Deutsches Ärzteblatt
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9. November 2012 A 2269 Die Haftung eines Arztes kann trotz einer feh-lerhaften medizinischen Behandlung ausge- schlossen sein, wenn der Patient im Anschluss die dringend empfohlene fachgerechte Be- handlung durch einen anderen Arzt verweigert.
Dies hat das Oberlandesgericht (OLG) Koblenz entschieden.
Der Kläger, der als Berufsfußballer tätig ist, erlitt eine Bissverletzung in einem Fußballspiel, die im weiteren Verlauf zu einer Kniegelenkin- fektion führte. In einem Zweikampf hatten die Schneidezähne seines Gegenspielers eine Riss- verletzung am rechten Knie verursacht. Der Mannschaftsarzt eilte nach dem Zusammenprall auf den Platz und übernahm die Erstversorgung in der Kabine. Er desinfizierte die Risswunde am Knie bei sparsamer Wundrandkorrektur und
nähte die Verletzung. Dem Rat des Arztes fol- gend, begab sich der Kläger noch am selben Tag in ein Krankenhaus. Der behandelnde Arzt im Krankenhaus empfahl dem Kläger dringend eine antibiotische Therapie nebst einer Entfer- nung des Schleimbeutels (Bursektomie) unter Wiederöffnung der vom Erstbeklagten vorge- nommen Wundnaht. Der Kläger wünschte je- doch zunächst nur eine Tetanusprophylaxe, weil er mit dem Mannschaftsarzt das weitere Vorge- hen besprechen wollte. In der Folge wurde das Knie zunächst an mehreren Tagen ambulant un- tersucht und behandelt. Erst im weiteren Verlauf erfolgten mehrere Operationen mit stationären Krankenhausaufenthalten, die allerdings unbe- friedigend verliefen, so dass der Kläger wegen des durch die Infektion verursachten dauerhaf-
ten Knieschadens seinem Beruf als Fußballspie- ler nicht mehr nachgehen kann. Der Kläger wirft dem Mannschaftsarzt vor, dass die Erstversor- gung grob fehlerhaft gewesen sei. Dem hat sich der Sachverständige angeschlossen. Es verbiete sich, Bissverletzungen zu vernähen. Allerdings muss man in der uneinsichtigen Weigerung des Fußballers, dem Behandlungsvorschlag des Kli- nikarztes zu folgen, ein derart überwiegendes Eigenverschulden sehen, dass ein Anspruch ge- gen den Arzt ausscheidet. Die Nichtbefolgung der ärztlichen Ratschläge hat ein solches Ge- wicht, weil der Geschädigte selbst in den weite- ren Geschehensablauf dadurch eingegriffen hat, dass er die alsbaldige Fehlerkorrektur und die medizinisch gebotene Weiterbehandlung ver- weigert hat. Die Klage ist abgewiesen worden.
(OLG Koblenz, Beschluss vom 27. August 2012, Az.: 5 U 1510/11) RAin Barbara Berner
RECHTSREPORT
Haftungsausschluss bei Verweigerung der weiteren Behandlung durch Patienten
A
ber ich bin doch kein Arzt, sondern Zahnarzt!“ Praxisin- haber Dr. S. wehrte sich energisch gegen den Vorwurf, er sei mitver- antwortlich für den Tod eines Kin- des im Aufwachraum seiner Praxis.Die dort fehlende Mindestausstat- tung an Personal und Messgeräten sei allein dem Anästhesisten anzu- lasten. Er selbst habe sich als Ope- rateur nur um die Zahnbehandlung zu kümmern. Im Prozess ging es um zwei Fragen. Einerseits war an- hand der speziellen Umstände des Einzelfalls zu entscheiden, ob das leicht behinderte Kind bei fach - gerechter Überwachung „mit an Sicherheit grenzender Wahrschein- lichkeit“ (1) überlebt hätte – erst - instanzlich bejaht (2), nach Berufung Verfahrenseinstellung gegen hohe Geldauflagen (3). Andererseits ging es um eine Grundsatzfrage (4–8):
Unter welchen Umständen darf ein Arzt auf die korrekte Arbeitsweise seines Kollegen vertrauen? (9)
RECHTSPRECHUNG
Führung und
Vertrauen
