Aktuelle Schrittmacher- und Defibrillatortherapie
Hans-Joachim Trappe, Jan Gummert
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Die Schrittmacher- und die Defibrillatorthera- pie sind seit 50 beziehungsweise 25 Jahren etablierte the- rapeutische Verfahren. Indikationen für Schrittmacher und Defibrillatoren sind durch randomisierte kontrollierte Stu- dien gesichert.
Methoden: Die Übersichtsarbeit wurde gemeinsam von ei- nem Kardiologen und einem Herzchirurgen erstellt. Sie ba- siert auf einer selektiven Aufarbeitung der Literatur (ran- domisierte kontrollierte Studien, Registerdaten) und einer Konsensusbildung zwischen beiden Autoren.
Ergebnisse: AV-Blockierungen sind bei inferiorem Myo- kardinfarkt (Inzidenz 5 %) oft nur passager und eine dau- erhafte Schrittmacherstimulation ist nicht notwendig. Bei Vorderwandinfarkt sind AV-Blockierungen häufiger (Inzi- denz 12–20 %) und erfordern oft eine permanente Schritt- machertherapie. Komplikationen der Schrittmacherthera- pie sind selten: Oversensing (Wahrnehmung von Störim- pulsen) (0,7 %), Undersensing (Nichtwahrnehmung von elektrischen Impulsen) (3,8 %), Sondenbruch (3,8 %), Iso- lationsdefekt (3,4 %), Perforation (< 1 %), Dislokation (< 1 %), Infektion (< 1–12 %). Der Defibrillator ist zur Pri- mär- und Sekundärprophylaxe zur Verhinderung eines plötzlichen Herztodes durch viele randomisierte kontrol- lierte Studien gesichert. In der Primärprophylaxe ermög- licht der Defibrillator relative Risikoreduktionen von 20–30 %, in der Sekundärprophylaxe sind relative Risiko- reduktionen von 20–40 % bekannt. Die kardiale Resyn- chronisationstherapie führt zu einer Verbesserung von Herzinsuffizienzsymptomatik und Prognose. Die relative Risikoreduktion der Resynchronisationstherapie liegt bei 20–40 %, auch bei Patienten mit NYHA I–II (relative Risiko- reduktion etwa 40 %). Probleme und Komplikationen der Defibrillatortherapie sind auch im Langzeitverlauf selten.
Psychische Beeinträchtigungen oder Angststörungen wer- den selten beobachtet (Häufigkeit < 1 %).
Schlussfolgerungen: Schrittmacher- und Defibrillatorthera- pie sind etablierte elektrotherapeutische Verfahren mit hohen Erfolgsraten und niedrigen Komplikationsraten.
►Zitierweise
Trappe HJ, Gummert J: Current pacemaker and defibrillator therapy. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(21):
372–80. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0372
B
radykarde (Kammerfrequenz < 50/min) und be- sonders tachykarde (Kammerfrequenz > 100/min) Herzrhythmusstörungen sind oft lebensbedrohlich und können zum Tod eines Patienten führen. In Deutsch- land erleiden etwa 100 000 Patienten pro Jahr einen Herz-Kreislauf-Stillstand, der in 65–80 % der Fälle durch tachykarde ventrikuläre Rhythmusstörungen hervorgerufen wird (1). Bradykardien spielen als ur- sächlicher Faktor eines Herz-Kreislauf-Stillstandes ei- ne eher untergeordnete Rolle und werden lediglich in 5–20 % der Patienten beobachtet. Seit 50 Jahren stehen die Schrittmacher- und seit 25 Jahren die Defibrillator- therapie als elektrotherapeutische Konzepte zur Verfü- gung.Lernziele
Lernziele dieses Beitrags sind:
●
Die Indikationen für eine temporäre und perma- nente Schrittmachertherapie und Defibrillatorthe- rapie kennenzulernen und differenzialdiagnostisch einordnen zu können.●
Die einzelnen Symptome der Früh- und Spätkom- plikationen bei fehlerhaften Schrittmachersyste- men diagnostisch zuordnen zu können.Methoden
Die Übersichtsarbeit basiert auf den aktuellen Leitlini- en deutscher, europäischer und amerikanischer Fachge- sellschaften zur Schrittmacher- und Defibrillatorthera- pie. Außerdem wurde eine Literatur-Recherche in Pub- Med durchgeführt. Ergänzt wurden diese Recherchen durch eine Konsensusbildung zwischen den beiden Au- toren.
Indikationen zur Schrittmachertherapie
Indikationen zur Schrittmachertherapie, auf denen die folgenden Überlegungen beruhen, sind durch rando- misierte kontrollierte Studien belegt (2–4). Bradykar- dien sind in der Regel therapiebedürftig, wenn die Ei-
Medizinische Klinik II (Schwerpunkte Kardiologie und Angiologie), Marienhospital Herne, Ruhr-Universität Bochum: Prof. Dr. med. Trappe Klinik für Thorax- und Kardiovaskularchirurgie, Herz- und Diabeteszentrum
Punkte 3
cme
Teilnahme nur im Internet möglich:
aerzteblatt.de/cme
Inzidenz
In Deutschland erleiden etwa 100 000 Patienten
pro Jahr einen Herz-Kreislauf-Stillstand, der in
65–80 % der Fälle durch tachykarde ventrikulä-
re Rhythmusstörungen hervorgerufen wird.
genfrequenz der Kammern nicht ausreichend ist und klinisch relevante Symptome wie Schwindel, Synko- pen, eine sich entwickelnde Herzinsuffizienz oder ei- ne persistierende myokardiale Ischämie vorliegen.
