A-330 (22) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 6, 12. Februar 1999
T H E M E N D E R Z E I T
ur operativen Behandlung ei- ner Vielzahl von Krankheitszu- ständen hat sich im Laufe der letzten Jahre das endoskopische Ver- fahren gegenüber dem offenen Ver- fahren schon weitgehend durchge- setzt, vor allem weil es kostengünsti- ger durchgeführt werden kann: Es verkürzt die Operationsdauer und da- mit auch die Personaleinsatz- und die Operationsraumbelegungszeit, und es hat eine kürzere Wundheilungsdauer zur Folge, erfordert daher weniger Ta- ge Liegedauer für den Patienten. Da die minimal invasive Chirurgie ambu- lant durchgeführt werden kann, wird das endoskopische Operieren heute nicht nur in Krankenhäusern, sondern auch in Arztpraxen angewendet.
Bringt der ambulante Einsatz des neuen Verfahrens unter den Bedin- gungen der Arbeitsweise von Arzt- praxen Vorteile gegenüber seinem
Einsatz im Krankenhaus? Dieser Fra- ge ist eine Multizenterstudie* nachge- gangen, in deren Rahmen mehr als 3 000 operierte Patienten aus insge- samt 16 Krankenhausabteilungen und sechs Arztpraxen prospektiv doku- mentiert und anschließend zu drei Zeitpunkten befragt wurden.
Fallkosten ambulant niedriger
Die Ergebnisse dieser Studie zei- gen eindrücklich die ökonomische Vorteilhaftigkeit des Operierens in der Arztpraxis, verglichen mit der Durchführung im Krankenhaus. Für alle untersuchten Tracer aus Ortho- pädie, Gynäkologie und Allgemein- chirurgie lagen die Gesamtkosten je Operationsfall bei ambulanter Durch- führung wesentlich geringer als bei
stationärer Durchführung, und zwar je nach Operationsart um 35 bis 58 Prozent (Grafik 1).
Allerdings werden die Kostenun- terschiede nicht in erster Linie durch die in Arztpraxen in der Regel kür- zere Operationsdauer (Grafik 2)be- wirkt, sondern sie entstehen im we- sentlichen während der prä- und vor allem poststationären Phase. Bei am- bulanten Eingriffen dauert die an- schließende Erholungs- und Betreu- ungsphase zu Hause in der Regel we- niger lange als nach stationärem Ein- griff die restliche Verweildauer im Krankenhaus. Zudem erfolgt nach Operation in der Arztpraxis eine Ver- lagerung der erforderlichen Pflege in den privaten Sektor: Die „Hotelko- sten“ des Krankenhauses werden ein- gespart, und die Unterstützungslei- stungen werden von Angehörigen wahrgenommen. Diese Leistungen werden daher auch bei der Kosten- kalkulation mit den niedrigen Vergü- tungssätzen für Laienpfleger angesetzt.
BERICHTE
Endoskopisches Operieren in Arztpraxen
Ambulante Behandlung kostengünstig und
vorteilhaft für Patienten
Multizenterstudie des Zentralinstituts der Kassenärzte und des Deutschen Krankenhausinstituts GmbH
Z
* Die Studie „Multizentrische Evaluierung en- doskopischer Operationsverfahren“ wurde durch das Bundesministerium für Bildung, Wissenschaft, Forschung und Technologie ge- fördert. Bearbeitet wurde die Studie gemein- sam vom Zentralinstitut für die kassenärztli- che Versorgung (ZI), Köln, und von der DKI GmbH, Deutsches Krankenhausmanagement Beratung und Forschung, Düsseldorf. Der Projektgruppe beim ZI gehörten an: Dr. Ger- hard Brenner, Joachim Heuer, Dr. Heinz Koch, Sandra Posnanski und Dr. Ingbert We- ber. Der Projektgruppe bei der DKI GmbH gehörten an: Prof. Dr. Siegfried Eichhorn, Hei- ke Eversmeyer, Susanne Jost, Jens Martin Hoyer, Dr. Thomas Kersting, Dr. K. Felix Reh- der und Dr. Barbara Schröder.
Cholezystektomie Adnextumoren Tubensterilisation Meniskektomie Subakrom.
Dekompression
n Kosten je Fall stationär n Kosten je Fall ambulant in Praxis
Gesamtkosten in DM
7430 3073
5205 2717
3518 1916
6987
8940 4353
5874 Grafik 1
Cholezystektomie
(N=296/49 Pat.)
Adnextumoren
(N=238/99 Pat.)
Tubensterilisation
(N=212/99 Pat.)
Meniskektomie
(N=214/150 Pat.)
Subakrom.
Dekompression
(N=287/150 Pat.)
Minuten
nOP-Dauer stationär nOP-Dauer ambulant in Praxis
74 47
66 67 31
20 35
46 21
33
0 20 40 60 80 100
Grafik 2
Wegen der durchschnittlich kür- zeren Genesungszeit und häufig auch, um einen Krankenhausaufenthalt zu vermeiden, entscheidet sich eine große Zahl von Patienten für die am- bulante Durchführung einer anste- henden Operation. Voraussetzung ist, daß für sie entsprechende häusliche Rahmenbedingungen gegeben sind.
