DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
DIE UBERSICHT
Die Plastische Chirurgie
Aufgaben und Möglichkeiten
Edgar Biemer
D
ie plastische Chirurgie zählt mit zu den älte- sten chirurgischen Ein- griffen, die wir kennen.Dokumentiert wird dies zum Beispiel durch die soge- nannte indische Nasenplastik in der Schrift „Susruta samhita" vor etwa 2000 Jahren. Im Gegensatz zu ande- ren operativen Fächern, wie etwa Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Au- genheilkunde, Gynäkologie oder Urologie, besitzt sie keine regionäre oder organgebundene Begrenzung beziehungsweise Einschränkung.
Am besten wird sie meiner Meinung nach definiert durch eine Darstel- lung von Schmidt-Tintemann 1970 (3), die sinngemäß zusammenfaßte:
„Die Plastische Chirurgie hat als Ziel die Wiederherstellung von gestörter äußerer Form und Funktion, um da- mit eine Verbesserung der subjekti- ven Situation zu erreichen". Ihr Ein- satzgebiet umfaßt somit den gesam- ten Körper ohne Begrenzung auf ir- gend eine Region. Diesen vielfälti- gen Aufgaben wird der plastische Chirurg durch seine klare Veranke- rung in der Chirurgie mit entspre- chend breiter Ausbildung und der Erlernung spezieller Techniken und Verfahren gerecht. Zur funktionel- len Wiederherstellung widmet sich das Fachgebiet auch tiefer gelegenen Strukturen und Geweben, wie etwa beim Knochenaufbau, der Sehnen- oder peripheren Nervenchirurgie.
Spezielle operative Verfahren wur- den entwickelt, um diese oft sehr subtilen Eingriffe durchführen zu können.
Generell begnügt sich die plasti- sche Chirurgie nie mit resektiven oder amputativen Eingriffen, son- dern strebt immer die Wiederher- stellung an. Sie geht über die reine
Die Plastische Chirurgie hat gera- de in den letzten zwanzig Jahren eine enorme Erweiterung ihrer Techniken und damit der Aufga- bengebiete erreicht. Die sich dar- aus ergebenden Behandlungs- und Kooperationsmöglichkeiten mit anderen operativen Diszipli- nen werden dargestellt.
„kurative Chirurgie" hinaus. Dies ist eine Zielsetzung, die die sogenannte
„allgemeine Chirurgie" zunehmend übernimmt. Als Beispiel bleibt der plastische Chirurg nicht bei der Ab- latio mammae stehen, sondern bietet die Wiederherstellung der weibli- chen Brust an.
Durch ihr über den ganzen Kör- per verteiltes Einsatzgebiet bedarf es einer umfassenden allgemeinchirur- gischen Ausbildung. Um zum Bei- spiel einen autologen Rippenknorpel zum Aufbau einer Sattelnase ent- nehmen zu können, müssen thorax- chirurgische Grundkenntnisse vor- liegen, da es hier bei der Entnahme leicht zu Komplikationen, wie et- wa einem Pneumothorax, kommen kann. Diese nicht regionäre Be- grenzung führt zwangsläufig zur Uberschneidung und Berührung mit regionär oder organgebunden en chirurgischen Disziplinen, die, zu- nehmend durch plastisch-chirurgi- sche Verfahren angeregt, sogenann- Abteilung für Plastische und Wiederherstel- lungs-Chirurgie (Vorstand: Prof. Dr. med.
Edgar Biemer), Chirurgische Klinik und Po- liklinik der TechnischenUniversität München
te regionale plastische Operationen ausführen.
Die plastische Chirurgie umfaßt die in der Tabelle zusammengestell- ten Gebiete.
Defektdeckung
Eine wesentliche Aufgabe der plastischen Chirurgie besteht in der Defektdeckung. Die hier zu entwik- kelnden Verfahren werden entspre- chend den Bedürfnissen und Regio- nen abgewandelt oder kombiniert.
Hier steht uns zunächst die von Re- verdin und Thiersch 1870 (2) einge- führte Hauttransplantation zur Ver- fügung. Sie hat als modernes Spalt- hauttransplantat besonders in der Verbrennungsbehandlung ihre au- genfälligste Anwendung.
