Ludger Honnefelder (Institut für Wissen- schaft und Ethik, Bonn), Prof. Dr. med. Christopher Baum (Klinik für Hämatologie und Onkologie der MHH), Prof. Dr.
med. Michael Ott (Klinik für Gastroenterologie, Hepato- logie und Endokrinologie der MHH), Prof. Dr. med. Karl Welte, Prof. Dr. med. Christoph Klein (Abteilung Pädiatri- sche Hämatologie und Onkologie der MHH)
T H E M E N D E R Z E I T
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A484 Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 820. Februar 2004
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ie Teilhabe und Mitverantwortung der Patienten bei der Stabilisie- rung oder Heilung einer Erkran- kung werden nicht nur von Patienten, sondern auch von den Akteuren des Gesundheitswesens immer häufiger ge- fordert (1, 5).Der Sachverständigenrat zur Begut- achtung der Entwicklung im Gesund- heitswesen (SVR) hat sich des Themas bereits mehrfach angenommen und sieht weiter starken Handlungsbedarf (11, 10). Die im Gesundheitswesen be- stehende Informationsasymmetrie zwi- schen Anbietern und Nachfragern stellt besondere Anforderungen an die Auf- arbeitung von Informationen. Der SVR sieht hier eine eigene Aufgabe für die Versorgungsforschung (11).
Transparenz durch Leistungsberichte
Im Hinblick auf die Verbindlichkeit kann zwischen zwei Versionen von Lei- stungsberichten unterschieden werden:
Die fakultativen Berichte dienen vorrangig der internen Qualitätssiche- rung und Investitionssteuerung, aus ih- nen kann erheblicher Nutzen für die in- tramurale Kompetition und Transpa- renz gezogen werden. Es gibt keine Ver- pflichtung zur Veröffentlichung.
Die obligatorischen Berichte werden nach gesetzlichen Vorgaben erstellt, sie haben festgelegte Parameter zu enthal- ten (zum Beispiel Berichte nach § 137 Absatz 1 Nummer 6 SGB V). Diese Be- richte dienen der externen Qualitätssi- cherung. In Zukunft ist jedes Kranken-
haus verpflichtet, Daten weiterzuge- ben, die bundes- und landesweit ausge- wertet und veröffentlicht werden.
Beide Arten von Leistungsberichten sind Instrumente, deren Etablierung neben qualitätssteigernden Effekten vor allem die Transparenz des Versor- gungsgeschehens für Nutzer erhöht und damit zu einer gezielteren Inan- spruchnahme der Versorgungsangebote beitragen könnte. Um Wahlmöglichkei- ten für Patienten zwischen konkurrie- renden Anbietern zu ermöglichen, müs- sen detaillierte Informationen über die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqua- lität zur Verfügung stehen. Neben die- sen „objektiven“ Parametern sind für Patienten jedoch auch andere Aspekte von Bedeutung. Patienten wollen nicht nur wissen, welches „das beste“ Kran- kenhaus oder welcher „der beste“ Arzt ist. Die Entscheidung wird auch von ethnischen, sozialen, kulturellen und re- ligiösen Faktoren bestimmt (3).
Auch Zertifikate und Gütesiegel können die Wahl des Nutzers beeinflus- sen. Oft wird jedoch nicht deutlich, für welche Leistungen die Einrichtung aus- gezeichnet wurde. Die Unterscheidung zwischen Werbung und objektiver In- formation ist selbst für informierte Pati- enten bisher äußerst schwierig (12).
Bisher beurteilen Patienten die Lei- stungsanbieter im ambulanten und im stationären Sektor vor allem aufgrund eigener Erfahrungen und Empfehlun- gen von behandelnden Ärzten, Ver- wandten, Bekannten oder Selbsthilfe- gruppen. Informationsquellen, die über den Erfahrungsumfang der Be- handler, Heilungs-, Komplikations-
Stationäre und ambulante Versorgung
Leistungsberichte als
„Patientenwegweiser“
Ab dem Jahr 2005 sind die Krankenhäuser verpflichtet, alle zwei Jahre einen Leistungsbericht – in internetfähiger Form – zu erstellen. Eine aktuelle Problemanalyse
Sonja Schlemm, Peter Christian Scriba
und Mortalitätsraten, Lebensqualitäts- zunahme nach Behandlungen oder Steigerung des Aktivitätsradius und damit der Selbstständigkeit Auskunft geben, sind selten oder nicht vorhan- den. Dieser Umstand ist jedoch nicht den Ärzten, sondern dem ärztlichen Werbeverbot zuzuschreiben. Patienten stehen somit kaum Kriterien zur Verfügung, um vor allem bei elektiven Behandlungen eine eigene fundierte Entscheidung zu treffen.