Nach den Befunden scheint es keinen Zweifel zu geben, daß die mit dem endoskopischen Verfahren in Arztpraxen durchgeführten Opera- tionen nicht nur kostengünstiger, son- dern auch komfortabler für Patienten sind. Es stellt sich aber die Frage nach der Sicherheit für den Patienten und nach den medizinischen Risiken sol- cher bildgeführten Eingriffe „durchs Schlüsselloch“. Gemessen an der Art und Zahl intraoperativer Komplika- tionen, die die vorliegende Studie do- kumentierte, ist das Risiko für den Pa- tienten weniger vom Ort der Operati- onsdurchführung abhängig als viel- mehr von der Art der Operation, der er sich unterzieht. Von den fünf unter- suchten Operationstracern waren in- traoperative Komplikationen am häu- figsten bei der Cholezystektomie und bei der Entfernung von Adnextumo- ren vorgekommen.
Über das Auftreten von post- operativen Komplikationen im Ver- gleich ambulant – stationär kann die Studie nur unzureichend allgemeine Aussagen treffen, da die ambulanten Operateure darüber häufig nicht in- formiert waren. So findet die Weiter- behandlung nach ambulant durchge- führten gynäkologischen Operatio- nen im Regelfall nicht beim Opera- teur, sondern beim zuweisenden Arzt statt. Im Vergleich zum stationären Bereich wurden aber bei der Menisk- ektomie höhere Komplikationsraten in Arztpraxen ermittelt.
Nur geringe Unterschiede beim
Outcome für Patienten
Wie stellt sich das Befinden der Patienten nach dem Eingriff dar? Wie erleben sie Schmerzen im Zusammen- hang mit der Operation? Werden ihre Erwartungen, zum Beispiel an den Heilungsverlauf, bestätigt oder ent- täuscht? In den ersten Tagen nach der
Operation werden von den ambulant operierten Patienten Einschränkun- gen bei den täglichen Verrichtungen stärker wahrgenommen. Postopera- tive Befindlichkeitsstörungen (Un- wohlsein, Kreislaufprobleme, Appe- tit- und Schlaflosigkeit) werden von den Praxispatienten eher seltener an- gegeben. Aus der Nachbefragung im Abstand von acht Wochen nach Ope- ration ergeben sich zwischen den Ein- schätzungen der Praxispatienten und der Krankenhauspatienten nur gerin- ge Unterschiede. In der Tendenz ur- teilen die Praxispatienten geringfügig positiver.
Der begrenzte Zeitrahmen der Studie erlaubte lediglich, das Ope- rationsergebnis über eine Spanne von
acht Wochen zu verfolgen. Sofern man am langfristigen Patientennutzen einer Operation interessiert ist, wäre eine längere Beobachtungszeit erfor- derlich, um diesbezüglich zu aussage- kräftigen Ergebnissen zu kommen.
Bei Wertung aller erhobenen Out- come-Indikatoren läßt sich im An- schluß an die Studie sagen, daß die operative Behandlung in der Arztpra- xis nicht nur kostengünstiger, sondern im Ergebnis für den Patienten minde- stens ebenso vorteilhaft ist wie im Krankenhaus.
Dr. phil. Ingbert Weber Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung Köln
A-331 Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 6, 12. Februar 1999 (23)
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Bundesregierung will Einsparungen sehen
Eine abgestimmte Meinung zur Zukunft des ambulanten Operierens gibt es derzeit bei der Bundesregierung noch nicht. Wie die Parlamen- tarische Staatssekretärin im Bundesgesundheitsministerium, Christa Nickels, im Bundestag erklärte, wolle die Regierung das ambulante Ope- rieren im Rahmen der anstehenden Strukturreform überdenken. Dabei sei es von Bedeutung, sagte Nickels auf Anfrage des Unionsabgeordneten Gerald Weiß, inwieweit ambulante Operationen tatsächlich zu einer Ent- lastung des stationären Sektors führten. Eine Studie des BMG aus dem Jahr 1994 sei zu dem Ergebnis gekommen, daß nur ein geringer Substitu- tionseffekt bei ausgewählten Operationen erreicht worden sei.
Weiteren Klärungsbedarf sieht Christa Nickels in bezug auf die Indi- kationsausweitung für ambulante Operationen. Selbst ambulante Opera- teure, so die Staatssekretärin, würden nicht bestreiten, daß das verstärkte Angebot auch zu einer stärkeren Inanspruchnahme führe. Nickels ver- wies auf die athroskopischen Knieoperationen. In Gebieten, in denen das ambulante Operieren stärker ermöglicht würde, seien deutlich mehr der- artige Operationen zu verzeichnen als im Bundesdurchschnitt – mehr auch, als früher im Krankenhaus durchgeführt worden seien.
Schließlich wolle die Bundesregierung im Zusammenhang mit der Strukturreform prüfen, wie das kostengünstigere ambulante Operieren tatsächlich zu Einsparungen für die Gesetzliche Krankenversicherung beitragen könne, statt „wie bisher nur zu einer Ausweitung des Mittelbe- darfs im ambulanten Bereich ohne Absenkung des Mittelbedarfs im sta- tionären Bereich zu führen“.
„Wohlgemerkt“, sagte Christa Nickels abschließend, „eine stärkere Verzahnung von ambulant und stationär ist erwünscht; das ist auch eine Vorgabe der Strukturreform. Überall dort, wo es sinnvoll ist, sollen am- bulante Leistungen ermöglicht werden. Aber es darf nicht dazu kommen, daß unter der Überschrift des ambulanten Operierens reine Vergütungs- verträge geschlossen werden.“
Die Parlamentarische Staatssekretärin im Bundesgesundheitsmini- sterium hatte zuvor darauf hingewiesen, daß der Gesetzgeber nie die Ab- sicht verfolgt habe, durch Strukturverträge Sonderbudgets für ambulante Operationen einzuführen, welche die Krankenkassen zusätzlich zu der von ihnen gezahlten Gesamtvergütung belasten. JM
