DISKUSSION
Die endoskopische Behandlung des Karpaltunnelsyndroms
Kostenaufwand zu hoch
Der Beitrag läßt viele Fragen of- fen, die nicht alle im Rahmen eines Leserbriefes angeschnitten werden können. Beispielsweise ist aus dem Bericht nicht zu ersehen, ob der Ein- griff ambulant oder stationär durchge- führt wurde, kein Wort zu den Kosten.Die Operation des KTS ist ein Routi- neeingriff, der ambulant durchgeführt werden sollte. Der niedergelassene Facharzt berechnet dafür seit Jahren 3 000 Punkte (BMÄ-Ziffern 2275 und 83), bei derzeitigem Punktwert von 6,8 Pfennigen sind dies 204,-DM. Damit sind alle Praxiskosten abgegolten. Das bei der endoskopischen Operation eingesetzte Hakenmesserehen der Firma 3M, ein "Einmalwegwerfarti- kel", kostet derzeit schon 325,-DM, so daß allein aus Kostengründen die endoskopische Operation des KTS ambulant nicht durchgeführt werden kann, wenn die Finanzierung nicht über Kanäle erfolgt, die dem nieder- gelassenen Kassenarzt nicht zugäng- lich sind. Die von den Verfassern des Artikels aufgeführten Vorteile des Verfahrens rechtfertigen nicht, daß der Patient aus Gründen der Kosten- deckung drei bis vier Tage stationär behandelt wird. Die endoskopische Operation des Karpaltunnelsyn- droms ist für mich ein typisches Bei- spiel dafür, wie die angemessene und ausreichende ambulante Versorgung der Patienten durch moderne "Me- thoden" verteuert wird.
Dr. med. Ulrich Wettmann Weststraße 22a
51643 Gummersbach
Fragen offen
Mit der oben genannten Arbeit von Brock et al. hält nun auch im Be- reich der dekompressiven Nerven- chirurgie die endoskopische und da-
mit minimal invasive Chirurgie Ein- zug in das therapeutische Repertoir.
Mehrere Aspekte wurden jedoch in der oben genannten Arbeit nicht berücksichtigt:
... daß nämlich der medizinische Fortschritt mit einem erheblichen Mehraufwand an Technik und damit Kosten verbunden ist. Während Chow in Amerika zeigen konnte, daß durch den Einsatz der endoskopi- schen Operation die Zeiten der Ar- beitsunfähigkeit um ein Drittel bis zur Hälfte verkürzt werden konnten, steht dieser Beweis hier noch aus. Un- tersuchungen dazu laufen .
..,.. Weiter amortisiert sich selbst in der Klinik das Instrumentarium nicht: bei Instrumentenkosten von etwa 6 000,-DM, Kosten für die Vi- deoanlage von weiteren 20 000,-DM sowie laufenden Kosten für die
Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med. Dr. h. c.
Mario ßrock et al.
in Heft 42/1994
benötigten Einmalmesser in Höhe von DM 310,50 und die sonstigen Kosten einer Operation müssen hun- derte derartiger Eingriffe durchge- führt werden, bis sich die Instrumen- te rentieren. Noch ungünstiger sind die Verhältnisse der Kosten bei den Instrumenten in der "single portal technique" von 3M.
..,.. Bei Sachkostenabgaben im Krankenhaus nach dem Deutschen Krankenhausgesellschafts Nebentarif und Abzug des Vorteilsausgleiches er- gibt sich sogar bei einem Punktwert von 7,0 Pfennigen, wie zum Beispiel bei der Bundesknappschaft, eine Un- terdeckung von DM 37,92 für einen derartigen BehandlungsfalL
Ähnlich negativ dürfte eine Wirt- schaftlichkeitsberechnung in der frei- en Praxis aussehen. Der Fortschritt
A-2656 (72) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 40, 6. Oktober 1995
für den Patienten ist eine Sache, eine gänzlich andere hingegen die Erlös- situation desjenigen Arztes, der diese Eingriffe in großer Zahl quasi "als Hobby" durchführt.