Bei den Lappenplastiken vollzog sich seit 1972 bei dem sogenannten
„axial pattern flap", der von McGre- gor (1) beschrieben wurde, eine dra- matische Entwicklung. So sind wir heute nicht mehr von einer diffusen kapillären Durchblutung der lokalen oder gestielten Lappen abhängig, sondern wählen Bezirke, die eine ei- gene, genau definierte Gefäßversor- gung haben. Dies führte schließlich in Verbindung mit der Mikrogefäß- chirurgie zur freien Gewebetrans- plantation mit direktem erneutem Gefäßanschluß unter dem Mikro- skop. Mehrwöchige Gelenkfissierun- gen, wie beim crossleg-Verfahren, wurden überflüssig und der Lappen vom meist geschädigten und damit minderdurchbluteten Defektgrund unabhängig (Abbildungen la—f).
Es ist ein großes Verdienst pla-
stischer
Chirurgen, durch ausführli- che anatomische Studien des peri- pheren Gefäßnetzes Spenderregio-Abbildungen la—f: Durchgehende Nekrose am Fuß nach einem Quetschtrauma bei ei- nem 16jährigen Jungen. Die Deckung er- folgte nach Nekrektomie durch einen geteil- ten „fasziokutanen Radialislappen" vom Un- terarm. Hierdurch konnte eine zweischichti- ge Rekonstruktion in einer Operation erfol- gen
nen entwickelt zu haben, so daß praktisch jeglicher Defekt mit ent- sprechendem Gewebe oder Gewebe- kombinationen rekonstruiert werden kann. Als Beispiel sei die Unterkie- ferrekonstruktion durch einen freien osteokutanen Lappen, etwa aus dem Unterarm oder der Beckenkammre- gion, genannt
Durch die zusätzliche Entwick- lung der sogenannten gestielten Muskellappen wurden weitere regio- näre Deckungsmöglichkeiten eröff- net. Gerade durch die Benutzung dieser besonders gut durchbluteten
Muskeln oder Muskel-Hautlappen konnte erstmals eine entscheidende Behandlung bei chronischen Infek- ten, wie etwa Osteomyelitiden, er- reicht werden. So wird hier nach aus- gedehntem Debridement - welches ohne Rücksicht auf den dadurch ent- stehenden Defekt ausgeführt wird - der Muskel als biologische „Plombe"
in den ehemals infizierten Bereich, zum Beispiel die Markhöhle, einge- lagert.
Wegen der inzwischen großen Auswahl dieser modernen Lappen- transplantate kann heute jeder De-
fekt, wie groß er auch ist, rekonstru- iert werden. Auch Einzelgewebe, wie etwa Defekte langer Röhrenkno- chen, können durch freie Fibula- transplantation mit mikrovaskulärem Anschluß erfolgreich überbrückt werden.
Es wird aus ästhetischen Grün- den, etwa wegen Textur, Kolorit oder Behaarung ortsständige Haut benötigt. So kann durch eine Vor- dehnung, durch eine Expanderim- plantation, ein lokaler Hautüber- schuß erzielt werden, der dann zur Deckung etwa einer exzidierten Tä- A-1894 (74) Dt. Ärztebl. 88, Heft 21, 23. Mai 1991
Tabelle: Übersicht über die Gebiete der plastischen Chirurgie
• 1. Angeborene Mißbildung:
- kraniofaziale Dysostosen, Lippen-Kiefer-Gaumenspalten, Oh- ren-, Unterkiefer-, Halsmißbildungen
- Rumpf: angeborene Veränderungen im Thoraxgebiet, Muskel- aplasien, Mammamißbildungen, Asymmetrien, Aplasien (Poland- Syndrom)
Urogenitalsystem: Hypoepispadien, Zustände nach Blasenektro- phien, Transsexualismus
- Extremitäten: angeborene Mißbildungen der Hand und Finger - Gefäß- und Lymphsysteme: Hämangiome, Lymphangiome, pri-
märes Lymphödem
2. Erworbene Veränderungen/Mißbildungen durch Trauma oder Tu- morbefall oder durch operative Eingriffe:
- Verbrennung und ihre Spätfolgen
- Haut-/Weichteildefekte und ihre Spätfolgen
- Verletzungen der Extremitäten, insbesondere der Hand und Fin- ger (Amputationen)
- Zustand nach ablativer Tumorchirurgie, zum Beispiel Mammare- sektionen, Weichteilsarkome, Folgen von Strahlenbehandlungen, Hauttumoren
- Verletzung des peripheren Nervensystems, Plexuschirurgie, Fa- zialisparese
3. Ästhetische Chirurgie:
- formverändernde Eingriffe bei angeborenen oder durch Alter er- worbenen Veränderungen an den Ohrmuscheln, Korrekturen von Nase, Augenlidern, Entfernung von Faltenbildung im Gesichtsbe- reich
- Korrekturen der Mamma bei Hyper-, Hypoplasien oder Ptosis bzw. Asymmetrien
- Entfernung überschüssigen Fettgewebes (Fettschürze, Hänge bauch, Extremitäten)
- Falten- und Defektauffüllung, Schleif- und Laserbehandlung towierung oder zum Ersatz eines Al-
lopeziebereiches verwendet wird.
