ie Vermeidung sichtbarer Narben kann als eine dem Gebiet der Plastischen Chir- urgie immanente Aufgabe betrachtet werden, und es ist sinnvoll, das Endo- skop im Hinblick auf verbesserte Operationsergebnisse bezüglich der Ästhetik und Funktion einzusetzen.
Ohne dabei die bewährten, sich aus den konventionellen Operationsver- fahren ableitenden Therapieprinzipi- en zu verlassen, eröffnen die neuen Technologien Möglichkeiten, Opera- tionen minimal invasiv auszuführen.
Weitere Vorteile, welche diese Tech- niken mit sich bringen, sind die atrau- matische Operationsweise und die verminderte operationsabhängige, postoperative Beschwerdesympto- matik. Da der Plastische Chirurg zur Ausübung minimal invasiver Opera- tionen häufig keine präformierten Körperhöhlen vorfindet, ist es erfor- derlich, unter Anwendung geeigne- ten Instrumentariums (Dissektoren) solche Räume künstlich zu öffnen und durch das Einbringen von Platz- haltersystemen (Retraktoren) vor dem Kollaps zu bewahren. Daher sind zur Durchführung endoskopi- scher Eingriffe in der Plastischen Chirurgie drei Komponenten essen- tiell: die Visualisierungshilfe (Optik)
sowie Dissektoren und Retraktoren, wobei letztere den optischen Mög- lichkeiten angepaßt sein müssen, um Sichtbehinderungen auszuschließen.
Die minimal invasiven Operations- verfahren lassen sich sowohl bei ästhetischen als auch bei rekonstruk- tiven und handchirurgischen Eingrif- fen vorteilhaft anwenden. Im folgen- den sollen nur einige Beispiele aus dem möglichen Indikationsspektrum dargestellt werden.
Kosmetische Eingriffe
Die nutzbringende Anwendung minimal invasiver Techniken wird beim operativen Vorgehen zum Stirnlifting besonders deutlich. Hier kann nicht nur die Narbenlänge er- heblich verringert werden, sondern es ist auch möglich, die Narben so zu plazieren, daß sie in der behaarten Kopfhaut nicht sichtbar sind (16).
Nach der endoskopischen subpe-
riostalen Dissektion der Stirnhaut wird diese mit Hilfe von in die Korti- kalis der Schädelkalotte eingebrach- ten Minischrauben nach dorsal ge- spannt. Durch die Eigenschaft der Haut, nach Lappenbildung zu schrumpfen, und die Möglichkeit, den Hautüberschuß nach kraniodor- sal zu verschieben, werden Hautre- sektionen und damit die Bildung größerer Narben vermieden. Die Straffung der Stirnhaut wird zusätz- lich durch die Aktivität des M. occipi- talis nach Durchtrennung des fronta- len Periostes unterstützt. Die Ergeb- nisse zeigen bezüglich der altersab- hängig voranschreitenden Ptosis der Augenbrauen eine deutliche Verbes- serung, so daß der Gesichtsausdruck der operierten Patienten ein wache- res, jugendlicheres Aussehen erhält (Abbildung 1). Die oben beschriebe- ne Faltenbildung wird vermindert und kann bei genügender Entfer- nung der dafür verantwortlichen Muskulatur auch nicht mehr in aus- geprägter Form auftreten.
Es wurden eine minimal invasive Methode zur chirurgischen Therapie der Kapselfibrose entwickelt und ein Verfahren zur Kapselinspektion ein- geführt, mit dem es möglich ist, frühe Stadien des Silikonaustrittes, das so-
Plastische Chirurgie
Die andere Perspektive durch endoskopische Operationstechniken
Reinhard Gröner Edgar Biemer
Die Einführung der Endoskopie in die plastische Chirurgie hat zur Entwicklung minimal invasiver Operationsmetho- den geführt, die neben der Narbenersparnis für den Patien- ten auch eine Senkung der operationsbedingten Morbidität mit sich bringen. Sowohl in der ästhetischen als auch in der rekonstruktiven Chirurgie werden diese Verfahren zuneh-
mend eingesetzt. Die Konstruktion spezieller Instrumente war notwendig,
um den besonderen Erfordernissen beim Operieren in nicht präformierten Hohlräumen Rechnung zu tragen.
