Archiv "Forschung in der Chirurgie: CHIR-Net: eine Leistungsbilanz" (15.03.2013)

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ine optimale Patientenversor- gung sollte im idealen Falle evidenzbasiert erfolgen (1). Als bestverfügbare Evidenz und höchs- ter Qualitätsstandard gelten hierbei die Erkenntnisse aus randomisierten klinischen Studien oder Meta - analysen. Im Fachgebiet Chirurgie wird zum Beispiel die Prüfung zwei- er konkurrierender chirurgischer Techniken in einer prospektiv kon- trollierten randomisierten Studie (RCT) als die beste Methode ange- sehen, das geeignetste Verfahren für

den Patienten zu ermitteln (2–4).

Tatsächlich liegen solche Ergebnisse jedoch nur für wenige Prozeduren vor, die in der täglichen Patienten- versorgung angewandt werden. Die bislang überwiegend durchgeführten chirurgischen RCTs sind meist mo- nozentrisch, haben häufig eine zu kleine Fallzahl und basieren vielfach auf Surrogatendpunkten (5). Für den Großteil der chirurgisch relevanten Fragen gibt es immer noch nicht ge- nug klinische Studien, um ein hohes Evidenzlevel zu erreichen (6,7).

Chirurgische Studien im Ver- bund können hier Abhilfe schaffen.

Aus diesem Grund wurde das chir - urgische Studiennetzwerk (CHIR- Net) unter Einbindung des SDGC (Studienzentrum der Deutschen Ge- sellschaft für Chirurgie) mit Förde- rung durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) aufgebaut. Für den ersten Förder- zeitraum von 2006 bis 2009 wurden nach internationaler wissenschaftli- cher Begutachtung die Regionalzen- tren Berlin, Lübeck/Kiel, Mainz, München und Witten/Herdecke- Köln für eine Förderung ausgewählt.

Das SDGC wird bereits seit 2003 vom BMBF gefördert. Teil des För- derkonzeptes war eine enge Koope- ration der chirurgischen Regional- zentren (CRZ) mit den ortsansässi- gen Koordinierungszentren für klinische Studien (KKS). Das CHIR-Net hatte bereits zu Beginn der Förde- rung die Aufgabe, nicht nur die Durchführung klinischer chirurgischer Studien an den Zentren selbst zu koordinieren, sondern auch nicht- universitäre Kliniken in das Gesamt- konstrukt einzubeziehen. Es umfasst gegenwärtig acht chirurgische Re- gionalzentren mit 321 kooperieren- Zur Durchführung chirurgischer Studien im Ver-

bund bedarf es geeigneter Rahmenbedingungen.

In erster Linie wird für Planung, Durchführung und Auswertung einer qualitativ hochwertigen prospektiv randomisierten Multizenterstudie ein professio- nelles Projektmanagement benötigt, da die Rekru- tierung mehrerer Hundert Patienten in einem kurzen Zeitraum viele Studienzentren erfordert. Dabei ist allein die Koordination der Studienkliniken mit einem erheblichen Personal- und Zeitaufwand ver- bunden, so dass eine etablierte, effektive Struktur erforderlich ist, die diese Anforderungen erfüllen

kann. Nicht zuletzt sollten auch die Studienkliniken selbst über Ärzte verfügen, die in der Durchfüh- rung von Studien erfahren sind und über die Aus- bildung zum Prüfarzt verfügen. Darüber hinaus ist erfahrenes Assistenzpersonal (zum Beispiel Studi- enassistenten, -koordinatoren) unabdingbar. Durch den Aufbau von regionalen chirurgischen Studien- zentren werden sowohl universitäre Kliniken als auch Häuser der Grund- und Regelversorgung der- art miteinander vernetzt, dass multizentrische RCTs mit hoher Fallzahl in einem kurzen Zeitraum realistisch durchgeführt werden können.

GEEIGNETE RAHMENBEDINGUNGEN

FORSCHUNG IN DER CHIRURGIE

CHIR-Net : eine Leistungsbilanz

Mit dem Netzwerk chirurgischer Studienzentren wurde die Infrastruktur zur Förderung klinischer Studien in der Chirurgie geschaffen.

Foto: mauritius images

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den Partnerkliniken an 143 Standor- ten in Deutschland und einigen euro- päischen Ländern (Grafik 1).

Der Erfolg des Studiennetzwerkes misst sich vor allem an drei Faktoren:

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an der Zahl der im Netzwerk in Studien eingeschlossenen Patien- ten

●

an der Zahl der Förderanträge, zum Beispiel in Form von Studien- skizzen in das laufende Förderpro- gramm „Klinische Studien“ des BMBF und der DFG

●

und an der Zahl der im Studi- ennetzwerk eingebundenen und aus- gebildeten jungen Chirurgen als Ro- tationsärzte.