Entscheidend ist stets die indi - viduelle Aufgabenverteilung vor Ort. Subsidiär gelten die fachge- sellschaftlichen Zuständigkeitsver- einbarungen, welche die meisten Fächer (nicht die Zahnmedizin) insbesondere mit der Anästhesie geschlossen haben (12). Die mitun- ter lange vor dem „Durchbruch“des ambulanten Operierens getrof- fenen Regelungen (13) lassen sich indes nicht pauschal von Kranken- häusern auf die Ambulanz übertra- gen. Die heute übliche (14) Klinik- organisation mit zentraler Auf- wacheinheit in der Verantwortung einer ganzen Anästhesieabteilung kann für ambulante Operationszen- tren wirtschaftlich sein. Praxisam- bulantes Operieren in den Räumen des Operateurs mit nur einem OP- Tisch verlangt jedoch flexiblere Strukturen. Deshalb konkretisieren jüngere fachgesellschaftliche Ver- Klare Aufgabenabgrenzung
Jede Operation birgt Gefahren. Für deren Abwehr sind im Ausgangs- punkt alle beteiligten Ärzte verant- wortlich. Raum für Vertrauen sieht der Bundesgerichtshof (BGH) nur, wenn „es um Gefahren geht, die ausschließlich dem Aufgabenbe- reich eines der beteiligten Ärzte zugeordnet sind“ (10). Diese Zu- ordnung folgt keinem Automatis- mus nach Fachrichtungen, weswe- gen es unter diesem Blickwinkel keine „fachfremden“ Komplikatio- nen gibt. Umgekehrt ist auch unter Kollegen desselben Faches entlas- tendes Vertrauen möglich (11).
Zur ärztlichen Mitverantwortung für
„fachfremde“ Komplikationen
Foto: Eberhard Hahne
S T A T U S
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9. November 2012 einbarungen (15) und Standards(16, 17) ergebnisbezogen die Ver- pflichtung, dass der Patient „kei- nem höheren Risiko (auch im Zusammenhang mit der postopera - tiven Betreuung) ausgesetzt sein darf als bei einer Behandlung unter stationären Bedingungen“ (18).
Vor allem die gesondert vergütete Aufgabe postoperativer „lücken - loser Überwachung“ (16) bietet Umsetzungsspielräume. Sie kann entweder dem Anästhesisten oder dem Praxisbetreiber beziehungs- weise dessen – speziell geschultem (15) – Personal übertragen werden.
Dieses Organisationsrecht ist gleich - zeitig eine Pflicht und gehört zur Führungsverantwortung (19) des Praxisbetreibers in seiner Doppel- funktion (4) als Arzt und Einrich- tungsleiter (20–24). „Wie einem Klinikträger oblag es dem (Praxis- betreiber Dr. S.) gleichermaßen, die technisch-apparativen Einrich- tungen und die erforderliche per - sonelle Ausstattung für die post- operative und postnarkotische Überwachungsphase zu besorgen
beziehungsweise dafür Sorge zu tragen.“ (2)
Kein Anlass zu Zweifeln
Trotz präziser Aufgabenzuordnung endet berechtigtes Vertrauen dort, wo
„ernsthafte Zweifel an der Ord- nungsmäßigkeit der Vorarbeiten des Kollegen erkennbar sind“. (11) Das fehlende Überwachungspersonal war für Dr. S. offensichtlich, so dass er den Operationstag nicht wie geplant beginnen durfte. Die Eltern des Kin- des hatten auch keine „weitergehen- de Aufklärung“ (11) erhalten über die beabsichtigte Unterschreitung von Überwachungsstandards. In sol- chen Fällen ist die Behandlung rechtswidrig, und jedes Mitglied ei- nes Operationsteams, das sich hier - über in Kenntnis der Gefahren hin- wegsetzt (25), begeht bereits mit Be- handlungsbeginn eine vorsätzliche Körperverletzung (26, 27), die bei Versterben des Patienten „schnell“
(28) zum Verbrechen (§ 227 Strafge- setzbuch) werden kann (25, 29–31).
Es bedarf nämlich „keiner besonde- ren medizinischen Kenntnisse“ (2),
um zu wissen, dass „für den chirurgi- schen Patienten zu keiner Zeit seines Klinikaufenthalts die Gefahr der Hy- poxie so groß ist wie in der unmittel- baren postoperativen Phase“. (17, 32) Fazit für die Praxis: 1. Verwirk- lichen sich vorhersehbare Gefah- ren, für deren Abwehr keine klare Zuständigkeit bestand, haften alle beteiligten Ärzte sowie der Klinik- träger (33) beziehungsweise die Einrichtungsleitung (23). Angesichts der Vielfalt praktizierter Organisati- onsformen sind im ambulanten Be- reich präzise Absprachen vor Ort unerlässlich.