Die Indikation zur temporären Elektrotherapie unter- scheidet sich bei Patienten mit inferioren und anterio- ren Infarkten, bedingt durch Unterschiede in Anato- mie und Pathophysiologie des AV-Knotens. Bei Pa- tienten mit Sinusknoten-Funktionsstörungen ist eine temporäre Schrittmachertherapie indiziert, wenn sich trotz medikamentöser Gabe von Parasympatholytika keine ausreichende Hämodynamik erreichen lässt oder der Patient durch seine Bradykardien symptoma- tisch bleibt (Tabelle 1). Sinusbradykardien werden bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt in etwa 12 % der Fälle beobachtet (5). AV-Blockierungen sind beim akuten Koronarsyndrom nicht ungewöhnlich und werden im Frühstadium eines akuten Infarktes neben myokardialer Ischämie beziehungsweise Nekrose durch vagale Tonussteigerung beeinflusst, erfordern aber eher seltener eine temporäre Schrittmachersti-
mulation. In der Prähospitalphase ist eine vorüberge- hende Stimulation notwendig, wenn symptomatische Bradykardien trotz parasympathikolytischer Therapie persistieren, ventrikuläre Arrhythmien durch Brady- kardien getriggert werden und/oder sich als Folge der bradykarden Rhythmusstörung eine hämodynamische Verschlechterung entwickelt (5).
Bei Patienten mit Vorderwandinfarkt ist das Auf- treten von AV-Blockierungen ernster einzuschätzen und eine temporäre Schrittmacherstimulation sollte bereits bei ersten Symptomen einer Pumpfunktions- störung eingeleitet werden (Tabelle 2). Die Häufig- keit von AV-Blockierungen schwankt bei Patienten mit infero-posterioren Infarkten zwischen 12 und 20 % und beträgt bei Vorderwandinfarkten etwa 5 % (5). Schenkelblockbilder sind per se beim akuten Ko- ronarsyndrom kein Grund, eine temporäre Schrittma- cherstimulation durchzuführen.
Bei Patienten mit Vorderwandinfarkt, neu aufge- tretenem Linksschenkelblock und instabiler Hämo- dynamik sollte jedoch ein temporärer Schrittmacher gelegt werden. Eine Indikation zur Schrittmacherthe- rapie liegt auch bei Patienten mit alternierenden Schenkelblockbildern vor (Häufigkeit < 1%) (5).
Problemfelder
Bereits der Verdacht eines fehlerhaften Schrittmacher- systems (Häufigkeit 1,1 %) muss Anlass zur sofortigen Überprüfung und gegebenenfalls Korrektur von Schrittmacheraggregat oder Elektrode(n) sein (6). Ei- ne fehlerhafte Impulserkennung durch Oversensing (Häufigkeit 0,7 %) oder Undersensing (Häufigkeit 3,8 %) beziehungsweise fehlerhafte Stimulation durch Sondenbruch (Häufigkeit 3,8 %) kann bedrohlich sein (2). Oversensing bedeutet, die Aufnahme elektrischer (Stör-)Signale von außen; als Undersensing wird die Nichtwahrnehmung von elektrischen Signalen be- zeichnet.
Pathologische Stimulationen mit Zwerchfell- oder abnormen Muskelzuckungen (Häufigkeit 0,4 %) wer- den in der Regel vom Patienten spontan berichtet und sind klinisch leicht zu diagnostizieren. Häufig erlau- ben Lagewechsel oder Armbewegungen bereits die Diagnose einer Sondendislokation oder eines Isolati- onsdefektes (Häufigkeit 3,4 %), wenn durch diese Be- wegungen Stimulationsartefakte oder die Inhibierung des Schrittmachersystems provoziert und beobachtet werden können. Sondendysfunktionen wurden im Jahr 2008 nur bei 0,6 % der Patienten beobachtet (6).
TABELLE 1
Indikationen zur temporären und permanenten Schrittmacherstimulation*1
*1 modifiziert nach Wellens (5) Sinusknoten-
Dysfunktion AV-Block
Schenkelblock
temporäre Stimulation symptomatischer Patient ohne Ansprechen auf Atropin AV-Block III. Grades ohne aus- reichenden Ersatzrhythmus – symptomatischer Patient – ventrikuläre Irritabilität – hämodynamische
Verschlechterung symptomatischer Patient mit AV-Block II. Grades
– Vorderwandinfarkt mit neuem Linksschenkelblock bei insta- biler Hämodynamik – alternierender Linksschenkel-
block und/oder Rechtsschen- kelblock
– Rechtsschenkelblock und linksanteriorer Hemiblock und/oder linksposteriorer He- miblock
– Linksschenkelblock und AV- Block I. Grades
permanente Stimulation symptomatischer Patient mit sinuatrialen Blockierungen persistierender AV-Block III. Grades bei Hinterwandin- farkt (> 10 Tage nach Infarkt) persistierender AV-Block III. Gra- des bei Vorderwandinfarkt symptomatischer Patient mit persistierendem AV-Block II. Grades
– alternierender Links- oder/
und Rechtsschenkelblock – symptomatischer Patient mit
Rechtsschenkelblock und linksanteriorem Hemiblock und/oder linksposteriorem Hemiblock
Problemfelder
Bereits der Verdacht eines fehlerhaften Schrittma- chersystems muss Anlass zur sofortigen Überprü- fung und gegebenenfalls Korrektur von Schrittma- cheraggregat oder Elektrode(n) sein.