Seit dem Start des CHIR-Net 2006 wurden 25 prospektiv randomisierte multizentrische Studien in operativen Fachgebieten durchgeführt und insgesamt mehr als 6 100 Patienten ran- domisiert (Grafik 2). Bislang haben zehn Studien ihre Rekrutierung beendet. Davon wurden bereits sechs Stu- dien analysiert und hochrangig publi- ziert (8–10). Gegenwärtig schließen 15 Multizenterstudien Patienten ein.

Das CHIR-Net sieht seinen Auf- trag auch in der Weiterbildung junger Chirurgen zu kompetenten Studien- ärzten in der operativen Medizin.

Hierzu wurde von den Regionalzen- tren ein Curriculum für Rotationsärz- te entwickelt, das seit Januar 2008 flächendeckend in den CRZ Anwen- dung findet (11). Chirurgen in der Weiterbildung können für einen be- stimmten Zeitraum, freigestellt von der täglichen Routine, im Regional- zentrum und dem angeschlossenen KKS als Rotationsärzte tätig sein.

Die Dauer variiert zwischen den einzelnen CRZ (drei Monate bis ein Jahr). Alle Rotationsärzte erhalten eine Ausbildung zum Prüfarzt. Somit erwerben Rotationsärzte neben klinischen Kenntnissen auch Wissen in der Planung und Durchführung klinischer Studien. Ziele der Rotations- arzttätigkeit ist es, dass junge Chirur- gen ihre Erkenntnisse in der Planung und Durchführung klinischer Studien vertiefen, um künftig als Bindeglied zwischen den eher methodologisch ausgerichteten KKS und den chirurgischen Regionalzentren zu fungie- ren. Seit Einführung des „Curricu- lum Rotationsarzt“ im CHIR-Net haben im Zeitraum 2008 bis 2012

insgesamt 73 junge Chirurg(inn)en eine Rotationsarztzeit in chirurgischen Regionalzentren absolviert.

Eine weitere Aufgabe des CHIR- Net besteht darin, eigene Studien- ideen zu entwickeln und diese dann eigenständig oder mit den assoziier- ten KKS in Form einer Studienskiz- ze auszuarbeiten. Diese Studien- skizzen wurden in das gemeinsame Förderprogramm „Klinische Studi- en“ des BMBF und der DFG einge- reicht. Bisher wurden durch das CHIR-Net insgesamt 131 Studien- skizzen in das Förderprogramm eingebracht. Davon erhielten 33 Studienskizzen eine Aufforderung zum Vollantrag, von denen zwölf Studien eine Förderung erhielten.

Aus Sicht der deutschen Chirur- gen, die im Rahmen der täglichen Pa- tientenversorgung einen hohen Anteil medizinischer Leistungen beitragen, kann die Förderung des Chir-Net als voller Erfolg gewertet werden. Es ist in sechs Jahren ein funktionierendes

Studiennetzwerk bestehend aus Ärz- ten, Studienassistenten, Projekt- und Datenmanagern, Monitoren sowie Biometrikern entstanden.

Das Förderprogramm „Klinische Studien“ wird aus förderpolitischen Gründen in nächster Zeit neu ausge- richtet. Inwiefern hier auch speziell chirurgische Fragestellungen weiterhin eine Rolle spielen können, kann derzeit noch nicht abgesehen werden. Eines ist jedoch schon jetzt klar:

Eine unabhängige klinische For- schung durch sogenannte Investi - gator initiated trials wird es ohne Drittmittelförderung in der mittler- weile erreichten Qualität nicht geben.

Ohne eine Projektförderung wird bei gleichzeitigem Wegfall der Struktur- förderung die bisher aufgebaute In- frastruktur im CHIR-Net nicht auf- rechterhalten werden können.

Die patientenorientierte klinische Forschung erhielt ihren Namen zu Recht, da hierbei patientenrelevante Fragestellungen mit patientenrele- GRAFIK 1

Kooperationen zwischen einzelnen Kliniken und den acht chirurgischen Regionalzentren sind farblich gekenn- zeichnet (Stand: Fe - bruar 2013). Die Zah- len symbolisieren die einzelnen Kliniken am jeweiligen Standort.

Ansprechpartner an den einzelnen CHIR-Net-Standorten:

Dr. med. Jens Neudecker, CRZ Berlin Charité Mitte Johanna Kreutzer, CRZ Göttingen, Universitäts - medizin

Dr. med. Markus K. Diener, Studienzentrum der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (SDGC), Heidelberg Dr. med. Ralf Bouchard, CRZ Schleswig-Holstein, Campus Lübeck Dr. rer. nat. Kai Kronfeld, CRZ Mainz, Interdisziplinä- res Zentrum für Klinische Studien (IZKS) Mainz, Universitätsmedizin Dr. med. Katja Maschuw, CRZ Marburg, Universi- tätsklinikum Dr. med. Andre Mihaljevic, CRZ München, Technische Universität

Prof. Dr. Edmund A. M.