Handchirurgie
Die Entwicklung der Mikroner- ven- und vor allem der Mikrogefäß- chirurgie hat große neue Möglich- keiten gerade in der Handchirurgie eröffnet, von denen ein plastischer
Chirurg vor etwa zwanzig Jahren nur träumen konnte. Als besonderes Bei- spiel sei hier die Replantationsmög- lichkeit von Fingern, Händen oder anderer Körperteile genannt. Al- leine an unserer Abteilung wurden seit 1975 2150 Finger, Mittelhände, Hände, Füße, Skalps oder andere periphere Körperteile replantiert.
Darüber hinaus stehen uns heute zur Konstruktion oder Rekonstruktion
Abbildungen 2a-c: Zustand nach Abquet- schung aller Finger und Daumen bei ei- nem 12jährigen Jungen. Durch Replantation konnten nur 1 1/2 Finger der ulnaren Kante er- halten werden. Der Daumen wurde durch eine freie 2-Zehen-Transplantation aufge- baut und die erste Interdigitalfalte durch ei- en distal gestielten Radialislappen ausge- kleidet. Hierdurch konnte letztlich eine be- friedigende Funktion der gesamten Hand erreicht werden
der Greiffunktion der Hand routine- mäßig Zehentransplantationen zur Verfügung, wie etwa beim Daumen oder Langfingerersatz (Abbildungen 2a-c, 3a-c).
Durch die Verbesserung der Nerventransplantation, wie gefäß- versorgter Transplantate, können heute auch die Ergebnisse der Wie- derherstellung des Armplexus erheb- lich verbessert werden. Unterstützt wird dies durch zusätzliche Muskel- verlagerung oder Transplantation.
Ähnliches gilt für die Rekonstrukti- on bei Fazialisparesen, wo durch die Kombination eines cross-face-Trans- plantates unter Anzapfung des ge- sunden N. facialis Impulse auf zu- sätzlich transplantierte Muskeln, wie etwa M. gracilis oder M. pectora- lis minor auf der erkrankten Seite herübergeleitet werden. Hierdurch kann auch bei mehrjährigem Beste- hen einer totalen Fazialisparese wie- der eine Funktion der Gesichtsmus- keln erreicht werden.
Kopf-Hals-Chirurgie
Im Rahmen der Kopf-Hals-Chi- rurgie brachte besonders die soge- nannte kraniofaziale Chirurgie die Möglichkeit, angeborene Schädel- mißbildungen, wie etwa beim Mor- bus Crouzon, radikal zu verändern und somit die entstellten Patienten sozial zu integrieren. Die hierbei
A-1896 (78) Dt. Ärztebl. 88, Heft 21, 23. Mai 1991 Abbildungen 3a—c: Beidseitiger Verlust aller
Langfinger. Eine volle Wiedereingliederung in den Beruf konnte durch eine 2 x 2-Ze- hen-en-bloc-Transplantation von beiden Fü- ßen erreicht werden
entwickelten besonderen Techniken der plastischen Chirurgie finden heute auch vielfältigste Anwendung in der Traumatologie oder in der Tu- morchirurgie dieser Region. Bei der Rekonstruktion im Kieferbereich hat sich durch die freie kombinierte Ge- webetransplantation ebenfalls ei- ne neue Aera eröffnet. So kann durch freie Dünndarmtransplantati- on Mundschleimhaut oder obere Speiseröhre ersetzt werden, während die bereits erwähnten kombinierten osteokutanen Lappen zur Wieder- herstellung des knöchernen Unter- kiefers und der Weichteile herange- zogen werden.