Frühkomplikationen
Die schwerwiegendste, sehr frühe Komplikation
nach erfolgter Schrittmacherimplantation ist die
Ventrikelperforation mit Herzbeuteltamponade.
Frühkomplikationen
Die sicher schwerwiegendste, sehr frühe Komplikation nach erfolgter Schrittmacherimplantation ist die Ventri- kelperforation (Häufigkeit etwa 1 %) mit Herzbeuteltam- ponade. Sie ist meistens bedingt durch ein robustes Vor- schieben der durch einen Mandrin verstärkten Schrittma- cherelektrode. Ein interventionspflichtiger Perikarder- guss wird bei 0,1 % aller Schrittmacherimplantationen beobachtet (6). Bei manchen Patienten ist der postopera- tive Verlauf der ersten Tage trotz Perforation des Myo- kards jedoch oft völlig unauffällig, so dass die Patienten nach Hause entlassen werden. Erst ein Zwerchfellzucken einige Tage später, ein Anstieg der Schrittmacherschwel- le und/oder pathologische elektrokardiographische be- ziehungsweise röntgenologische Befunde lenken den Verdacht auf eine mögliche Perforation (Abbildung 1).
Andere „frühe“ Notfallsituationen ergeben sich als Fol- gen der Elektrodenimplantation: Verletzungen der be- gleitenden Arterien können zu einem Hämatothorax füh- ren, eine andere „frühe“ Komplikation ist die Entwick- lung eines Pneumothorax (Häufigkeit 0,4 %). Disloka- tionen von Elektroden gehören nach Schrittmacherim- plantation zu den häufigsten „frühen“ Komplikationen, sind zum Teil unvermeidbar und werden besonders bei Patienten mit rarefiziertem rechtsventrikulären Trabekel- werk beobachtet oder bei Patienten mit dilatierten Herz- höhlen. Bei erfahrenen Kliniken liegen die Dislokations- raten < 1 % (6). Besonders bei Patienten mit implantier- ten sequenziellen Schrittmachersystemen ist eine Dislo-
kation der Vorhofelektrode bekannt (2). Klinische Zei- chen einer Dislokation sind Fehlfunktionen des Schritt- machersystems mit inadäquater Erkennungs- und Stimu- lationsfunktion beziehungsweise einem Anstieg der Sti- mulationsreizschwelle. Eine gefürchtete frühe Kompli- kation ist die Infektion von Schrittmachertasche und/
oder Elektrodensystem. Die Häufigkeit solcher Infektio- nen liegt zwischen 1 und 12 %. Nach dem Jahresbericht des Deutschen Herzschrittmacher-Registers wurden In- fektionen bei 0,1 % der Patienten perioperativ beobach- tet und waren bei 5,8 % der Patienten Anlass zu einer Re- visionsoperation (6). Zeichen einer Schrittmacherfrüh - infektion (< 6 Monate postoperativ) sind manifeste Ent- zündungszeichen mit Rötung, Schwellung, und/oder Abszessbildung im Bereich der Schrittmachertasche, verbunden mit Fieber, Leukozytose und einem erhöhten C-reaktiven Protein. Bei Zeichen einer floriden Infektion muss unverzüglich eine operative Entfernung von Gene- rator und Elektrodensystem erfolgen.
Spätkomplikationen
Zu den Spätkomplikationen des Schrittmacherpatienten gehören vor allem Fehlfunktionen von Generator und Elektrodensystem. Kennzeichen solcher Fehlfunktio- nen liegen in einer fehlenden Stimulation (kein Stimu- lusartefakt), in einer fehlenden Stimulation bei vorhan- denem Stimulusartefakt und/oder in fehlerhafter Im- pulserkennung (Abbildung 2) (2). Neben Komplikatio- nen von Generator und/oder Elektrodensystem sind auch im Spätverlauf Infektionen gefürchtet, die mit ei- ner erhöhten Morbidität und Letalität einhergehen (6).
Zu Infektionen kommt es oft bei Wundheilungsstörun- gen oder im Gefolge von Drucknekrosen. Komplika - tionen wie das Schrittmachersyndrom und Schritt - macher-induzierte Tachykardien sind eher selten und durch Interaktionen von Schrittmacher und Erregungs- leitungssystem des Patienten bedingt (5).
Entwicklungen der letzten Jahre
Die Entwicklungen der Schrittmachertherapie waren wäh - rend der vergangenen 50 Jahre bemerkenswert. Jedes Jahr werden weltweit eine Million Schrittmacher implan- tiert, in Deutschland jährlich etwa 70 000 Neuimplanta- tionen (2006: 66 059; 2007: 67 105; 2008: 68 714). Es sind mittlerweile „Multifunktionsgeräte“ mit vielfältigen diagnostischen und therapeutischen Stimulationsmög- lichkeiten verfügbar. Präventive Stimulation und Präven- tionsalgorithmen führen zu einer Suppression von Vor- hofflimmern: In der ADOPT-Studie konnte durch atriale TABELLE 2
AV-Blockierungen bei Vorder- und Hinterwandinfarkt und deren prognostische Bedeutung*1
*1 modifiziert nach Wellens (5) Häufigkeit
Ort der Blockierung betroffenes Gefäß
Ersatzrhythmus
Blockierungsdauer Mortalität im Vergleich zum Myokardinfarkt ohne Block
Vorderwandinfarkt 12–20 % Schenkelblöcke Ramus interventricularis anterior
breiter QRS-Komplex, Herzfrequenz < 40/min
vorübergehend 4-fach
Hinterwandinfarkt 5 %
AV-Knoten rechte Koronararterie
schmaler oder breiter QRS-Komplex, Herzfrequenz 40–60/min vorübergehend 2 1/2-fach
Mögliche Infektionen
nach Schrittmacherimplantation
Zu Infektionen nach Implantation eines Schrittma- chers kommt es bei Wundheilungsstörungen oder im Gefolge von Drucknekrosen.