Dr. med. H.-U. Thal Neurochirurg Altstadtstraße 23 44534 Lünen
Risiko wahrscheinlich unterbewertet
Die sehr informative Darstellung der endoskopischen Operation des Karpaltunnelsyndroms kann nicht darüber hinwegtäuschen, daß es sich im Vergleich zur herkömmlichen offe- nen Methode um einen aufwendigen und risikoreichen Eingriff handelt.
Die Komplikationsrate des offe- nen Verfahrens ist minimal: Sie be- trug bei einem eigenen Patientengut von mehr als 13 000 in Lokalanästhe- sie, Blutsperre und über eine etwa drei bis vier Zentimeter lange Inzisi- on behandelten Fällen weit weniger als ein Prozent. Demgegenüber lag die Komplikationsrate bei dem en- doskopischen Verfahren bei etwa ein Prozent, in der zitierten Arbeit von Brown und Mitarbeitern sogar bei drei Prozent. In der letzteren Veröf- fentlichung wurden zum Teil schwer- wiegende Folgen, wie zum Beispiel eine Fingernervdurchtrennung, be- schrieben, so daß die Autoren ein Trainingsprogramm für endoskopi- sche Operateure forderten.
Technischer und zeitlicher Auf- wand der endoskopischen Methode sind erheblich, die Wirtschaftlichkeit ist dadurch in Frage gestellt.
Außerdem scheint der Eingriff für den Patienten schmerzhaft zu sein, da fast zwei Drittel aller Fälle eine zusätzliche intravenöse Gabe ei- nes Analgetikums benötigten.
Ob die behauptete frühzeitigere Belastbarkeit der Hand alleN achteile
MEDIZIN
aufwiegt, muß doch etwas bezweifelt oder an einer größeren Fallzahl über- prüft werden.
Dr. Hans Assmus
Praxis für periphere Neurochirurgie Ringstraße 3
69221 Dossenheim/Heidelberg
Alternativen möglich
Die Nachteile der endoskopi- schen Operation des Karpaltunnel- syndroms nach Chow sind folgende (wie auch vom Autor genannt):
1. der motorische Ast zum Thenar kann nicht freigelegt werden,
2. der N. medianus ist nicht ein- sehbar und eine gezielte Neurolyse somit nicht möglich,
3. die proximalen Anteile des Li- gamentes oder der Übergang auf die Unterarmfascie können nicht durch- trennt werden,
4. durch die quere Inzision in der Falte des Handgelenks besteht die Möglichkeit, kleine Nerven zu verletzen,
5. hohe Kosten für eine Spezial- apparatur, die laut unabhängiger Kal- kulation zu einem effektiven „Ver- lustgeschäft" führt.
Ich habe eine Alternativoperati- on unter Einsatz eines normalen Kniegelenksarthroskopes von 3,5 Millimeter Durchmesser entwickelt.
Operationsgang: In der Handfläche erfolgt direkt über dem distalen An- teil des Ligamentum carpi transver- sum (heute besser: Retinaculum car- pi transversum) eine 1 bis 1,5 cm lan- ge Inzision in der Linea vitalis. Längs- aufspaltung der Palmaraponeurose.
Offene Durchtrennung des distalen Anteiles des Retinaculums Jetzt Ein- führen des Endoskopes. Über die handelsübliche Optik wird eine Hül- se gesteckt, die 3 Milimeter länger als die Optik ist und die am Ende seitlich schräg angeschliffen ist. So wird nach vorn die Sicht frei gehalten, und von der Seite kann unter Sicht mit einer normalen Metzenbaum-Schere wei- ter operiert werden: Spaltung des Re- tinaculum und der Unterarmfascie.
Danach kann der Muskelast darge- stellt und notfalls an der Durchtritt- stelle dekomprimiert werden.
DISKUSSION
Inspektion des N. medianus auf 2 bis 3 Zentimeter ist mit bloßem Auge möglich, notfalls kann hier das Peri- neurium bei Vernarbung oder Ver- dickung gespalten werden.
