MEDIZIN
Diese heute offenkundig immer noch angewandte Inzision wird von erfahrenen Handchirurgen jedoch nur noch sehr selten bei speziellen In- dikationen eingesetzt und stellt kei- nen Maßstab dar.
Wird bei der offenen Spaltung die heute übliche kurze Inzision (le- diglich im Bereich der Hohlhand pe- ripher der Raszetta) mit dem endo- skopischen Vorgehen verglichen, dann ergeben sich ganz andere Er- gebnisse.
Eine noch nicht abgeschlossene kontrollierte Studie in meiner Abtei- lung, bei der die Inzisionslängen bei kurzer und langer Schnittführung im Bereich der Hohlhand (2,5 cm versus 4,5 cm) mit dem endoskopischen Ver- fahren nach Agee verglichen werden, ergibt beispielsweise bei der offenen Behandlung eine Arbeitsunfähigkeit von im median 16,5 Tagen (Agee 17 Tage, Brown 14 Tage) sowie einen gleichen Patientenkomfort hinsicht- lich Sensibilität, Kraft, Narben, Schmerzen, Patientenzufriedenheit.
Auch ökonomische Gesichts- punkte als Kriterium einer Technolo- giebewertung müssen genannt wer- den, wenn eine klinische Vergleich- barkeit der Methoden vorliegt.
Brown et al. (3) errechneten eine Differenz von 491 Dollar zugunsten der offenen Behandlung. Diese Diffe- renz entstand durch die Kosten des endoskopischen Einmalbesteckes so- wie des gesamten zeitlichen Mehrauf- wandes.
Die zusätzlichen Kosten für das Instrumentarium wurden hierbei nicht berücksichtigt.
Gründe für die beschriebenen — und längst nicht alle bekannten — kli- nischen Fehlschläge bei der endosko- pischen Behandlung des Karpaltun- nelsyndromes mögen in der verlän- gerten Lernkurve liegen und die Er- gebnisse bei längerer Routine in Ex- pertenhand zu immer sicheren Resul- taten führen; die Lernkurve wird für jeden Anfänger immer wieder begin- nen müssen, wenn dieses endoskopi- sche Verfahren beim heutigen Stand zur Routinemethode erhoben und dann von jedem eingesetzt wird.
Komplikationsrate sowie Zahl und Qualität der bisher vorhandenen Studien rechtfertigen es in keiner Weise, von einer „Alternativmetho-
DISKUSSION
de" oder sogar einem „kleinen Ein- griff" zu sprechen.
Literatur beim Verfasser Prof. Dr. med. Peter Brüser Sekretär der Deutschen Gesellschaft für Handchirurgie Malteser Krankenhaus Bonn Von-Hompesch-Straße 1 53123 Bonn
Schlußwort
Die weit überdurchschnittliche Anzahl von Zuschriften zeigt in sehr eindrucksvoller Weise, daß die ange- sprochene Thematik einerseits ein sehr breites Interesse weckt und an- dererseits durchaus kontroverse Aspekte aufweist. Die Autoren sind über das rege Interesse verständli- cherweise erfreut und den Kollegen, die sich die Mühe gemacht haben, zur Feder zu greifen, dankbar.
Die kritische Analyse der Zu- schriften läßt drei Hauptaspekte er- kennen: (1.) die medizinisch kontro- versen Fragen, (2.) die berufspoliti- schen Interessen und (3.) die davon nicht ganz unabhängigen wirtschaftli- chen Gesichtspunkte.
(1.): Es wird prinzipiell nicht an- gezweifelt, daß die endoskopische Durchtrennung des Ligamentum car- pi transversum technisch einfach ist.
Daß sie auch auf lange Sicht Erfolg bringen kann, dürfte inzwischen als nachgewiesen gelten. Strittig bleiben Punkte wie die Indikationsstellung bei
„Grenzfällen", die Notwendigkeit ei- ner Neurolyse des Nervus medianus, die Gefahr der Verletzung nicht neu- raler Strukturen innerhalb des Kar- paltunnels, die Notwendigkeit der Freilegung des Astes zur Daumenbal- lenmuskulatur und einige mehr. Mit zunehmender Erfahrung werden auch diese Fragen eine Antwort finden.
(2.): Der „berufspolitische Kampf" über die Frage, wer (Neuro- chirurg, Orthopäde, Handchirurg, Allgemeinchirurg usw.) das Ligamen- tum carpi transversum zu spalten be- fugt ist, ist überflüssig und durch- schaubar. Das Karpaltunnelsyndrom ist — und daran zweifelt niemand — ein Nervenkompressionssyndrom. Dem-
entsprechend wurde seine erste klare pathophysiologische Erklärung (und autoptische Bestätigung) von zwei Neurologen, Pierre Marie und Char- les Foix, im Jahre 1913 gegeben. Es waren pikanterweise auch diese Neu- rologen, die die Spaltung des Liga- mentum carpi transversum als Thera- pie erstmals vorgeschlagen haben.
Selbstverständlich bleibt es jedem Be- troffenen überlassen, ob er sein Ner- venkompressionssyndrom von einem Nervenchirurgen, einem Handchirur- gen, einem Allgemeinchirurgen oder einem Orthopäden behandeln läßt.
(3.): Selbstverständlich (und lei- der!) werden ärztliche Entscheidun- gen in zunehmendem Maße von öko- nomischen Überlegungen geprägt.
Bei allem Verständnis für die nieder- gelassenen Kollegen und für diejeni- gen, die an nicht universitären Anstal- ten tätig sind, muß gemeinsames An- liegen aller Ärzte sein, eine Entschei- dungsbefugnis zu erlangen, die frei von pekuniärer Unterjochung ist. Im spezifischen Falle ist zu erwähnen, daß fast jedes Krankenhaus über Endo- skopiesysteme verfügt, daß das eigent- liche Instrumentarium (mit Ausnah- me der „Einmalmesser") über viele Jahre wiederverwendet werden kann und daß die Einmalmesser nur einen Bruchteil des „Katalogpreises" ko- sten, wenn sie in größerer Menge ge- kauft werden. Die Verfasser sind der Auffassung, daß sich die endoskopi- sche Behandlung des Karpaltunnel- syndroms unaufhaltsam durchsetzen wird schon wegen ihrer Einfachheit, ihrer großen Erfolgsrate, ihrer Risiko- armut — hauptsächlich aber wegen ih- rer großen Attraktivität für den Pati- enten. Wir wissen zwar, daß es immer Indikationen geben wird für eine offe- ne Spaltung des Ligamentum carpi transversum. Wir sind aber ebenso da- von überzeugt, daß diejenigen, die die endoskopische Spaltung des Ligamen- tum carpi transversum ihren Patienten nicht anbieten können, sehr bald die- ses Gebiet werden aufgeben müssen.
Prof. Dr. med. Dr. h. c. Mario Brock Direktor der Neurochirurgischen Klinik
Universitätsklinikum Steglitz der Freien Universität Berlin Hindenburgdamm 30 12200 Berlin
A-2664 (82) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 40, 6. Oktober 1995