Schlüsselwörter: Endoskopie, Plastische Chirurgie, Morbi- dität, Narbenersparnis
ZUSAMMENFASSUNG
Endoscopic Surgery in Plastic Surgery: a New Perspective The introduction of endoscopy into the field of plastic sur- gery has led to the development of various minimal invasive operative techniques. The benefit for patients is not only avoidance of extensive scaring in numerous reconstructive or esthetic operations but also a drastic reduction in post-
operative mortality. As the endoscopic operations have to be performed in the absence of preformed
cavities in the majority of cases, special instruments had to be constructed.
Key words: Endoscopy, plastic surgery, morbidity, avoid- ance of extensive scaring
SUMMARY
D
Abteilung für plastische Wiederherstel- lungschirurgie (Vorstand: Prof. Dr. med. Edgar Bremer) der Chirurgischen Klinik und Poliklinik (Direktor: Prof. Dr. med. Jörg Rüdiger Siewert), Technische Universität, Klinikum rechts der Isar, München
genannte Silikonbleeding, zu diagno- stizieren (1). Zur Kapsulotomie wur- de ein bereits in der Urologie ge- bräuchliches Resektoskop (Storz) modifiziert, welches Optik und Dis- sektor in fester Kombination bein-
haltet. Der Dissektor kann durch Betätigung eines Hebels aus einer Hülse ausgefahren werden. Beim Po- sitionierungsvorgang ist die Messer- klinge im Schaft versenkt. Dieses In- strument ist zur Anwendung bei Kapselfibrosen durch Hinzufügen ei- nes geeigneten Retraktors modifi- ziert und als Kapsulotom eingesetzt worden (Abbildung 2). Die speziell geformte Spitze sorgt für eine Di- stanzierung des Implantates und er- laubt es, unter optischer Kontrolle die Messerklinge auszufahren, um gezielt die Kapsel zu durchtrennen.
Die gewölbten Seitenränder der Ar- beitsspitze kapseln den Dissektor zur Umgebung ab, so daß die Gefahr der Implantatläsion sehr gering ist. Der operative Zugang erfolgt über die Submammarfalte. Es wird ein Haut- schnitt von etwa 2 Zentimetern benötigt, um die Kapsel unter direk- ter Sicht darzustellen und zu perfo- rieren. Anschließend wird das Kap- sulotom eingeführt, so daß die Kap- selwand und das Implantat visuali-
siert werden können. Vor Beginn der eigentlichen Kapselspaltung wird zunächst eine sorgfältige Inspektion des Implantates und dessen Lagers vorgenommen, um sich von der Un- versehrtheit des jeweiligen Implanta- tes zu überzeugen. Erst wenn diese gewährleistet ist, wird mit der Kapsulotomie be- gonnen. Findet sich ein so- genanntes Silikonbleeding, werden der endoskopische Eingriff abgebrochen und die Implantatentfernung sowie die Kapsulektomie durchge- führt. Bei der Inspektion der Kapsel und des Implanta- tes konnte bei 16,6 Prozent der Patientinnen in unter- schiedlicher Ausprä-
gung eine erhöhte Permeabilität der Im- plantathülle für Sili- kongel beobachtet werden, die sonogra- phisch nicht diagnos- tiziert werden konn- te (Abbildung 3). In diesen Fällen war ein Wechsel des operati- ven Verfahrens ange- zeigt. Die Effizienz der endoskopischen Kapsulotomie soll an einem klinischen Beispiel darge- stellt werden:
Der prä- und postopera- tive Befund einer 32 Jahre al- ten Patientin mit einem Zu- stand nach Augmentations- mammoplastik ist in der Ab-
bildung 4 dargestellt. Es handelt sich um eine Kapselfibrose der Gruppe III nach Baker auf beiden Seiten. Die Verweildauer des Implantates betrug fünf Jahre. Nach erfolgter beidseitiger
endoskopischer Kapsulotomie ist eine Einordnung in die Gruppe I nach Baker vorzunehmen. Die Vorteile der endoskopischen Kapsulotomie sind offensichtlich. Neben der Narbenlän- ge kann auch das operationsbedingte Krankheitsgefühl der Patientinnen deutlich reduziert werden. Die dia- gnostischen Möglichkeiten erlauben das frühzeitige Erkennen einer erhöh- ten Permeabilität der Implantathülle für das Silikongel und ermöglichen ei- ne präzise Operationsplanung, welche beim Vorliegen intakter Implantate und eines unauffälligen Kapselbefun- des zur deutlichen Reduktion des operativen Traumas führt.