Brustchirurgie
Im Bereich der Brustchirurgie - wegen der zahlreichen ästhetisch- chirurgischen Eingriffe schon immer eine breite Domäne der plastischen Chirurgie - sind durch die Entwick- lung der rekonstruktiven Chirurgie nach Ablatio mammae neue Aufga- bengebiete erwachsen. Dies gilt be- sonders, seit - basierend auf dem myokutanen Lappen - Totalrekon- struktionen durch Eigengewebe auch großer ptotischer Brüste möglich wurden. Durch die neueste Entwick- lung der freien Gewebetransplanta- tion wurde die Morbidität der Ent-
nahmedefekte wesentlich verringert.
So bevorzugen wir heute bei der Brustrekonstruktion den sogenann- ten freien transversalen Rectus-ab- dominus-Lappen (TRAM), der an die Arteria und Vena thoracodorsa- lis angeschlossen wird (Abbildungen 4a-d).
Urogenitalplastische Chirurgie
In der urogenitalplastischen Chirurgie wurden seit der Erken- nung des Transsexualismus als ope- rativ zu behandelnde Erkrankung
Abbildungen 4a—d: Zustand nach Ablatio mammae rechts und Rekonstruktion durch einen freien transversalen Rectus abdomi- nus musculocutanen Lappen mit mikrovas- kulären Anastomosen. Erzielt wird eine wei- che, natürliche, alleine aus Eigengewebe bestehende Brust. Durch den mikrovaskulä- ren Anschluß benötigen wir nur einen sehr kleinen Abschnitt des Rectusmuskels, wo- durch die Morbidität im Vergleich zum ge- stielten Verfahren erheblich verringert wird
Abbildungen 5a-c: Beispiel eines soge- nannten „body sculpturing" durch Fettaspi- ration in der pertrochantären Region
neue Möglichkeiten durch die Gewe- betransplantation entwickelt. So ge- lang es uns hier, erheblich bessere ästhetische wie auch funktionelle Er- gebnisse bei der Phallusplastik durch osteokutane Unterarmlappen zu er- reichen.
Weichteilsarkome
Die radikale Behandlung der Weichteilsarkome der Extremitäten wurde häufig durch die Unmöglich- keit der Rekonstruktion begrenzt be- ziehungsweise machte häufiger eine Amputation notwendig. Durch die bereits mehrfach erwähnten ausge- zeichneten Deckungsmöglichkeiten kann heute zunehmend gliedmaßen- erhaltend vorgegangen werden oder etwa durch Replantation distal des Tumors gelegener peripherer Antei- le der Extremitäten eine Stumpfver- längerung und damit günstigere pro- thetische Versorgung erreicht wer- den.
Ästhetische Chirurgie Die ästhetische Chirurgie wird heute zunehmend, nicht zuletzt aus ökonomischen Gründen, von vielen angrenzenden Disziplinen ausge- führt und regionär je nach Fach be-
ansprucht. Ich möchte aber in die- sem Zusammenhang darauf hinwei- sen, daß nur im Ausbildungskatalog des Teilgebietes plastische Chirurgie die ästhetische Chirurgie ausdrück- lich erwähnt ist. Aus unserer Sicht sehen wir in ihr eine spezielle An- wendung grundsätzlicher plastisch- chirurgischer Verfahren. Sie ist mit dem Ziel: „Herstellung von Form und Funktion zur Verbesserung der subjektiven Situation des Patienten"
fester Bestandteil unseres Faches.
Neben den Eingriffen wie Lid- spannung, Oto-Rhinoplastiken oder Gesichtsspannungen spielen die for- menden Operationen an der Brust oder Abtragung überschüssiger Haut und Fettgewebe an Extremitäten und Rumpf eine große Rolle. Berei- chert wird das Ganze durch die in den letzten Jahren von uns entwik- kelte Technik der Fettabsaugung (Liposuction), die es ermöglicht, ei- ne echte Körpermodellierung (body sculpturing) zu erreichen (Abbildun- gen 5a—c).