2. Ernsthafte Zweifel am fachge- rechten Vorgehen eines Kollegen verpflichten jeden Arzt, Gesund- heitsgefahren vom Patienten abzu- halten. Der Regierungsentwurf ei- nes „Patientenrechtegesetzes“ (34) sieht sogar vor, dass Behandlungs- fehler (eigene und solche von Kol- legen) dem Patienten zu melden
sind (35, 36).
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Rechtsanwalt Tim Neelmeier
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Literatur im Internet:www.aerzteblatt.de/lit4512
Werden Anästhesien für ambulante operative Eingriffe durchgeführt, ist eine sich anschließen- de Überwachungsphase unerlässlich, weil die möglichen Nachwirkungen des Anästhesiever- fahrens oder der Operation den Patienten gefähr- den können. Da das Befinden der Patienten je nach Anästhesieverfahren, operativem Eingriff und bestehender Vorerkrankungen erheblich va- riiert, kann die Länge der Überwachungsphase nicht allgemeingültig formuliert werden. Eine Ver- legung aus dem Aufwachraum auf eine andere Station oder eine Entlassung nach Hause wird jedoch erst dann vorgenommen, wenn keine Komplikationen bezüglich der Atmung und des Kreislaufs mehr zu erwarten sind und keine Ein- schränkungen bei den Schutzreflexen bestehen.
Findet eine mindestens zweistündige Überwa- chung nach ambulanten operativen Leistungen statt, steht hierfür die Gebührenposition 448 GOÄ und für eine mindestens vierstündige Über- wachung die Gebührenposition 449 GOÄ zur Ver- fügung. Nach den Allgemeinen Bestimmungen des Kapitels C VIII „Zuschläge zu ambulanten Operations- und Anästhesieleistungen“ sind die
Zuschläge nach den Nummern 448 und 449 GOÄ nur im Zusammenhang mit einer an einen Zuschlag nach den Nrn. 442 bis 445 GOÄ ge- bundenen ambulanten Operation und mit einer an einen Zuschlag nach den Nrn. 446 und 447 GOÄ gebundenen Anästhesie- beziehungsweise Narkoseleistung zu berechnen. Zu beachten ist weiterhin, dass die Leistungen nach den Nrn.
448 und 449 GOÄ im Zusammenhang mit der- selben Operation nur von einem der an dem Ein- griff beteiligten Ärzte berechnet werden können.
Die Leistungen nach den GOÄ-Nrn. 1 bis 8 und 56 sind neben den Gebührenpositionen 448 und 449 GOÄ nicht berechnungsfähig, weil die vor Verlegung/Entlassung erforderliche klinische Un- tersuchung sowie das Beratungsgespräch be- reits mit den Gebührenpositionen 448 und 449 GOÄ abgegolten sind. Muss der Patient aufgrund während oder nach der Operation aufgetretener Komplikationen im Krankenhaus bleiben, sind die Nrn. 448 oder 449 GOÄ berechnungsfähig. Bei dieser Konstellation ist jedoch eine Begründung zum Ansatz der Nrn. 442–449 erforderlich (siehe Nr. 6 der Allgemeinen Bestimmungen zu Kapitel
C VIII. „Zuschläge zu ambulanten Operations- und Anästhesieleistungen [GOÄ]“).
Wie ist aber eine postoperative Überwachung nach ambulanten Operationen zu berechnen, die nicht zwei Stunden gedauert hat? Diese Leistung ist nicht als Komplexleistung in der GOÄ enthal- ten. Besteht die Notwendigkeit, dass der Anäs- thesist nach der Narkosedauer mindestens 30 Minuten bei dem Patienten verweilt, ohne dass währenddessen weitere honorarfähige Leistun- gen erbracht werden, ist Nr. 56 GOÄ anzuwen- den. Werden während der Überwachung weitere honorarfähige Leistungen erbracht, ist eine Be- rechnung mit Nr. 56 GOÄ aufgrund der Formu - lierung in der Leistungslegende nicht möglich.