Mit Hilfe der endoskopischen Operationstechniken können eine
Reihe von Muskellappen eleviert werden. Dazu gehören neben dem M. rectus abdominis auch der M. la- tissimus dorsi und der M. gastrocne- mius. Ziel dieses operativen Vorge- hens ist die Reduktion der Narbe im Spenderbezirk und die Herabsetzung der opera- tionsbedingten Morbidität.
Die Elevation des M. rectus abdominis soll im folgenden näher beschrieben werden, da sich an diesem Beispiel die Vorteile des minimal in- vasiven Vorgehens gut ver- deutlichen lassen.
Dieser Muskellappen hat in der rekonstruktiven Chirurgie neben dem Latissi-
M E D I Z I N AKTUELL
Abbildung 1: Endoskopisches Stirnlifting: prä- (oben) und post- operativer Befund (unten) einer Patientin mit Stirnfaltenbildung
Abbildung 2: Retraktor zur endoskopischen Kapsulotomie
Abbildung 3: Erhöhte Durchlässigkeit der Implantatwand für Sili- kongel
mus-dorsi-Muskellappen eine große Bedeutung. Er kann als freies Trans- plantat mit mikrovaskulärem An- schluß zur Defektdeckung eingesetzt werden (5, 13). Bei konventioneller Muskelhebung ist ein langer, in kra- niokaudaler Richtung verlaufender Hautschnitt mit Eröffnung des vorde- ren Blattes der Rektusscheide not- wendig, um den Muskel für den Ele- vationsvorgang ausreichend zu expo- nieren. Bei minimal invasivem Vorge- hen wird der Hautschnitt in die Unter- bauchfalte, in Projektion auf den An- satz des M. rectus abdominis, gelegt.
Unter direkter Sicht sind zunächst die den Muskel versorgenden Gefäße (A.
und V. epigastrica inferior superficia- lis) aufzusuchen. Die Eröffnung des vorderen Blattes der Rektusscheide parallel zum Faserverlauf erfolgt nur so weit, daß es gelingt, den Retraktor einzubringen. Nach der Dissektion wird über eine periumbilikal angeleg- te Zusatzinzision der kraniale Rand des Muskels mit Hilfe eines Klammer- nahtapparates durchtrennt. Der so ausgelöste M. rectus abdominis läßt sich dann aus der Rektusscheide her- ausluxieren und gestielt oder zum freien Transfer mit mikrovaskulärem Anschluß verwenden (Abbildung 5).
Betrachtet man die Spenderareale (Abbildung 6),so fallen die Narben deutlich kleiner als bei konven- tionell offenem Vorgehen aus.
Die Narbenlänge konnte beim endoskopischen Vorgehen um bis zu 70 Prozent reduziert werden.
Zudem sind die Narben kosme- tisch wesentlich günstiger zu pla- zieren.
Die endoskopische Neurolyse zur Therapie peripherer Nerven- kompressionssyndrome
Die Vor- und Nachteile des kon- ventionellen Operationsverfahrens sind hinreichend bekannt und im Zu- sammenhang mit der Einführung mi- nimal invasiver Operationsmethoden erneut diskutiert worden (2, 3, 8, 9, 10, 15). Zur minimal invasiven Operation des Karpaltunnelsyndroms stehen entwickelte Instrumente und Metho- den zahlreich zur Verfügung. Die
übersichtliche endoskopische Dar- stellung des N. medianus und der be- nachbarten anatomischen Strukturen ist mit den verwendeten Systemen häufig jedoch nur unzureichend mög-
lich. Lediglich das Ligamentum carpi transversum kann visualisiert werden.