Spätkomplikationen
Spätkomplikationen, unter denen Patienten nach
Schrittmacherimplantation leiden können, sind
Symptome, die durch Fehlfunktionen von Genera-
tor und Elektrodensystem bedingt sind.
Überstimulation mit dem Vorhofflimmer-Suppression- Algorithmus die Zeit im Vorhofflimmern („AF-burden“) in der Behandlungsgruppe (Stimulation 92,9 %) im Ver- gleich zur Kontrollgruppe (Stimulation 67,9 %) um 25 % verringert werden (p < 0,0001) (7). Die Speicherung in- trakardialer EKGs hoher Qualität hat die diagnostischen Möglichkeiten erheblich erleichtert und ermöglicht indi- viduelle Therapiefunktionen (Vorhofflimmern, Extrasys- tolen, Antikoagulationsregimes). Die Adaptation der AV- Überleitung ist aus hämodynamischer und klinischer Sicht wichtig. Moderne Schrittmacher versuchen die Dy- namik der AV-Überleitung zu stimulieren, was besonders bei sportlich aktiven Patienten wichtig ist, bei denen aus hämodynamischen Überlegungen eine AV-Zeit-Optimie- rung notwendig erscheint (2). Auch biventrikuläre Stimu- lationsalgorithmen für herzinsuffiziente Patienten waren wichtige Entwicklungen vergangener Jahre. Die kürzliche Einführung von Elektroden und Schrittmacheraggrega- ten, die kompatibel mit der Magnetresonanz-Bildgebung sind, waren weitere wichtige technische Neuerungen.
Indikation zur Defibrillatortherapie
Leitlinien zur Implantation von automatischen Defi- brillatoren sind im Jahr 2005 von der Deutschen Ge- sellschaft für Kardiologie- Herz- und Kreislauffor- schung vorgelegt worden (8). Eine I A-Empfehlung für die ICD-Implantation liegt vor bei (Tabelle 3):
●
Herz-Kreislauf-Stillstand durch Kammertachykar-●
dienHerz-Kreislauf-Stillstand durch Kammerflimmern●
Kammertachykardien mit hämodynamischer Wirksamkeit●
Patienten mit nicht aufgezeichneter Synkope und einer linksventrikulären Auswurfleistung ≤ 40 %.Sekundärprävention
Es waren vor allem die AVID-, CASH- und CIDS- Studien, die nachweisen konnten, dass die Defibrilla- tortherapie medikamentösen Behandlungskonzepten eindeutig überlegen ist (9–11). In der CIDS-Studie zeigte sich im Vergleich implantierbarer Cardioverter/
Defibrillator (ICD) versus Amiodaron eine Reduktion der Gesamtmortalität von 10,2 % auf 8,3 % pro Jahr (relative Risikoreduktion 20 %), hinsichtlich eines plötzlichen Herztodes von 4,5 % auf 3,0 % pro Jahr (relative Risikoreduktion 33 %) (9). In der CASH- Studie war im ICD-Arm während einer mittleren Nachbeobachtung von 57 ± 34 Monaten die Gesamt- mortalität 44,4 % im Vergleich zu 36,4 % im Amioda-
TABELLE 3
Indikationen zur ICD-Implantation*1
ARVCM, arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie; NYHA, New York Heart Association;
DCM, dilatative Kardiomyopathie; EF, linksventrikuläre Auswurfleistung; *1 Modifiziert nach (3) Symptome
Herz-Kreislauf-Stillstand durch Kammertachykar- die oder Kammerflimmern
Kammertachykardie mit hämodynamischer Wirk- samkeit
Synkope bei EF ≤ 40 % ohne andere Ursachen Myokardinfarkt (vor > 4 Wochen) und EF ≤ 30 % Herzinsuffizienz (NYHA II/III) und EF ≤ 35 % Brugada-Syndrom mit unklarer Synkope Brugada-Syndrom, asymptomatisch, mit Risiko- marker
Long-QT-Syndrom mit Synkopen unter Betablockern hypertrophe Kardiomyopathie, ARVCM mit Risiko- markern
kurzes QT-Syndrom
Brugada-Syndrom, asymptomatisch, ohne Risiko- marker
DCM und EF ≤ 35 %, Dauer > 9 Monate
Empfehlung I
I
I I I I IIa
IIa IIa
IIa IIb
IIb
Evidenz A
A
A B B C C
C C
C C
A
IA-Empfehlung für die ICD-Implantation bei:
•Herz-Kreislauf-Stillstand durch Kammertachykardien
• Herz-Kreislauf-Stillstand durch Kammerflimmern
• Kammertachykardien mit hämodynamischer Wirksamkeit
• Patienten mit nicht aufgezeichneter Synkope und einer linksventriku- lären Auswurfleistung ≤ 40 %
Sekundärprävention
Einige Studien wie die AVID-, CASH- und CIDS- Studien konnten nachweisen, dass die Defibril- latortherapie medikamentösen Behandlungskon- zepten überlegen ist.