Das Tätigkeitsgebiet der Plasti- schen Chirurgie ist heute so vielfäl- tig, daß in diesem Rahmen alle seine Möglichkeiten in keiner Weise dar- gestellt werden können. Die Be- schränkung erfolgte zugunsten be- sonderer neuer Verfahren. Gerade die Plastische Chirurgie hat wie kaum ein anderes chirurgisches Fach
in den letzten 30 Jahren eine rasante Entwicklung erfahren und zu völlig neuen Verfahren geführt. Viele die- ser neuen Techniken haben erhebli- che Rückwirkungen auf andere chir- urgische Gebiete erlangt. Oft liegt die primäre, die Rekonstruktion not- wendig machende Erkrankung jen- seits unseres Fachbereiches und soll- te dann von dem entsprechenden
„fachkompetenten" Kollegen behan- delt werden. Danach sollte aber die Rekonstruktion durch den „fach- kompetenten" plastischen Chirurgen in Zusammenarbeit erfolgen.
Wie vorteilhaft ist es für einen Patienten oder eine Patientin, wenn etwa bei der drittgradig offenen Unterschenkelfraktur zunächst der kompetente Traumatologe die Ver- sorgung übernimmt und gleichzeitig bestehende Weichteilprobleme vom plastischen Chirurgen mitversorgt werden. Eine raschere Heilung, kür- zerer Krankenhausaufenthalt und Vermeidung von Sekundärinfekten sind die Folge. Ebenso sollte bereits vor der Ablatio mammae der plasti- sche Chirurg der Patientin die mo- dernen Rekonstruktionsmöglichkei- ten nahelegen, oder sie sogar in der gleichen Operation durchführen*).
Das Ziel ist deshalb Kooperati- on, die vom plastischen Chirurgen entsprechend seinem Fachgebiet im- mer gesucht wird. Er wird sich aber
DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
FUR SIE REFERIERT
Chemotherapie des fortgeschrittenen Pankreaskarzinoms problematisch
stets dagegen wehren, wenn man versucht, Teile oder Techniken aus seinem Kompetenzbereich herauszu- brechen. Diese heute häufig anzu- treffende Tendenz halte ich auch für die Patienten gefährlich. Es ist si- cherlich nicht schwierig, einzelne Verfahren zu erlernen, die Frage bleibt aber immer, was passiert bei entstandenen Komplikationen. Er- lernen kann man die Technik des Absaugens oder der Gesichtsspan- nung, was passiert aber, wenn hier- durch Hautnekrosen mit größeren Defekten entstehen und der nur re- gionär ausgebildete Kollege Verfah- ren modernster Defektdeckung nicht beherrscht? Häufige Beispiele in un- seren Wartezimmern geben hierfür ein Zeugnis.
Vermieden werden kann dies al- les, wenn das „Nebeneinander" der verschiedenen chirurgischen Diszi- plinen zu einem „Miteinander" und nicht zu einem „Gegeneinander"
führt.
*) Eine entsprechende Vereinbarung über die Rekonstruktion der weiblichen Brust durch den Plastischen Chirurgen wurde 1984 zwischen der
„Deutschen Gesellschaft für Chirurgie" und der
„Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie" fest- gelegt. Die Gründung einer „Arbeitsgruppe für Wiederherstellungschirurgie in der Gynäkolo- gie" innerhalb der nationalen Gesellschaft für Gynäkologie hat leider diese Absprache ausge- höhlt.
Literatur
1. McGregor, I. A.; Jackson, I. T.: The groin flap. Br. J. Plast. Surg. 25 (1972) 3
2. Reverdin, J. L.: Greifes 6pidermiques; exp6- rience faite dans le service de M. le docteur Guyon, ä Höpital Necker, pendant 1869.
Bull. Soc. Impüriale Chir. Paris, Series 2, Vol.
