MEDIZIN
aufwiegt, muß doch etwas bezweifelt oder an einer größeren Fallzahl über- prüft werden.
Dr. Hans Assmus
Praxis für periphere Neurochirurgie Ringstraße 3
69221 Dossenheim/Heidelberg
Alternativen möglich
Die Nachteile der endoskopi- schen Operation des Karpaltunnel- syndroms nach Chow sind folgende (wie auch vom Autor genannt):
1. der motorische Ast zum Thenar kann nicht freigelegt werden,
2. der N. medianus ist nicht ein- sehbar und eine gezielte Neurolyse somit nicht möglich,
3. die proximalen Anteile des Li- gamentes oder der Übergang auf die Unterarmfascie können nicht durch- trennt werden,
4. durch die quere Inzision in der Falte des Handgelenks besteht die Möglichkeit, kleine Nerven zu verletzen,
5. hohe Kosten für eine Spezial- apparatur, die laut unabhängiger Kal- kulation zu einem effektiven „Ver- lustgeschäft" führt.
Ich habe eine Alternativoperati- on unter Einsatz eines normalen Kniegelenksarthroskopes von 3,5 Millimeter Durchmesser entwickelt.
Operationsgang: In der Handfläche erfolgt direkt über dem distalen An- teil des Ligamentum carpi transver- sum (heute besser: Retinaculum car- pi transversum) eine 1 bis 1,5 cm lan- ge Inzision in der Linea vitalis. Längs- aufspaltung der Palmaraponeurose.
Offene Durchtrennung des distalen Anteiles des Retinaculums Jetzt Ein- führen des Endoskopes. Über die handelsübliche Optik wird eine Hül- se gesteckt, die 3 Milimeter länger als die Optik ist und die am Ende seitlich schräg angeschliffen ist. So wird nach vorn die Sicht frei gehalten, und von der Seite kann unter Sicht mit einer normalen Metzenbaum-Schere wei- ter operiert werden: Spaltung des Re- tinaculum und der Unterarmfascie.
Danach kann der Muskelast darge- stellt und notfalls an der Durchtritt- stelle dekomprimiert werden.
DISKUSSION
Inspektion des N. medianus auf 2 bis 3 Zentimeter ist mit bloßem Auge möglich, notfalls kann hier das Peri- neurium bei Vernarbung oder Ver- dickung gespalten werden.
Vorteile der Methode: Alle Vor- teile der offenen CT-Revision und al- le Vorteile der endoskopischen Tech- nik werden hier in einer Methode ver- einigt Hinzu kommt ein fast gegen Null gehendes Verletzungsrisiko von kleinen Hautnerven (mit zum Teil langanhaltenden Schmerzen).
Für den, der ein Arthroskop be- sitzt, entstehen praktisch keine zu- sätzlichen Kosten: Pfennige für eine Metallhülse. So ist trotz der bekannt angespannten Lage eine endoskopi- sche Karpaltunneloperation möglich.
Ich habe bislang 132 Patienten in 16 Monaten nach dieser Methode operiert: alle zufrieden bis auf ein Re- zidiv (anfangs subjektiv beschwerde- frei, dann erneut typische Beschwer- den). Bei der zweiten Operation (of- fene Technik) zeigten sich massive Vernarbungen, die mit der endosko- pischen Operation zweifelsfrei nichts zu tun hatten.
Dr. med. Detlef Stoian Arzt für Chirurgie Schleibingerstraße 10 81669 München
Vorschädigung vergessen
Dieser Beitrag der hochkaräti- gen Autoren ist in seiner Klarheit und Ausführlichkeit, insbesondere in sei- ner Praxisnähe und seiner Patienten- bezogenheit sehr zu begrüßen.
Gerade deshalb jedoch enttäu- schen mich gewisse unpräzise Aussa- gen der Tabelle 1: „Prädisponierende Faktoren des CTS." Für mich heißt es, das Pferd von hinten aufzuzäumen, wenn man den Diabetes mellitus, die chronische Niereninsuffizienz, die Schwangerschaft und das Klimakteri- um als prädisponierende Faktoren aufführt.