Abbildung 1: Röntgen-Thorax-Aufnahme (antero-posteriorer Strahlengang) bei einem Pa- tienten mit implantiertem Zweikammer-Schrittmachersystem. Nachweis von Elektrodenver- letzung durch „Crush-Syndrom“ im Bereich der Insertionsstelle an der Clavicula mit klini- schen Zeichen inadäquater Schrittmacherstimulation.
ron/Metoprolol-Arm (relative Risikoreduktion 23 %) (10). In der AVID-Studie betrug die Überlebensrate nach einem Jahr in der ICD-Gruppe 89,3 % im Ver- gleich zu 82,3 % in der Antiarrhythmika-Gruppe (re- lative Risikoreduktion 39,5 %), nach zwei Jahren in der ICD-Gruppe 81,6 %, in der Medikamentengruppe 74,7 % (relative Risikoreduktion 27 % (11).
Primärprävention
Patienten mit koronarer Herzkrankheit
In prospektiven Studien wie MADIT-I und MADIT-II wurde nicht nur eine Reduktion der Häufigkeit eines plötzlichen Herztodes, sondern auch eine Verbesse- rung der Gesamtmortalität durch den Defibrillator nachgewiesen (12, 13). Der Gewinn einer präventi- ven ICD-Therapie war umso größer, je länger er bei Patienten nach Myokardinfarkt implantiert ist. Die ICD-Therapie war während einer mittleren Nachbe- obachtungszeit (MADIT-II-Studie) von 20 Monaten mit einer signifikant besseren Überlebensrate ver- bunden (Hazard ratio [HR] = 0,69, p = 0,016). Die Gesamtmortalität betrug in der ICD-Gruppe 14,2 % und in der Kontrollgruppe 19,8 % (3). In der SCD- HeFT-Studie (Patienten mit nichtischämischer und ischämischer Kardiomyopathie, Auswurffraktion
< 35 %), die Amiodaron gegen Placebo beziehungs- weise Defibrillatortherapie verglich, war die Mortali- tät in der ICD-Gruppe (mittlere Beobachtungszeit 46
Monate) (Letalität 22 %) den anderen beiden Be- handlungsarmen Placebogruppe (Mortalität 29 %) beziehungsweise Amiodarongruppe (Mortalität 28 %) eindeutig überlegen (Risikoreduktion Mortali- tät durch ICD 23 %) (14). Demgegenüber konnte in der DINAMIT-Studie kein signifikanter Unterschied hinsichtlich einer Prognoseverbesserung durch ICD- Therapie nachgewiesen werden (15). In die Studie wurden 674 Patienten 6–40 Tage nach akutem Myokardinfarkt und einer linksventrikulären Aus- wurffraktion < 35 % eingeschlossen, die in einen ICD-Arm (332 Patienten) und einen Arm mit opti- mierter medikamentöser Therapie (342 Patienten) randomisiert wurden. Nach einer mittleren Nachbe- obachtungsdauer von 30 Monaten fand sich kein sig- nifikanter Unterschied in der Gesamtsterblichkeit zwischen ICD-Patienten (7,5 % pro Jahr) und medi- kamentös behandelten Patienten (6,9 % pro Jahr) (Hazard ratio 1,08, p = 0,66). Der arrhythmiebedingte Tod war in der ICD-Gruppe mit 1,5 % pro Jahr im Vergleich zu der anderen Gruppe (3,5 % pro Jahr) signifikant geringer (p = 0,009) (15).
Patienten mit nichtischämischer Herzkrankheit
Zur Primärprophylaxe bei dilatativer Kardiomyopa- thie liegen drei große randomisierte, prospektive Stu- dien vor: CAT, AMIOVIRT und DEFINITE (16–18).
In allen drei Studien wurden nur Patienten mit nicht-
Primärprävention bei koronarer Herzkrankheit Die meisten prospektiven Studien weisen eine Verbesserung der Gesamtmortalität durch den Defibrillator nach.
Präventive ICD-Therapie
Der Gewinn einer präventiven ICD-Therapie ist umso größer, je länger er bei Patienten nach Myokardinfarkt implantiert ist.
Abbildung 2:
Isolationsdefekt einer Schrittma- cherelektrode mit vollständiger Zerstörung der Elektrodenumman-
telung.
ischämischer Kardiomyopathie eingeschlossen. In der CAT-Studie hatten die 104 eingeschlossenen Patien- ten mit dilatativer Kardiomyopathie eine Ejektions- fraktion < 30 %, der Symptombeginn einer Herzinsuf- fizienz war < 9 Monate, und es lagen keine sympto- matischen ventrikulären Arrhythmien vor. In der CAT-Studie betrug die Gesamtmortalität nur 20 %. In der AMIOVIRT-Studie wurden 103 Patienten mit di- latativer Kardiomyopathie, asymptomatischen nicht- anhaltenden ventrikulären Tachykardien und einer linksventrikulären Auswurffraktion < 35 % einge- schlossen. Die Überlebensraten zwischen ICD- und Amiodarongruppe waren nach einem Jahr (96 % be- ziehungsweise 90 %) und nach drei Jahren (87 % be- ziehungsweise 88 %) nicht signifikant unterschiedlich (p = 0,8). In der DEFINITE-Studie wurden die Daten von 458 Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie, ei- ner EF < 36 %, die entweder asymptomatische ventri- kuläre Extrasystolen oder nichtanhaltende ventrikuläre Tachykardien ausgewertet. In der DEFINITE-Studie wurde bei 458 Patienten während einer mittleren Nach- beobachtungszeit von 29,0 ± 14,4 Monaten ebenfalls nachgewiesen, dass die Gesamtmortalität durch ICD- Therapie nicht signifikant anders war als in der Kon- trollgruppe. Die Mortalität war in der Kontrollgruppe nach zwei Jahren mit 14,1 % fast doppelt so hoch wie in der ICD-Gruppe mit 7,9 % (p = 0,08). Es wurde al- lerdings gezeigt, dass durch die Defibrillatortherapie eine Reduktion der arrhythmiebedingten Sterblichkeit von 35 % erreicht werden konnte mit einer Inzidenz des plötzlichen Herztodes von 1,3 % in der ICD- Gruppe und 6,1 % in der medikamentös behandelten Gruppe (p = 0,006) (17).