10, published in 1870
3. Schmidt-Tintemann, U.: Chirurgische Opera- tionslehre IV, 8. Ergänzung, Urban u.
Schwarzenberg, München, Berlin, Wien, 1970
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Edgar Biemer Vorstand der Abteilung für Plastische und Wiederherstellungs- Chirurgie, Chirurgische Klinik und Poliklinik der Technischen
Universität München Ismaninger Straße 22 W-8000 München 80
Das Adenokarzinom der Bauch- speicheldrüse weist weltweit eine steigende Tendenz auf, die Prognose ist nach wie vor extrem schlecht. Die Autoren berichten über Chemo- therapiestudien bei 187 Patienten mit histologisch gesichertem fort- geschrittenen Adenokarzinom des Pankreas, die entweder 5-FU allein, das Mallinson-Schema (kombinierte und sequenzielle 5-FU-, Cyclophos- phamid-, Methotrexat-, Vincristin- und Mitomycin-C-Therapie) oder ei- ne Kombination aus 5-FU, Doxoru- bicin und Cisplatin (FAP) erhielten.
Von 41 Patienten mit meßbarer Tu- mormasse lag die objektive An- sprechrate für 5-FU bei sieben Pro- zent, für das Mallinson-Schema bei 21 Prozent und für FAP bei 15 Pro- zent. Die durchschnittliche Überle- bensrate wies keine signifikanten
In den letzten Jahren ist wieder- holt darauf hingewiesen worden, daß es, wohl infolge einer Darmischämie, bei Langstreckenläufern relativ häu- fig zu einem gastrointestinalen Blut- verlust mit positivem Hämocculttest kommt Parallel dazu werden häufig auch Refluxsymptome geklagt.
Die Autoren untersuchten den Einfluß des H2-Blockers Cimetidin auf den gastrointestinalen Blutver- lust sowie Häufigkeit und Intensität gastrointestinaler Symptome. Die Untersuchung wurde während des 1989 durchgeführten Old Dominion- 100-Meilen-Rennens durchgeführt.
Neun von 25 Läufern erhielten 800 mg Cimetidin eine Stunde vor dem Start und am Kontrollpunkt nach 50 Meilen; 16 andere Läufer dienten als Kontrolle. Alle Läufer gaben drei Stuhlproben zur Durchführung eines Hämocculttestes vor und unmittel- bar nach dem Rennen ab. Vor dem Langstreckenlauf waren alle Läufer Hämoccult-negativ, hinterher waren
Unterschiede auf. Im Vergleich zur 5-FU-Monotherapie erwiesen sich die beiden anderen Regime als signi- fikant höher toxisch. Die Autoren kommen zu dem Schluß, daß weder das Mallinson-Schema noch FAP zur Therapie des fortgeschrittenen Pan- kreaskarzinoms empfohlen werden kann, eine chemotherapeutische Be- handlung sollte nur im Rahmen kli- nisch kontrollierter Studien prakti- ziert werden.
Cullinan, S., C. G. Moertel, H. S. Wieand, A. J. Schutt et al.: A Phase III Trial an the Therapy of Advanced Pancreatic Carcino- ma. Evaluations of the Mallinson Regimen and Combined 5-Fluorouracil, Doxorubi- cin, and Cisplatin. Cancer 65: 2207-2212, 1990.
Illinois Oncology Research Association, 214 Northeast Gien Oak, Peoria, IL 61603
einer der neun (11 Prozent) unter Cimetidin sowie 14 der 16 Kontrol- len (87,5 Prozent) Hämoccult-posi- tiv. Auch die Symptome Übelkeit und Erbrechen wurden seltener bei Läufern beobachtet, die Cimetidin eingenommen hatten. Hinsichtlich der Leistung während des Rennens ergaben sich keine Unterschiede.
Wahrscheinlich erfolgt der Blutver- lust doch vorwiegend im oberen Ga- strointestinaltrakt und nicht — wie bislang angenommen — im Dickdarm, da Cimetidin ja primär über eine Blockierung der Histaminrezeptoren wirkt.
Baska, R. S., F. F. Moses, P. A. Deuster:
Cimetidine Reduces Running-Associated Gastrointestinal Bleeding. A Prospective Observation. Dig. Dis. Sci. 35: 956-960, 1990.
Dr. F. M. Moses, Gastroenterology Ser- vice, Walter Reed Army Medical Center, Washington, D. C. 20307
Cimetidin. reduziert Blutverlust bei Langstreckenläufern
A-1898 (82) Dt. Ärztebl. 88, Heft 21, 23. Mai 1991