Vorteile der Methode: Alle Vor- teile der offenen CT-Revision und al- le Vorteile der endoskopischen Tech- nik werden hier in einer Methode ver- einigt Hinzu kommt ein fast gegen Null gehendes Verletzungsrisiko von kleinen Hautnerven (mit zum Teil langanhaltenden Schmerzen).
Für den, der ein Arthroskop be- sitzt, entstehen praktisch keine zu- sätzlichen Kosten: Pfennige für eine Metallhülse. So ist trotz der bekannt angespannten Lage eine endoskopi- sche Karpaltunneloperation möglich.
Ich habe bislang 132 Patienten in 16 Monaten nach dieser Methode operiert: alle zufrieden bis auf ein Re- zidiv (anfangs subjektiv beschwerde- frei, dann erneut typische Beschwer- den). Bei der zweiten Operation (of- fene Technik) zeigten sich massive Vernarbungen, die mit der endosko- pischen Operation zweifelsfrei nichts zu tun hatten.
Dr. med. Detlef Stoian Arzt für Chirurgie Schleibingerstraße 10 81669 München
Vorschädigung vergessen
Dieser Beitrag der hochkaräti- gen Autoren ist in seiner Klarheit und Ausführlichkeit, insbesondere in sei- ner Praxisnähe und seiner Patienten- bezogenheit sehr zu begrüßen.
Gerade deshalb jedoch enttäu- schen mich gewisse unpräzise Aussa- gen der Tabelle 1: „Prädisponierende Faktoren des CTS." Für mich heißt es, das Pferd von hinten aufzuzäumen, wenn man den Diabetes mellitus, die chronische Niereninsuffizienz, die Schwangerschaft und das Klimakteri- um als prädisponierende Faktoren aufführt.
Richtig wäre doch wohl festzu- stellen, daß hier eine Vorschädigung bestehen kann, die den N. medianus
„anfälliger" für eine Kompression macht. Ob dann aber die neuropa- thisch-stoffwechselbedingte oder die
traumatisch-mechanische Läsion schwerer wiegt, führend ist, bleibt da- hingestellt, ist manchmal schwer, aber eventuell doch durch weitere klini- sche und elektrophysiologische Be- funde zu entscheiden.
Praktisch sieht das für mich im Regelfall so aus:
Im Falle des Vorliegens der Stoff- wechselerkrankungen/-störungen kann ich bei den klassischen Be- schwerden nie eine Polyneuropathie ausschließen/ein CTS nie zweifelsfrei und isoliert diagnostizieren.
Ich werde also die Polyneuropa- thie konservativ behandeln und erst bei Therapieresistenz oder wieder in- taktem Stoffwechsel die Operations- indikation stellen.
Dr. med. Klaus-G Kamm Dietenheimer Straße 7 89257 Illertissen
Halboffene
Methode besserDie operative Behandlung dieser häufigen Erkrankung ist ganz klar ei- ne Domäne des niedergelassenen Chirurgen oder Neurochirurgen.
Als ein solcher mit einer Erfah- rung aus mehr als 2 500 Karpaltunnel- spaltungen in den letzten sieben Jahren melde ich mich zu Wort. Ich bemänge- le, daß in dem Aufsatz die Operations- zeit nicht angesprochen wird. Es wird nicht erwähnt, ob der Patient ambulant oder stationär versorgt wird, wo die Nachsorge geschieht, die in aller Regel beim Hausarzt erfolgreich durchführ- bar ist. Auch schweigt sich der Autor in nicht mehr zeitgemäßer Art über die Kosten der Anlage, des Instrumentari- ums und der verwendeten Einmalarti- kel schamhaft aus.
Nur schwerlich kann ich mir vor- stellen, daß diese endoskopische Me- thode bei tief unter dem Daumenbal- len gelegenem und abgeknicktem Medianus funktioniert, außerdem gibt es häufig Einschnürungen bis weit in die Hohlhand hinein.
Ich selbst empfehle und praktizie- re eine halboffene Methode, wobei ich dank des Instrumentariums mit einem maximal 15 Millimeter langen Schnitt in der Hohlhandlängsfalte auskomme, A-2658 (74) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 40, 6. Oktober 1995