Defibrillatortherapie mit kardialer Resynchronisation
In den Studien MUSTIC, PATH-CHF und MIRACLE wurde eine signifikante Verbesserung der kardiopul- monalen Belastbarkeit durch kardiale Resynchronisa- tionstherapie (CRT-Therapie) nachgewiesen, ebenso wie eine Reduktion der linksventrikulären Volumina nach drei bis sechs Monaten (19, 20). In der COMPA- NION-Studie wurden 1 520 Patienten mit Herzinsuf- fizienz der Schweregrade NYHA III bis IV, einer linksventrikulären Auswurffraktion von < 35 % und einer QRS-Breite > 0,12 s eingeschlossen, die in drei Behandlungsarme randomisiert wurden (optimierte medikamentöse Therapie, optimierte medikamentöse Therapie mit Schrittmacher für eine kardiale Resyn-
chronisationstherapie (CRT), optimierte medikamen- töse Therapie mit CRT-Defibrillator (21). In beiden Randomisierungsarmen mit biventrikulärer Stimulati- on betrugen die kombinierten Endpunkte Gesamt- sterblichkeit und Hospitalisationen (primärer End- punkt) nach zwölf Monaten in der Gruppe der opti- mierten medikamentösen Therapie 68 %, in der CRT- Gruppe mit Schrittmacher 56 % und 56 % in der CRT- ICD-Gruppe. Die CRT-Therapie (Schrittmacher oder Defibrillator) führte im Vergleich zur medikamentö- sen Behandlung zu einer Risikoreduktion von 20 %.
Zwischen den Gruppen CRT-Schrittmacher und CRT- Defibrillator war der Verlauf hinsichtlich des End- punktes nicht signifikant unterschiedlich. Hinsichtlich des sekundären Endpunktes (Tod jeglicher Ursache) starben in der medikamentösen Gruppe 25,0 % der Patienten, 21,2 % in der CRT-Schrittmachergruppe und 17,6 % in der CRT-ICD-Gruppe. Für die Gruppe CRT-Defibrillator wurde gegenüber der optimierten medikamentösen Gruppe eine um 36 % signifikant niedrigere Sterblichkeit nachgewiesen (p = 0,003). In
Abbildung 3: Röntgen-Thorax-Bild (anterior-posteriorer Strahlengang) bei einer Patientin nach Implantation eines Dreikammer-Defibrillators. Man erkennt gut drei Elektroden im rech- ten Vorhof, im rechten Ventrikel und im Sinus coronarius.
Einsatz des Defibrillators bei Patienten mit nichtischämischer Herzkrankheit
Durch die Defibrillatortherapie konnte die arrhyth- miebedingte Sterblichkeit in der DEFINITE-Studie reduziert werden, allerdings ergab sich kein Un- terschied bezüglich der Gesamtsterblichkeit.
Defibrillatortherapie mit kardialer Resynchronisation
In Studien wurde eine signifikante Verbesserung
der kardiopulmonalen Belastbarkeit durch kardia-
le Resynchronisationstherapie nachgewiesen.
der CARE-HF-Studie wurden 813 Patienten einge- schlossen, bei denen eine Herzinsuffizienz der Schwe- regrade NYHA III–IV, eine QRS-Breite > 0,15 s be- ziehungsweise eine QRS-Breite von 0,12 bis 0,149 s und echokardiographische Zeichen der Dyssynchro- nie vorlagen (22). Nach einer mittleren Beobach- tungszeit von 29 Monaten war der gemeinsame End- punkt Tod oder Hospitalisation wegen Herzinsuffi- zienz in der CRT-Gruppe (39 %) um 37 % signifikant niedriger als in der allein medikamentös behandelten Gruppe (55 %) (p < 0,001). Auch die Gesamtmortali- tät war in der CRT-Gruppe (20 %) im Vergleich zur medikamentös behandelten Gruppe (Mortalität 30 %) um 36 % signifikant niedriger (p < 0,002). In der AL- TITUDE-Studie wurde bei 85 999 ICD-Patienten nachgewiesen, dass die 5-Jahres-Überlebensrate bei ICD-Patienten (47 032 Patienten) mit 91,8 % höher war als bei ICD-CRT-Patienten (38 967 Patienten) mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von 75,6 % (23). Eine Schockabgabe führte für beide Patientengruppen zu einer Prognoseverschlechterung (Hazard ratio 1,60, p < 0,001) bei einer Schockhäufigkeit in 5 Jahren von 35,5 % in der ICD-Gruppe und 34,5 % in der CRT- ICD-Gruppe. In der MADIT-CRT-Studie wurde nach Auswerten der Daten von 1 820 Patienten darauf hin- gewiesen, dass auch bei Patienten mit „milder“ Herz- insuffizienz (NYHA-Stadien I–II) bei einer schlech- ten linksventrikulären Pumpfunktion (EF < 30 %) durch die CRT-Therapie eine signifikante Reduktion der herzinsuffizienzbedingten Ereignisse von 41 % zu erreichen war (24). Während einer mittleren Nachbe- obachtung von 2,4 Jahren wurde der primäre End- punkt in der CRT-Gruppe bei 17,2 % erreicht im Ver- gleich zu 25,3 % in der Kontrollgruppe (p = 0,001) (Abbildung 3).