Neugebauer, CRZ Witten/

Herdecke-Köln Institut für Forschung in der Opera - tiven Medizin (IFOM), Universität Witten/

Herdecke-Köln Dr. rer. med. Solveig Tenckhoff, CHIR-Net- Koordinierungszentrale, SDGC Heidelberg

CHIR-Net-Standorte und die kooperierenden Partnerkliniken

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15. März 2013 vanten Endpunkten (zum Beispiel

Lebensqualität) im Vordergrund ste- hen. Diese Art der Forschung steht im klaren Gegensatz zu einer For- schung, welche zum Teil patienten- ferne Surrogatparameter erfasst (et- wa Leukozytenverlauf als Surrogat für das klinische Ansprechen eines Antibiotikums), wie es bei industrie- getriebener Forschung oft der Fall ist. Diese Forschung ist unverändert einer der wichtigsten Innovations- motoren im Fachgebiet Chirurgie.

Die minimal-invasiven Zugangs- möglichkeiten und deren Produktpa- lette sind hier ein oft genanntes, nicht immer nur positives Beispiel.

Unter Umständen wäre bei solcher- maßen rasanten Entwicklungen jedoch ein regulierendes Korrektiv wünschenswert. Nicht alles, was machbar ist, hat sich am Ende auch als sinnvoll herausgestellt. Für Chir - urgen steht die Patientensicherheit an oberster Stelle; diese zu gewähr- leisten ist auch eine Aufgabe der

klinischen Forschung. Somit ist eine freie Projektförderung unumgäng- lich, um die Wahrung der wissen- schaftlichen Integrität einer For- schung unabhängig von wirtschaftli- chen Interessen aller Beteiligten, auch denen der unkritischen Anwen- der, nachhaltig zu gewährleisten.

Der Wunsch nach einer fachspezi- fischen, unabhängigen staatlichen Forschungsförderung erscheint da- her aus Sicht einer wissenschaftli- chen Fachgesellschaft verständlich.

Gerade die Herausforderungen durch das neue Medizinproduktegesetz (MPG) und die damit verbundene notwendige Überprüfung von Medi- zinprodukten in Studien für die Risi- koklassen II b und III verlangen nach Studienstrukturen, wie sie durch die BMBF-Förderung am Beispiel des CHIR-Net entstanden sind.

Das Ziel des CHIR-Net ist es auch, künftig multizentrische klinische Studien mit chirurgischen Fragestel- lungen zu planen, durchzuführen,

auszuwerten und zu publizieren. Das CHIR-Net wird weiterhin über seine chirurgischen Regionalzentren zu- sammen mit den ortsansässigen KKS eigene Studienideen generieren und diese in laufende und neue För- derprogramme einbringen. Nach der MPG-Novellierung kann die Durch- führung klinischer Studien in Ko- operation mit pharmazeutischen und medizintechnischen Unternehmen durchaus einer der Schwerpunkte des CHIR-Net werden.

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Dr. med. Jens Neudecker Sprecher des CHIR-Net; Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie

Charité−Universitätsmedizin Berlin Jens.Neudecker@charite.de Dr. med. Markus K. Diener Ärztlicher Leiter des Studienzentrums

der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (SDGC) Heidelberg

Prof. Dr. med. Christoph Schuhmacher Stellvertretender Sprecher des CHIR-Net

Diakonie-Klinikum Stuttgart

GRAFIK 2

Rekrutierung aller CHIR-Net-Studien von 2007 bis 2012

2007 2008 2009 2010 2011 2012

888 1 200 1 596 2 198 3 158 4 844 6 215

ABC (22/470)*

CLIVIT (496/500)*

DAMAGE-CONTROL (35/140)*

DISPACT (442/450)*

GAST-05 (385/360)*

HASTA (330/320)*

INSECT (625/600)*

ORCHID (183/560)*

Perfusionsstudie (150/150)*

TOPAR-PILOT (100/100)*

AWARE (31/630) BaFo (610/613)

Chro Pac (212/250) CONTINT (124/120) DiaFu (45/464) DOESAKpN1 (71/600) EPO in burns (110/150) ISAW (5/251)

PERCAT 01 (2/40) PRIMA (450/460) ProNaviC I (1/100) PROUD (1225/1200) RecoPanc (425/438) SAWHI-V.A.C. (75/600)

Synchronous (61/800)

* Studien haben ihre Rekrutierung beendet. Die Zahlen in den Klammern geben die tatsächliche Patientenzahl und das Studienziel an.

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Literatur im Internet:

www.aerzteblatt.de/lit1113

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LITERATURVERZEICHNIS HEFT 11/2013, ZU:

FORSCHUNG IN DER CHIRURGIE

CHIR-Net : eine Leistungsbilanz

Mit dem Netzwerk chirurgischer Studienzentren wurde die

Infrastruktur zur Förderung klinischer Studien in der Chirurgie geschaffen.

LITERATUR

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4.Panesar SS, Thakrar R, Athanasiou T, Sheikh A: Comparison of reports of randomized controlled trials and systematic reviews in surgical journals: literature review. J R Soc Med 2006; 99(9): 470–2 5.Al-Harbi K, Farrokhyar F, Mulla S, Fitzge-

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