Archiv "Das endoskopische Foto als Schrittmacher der endoskopischen Abdominal-Chirurgie" (11.07.1983)

Kliniken

65 64

265.900 Eingriffe 380 Kliniken

21

vor 1960 Eingriffe 834 Letalität 10 %

221 200

100

60 - 64 7.901 0,5% o

65 - 69 34.161 0,3 %o

70 - 74 118.426 0,06 %

75-77 104.578 0,009 'Yoo

Darstellung 1: Zunahme der pelviskopisch tätigen Gynä- kologen in Deutschland nach Einführung des Kaltlichtes und der CO 2-Pneu-Automatik zur Durchführung einer risikoarmen Bauchspiegelung mit kleinen chirurgischen Eingriffen, z. B. Ovarialbiopsie oder Eileitersterilisierung

Das endoskopische Foto

als Schrittmacher der endosko- pischen Abdominal-Chirurgie

Leserdienst

Hinweise • Anregungen

FOTOGRAFIE

u Beginn der sechziger LJahre war die Laparo- skopie in der Gynäkologie praktisch unbekannt. Ihre Anwendung wurde nicht empfohlen; ein endoskopi- sches Foto vermittelte we- nig Information: Das Dia- positiv war zu 80 bis 90 Prozent schwarz, und in der Mitte leuchtete nur ein 5 bis 6 mm großes, meist noch unterbelichtetes Bild auf. Danach gezeichnete Farbbilder in entsprechen- den Atlanten spiegelten den diagnostischen und evtl. den therapeutischen Zweck dieser Methode in der Gynäkologie nicht aus- reichend wider.

Es war der endoskopische Film, der mit seinen beweg- ten Bildern in Verbindung mit einigen technischen Neuerungen (Kaltlicht und CO 2-Pneu-Automatik) den hohen Wert dieser endo- skopischen Methode in der Gynäkologie dokumentier- te und auf breiter Basis ver- mittelte: Dank moderner Lichtquellen und neu be- rechneter Optiken gelang mir ab 1965 die Herstellung formatfüllender, optimal ausgeleuchteter 16-mm- Farbfilme. Die damit dem menschlichen Auge erst-

mals vermittelte funktionel- le Topographie der weibli- chen Genitalorgane und ih- rer Pathologie war über- zeugend. Die Methode der Pelviskopie fand innerhalb

weniger Jahre (Darstellung 1) in Deutschland eine ra- sche Verbreitung. Die tech- nische Entwicklung des Fil- mes schritt bis 1970 weiter voran. Seither lassen sich

problemlos formatfüllende, auch bei Gesamtbecken- übersicht genügend ausge- leuchtete pelviskopische 16-mm-Farbfilme herstel- len. Damit war es erstmals möglich, endoskopische Befunde und kleine opera- tive Eingriffe, wie z. B. die Ovarialbiopsie auf der Filmleinwand zu Lernzwek- ken beliebig oft zu betrach- ten. Diese Studien gaben uns wertvolle Anregungen für die Entwicklung der operativen Pelviskopie.

Parallel zu der in der Öf- fentlichkeit, insbesondere auf Kongressen, überzeu- genden filmischen Doku- mentation einer neuen Me- thode lief die Entwicklung, auch informationsreiche formatfüllende, endoskopi- sche Farbdiapositive vom kleinen Becken herzustel- len. Wie schon im ersten Bericht (DEUTSCHES ÄRZ- TEBLATT, Heft 10/1982) aufgezeigt, gelang das er- ste formatfüllende Foto mit einem technisch zwar er- heblichen Aufwand im Jah- re 1976. Seit Einführung des Kugelblitzes an Stelle des Stabblitzes als Licht- quelle in die fotographi- sche Endoskopie wurde aber auch das formatfül-

Abbildung 1 (links oben): Endo- skopische Adnektomie nach der 3-Schlingen-Technik (beidseitig):

Hier das Einführen einer Roeder'- schen Schlinge zur Unterbindung des linken Adnexbündels (die rechten Adnexe sind bereits ab- gesetzt und liegen im Douglas'- schen Raum). Abbildung 2 (rechts oben): Die linken Adnexe sind blu- tungsfrei abgesetzt und werden über eine 11-mm-Trokarhülse je nach Größe mit oder ohne Morcel- lement entfernt. Abbildung 3 (links unten): Adnektomie beiderseits zur ablaktiven Hormontherapie bei metastasierendem Mamma- karzinom und östrogen-positiven Rezeptoren: Endsitus; durch En- dokoagulation der ligierten Stümpfe ist keine spätere Ver- wachsung möglich. Abbildung 4 (rechts unten): Endoskopische Ausschälung einer Tubargravidi- tät rechts mit Erhaltung des Eilei- ters (konservierende Technik);

oder inklusive Tubektomie (radi- kale Technik) Fotos: Semm

102 Heft 27/28 vom 11. Juli 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A

Leserdienst:

Hinweise •Anregungen FOTOGRAFIE

lende Endofoto weitge- hend problemlos. Endo- skopische Operations- schritte, z. B. bei der pelvis- kopischen Ovarektomie, wie diese in Abbildung 1 bis 3 dargestellt, ließen sich in Bildserien von etwa 50-100 Endofotos mit höchster Präzision erfas- sen. Diese Farbbilddoku- mentation bildete die Grundlage zur Pionierar- beit für die Entwicklung der endoskopischen Abdo- minal-Chirurgie (Abbildung

1 bis 3).