Postoperative Komplikationen
Komplikationen wie Nachblutungen, Thrombosen, Verlagerungen/Probleme des ICD-Aggregates (Inzi- denz 6 %) und der Elektroden, Pneumothoraces und Infektionen sind bekannt. Für die ICD-Implantation wird eine Antibiotikaprophylaxe unmittelbar vor Im- plantation und bis zu 24 Stunden danach empfohlen, obwohl keine Studie deren Wert belegt. Grundlage der Wahl der verwendeten Antibiotika sollte die lokale Er- reger- und Resistenzsituation sein. Aber auch Elektro- denprobleme (Häufigkeit 12 %) mit Isolationsdefek- ten, Kabelbrüchen durch Materialermüdung und in- adäquate Schockabgaben (Häufigkeit 12 %) durch
„Oversensing“ oder durch tachykardes Vorhofflim- mern sind Problemfelder der ICD-Therapie. Neben diesen technisch bedingten Komplikationen gibt es ge- legentlich psychosomatische Beeinträchtigungen, oft bedingt durch häufige und/oder inadäquate Schocks, die zu depressiven Zuständen, aber auch zu Psychosen (Häufigkeit < 1 %) führen können. Angststörungen sind bei Patienten mit implantierbaren Defibrillatoren selten und meistens durch Angst vor ICD-Entladungen bedingt. Zur Vermeidung solcher Angsterkrankungen ist es wichtig, mit den Patienten die Indikation zur ICD-Therapie zu besprechen und sie in Arrhythmie- sprechstunden und/oder Selbsthilfegruppen zu betreu- en. Probleme der ICD-Therapie können durch additive Amiodarontherapie zum Anstieg der Defibrillations- schwelle und möglicherweise ineffektiven Defibrilla- tionen führen, so dass für diese Patienten die Defibril- lationsschwelle unter Amiodarontherapie erneut be- stimmt werden muss. Sicherlich bedeutsam ist die Fra- ge der Fahrtauglichkeit des ICD-Patienten, die kürz- lich in einem Positionspapier der Deutschen Gesell- schaft für Kardiologie vorgelegt wurde (25).
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 17. 9. 2010, revidierte Fassung angenommen: 28. 10. 2010
LITERATUR
1. Bayes de Luna A: Sudden death in ischemic heart disease. Rev Port Cardiol 1990; 9: 473–9.
2. Ellenbogen KA, Wilkoff BL, Lau CP (eds.): Clinical cardiac pacing, defibrillation and resynchronization therapy. 3rd edition. Philadel- phia: Saunders Elsevier 2006, 1–1280.
3. Lemke B, Nowak B, Pfeiffer D: Leitlinien zur Herzschrittmacherthe- rapie. Z Kardiol 2005; 94: 704–20.
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Antibiose bei ICD-Implantation
Für die ICD-Implantation wird eine Antibiotika- prophylaxe unmittelbar vor Implantation und bis zu 24 Stunden danach empfohlen.
Angststörungen bei Patienten vor Implantation eines Defibrillators Angststörungen sind bei Patienten mit
Defibrillatoren selten und meistens durch Angst
vor ICD-Entladungen bedingt.
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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Hans-Joachim Trappe
Medizinische Klinik II (Schwerpunkte Kardiologie und Angiologie) Ruhr-Universität Bochum
Hölkeskampring 40
SUMMARY
Current Pacemaker and Defibrillator Therapy
Background: Pacemakers have been available for 50 years, and implant - able cardiac defibrillators for 25. Clear indications for each have been established on the basis of data from randomized clinical trials (RCTs).
Methods: This review article is the product of a collaborative effort by a cardiologist and a cardiac surgeon. The authors arrived at a consensus through a selective review of the literature, with special attention to ran- domized controlled trials and registry data.
Results: Atrioventricular (AV) block only rarely necessitates permanent pacemaker stimulation after inferior myocardial infarction, of which it is a rare (frequency ca. 5%) and often transient accompaniment. AV block is more common, however, in anterior wall infarction (12% to 20%), and often necessitates permanent pacemaker therapy in such cases. Pace- maker complications are rare; they include oversensing (the detection of impulse noise) (0.7%), undersensing (the failure to detect impulses) (3.8%), electrode fractures (3.8%), isolation defects (3.4%), perforation (<1%), dislocation (<1%), and infection (<1% to 12%). Many RCTs have confirmed that defibrillators are effective in the prevention of sudden cardiac death (SCD): they lower the risk of SCD by 20% to 30% in pri- mary prevention and by 20% to 40% in secondary prevention. Cardiac resynchronization therapy improves the clinical manifestations and out- come of patients with congestive heart failure, with a relative risk re- duction (RR) of 20% to 40%, even among patients in NYHA classes I and II (RR ca. 40%). Implantable defibrillators only rarely cause prob- lems or complications in either the short or the long term. Emotional disturbances, including anxiety, are a rare side effect, occurring in less than 1% of cases.
