Abbildung 5 (links): Endoskopi- sche Ausschälung eines walnuß- großen Myoms aus der Vorder- wand der Zervix mit dem heizbaren Myomenukleator (Endokoagula- tionstechnik nach Semm) Abbildung 6 (links unten): Endo- skopische Appendektomie: Durch- stechen des Mesenteriolum ap- pendiculatis zur Ligatur der A. ap- pendicularis
Abbildung 7 (rechts oben): Endo- skopische Appendektomie: Nach Skelettierung der Appendix dop- pelte Unterbindung und Thermo- sterilisierung der Resektionsstelle, Abtrennen der Appendix vom Coecum
Abbildung 8 (rechts unten): Post- operative Darm-Netz-Adhesiolyse:
Einführen des Ligaturfadens mit anschließender extrakorporaler Knotung
Fotos und Grafiken: Semm Leserdienst
Hinweise •Anregungen FOTOGRAFIE
Das endoskopische Foto
als Schrittmacher zum operativen Lehrbuch
ie Kunst des Operie- rens wurde anfangs ausschließlich durch das Assistieren bei einem er- fahrenen Chirurgen vermit- telt. Künstlerisch begabte Operateure fertigten vom jeweiligen Operationssitus Zeichnungen oder auf das Wesentliche reduzierte Grafiken an. Sie gaben da- mit — aufgegliedert in Ope- rationsschritte — ihr Wissen weiter; oder in Anatomie
Abbildung 1 (links oben): Prin- zip der Endokoagulation: Oh- ne Stromberührung wird Ei- weiß durch Erhitzen auf 100°
C zum Gerinnen gebracht, was absolute Blutgerinnung, d. h. -stillung, bewirkt Abbildung 2 (links unten):
Roeder'sche Schlingenligatur (= ETHI-Binder) zur sicheren Unterbindung spritzender Blutungen (= blutige Adhä- siolyse)
Abbildung 3 (Mitte oben): En- doskopische Unterbindung von vaskularisierten Ver- wachsungen zur nachfolgen- den unblutigen Durchtren- nung (= unblutige Adhäsio- lyse)
Abbildung 4 (Mitte unten): En- donaht mit extrakorporaler (a) und intrakorporaler (b) Kno- tung
126 Heft 18 vom 6. Mai 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A
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Hinweise -Anregungen Das endoskopische Foto
gut bewanderte professio- nelle Künstler verfolgten mit dem Zeichenstift das Operationsgeschehen und schufen Bilderserien, die nach der Natur gezeichnet die Basis für die Opera- tionslehre darstellten.
Diese klassische Methode zur Vermittlung der chir- urgischen Praxis ist nicht anwendbar in der Endo- skopie, speziell in der en- doskopischen Abdominal- chirurgie. Hier kann nicht einmal der Operateur mit seinen beiden Augen das Operationsgeschehen ver- folgen, er sieht alles nur monokular. Das zeichneri- sche Nachempfinden ist mangelhaft, zumal uns die Anatomie in situ nicht ge-
läufig ist. Seit Leonardo da Vincis Zeit kennen wir sie nur aus der aufgeschnitte- nen Perspektive. Aus- schließlich die Fotografie, d. h. das Endofoto, vermit- telt uns hier den Eindruck der intraabdominalen To- pografie. Das Endofoto eröffnete uns zwei Mög- lichkeiten:
• Durch die Fotodoku- mentation des intraabdo- minalen Bildes konnten wir Atlanten und Lehrbücher für die Diagnostik herstel- len. Damit wurde erstmals die Topografie und Patho- logie der inneren Organe in situ jedem Arzt zugänglich.
• Durch Anfertigung von Bildserien während endo- skopischer intraabdomina- ler Operationen gelang es, ein breites Spektrum chir- urgischer Maßnahmen zu entwickeln (z. B. allgemei- ne Adhäsiolyse im gesam- ten Beckenraum bis zur partiellen Netzresektion, Ovario- und Salpingolyse, Salpingoplastik und/oder Salpingostomie zur Korrek- tur tubar bedingter Sterili- tät, Endometriosebeseiti- gung durch Koagulation oder Exzision, Operation von Eileiterschwanger- schaften durch tubenerhal- tenden Eingriff oder radikal
durch Tubektomie, Enu- kleation subseröser oder intramuraler Myome, Ovar- oder Adnektomie, unbluti- ge Darmadhäsiolyse und Appendektomie mit Ta- baksbeutel- und Z-Naht, z. B. nach McBurney und Spenger). Des weiteren bil- den solche Foto-Bildserien die Grundlage zur Erarbei- tung einer Operationslehre für die endoskopische Ab- dominalchirurgie.