Die während der Überwachungsphase erbrach- ten Einzelleistungen, zum Beispiel das Beratungs - gespräch vor der Entlassung, die körperliche Untersuchung, Injektionen zur Schmerztherapie oder Maßnahmen zur Behebung von Kompli - kationen, können mit den entsprechenden Ge- bührenpositionen abgegolten werden. Die Bun- desärztekammer will die Berechnung der unter zweistündigen Überwachung nach ambulanten Operationen nach GOÄ erneut diskutieren.
Dr. med. Beate Heck
GOÄ-RATGEBER
Abrechnung der Überwachung nach ambulanten Operationen
S T A T U S
LITERATURVERZEICHNIS HEFT 45/2012, ZU:
RECHTSPRECHUNG
Führung und Vertrauen
Ärztliche Mitverantwortung für „fachfremde“ Komplikationen
LITERATUR
1. BGH: Beschluss vom 08.07.1987 – 2 StR 269/87, NJW 1987, 2940.
2. AG Limburg a. d. Lahn: Urteil vom 25.03.2011 – 3 Js 7075/08 – 52 Ls, ArztR 2011, 232-9 = juris = BeckRS 2011, 21303.
3. Wetzlarer Neue Zeitung, 12.05.2012: 17.
http://medizinrecht-schulte-sasse.de/file- admin/templates/_media/bibliothek/pdfs/
medienberichte/2012–05–11_Celine- Prozess.pdf (alle Internetquellen zuletzt abgerufen am 23.09.2012).
4. Neelmeier T: Bin ich meines Kollegen Hü- ter? Strafbarkeit von Arztpraxisinhabern bei „Einkauf“ von Billig-Anästhesie. ArztR 2011; 46: 256–64.
5. Kudlich H: Spektakuläre Entscheidungen – und wirklich wichtige Fälle. JA 2011; 43:
Heft 6 (Editorial) http://www.ja-aktuell.de/
cms/website.php?id=/de/studium_refe- rendariat/editorial/6-2011.htm 6. Lindemann M: Das Bild des Arztes in der
neueren strafgerichtlichen Rechtspre- chung (9–30). In: AG MedizinR im DAV/
IMR Düsseldorf (Hrsg.): Brennpunkte des Arztstrafrechts, Baden-Baden 2012.
7. Spiegel Online: Ambulante Zahnoperatio- nen: Vollnarkose für Kinder besonders ris- kant. http://www.spiegel.de/wissenschaft/
medizin/narkose-fuer-kinder-bei-ambu lanter-zahn-operation-gefaehrlich- a-836062.html (04.06.2012) 8. Stern.de: Vollnarkosen bei Kindern: Tod
auf dem Zahnarztstuhl. http://www.stern.
de/zaehne/aktuelles/vollnarkosen-bei-kin dern-tod-auf-dem-zahnarztstuhl- 1838322.html (08.06.2012) 9. Berchtold CM: Medizinische Arbeitstei-
lung: Was juristisch zu beachten ist. Dtsch Arztebl 2012; 109(27–28): A 1457–8.
10. BGH: Urteil vom 26.01.1999 – VI ZR 376/97, NJW 1999, 1779-81 = BGHZ 140, 309–19.
11. BGH: Urteil vom 19.11.1997 – 3 StR 271/97, NJW 1998, 1802-4 = BGHSt 43, 306-11.
12. DGAI/BDA: Vereinbarungen mit anderen Fachgebieten, Inhaltsverzeichnis Kapitel I.
In: DGAI/BDA (Hrsg.): Entschließungen- Empfehlungen-Vereinbarungen, 5. Aufl.
Ebelsbach: Aktiv Druck & Verlag 2011.
13. Vereinbarung über die Zusammenarbeit in der HNO-Heilkunde der Deutschen Gesell- schaft für Anästhesie und Wiederbele- bung, der Deutschen Gesellschaft für
Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie sowie des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten und des Berufs- verbandes Deutscher Hals-, Nasen-, Oh- renärzte. Anästh Inform 1976; 17: 354.
www.dgai.de/eev/EEV_2011_S _25-26.pdf
14. Volk T, Mieth T, Hensel M, et al.: Anforde- rungskataloge beziehungsweise Pflichten- hefte, Standards, Richtlinien und Verfah- rensweisen für den gesamten OP –SOPs (445–455). In: Ansorg J, Diemer M, Hebe- rer J et al. (Hrsg.): OP-Management, 2. Aufl., Berlin 2009.