Der gefahrlose Umgang mit dem Messer setzt die Mög- lichkeit der Blutstillung voraus. Bis 1970 stand während endoskopisch- chirurgischer Eingriffe zur Erzeugung der Blutgerin- nung bzw. Hämostase aus- schließlich die destruktive Wärme, erzeugt durch den monopolaren Hochfre- quenzstrom, zur Verfü- gung. Da aber die intraab- dominelle Anwendung von mono- oder bipolarem Hochfrequenzstrom aus methodischen Gründen nicht voll der Kontrolle des Operateurs unterliegt, ist der Einsatz dieser Blutstil- lungsmethode im ge- schlossenen Bauchraum äußerst beschränkt. Es war besonders das intensive Studium von einigen tau- send pelviskopischen Fo- tos, das uns überzeugte, daß hier aus der klinischen Notwendigkeit heraus neue Wege gesucht werden müssen. So entwickelten wir eine neue endosko- pische Technik zur Blut- gerinnung, wobei der menschliche Körper mit dem elektrischen Strom nicht mehr in Kontakt kommt. Die Koagulation der Proteine erfolgt zum Zweck der Hämostase nur noch bei einer Temperatur von 100° C, wie dies beim Kochen eines Frühstücks- eies sehr plausibel vor Au- gen geführt wird. Mit der Einführung der Endoko- agulation erweiterte sich das endoskopische in- traabdominale Operations-

spektrum von der Eileiter- sterilisation bis zur Fim- brio- und Stomatoplastik zur operativen Korrektur tubar bedingter Sterilität, dank des uneingeschränk- ten Einsatzes dieser Endo- koagulationstechnik zur Erreichung der Hämostase.

Das 1975 technisch schon fast ausgereifte pelviskopi- sche Foto ermöglichte die Herausgabe eines Atlas über „Pelviskopie und Hy- steroskopie" in Buch- und Diapositivform. Dieses Bildmaterial lieferte soviel instruktives Material, daß der letzte Schritt zur Ent- wicklung der endoskopi- schen Abdominal-Chir- urgie technisch realisiert werden konnte: Die in- traabdominelle Ligatur und Naht mit extra- und intra- korporaler Knotung.

Durch Schaffung endosko- pischer Ligatur- und Naht- methoden wurde es in der Gynäkologie nicht nur möglich, nach Ovarialzy- sten-Enukleation Ovarial- wunden zu nähen, sondern auch die Eileiterschwan- gerschaft radikal (= Tubek- tomie) (Abbildung 4) oder konservierend endosko- pisch zu operieren. Der physische Streß gleicht dem einer Nachräumung:

die Patientin ist nach einer Woche wieder beschwer- defrei.

Die endoskopische Beherr- schung von Netzblutungen durch Schlingen- oder En- doligatur erlaubt die Adhä- siolyse von Netz und Darm auch bei schweren post- operativen Verwachsungs- bäuchen bis hin zur partiel- len Netzresektion. Der Vor- teil solcher Eingriffe liegt nicht nur in der Ersparnis einer Re-Laparotomie, son- dern auch in der nur 3- bis 4tägigen Hospitalisie- rungszeit und postoperati-

ven Rezidivfreiheit! Endo- skopisch gelöste Verwach- sungen rezidivieren nicht, da die nach Laparotomien zu beobachtende Darmpa- ralyse nicht auftritt.

Am Ende dieser Entwick- lung, unterstützt durch die fotografische Dokumenta- tion, steht heute als Zei- chen zum Übergang von der operativen Pelviskopie zur allgemein endoskopi- schen Abdominal-Chir- urgie die endoskopische Appendektomie. Auch hier schuf das endoskopische Foto die Basis, um bislang endoskopisch als undurch- führbar angesehene Naht- techniken auf der Lein- wand Schritt für Schritt nachzuempfinden und die Entwicklung neuer Nahtin- strumente und -materialien in die Wege zu leiten.

Die Entwicklung der endo- skopischen Abdominal- Chirurgie ist ein hervorra- gendes Beispiel für die Be- deutung der Fotografie in der Medizin sowohl für die Diagnostik als auch Thera- pie. Das medizinische Foto, d. h. die fotografische Do- kumentation, stellte hier nicht nur die Basis für die Vermittlung diagnostischer Befunde. Es diente sowohl der Entwicklung neuer We- ge in der Abdominal-Chir- urgie, die der klassischen Eröffnung der Leibeshöhle nicht mehr bedürfen, als auch der Herstellung ent- sprechender Lehrbücher.

Anschrift des Verfassers:

o. Prof. Dr. med.

Dr. med. vet. h. c.

Kurt Semm Direktor der

Universitäts-Frauenklinik und Michaelis-

Hebammenschule Hegewischstraße 4 2300 Kiel

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Bei Pilzbefall ist eine zusätzliche Thera- pie mit lokal wirksamen Antimykotika not- wendig. Strenge Indikationsstellung im 1. S chwangerschaftsd rittel. Nebenwirkun- gen: Bei langdauernder (über 4 Wochen hinaus) Anwendung kann es zu lokalen Hautveränderungen, wie z. B. Hautatro- phien, kommen.