In der Literatur werden zum Teil hohe Raten von schwerwiegenden Kompli- kationen bei endoskopischen Karpal- tunnelspaltungen angegeben, die in
Nerven- und Sehnenverletzungen be- stehen. Die fehlende Darstellbarkeit des motorischen Astes und das damit verbundene Verletzungsrisiko wer- den ebenso bemängelt wie die häufig unvollständige Spaltung des Karpaltunnels (4, 6, 7, 11, 12, 14). Mit der Karpaltunnelin- spektion wurde daher die Ab- sicht verfolgt, die vorhande- nen Operationsmethoden zu ergänzen, um von der kom- pressionsbedingten Schädi- gung der Nerven einen direk- ten optischen Eindruck zu er- halten und weitere Kompres- sionsursachen auszuschlie- ßen. Ferner sollte die Mög- lichkeit geschaffen werden, nach der endoskopischen Spaltung des Ligamentum transversum unbeabsichtigte Verletzungen von benachbar- ten anatomischen Strukturen zu erkennen und die Vollstän- digkeit der Spaltung des Liga- mentes genau zu kontrollie- ren. Die endoskopische Ex- ploration des Karpaltunnels wird vor und nach dem Spal- tungsvorgang durchgeführt.
Dazu kann eine 2,5-mm-Op- tik (Storz) direkt und ohne Verwendung eines Platzhalters in den Karpalkanal eingebracht werden.
Hierbei ist die Unterfläche des Liga- mentes erkennbar. Weiterhin ist der Verlauf des N. medianus und seine Oberfläche bis in das Hohlhandfett Abbildung 4: Effekt der endoskopischen Kapsulotomie bei Kapsel-
fibrose
Abbildung 5: Endoskopisch gehobener Rectus-abdominis-Muskellappen
hinein zu beurteilen. Die Beugeseh- nen der Langfinger mit dem darüber liegenden Synovialgewebe können ebenfalls betrachtet werden. Die Seh- ne des M. flexor pollicis longus ist leicht auffindbar und dient für die weitere Inspektion als wichtige Leit- struktur. Das gespaltene Band sowie dessen Schnittränder sind deutlich er- kennbar. In bislang 80 Prozent der Fälle kann der Abgang des Ramus muscularis aus dem N. medianus dar- gestellt werden (Abbildung 7).
Bei unvollständig gespaltenem Band oder bei Bedarf einer Epineu- rotomie können diese notwendigen Operationsschritte mit endoskopi- schen Scheren vorgenommen wer- den.
Sulcus-ulnaris-Syndrom
Zur minimal invasiven Neurolyse des Sulcus-ulnaris-Syndroms wird ein Instrumentarium verwendet, das aus getrennt zu führenden Komponenten besteht. Als Platzhalter wird ein aus Kunststoff oder Metall bestehendes Halbrohr benutzt, welches den Ner- ven überdacht und die gleichzeitige Insertion von Optik und Dissektor er- laubt. Zur Visualisierung wird eine 30- Grad-Optik (Storz) verwendet. Eine Vergrößerungsoptik (Storz) ermög- licht selbst die Darstellung von Faszi- kelstrukturen. Es kommen für endo- skopische Eingriffe konstruierte Sche- ren mit einem geringen Schaftdurch-
messer zur Anwendung. Hiermit ge- lingt es, die Neurolyse vorzunehmen, ohne die Nervenstruktur zu traumati- sieren. In Projektion auf den Sulcus ul- naris wird eine etwa 3 Zentimeter lan-
ge Inzision angelegt. Über diesen Schnitt wird der Nerv aufgesucht und mit einem Gummizügel angeschlun- gen. Anschließend werden der Platz- halter angebracht und die Optik ein- geführt. Sowohl der teilweise bereits dargestellte Nerv als auch das Liga- mentum arcuatum sind deutlich zu er- kennen. Die Neurolyse erfolgt über die schrittweise, endoskopisch kon- trollierte Spaltung der Bandstruktu- ren (Abbildung 8). Die einengenden Strukturen sind meist klar von den Be- reichen zu unterscheiden, in denen der Nerv keinerlei Kompression unter- liegt. Die endoskopische Neurolyse bietet gegenüber den konventionellen Verfahren den Vorteil des geringeren operativen Traumas und der vermin-
derten operationsabhängigen posto- perativen Beschwerdesymptomatik.