15. BDA/DGAI/BDC: Vereinbarung zur Quali- tätssicherung ambulante Anästhesie.
Anästh Intensivmed 2006; 47: 50–1.
http://www.dgai.de/downloads/01Verein barung-QSAmbulant-Operieren_
11-01-06.pdf
16. BDA/DGAI: Empfehlungen zur Überwa- chung nach Anästhesieverfahren. Anästh Intensivmed 2009; 50: 485–8.
http://www.dgai.de/aktuelles/Empf_Ana esthesieverf_07.07.09.pdf
17. Ulsenheimer K: Arztstrafrecht in der Praxis (Rn 18b, 153c). 4. Aufl., Heidelberg 2008.
18. BÄK: Richtlinie zur Qualitätssicherung am- bulante Operationen. www.bundesaerzte kammer.de/downloads/R_Ambulante _OP.pdf (1994)
19. Neelmeier T, Schulte-Sasse U: Hypoxie durch Organisationsverschulden – Foren- sische Begutachtung von Führungsverhal- ten in Gesundheitseinrichtungen. Rechts- medizin 2012; 22: 406–13.
http://link.springer.com/arti cle/10.1007/s00194–012–0846–5.
20. OLG Düsseldorf: Urteil vom 19.10.2000 – 8U 183/99, VersR 2002, 1151–3.
21. LG Augsburg: Urteil vom 17.03.2005 – 8 KLs 200 Js 124189/04, juris.
22. AG Langenfeld: Strafbefehl vom 17.08.2001 – 40 Cs-810 Js 29/96, wört- lich zitiert in VG Köln: Beschluss vom 12.01.2004 – 37 K 5252/02, juris.
23. Kudlich H, Schulte-Sasse U: „Täter hinter den Tätern“ in deutschen Krankenhäu- sern? Strafbarkeit von „patientenfernen“
Entscheidern in Gesundheitseinrichtungen bei organisationsbedingten Patienten- schäden. NStZ 2011; 31: 241–7.
24. Fischer T: Kommentierung zu § 222 (Rn 10) StGB. In: Fischer T: Strafgesetzbuch und Nebengesetze, 59. Aufl., München 2012.
25. BGH: Beschluss vom 20.12.2007 – 1 StR 576/07, NStZ 2008, 278–9.
26. BGH: Urteil vom 22.12.2010 – 3 StR 239/10 , NJW 2011, 1088–90.
27. BGH: Urteil vom 03.12.1997 – 2 StR 397/97, BGHSt 43, 346–56.
28. Sternberg-Lieben D, Reichmann PC: Zur Vorsatzstrafbarkeit eines Schönheitschi- rurgen nach gravierendem Fehlverhalten;
(Anm. zu BGH Urteil vom 07.07.2011 – 5 StR 561/10). MedR 2012; 30: 97–101.
29. BGH: Urteil vom 05.07.2007 – 4 StR 549/06, NStZ-RR 2007, 340–1.
30. BGH: Urteil vom 07.12.2005 – 1 StR 391/05, juris.
31. Neelmeier T: Schädigung in Kauf genom- men – Der Bundesgerichtshof stellt in ei- nem Mordprozess klar, wann Organisati- onsfehler und eine verzögerte Patienten- rettung vorsätzliche Straftaten darstellen.
Dtsch Arztebl 2012; 109(17): A 856–8.
32. OLG Düsseldorf: Urteil vom 30.12.1985 – 8 U 198/84, NJW 1986, 1548-9, rechts- kräftig durch BGH: Beschluss vom 21.10.1986 – VI ZR 27/86, NJW 1988, 792.
33. Steffen E, Pauge B: Arzthaftungsrecht – Neue Entwicklungslinien der BGH-Recht- sprechung (Rn 88), 11. Aufl., Köln 2010.
34. BT-Drs 17/10488 (http://dipbt.bundestag.
de/extrakt/ba/WP17/452/45245.html) 35. BÄK/KBV: Gemeinsame Stellungnahme
zum Referentenentwurf des BMJ und des BMG – Entwurf eines Gesetzes zur Ver- besserung der Rechte von Patientinnen und Patienten (Patientenrechtegesetz), 13-5. http://www.bundesaerztekammer.
de/downloads/StellBAeK_KBVPatienten rechtegesetz_09032012.pdf 36. Neelmeier T: Patientenrechtegesetz: Auf-
klärung auf Abwegen. Dtsch Arztebl 2012;
109(38): A 1866.
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