Richtig wäre doch wohl festzu- stellen, daß hier eine Vorschädigung bestehen kann, die den N. medianus
„anfälliger" für eine Kompression macht. Ob dann aber die neuropa- thisch-stoffwechselbedingte oder die
traumatisch-mechanische Läsion schwerer wiegt, führend ist, bleibt da- hingestellt, ist manchmal schwer, aber eventuell doch durch weitere klini- sche und elektrophysiologische Be- funde zu entscheiden.
Praktisch sieht das für mich im Regelfall so aus:
Im Falle des Vorliegens der Stoff- wechselerkrankungen/-störungen kann ich bei den klassischen Be- schwerden nie eine Polyneuropathie ausschließen/ein CTS nie zweifelsfrei und isoliert diagnostizieren.
Ich werde also die Polyneuropa- thie konservativ behandeln und erst bei Therapieresistenz oder wieder in- taktem Stoffwechsel die Operations- indikation stellen.
Dr. med. Klaus-G Kamm Dietenheimer Straße 7 89257 Illertissen
Halboffene
Methode besserDie operative Behandlung dieser häufigen Erkrankung ist ganz klar ei- ne Domäne des niedergelassenen Chirurgen oder Neurochirurgen.
Als ein solcher mit einer Erfah- rung aus mehr als 2 500 Karpaltunnel- spaltungen in den letzten sieben Jahren melde ich mich zu Wort. Ich bemänge- le, daß in dem Aufsatz die Operations- zeit nicht angesprochen wird. Es wird nicht erwähnt, ob der Patient ambulant oder stationär versorgt wird, wo die Nachsorge geschieht, die in aller Regel beim Hausarzt erfolgreich durchführ- bar ist. Auch schweigt sich der Autor in nicht mehr zeitgemäßer Art über die Kosten der Anlage, des Instrumentari- ums und der verwendeten Einmalarti- kel schamhaft aus.
Nur schwerlich kann ich mir vor- stellen, daß diese endoskopische Me- thode bei tief unter dem Daumenbal- len gelegenem und abgeknicktem Medianus funktioniert, außerdem gibt es häufig Einschnürungen bis weit in die Hohlhand hinein.
Ich selbst empfehle und praktizie- re eine halboffene Methode, wobei ich dank des Instrumentariums mit einem maximal 15 Millimeter langen Schnitt in der Hohlhandlängsfalte auskomme, A-2658 (74) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 40, 6. Oktober 1995
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der später auch nicht sichtbar ist. Zur Verbesserung der Wundheilung wird weder koaguliert noch eine Drainage eingelegt. Mehr als 6 Mililiter Xylo- nest 1 Prozent sind nie notwendig. Da die Patienten meistens längere Anrei- sewege haben, erfolgt die Nachbe- handlung standardisiert beim Haus- arzt. Trotz des kleinen Schnittes kön- nen Karpaldach und Nerv komplett eingesehen werden und insbesondere die häufig inkomplett gespaltene di- stale Zone sicher miterfaßt werden.
In oben genannter Weise läßt sich mit den Zwängen der Gebühren- ordnung sowohl bei Kassenpatienten als auch bei Privatpatienten wirt- schaftlich arbeiten.
Dr. Klaus Loew Chirurg — Unfallchirurg Talstraße 49
66424 Homburg/Saar
Vorteile nicht belegt
Als Standard zur operativen The- rapie des Karpaltunnelsyndroms gilt die offene Durchtrennung des Liga- mentum carpi transversum, welche in der Regel gute Ergebnisse liefert.
Von den 472 operierten Händen werden 100 nachuntersucht (21,2 Prozent!). Eine Kontrollgruppe exi- stiert nicht. Die erhobenen Daten wie
„Besserung der Meßwerte" oder „die Kraft bei 60 Händen hatte zugenom- men" können zu nichts in Relation ge- setzt werden.
Nicht einmal die angeführten Vorteile der neuen Methode können die Autoren aus ihrer Untersuchung belegen: Daß die endoskopisch ope- rierte Hand früher wieder gebraucht werden kann, geht nicht aus der eige- nen Untersuchung hervor, sondern wird aus der Literatur zitiert. Zu den drei angeführten kritischen Aspekten möchten wir noch zwei hinzufügen:
Der große Variantenreichtum des Abganges des motorischen Dau- menastes ist bekannt
Wie vermeiden die Autoren Läsionen, wenn sie den Nerv nicht sehen?
Wie gehen die Autoren mit Tu- moren (siehe Tabelle 1 Punkt 4) endo- skopisch um?