Ruhigstellende Gipsverbände sind nicht erforderlich, und die Zeit der Minderbelastbarkeit kann deutlich verkürzt werden.
Die Bewertung der Operations- resultate erfolgte unter Zugrundele- gung klinischer und elektrophysiolo- gischer Nachuntersuchungsergebnis- se. Von den Patienten, die sich einer endoskopischen Dekompression des N. ulnaris unterzogen, erklärten sich nur 14 zu einem erneuten NLG und EMG bereit. Nach Spaltung des Lig.
carpi transversum konnte bei 32 Pati- enten eine erneute Messung vorge- nommen werden. Bei den übrigen Pa- tienten ist der postoperative Verlauf ausschließlich anhand klinischer Un- tersuchungen beurteilt worden.
Bei einem Nachuntersuchungs- zeitraum von durchschnittlich 11,7 Monaten (2 bis 19 Monate) zeigten die
an einem Karpaltunnelsyndrom ope- rierten Patienten in 25 Prozent der Fäl- le noch als pathologisch anzusehende Meßwerte, wobei in nur zwei Fällen keine Verbesserung im Vergleich zu den präoperativ erhobenen Daten fest- gestellt werden konnte. Bis auf einen Patienten gaben jedoch alle anderen einen Therapieerfolg bezüglich der Schmerzsymptomatik an. Bei der offe- nen Revision zeigte sich bei diesem Pa- tienten ein in seinem distalen Anteil unvollständig gespaltenes Ligamen- tum carpi transversum. Eine ausführli- che, mit einer geeigneten Optik durch- geführte Inspektion des Karpaltunnels nach dem Spaltungsvorgang wurde bei diesem Patienten nicht vorgenommen.
Der zweite Patient stimmte einem Re- visionseingriff nicht zu.
Der Nachuntersuchungszeitraum betrug bei den an einem Sulcus-ulna- ris-Syndrom operierten Patienten durchschnittlich 12,3 Monate (5 bis 24
M E D I Z I N AKTUELL
Tabelle 1
Ergebnisse nach endoskopischer Neurolyse beim Sulcus-ulnaris-Syndrom
postoperativ (n = 28)
gebessert 27
nicht gebessert 1
Bewertung aufgrund klinischer und elek- trophysiologischer Nachuntersuchung
Tabelle 2
Ergebnisse nach endoskopischer Karpaltun- nelspaltung
postoperativ (n = 54)
gebessert 96,3 % (52)
nicht gebessert 3,7 % (2)
Abbildung 6: Spendernarbe nach endoskopischer Entnahme des M. rectus abdominis
Monate). Der Rückgang der klini- schen Beschwerdesymptomatik erfolg- te bei 27 Patienten und war bei 13 von 14 erneut elektrophysiologisch unter- suchten Patienten mit einer Verbesse- rung der Meßdaten kombiniert, wenn- gleich auch die Regenerationstendenz des N. ulnaris im Vergleich zum N. me- dianus erheblich geringer aus-
geprägt schien. Nur 35 Prozent der Patienten erreichten in- nerhalb des Nachuntersu- chungszeitraumes elektrophy- siologische Normalwerte.