Conclusion: Pacemakers and implantable defibrillators are well-estab- lished electrotherapeutic devices that are highly effective and have only rare complications.
Zitierweise
Trappe HJ, Gummert J: Current pacemaker and defibrillator therapy.
Dtsch Arztebl Int 2011; 108(21): 372–80. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0372
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Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft 28–29/2011 an dieser Stelle veröffentlicht.
Die cme-Einheit „chronische Bauchschmerzen bei Kindern und Jugendlichen“
(Heft 17/2011) kann noch bis zum 10. 6. 2011 bearbeitet werden.
Für Heft 25/2011 ist das Thema „Schwerhörigkeit“ vorgesehen.
Lösungen zur cme-Einheit in Heft 13/2011:
Mavrogiorgou P, Brüne M, Juckel, G: Ärztlich-therapeutisches Vorgehen bei psychiatrischen Notfällen. Lösungen: 1c, 2c, 3a, 4d, 5a, 6d, 7e, 8c, 9e, 10c
Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort.
Frage Nr. 1
Wie viele Patienten erleiden in Deutschland jährlich einen Herz-Kreislauf-Stillstand?
a) etwa 40 000 b) etwa 60 000 c) etwa 80 000 d) etwa 100 000 e) etwa 120 000
Frage Nr. 2
Bei einer Brachykardie mit nicht ausreichender Eigenfre- quenz der Kammer treten zusätzlich klinische Symptome auf, die therapiebedürftig sind.
Welche klinischen relevanten Symptome sind kennzeichnend?
a) Nachtschweiß und Schlafstörungen b) Schwindel und Synkopen c) Müdigkeit und Erbrechen
d) Kurzatmigkeit und Durchblutungsstörungen e) chronische Hautirritationen und arterielle Hypertonie
Frage Nr. 3
Wann liegt bei einem Patienten mit Sinusknotensyndrom die Indikation für eine permanente Schrittmacherstimu- lation vor?
a) wenn eine Sinusknotenfunktionsstörung mit eindeutiger klinischer Symptomatik vorliegt
b) wenn der Patient nicht auf eine Behandlung mit Atropin anspricht
c) wenn kein ausreichender Ersatzrhythmus vorhanden ist d) wenn eine zeitlich begrenzte hämodynamische Ver-
schlechterung diagnostiziert wird
e) wenn ein AV-Block II. Grades, Typ Wenckebach, vorliegt.
Frage Nr. 4
Was ist typischerweise die schwerwiegendste sehr frühe Komplikation nach einer erfolgten Schrittmacher - implantation?
a) fehlerhafte Impulserkennung b) Stimulusartefakt
c) Ventrikelperforation d) instabile Hämodynamik e) Rechtsschenkelblock
Frage Nr. 5
Eine Patientin mit Herz-Kreislauf-Stillstand bedingt durch Kammerflimmern soll einen automatischen Defibrillator im- plantiert bekommen.
Wie ist der Grad der Empfehlung (Evidenz) für diese Indikation nach den Leitlinien der deutschen Gesell- schaft für Kardiologie- Herz- und Kreislaufforschung?
a) IA b) IB c) IC d) IIaC
Frage Nr. 6
Die Defibrillatortherapie zur kardialen Resynchronisation führt im Vergleich zur medikamentösen Behandlung zu einer Risikoreduktion. Wie hoch ist diese relative Risikore- duktion der Kombination Gesamtsterblichkeit und Hospitali- sation aktuellen Studien zu Folge in etwa in Prozent?
a) < 2 Prozent b) 1 bis 5 Prozent c) 6 bis 10 Prozent d) 11 bis 15 Prozent e) mehr als 19 Prozent
Frage Nr. 7
Ein Patient kommt sechs Wochen, nachdem er einen Schrittma- cher implantiert bekommen hat, in die Praxis und klagt über Be- schwerden wie abnorme Muskelzuckungen. Diese treten auf, sobald der Patient im Liegen die Position wechselt oder den lin- ken Arm hebt.
Wie lautet eine wahrscheinliche erste Diagnose?
a) Symptome einer Myasthenia gravis b) Demenz bei Morbus Parkinson
c) Isolationsdefekt einer Schrittmacherelektrode d) Erregungsstadium aufgrund einer Hyperthyreose e) Trizyklika-Überdosierung
Frage Nr. 8
Die Verabreichung welcher Medikamentengruppe unmittelbar nach Implantation eines Defibrillators und bis zu 24 Stunden danach wird empfohlen?
a) Betablocker b) Antibiotika c) Diuretika d) ACE-Hemmer e) Sedativa
Frage Nr. 9
Was versteht man bei einem fehlerhaften
Schrittmachersystem unter der Begriff Oversensing?
a) die Nichtwahrnehmung von elektrischen Signalen b) die Weiterleitung elektrischer Signale
c) die algorithmische Signalverschiebung d) die Impulsverzögerung elektrischer Signale e) die Aufnahme elektrischer (Stör-)Signale von außen
Frage Nr. 10
Bei einem Patienten wird ein Hinterwandinfarkt diagnostiziert, bei dem der atrioventrikuläre Knoten blockiert ist. Das EKG zeichnet sich durch einen breiten QRS-Komplex aus. Die Herzfrequenz liegt bei 55 Schlägen pro Minute. Welches Gefäß ist aller Wahrscheinlichkeit nach betroffen?
a) Ramus circumflexus b) linke Koronararterie
c) Ramus interventricularis anterior d) Ramus atrialis