Ausgestaltung stationärer Leistungsberichte
Einzelne Krankenhäuser sowie Kran- kenhausketten verfassen bereits medi- zinische Leistungsberichte (9, 15). Weil die Kriterien, die bei der Erstellung zu- grunde gelegt werden, nicht einheitlich sind, sind die Berichte nur einge- schränkt vergleichbar. Erfasst werden oft allein die Struktur- und Prozessqua- lität. Aussagekräftiger und oft auch ent- scheidungsbestimmend ist jedoch die Ergebnisqualität (16). Neben „harten“
Parametern wie Alter und Geschlecht, Schweregrad der Erkrankung, Begleit- erkrankungen, Komplikationen sollten auch „weiche“ Parameter wie die Be- handlungserfolge aus Sicht des Patien- ten in die Leistungsberichte eingehen.
Um Verzerrungen vorzubeugen, sollte bei der Erstellung von Leistungsberich- ten eine standardisierte Risikoadjustie- rung erfolgen (13). Anzumerken ist jedoch, dass Behandlungsergebnisse nicht generell einer spezifischen Kran- kenhausbehandlung zugeordnet wer- den können, da sie von weiteren Be- handlungen und anderen externen Komponenten beeinflusst werden (6).
Insgesamt sieht der Rat in der Gestal- tung aussagekräftiger Leistungsberich- te eine Aufgabe für die Versorgungs- forschung.
Im Zuge der Einführung des G-DRG-Systems (German Diagnosis Related Groups) ergeben sich Möglich- keiten, die Transparenz des Leistungs- geschehens für Patienten zu erhöhen.
Das Krankenhausentgeltgesetz sieht die Erhebung krankheitsbezogener Da- ten bereits vor (§ 21 Krankenhausent- geltgesetz – KHEntgG). Die Sammlung der Daten erfolgt durch die DRG-Da-
tenstelle, die diese Daten zusammenge- fasst an die Länder weiterleitet. Das SGB V sieht obligatorische Leistungs- berichte (§ 137 Absatz 1 Nummer 6 SGB V) ab dem Jahr 2005 für das Jahr 2004 in zweijährigem Abstand und de- ren Veröffentlichung im Internet vor.
Da die Qualitätsberichte sich in Aufma- chung und Aufbereitung der relevanten Daten möglicherweise stark unterschei- den, wird es Patienten schwer fallen, sich, basierend auf diesen Informatio- nen, für oder gegen ein Krankenhaus oder eine Behandlung zu entscheiden.
Aufgrund dieses Tatbestandes sind auch andere Wege der Aufbereitung re- levanten Wissens für den Nutzer denk- bar (9). Weil Krankenhäuser neben der Erstellung eines Qualitätsberichtes auch zur Weitergabe von Daten an die DRG-Datenstelle verpflichtet sind,
könnte die Sammlung und gegebenen- falls auch die vergleichende Auswer- tung eines – eventuell auch leicht erwei- terten – Datensatzes durch die Daten- stelle erfolgen.
Der von jedem Krankenhaus gefor- derte Datensatz hat unter anderem fol- gende Angaben zu enthalten:
Strukturdaten: Institutionskennzei- chen, Art und Trägerschaft, Anzahl der Betten, Angaben zur Teilnahme an der Notfallversorgung und Ausbildung.
Datensatz je Krankenhausfall: Ge- burtsjahr und Geschlecht des Patien- ten, Aufnahmedatum, -grund und -an-
lass, aufnehmende Fachabteilung, bei Verlegung die weiter behandelnde Fachabteilung, Entlassungs- oder Verle- gungsdatum, Entlassungs- oder Verle- gungsgrund, Haupt- und Nebendiagno- sen sowie Prozeduren.