Zukunftsaussichten
Inzwischen sind weitere Möglichkeiten endoskopi- scher Vorgehensweisen in der Plastischen Chirurgie er- arbeitet worden. Dazu gehören die Brustaugmenta- tion und die Abdominopla- stik. Weitere Einsatzgebiete und technische Verbesserun- gen werden zur Zeit experi-
mentell und klinisch überprüft. Mi- nimal invasive Operationsverfahren bieten eine Möglichkeit des narbens- parenden Vorgehens in der Plasti- schen Chirurgie und senken die ope- rationsbedingte Morbidität. Die Narbe hat bei Patienten mit dem Verlangen nach ästhetischen, das heißt kosmetischen Eingriffen einen besonderen Stellenwert, dem Rech- nung zu tragen ist. Aber auch bei
operativen Eingriffen, bei denen re- konstruktive Maßnahmen die Prio- rität besitzen, ist die Größe der Ope- rationswunde nicht ausschließlich belanglos, sondern kann hier durch- aus eine funktionelle Bedeutung ha- ben. Bezogen auf den ästhetischen und funktionellen Gewinn, einge-
bunden in die geringere operations- bedingte Morbidität und Beschwer- desymptomatik, werden zukünftig neue Anwendungsgebiete für das endoskopische Vorgehen zu suchen sein. Die Nachteile sind mit der Not- wendigkeit verknüpft, neues Instru- mentarium einzuführen und sich mit diesem durch ein spezielles Training vertraut zu machen. Da die endosko- pische minimal invasive Plastische Chirurgie erst am Beginn ih- rer Entwicklung steht, ist zu erwarten, daß die Instru- mente laufend weiterent- wickelt und modifiziert wer- den, wodurch sich das opera- tive Vorgehen vereinfacht und weitere Anwendungsge- biete erschlossen werden.
Dennoch bleibt die Distan- zierung des Operateurs vom Operationsfeld durch die en- doskopische Sichtweise und Verwendung von Instrumen- ten, die den optischen Mög- lichkeiten angepaßt sind, ein kaum zu modifizierender Faktor, der die aktive An- passung des Chirurgen an diese für ihn neuen Gege- benheiten verlangt.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1998; 95: A-40–44 [Heft 1-2]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Son- derdruck beim Verfasser und über die Inter- netseiten (unter http://www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift der Verfasser Dr. med. Dr. med. habil.
Reinhard Gröner
Praxis Plastische Chirurgie Neuer Wall 19
20354 Hamburg
Prof. Dr. med. Edgar Biemer Abteilung für plastische Chirurgie Klinikum rechts der Isar
Ismaninger Str. 22 81664 München
Abbildung 7: Abgang des Ramus muscularis aus dem N. medianus
Abbildung 8: Endoskopische Neurolyse des N. ulnaris
In den USA ist Ketoprofen in ei- ner Dosierung von 75 mg aus der Re- zeptpflicht entlassen worden. Die Autoren untersuchten in einer pro- spektiven Studie an 24 gesunden Pro- banden den Einfluß des OTC-Präpa- rates in einer Dosierung von 75 mg/Tag auf die Magenschleimhaut.
Vergeichsubstanzen waren Acetami- nophen 4 000 mg/Tag und Placebo.
Ketoprofen führte häufiger zu schweren Schleimhautläsionen als Acetaminophen und Plazebo. Zwei Probanden entwickelten Magenge- schwüre innerhalb von sieben Tagen.
Auch die Schleimhaut im Zwölffin- gerdarm wies häufiger Mukosaläsio- nen auf. Die Autoren folgen, daß selbst in der niedrigen OTC-Dosis von 75 mg Ketoprofen pro Tag mit einer signifikanten Irritation der Schleimhaut des oberen Verdauungs- traktes zu rechnen ist. w Lanza FL, Codispoti JR, Nelson EB: An endoscopic comparison of gastroduode- nal injury with over-the-counter doses of ketoprofen and acetaminophen. Am J Gastroenterol 1998; 93: 1051–1054.
Houston Institute of Clinical Research, 7777 Southwest Freeway, Suite 700, Hou- ston, TX 77074, USA.