Die Blutstillung während intraabdominaler Operatio- nen erfolgt nach dem klas- sischen Bild wie bei der La- parotomie:
Entweder durch Anwen- dung destruktiver Wärme, d. h. durch Koagulation. Da sich aber die Hochfre- quenzkoagulation für in- traabdominale Eingriffe nicht eignet, entwickelten wir die Endokoagulation.
Dabei wird das Protein (Ab- bildung 1) bei nur 100° C zur Gerinnung gebracht, was eine sichere Hämosta- se garantiert.
Oder durch die Übertra- gung klassischer Naht- und Ligaturverfahren (Abbil- dung 3) auf endoskopisch durchführbare Techniken:
Schlingenligatur (Abbil- dung 2), Endoligatur (Ab-
bildung 3), Endo-Naht mit extrakorporaler oder intra- korporaler Knotung (Abbil- dung 4).
In Verbindung mit einem speziell für endoskopi- sches intraabdominales Operieren entwickelten In- strumentarium lassen sich risikolos operative Eingrif- fe durchführen, die bislang ausschließlich der Laparo- tomie mit anschließend vier- bis sechswöchiger Re- konvaleszenz bedurften.
So zeigt Abbildung 5 die Ausschälung eines walnuß- großen Myoms aus der Ute- rusvorderwand. Mit Hilfe des koagulierenden Myom- enukleators geschieht dies fast blutlos, im Gegensatz zur Laparotomie, wobei die durch den Bauchschnitt ausgelöste Gefäßparalyse solchen Eingriff sehr blu- tungsreich gestaltet. Die Wunde wird anschließend mit Endonaht verschlos- sen.
Postoperative Verwach- sungen konnten wir bei zahlreichen Re-Pelvisko- pien noch nicht beob- achten.
Die Abbildungen zu 6 bis 7 illustrieren einige Opera- tionsausschnitte der endo-
skopischen Appendekto- mie. Hier kommen alle neu- en Instrumente und Tech- niken von der Krokodil- klemme bis zur Endonaht, mit teils extra-, teils intra- korporaler Knotung, zur Anwendung. Der Wurm- fortsatz wird unter nahezu mikrochirurgischen Bedin- gungen ortho- oder retro- grad entfernt, sofern es sich nicht um eine fortge- schrittene Entzündung oder Perforation handelt.
Für die Allgemeinchirurgie bietet die endoskopische Abdominalchirurgie ideale Möglichkeiten zur Entfer- nung postoperativer in- traabdominaler Verwach- sungen, z. B. nach Chole- zystektomie, Beseitigung subilischer Beschwerden durch — nach Ligatur — un- blutige Bridendurchtren- nung usw. (Abbildung 8).
Hierzu waren bislang Re- Laparotomien notwendig.
Man entschloß sich oft nur schwer dazu. Man war vor Rezidiven nicht gefeit und die Re-Laparotomie zog meist erneut sechs Wo- chen und mehr Arbeitsun- fähigkeit des Patienten nach sich. Heute sind sol- che Eingriffe endoskopisch durchführbar. Rezidive tre- ten kaum auf, und der Pa- tient ist nach einer Woche wieder voll arbeitsfähig, da der Bauchschnitt fehlt.
Diese Entwicklung der en- doskopischen Abdominal- chirurgie war nur möglich durch die Endofotografie.
Sie vermittelte uns Bilder, die wir durch das klassi- sche Beobachten und Assi- stieren nicht erlernen konnten.
Anschrift des Verfassers:
o. Prof. Dr. med.
Dr. med. vet. h. c.
Kurt Semm Direktor der
Universitäts-Frauenklinik und Michaelis-
Hebammenschule Hegewischstraße 4 2300 Kiel 1
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