Zur Abbildung von Behandlungs- qualität und Patientenbezug wären Pa- rameter zusammenzuführen und even- tuell einige zusätzliche zu erheben. Die DRG-Datenstelle könnte über die bis- her gesetzlich vorgeschriebenen Daten hinaus folgende Informationen sam- meln:
Häufigkeiten von Diagnosen und Prozeduren zur Entwicklung von „Min- destzahlen“ als relevanten Qualitätspa- rametern.
Angaben zu Ergebnissen der Be- handlung (zum Beispiel Erfolgs- und Komplikationsraten invasiver Eingrif-
fe, Krankenhaussterblichkeit, nosoko- miale Infektionen).
Zur Abbildung des Patientenbezu- ges sind denkbar:
Ergebnisse systematischer Patien- tenbefragungen in Form von Stich- proben (Behandlungsstandards, Auf- klärung, Umgang des Personals mit dem Patienten, Berücksichtigung der Autonomiewünsche) und
evaluierte Beschwerdedaten.
Im Rahmen einzelner Modellvorha- ben und -projekte werden solche Daten bereits erfasst und ausgewertet. Als Beispiel kann das „Qualitätsmodell T H E M E N D E R Z E I T
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Zeichnung:Erik Liebermann
Video-Visite
Krankenhaus (QMK)“ dienen, in dem medizinische Qualitätsindikatoren und Verfahren der Risikoadjustierung zur Bestimmung der Ergebnisqualität iden- tifiziert wurden (14, 17). Mit dem frei- willigen krankenhausspezifischen Zer- tifizierungsverfahren „Kooperation für Transparenz und Qualität im Kranken- haus (KTQ®)“(2) wird ein vergleichba- rer Weg beschritten. Die Zertifizierung basiert auf einer Selbst- und Fremdbe- wertung nach Kriterien, die sich auf die Patientenorientierung, die Mitarbeiter- orientierung, die Sicherheit im Kran- kenhaus und das Qualitätsmanagement beziehen. Die Qualitätsberichte wer- den bei positiver Beurteilung, das heißt Erlangung des Zertifikats, im Internet veröffentlicht. Vergleiche zwischen zer- tifizierten Krankenhäusern sind nicht möglich, da keine Risikoadjustierung vorgenommen wird.
Diese Vergleiche zwischen einzelnen Krankenhäusern sind jedoch für den Nutzer von besonderem Wert. Eine ver- gleichende (regionenbezogene) Aus- wertung der Daten könnte, soweit sie nicht durch die DRG-Datenstelle er- folgt, durch ein neutrales „Datenzen- trum“ erfolgen.
Ausgestaltung ambulanter Leistungsberichte
Die Forderung zur Erstellung von Lei- stungsberichten für den ambulanten Bereich verfolgt prinzipiell die gleichen Ziele. Der Organisationsaufbau beider Sektoren unterscheidet sich jedoch so eklatant voneinander, dass die Mittel und Methoden zur Zielerreichung stark differieren. Die engmaschige Behand- lung eines Falles im Krankenhaus er- möglicht eine genaue Beurteilung des Krankheitsverlaufs. In der ambulanten Behandlung steht neben der reinen Krankheitsbehandlung die Krankenbe- handlung stärker im Blickfeld. Deshalb sollten nicht nur unterschiedliche An- forderungen an stationäre und ambu- lante Leistungsberichte gestellt, son- dern auch unterschiedliche Vorgaben zur Erstellung von ambulanten Lei- stungsberichten bei Hausärzten und Fachärzten gemacht werden. Es er- scheint wenig sinnvoll, wenn jede Praxis ihren eigenen Bericht verfasst. Die Da-
ten sollten zusammengefasst und für ei- ne Region ausgewertet werden.
Voraussetzung zur Schaffung ein- heitlicher Berichte ist eine gesetzliche Grundlage. Hier könnte das Vorgehen für interne wie auch externe Qualitäts- sicherung festgeschrieben werden. Die Berufsordnung müsste angepasst wer- den, um den Vergleich zwischen Lei- stungsanbietern zuzulassen.