DISKUSSION
Wenn Punkt 6 der Vorteile („Die Patienten können den Eingriff live am Fernsehmonitor verfolgen und miter- leben, wie ihr Ligament durchtrennt wird.") allen Ernstes zur Legitimation einer neuen OP-Methode angeführt werden soll, wird der Grat zur Effekt- hascherei sehr schmal Eine prospek- tive randomisierte Studie mit harten Daten vor einer Veröffentlichung der schönen Photos auf der Titelseite hät- te uns mehr überzeugt.
Dr. med. Dreisilker Dr. med. Hafer Marienhospital Johannisfreiheit 2-4 49074 Osnabrück
Gefahren vergessen
Seit der Inauguration der endo- skopischen Spaltung des Lig. carpi transversum verbreitet sich diese ele- gante Methode seit zirka zwei Jahren langsam auch in Deutschland. Die Dis- kussion über Indikationen und Gren- zen dieser Operation wird kontrovers geführt und ist in vollem Gange.
Aus diesem Grunde möchten wir zu dem Artikel von Brock et al. einige ergänzende Bemerkungen machen, die unsere eigenen Erfahrungen mit der Methode widerspiegeln:
Auf das Hauptargument der Kritiker — die fehlende Möglichkeit der Freilegung von N. medianus und Thenarast — sind die Autoren bereits eingegangen. Es ist durchaus richtig, daß auch über die Notwendigkeit ei- ner Neurolyse die Meinungen aus- einandergehen.
Kein Zweifel jedoch besteht darüber, daß bei bereits nachzu- weisender Atrophie der zugehörigen Muskelgruppen eine Freilegung er- folgen sollte. Spätestens hier fehlt im oben genannten Artikel der wich- tige Hinweis auf die Kontraindika- tionen, die bestehende Risiken limi- tieren helfen:
Nach unserer Auffassung sind somit:
1. länger bestehende Krank- heitsdauern mit bereits ausgebildeten Atrophien der betroffenen Muskeln nicht geeignet für eine endoskopische Vorgehensweise, ebensowenig wie
2. posttraumatische oder Kar- paltunnelsyndrome bei höhergradi- gen Arthrosen oder Deformationen des Handgelenkes.
3. Rezidive scheiden ebenfalls aus der Therapiemethode aus.
4. Die schmerzfreie Über- streckung im Handgelenk bis 70 Grad zur Lagerung auf dem Arbeitstisch ist wichtige Voraussetzung für das Ge- lingen des endoskopischen Eingrif- fes; ist sie nicht möglich, ist die kon- ventionelle Operationsmethode vor- zuziehen.
5. Das Antreffen eines „M. pal- maris accessorius" zwingt häufig zum
„Umsteigen".
Das von den Autoren genannte Risiko einer unzureichenden Durch- trennung im proximalen Bereich am Übergang zur Fascia antebrachii ist nur bei der Iprenburgschen Modifi- kation relevant; bei der Originalme- thode nach Chow wird 1 Zentimeter proximal der Verbindung von Os pisiforme und Palmaris longus ein- gegangen.
Zu den aufgezählten Vorteilen der endoskopischen Operation seien uns weitere kritische Anmerkungen gestattet:
1. Natürlich wird der N. media- nus durch die endoskopische Spal- tung entlastet.
Allein das Eingehen mit dem Trokar samt Schlitzkanüle in den Kar- paltunnel erzeugt jedoch im ohnehin engen Raum schon eine — vorüberge- hende — Druckerhöhung, die sich durchaus in unmittelbarer Nähe des Nervus medianus auswirken kann.
Dies unterstreicht die Notwen- digkeit, daß diese Operation nur in Lokalanästhesie durchgeführt wer- den kann, da der Patient uns sofort über unliebsame Annäherungen — übrigens auch an den N. ulnaris in Höhe der Gyonschen Loge — infor- mieren wird und wir entsprechend reagieren können.
2. Es ist fraglich, ob das „per- sönliche Miterleben" der Operation über den Monitor positive Motiva- tionen für die Rehabilitation schafft.
Nach unserer Erfahrung sind es oh- nehin nur wenige Patienten, die tatsächlich den Eingriff „mitschau- en" wollen.
Bedenklich jedoch erscheint uns der Hinweis darauf, daß sich der Pati- Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 40, 6. Oktober 1995 (77) A-2659