In einem ersten Schritt zur Abfas- sung von ambulanten Leistungsberich- ten sollte die Strukturqualität erfasst werden.
In einem zweiten Schritt könnten Leistungsberichte erstellt werden, die sich stärker am Vorbild der stationären Berichte orientieren. Neben der Erfas- sung von Diagnosen und Patientenzah- len könnten Informationen über Tracer ermittelt werden.
Bei Hausärzten könnten als Tracer zum Beispiel alle Daten von Impfun- gen, bei Fachärzten je nach Gebiet die leitlinienkonforme Therapie von arteri- eller Hypertonie oder Karzinomen die- nen. Auch Patientenbezug (Konsultati- onsdauer, Wartezeiten und anderes) ist zu erfassen und einzubeziehen.
Ein Teil dieser Daten wird bereits er- fasst, müsste jedoch nach den genann- ten Kriterien neu zusammengesetzt werden. Diese Aufgabe könnte von ei- ner übergeordneten Körperschaft wie der Kassenärztlichen Vereinigung über- nommen werden. Der Fokus der ambu- lanten Leistungsberichte liegt damit stärker auf der Erfassung einzelner Be- handlungsschwerpunkte eines Arztes und besonderer Kriterien, die außer- halb des rein medizinischen Bereichs angesiedelt sind.
Ausblick
Die Erfassung nicht nur der Struktur- und Prozessqualität, sondern auch und vorrangig der Ergebnisqualität wird für die stationären und ambulanten Ein- richtungen in den nächsten Jahren eine Herausforderung darstellen. Nach ei- ner geeigneten Methode zur Erfassung des Patientenbezuges muss sektoren- übergreifend gesucht werden.
Patienten erhalten durch Informa- tionen, die Vergleiche beinhalten, die Möglichkeit, sich bewusst für oder ge-
gen eine Praxis oder Klinik zu entschei- den. Um Entscheidungen auf objekti- ver Grundlage zu ermöglichen, müssen die Berichte klar strukturiert, verständ- lich und den Patienten zumindest aus- zugsweise zugänglich sein. Neben einer Gebrauchanweisung sollten die Berich- te so klar gegliedert sein, dass jeder Nutzer auf seine individuelle Fragestel- lung eine Antwort bekommt, ohne den ganzen Bericht lesen zu müssen (4, 7).
Nur in wenigen Studien konnte nach Veröffentlichung von Behandlungsda- ten eine gerichtete Patientenentschei- dung nachgewiesen werden. Die Wir- kung auf die Anbieter zeigt aber deut- lich, dass jeder Anbieter versucht, die bei ihm nachgewiesenen Qualitätsmän- gel auszugleichen (8).
Für öffentliche Krankenhäuser wird im Zuge der DRG-Einführung die Er- stellung von Leistungsberichten obliga- torisch werden. Die veröffentlichten Statistiken sollten als Mindeststandard Aufschluss über bundesweite und regionale Fallzahlverteilungen sowie über Verweildauer, Komplikationsraten, Krankenhaussterblichkeit, Verlegungs- raten und Altersstruktur geben. Die durch die DRG-Datenstelle gesammel- ten und veröffentlichten Daten sollten nicht nur der internen und externen Qualitätssicherung dienen. Die Daten sollten in einem „Patientenwegweiser“
oder „Patientenführer“ zusammenge- führt werden, nutzerfreundlich abge- fasst und einfach zugänglich sein.
Langfristig wird die Forderung nach Leistungsberichten nicht auf stationäre Einrichtungen beschränkt bleiben. Der Sachverständigenrat sieht die Kranken- häuser hier in einer Pilotfunktion.
T H E M E N D E R Z E I T
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A486 Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 820. Februar 2004
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das im Internet unter www.aerzteblatt.de/
lit0804 abrufbar ist.
Anschriften der Verfasser:
Dr. med. Dipl.-Sozialw. Sonja Schlemm Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung, Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen Rochusstraße, 53123 Bonn
www.svr-gesundheit.de
Prof. Dr. med. Dr. med. h. c. Peter Christian Scriba Klinikum der Universität München
Medizinische Klinik Innenstadt Ziemssenstraße 1, 80336 München
