M E D I Z I N KONGRESSBERICHT
A
uf dem zweiten wissenschaftli- chen Arbeitstreffen „Substi- tution“, das am 18. November 1994 in der Klinik für Allge- meine Psychiatrie der Rheinischen Landes- und Hochschulklinik Essen stattfand, setzten sich mit der Be- handlung der Drogenabhängigkeit aktiv befaßte Kliniker und Wissen- schaftler zusammen. Diese formulier- ten bereits bei ihrer ersten Zusam- menkunft im November 1992 schul- medizinisch begründete Leitlinien zum Stellenwert der substitutionsge- stützten Behandlung der Opiatabhän- gigkeit, die in Form der sogenannten Essener Erklärung im März 1993 ver- öffentlicht wurden.Unabhängig von dem weiterhin unbestrittenen Wert primär absti- nenzorientierter Maßnahmen und dem idealen Behandlungsziel der Drogenfreiheit hat sich sowohl die substitutionsgestützte Behandlung der Opiatabhängigkeit selbst als auch die Substitution als Grundlage zur Behandlung anderer schwerwiegen- der Erkrankungen bei Opiatabhängi- gen bundesweit zunehmend etabliert, ungeachtet der Tatsache, daß nach wie vor eine restriktive Haltung in be- zug auf die Kostenübernahme durch die Krankenkassen in Form der NUB-Richtlinien zum Ausdruck kommt. Vielerorts (zum Beispiel Bre- men, Essen, Frankfurt, Hamburg) sind regionale Kooperationsmodelle entwickelt worden, die in Form von Mischfinanzierungsmodellen (Land, Kommune, Sozialversicherung, Ärz- tekammer) die Deckung der Behand- lungskosten regeln und damit das Funktionieren der Netzwerke ermög- lichen.
Nach den bisher vorliegenden Erfahrungen sind sowohl Spezialam- bulanzen mit direkter oder indirekter Anbindung an eine Klinik mit qualifi- zierter stationärer Entgiftungseinheit als auch Kooperationsformen mit nie- dergelassenen Ärzten funktionieren- de Modelle, Multiprofessionalität für den Patienten erreichbar und konzen- triert anzubieten. Angesichts der wei- teren Etablierung der substitutions- gestützten Behandlung auch in der Praxis des niedergelassenen Arztes
zeichnet sich vermehrt die Notwen- digkeit der Standardisierung im prak- tischen Vorgehen ab, daneben stellt sich eine Fülle von wissenschaftlichen Fragen, deren Beantwortung der Op- timierung des Verfahrens dienen soll.
Die Tagung am 18. November be- faßte sich mit einer Auswahl solcher Problemkreise und hat zu den Einzel- fragen, Varianten der Opiatsubstituti- on, Psychotherapie bei Substituierten und Entgiftung von Opiatabhängigen die nachfolgenden vorläufigen Ant- worten formuliert.
Varianten der Opiatsubstitution
Die generellen Forderungen an ein medikamentöses Substitut sind:
biochemische Kompatibilität und da- mit Anti-Craving-Wirkung (zum Bei- spiel spezifische Rezeptorblockade), fehlende Toxizität, fehlende Drogen- wirkung und klinische Praktikabilität.
Daneben ist es von großer klinischer Relevanz, inwieweit das infrageste- hende Substitut geeignet ist, im Rah- men von Entgiftungsbehandlungen das Erreichen der Nulldosis mit zu er- möglichen oder zu erleichtern.
Im Hinblick auf die genannten Eigenschaften sind neben Metha- don/L-Methadon derzeit zwei Sub- stanzen von Interesse: L-Alpha- Acetylmethadol (LAAM) und Bu- prenorphin. Beide Substanzen haben bezüglich Opiaten eine ausgeprägte Anti-Craving-Wirkung, Buprenor- phin eventuell noch eine zusätzliche Anti-Craving-Wirkung in bezug auf Kokain. LAAM bietet wegen seiner im Vergleich zum Methadon deutlich längeren Halbwertszeit (48 bis 72 Stunden) erweiterte Möglichkeiten im Hinblick auf das Behandlungsset- ting, Buprenorphin gilt wegen seiner partiell antagonistischen Wirkung beim Übergang von der Agonisten- zur Antagonistenbehandlung (Nal- trexon) als beachtenswert.
Zu Codein oder Dihydrocodein gibt es derzeit keine an größeren Pati-
entenkollektiven wissenschaftlich ein- deutig belegten Indikationen zum Einsatz als primäres Substitut (Neu- einstellung eines Patienten), wenn- gleich kasuistische Mitteilungen an einzelne, eher seltene Primärindika- tionen denken lassen, beispielsweise bei Patienten mit nur geringer He- roineinnahme oder sehr kurzer Suchtanamnese. Die Frage, in wel- chem Umfang Patienten wegen einer Methadonunverträglichkeit sekundär auf Codein (oder ein anderes Substi- tut) umgestellt werden müssen, ist bis- lang ebenfalls nicht wissenschaftlich exakt beantwortbar, kasuistische Da- ten lassen jedoch systematische Un- tersuchungen auch hierzu als notwen- dig erscheinen. In jedem Fall müssen eventuelle Vorteile dieser Substanz gegen die mögliche Gefahr der Mehr- fachverschreibung und unkontrollier- ten Einnahme abgewogen werden.
Untersuchungen mit dem Ziel, differentielle Indikationsmerkmale zu erarbeiten, müssen bei der Beur- teilung der Effektivität bei einem be- stimmten Individuum neben den pharmakologischen Eigenschaften der Substanz auch das gesamte Be- handlungssetting inklusive der Varia- blen wie Vergabemodus, gesamtthe- rapeutisches Angebot, therapeutische Interaktionsmuster und andere mit- untersuchen. Die Bearbeitung der Frage, welches für wen das richtige Medikament und Setting sei, setzt voraus, daß die an genügend hohen Fallzahlen gewonnenen Daten ver- gleichbar sind, was insbesondere für die Operationalisierung der individu- ellen Erfolgsmerkmale hinsichtlich Qualität und Quantität gilt. Reine Programmevaluationen (Effekte auf das Gesamtkollektiv) eignen sich im Gegensatz zu einer solchen Ergebni- sevaluation (Outcome von Individu- en) nicht zur Beantwortung dieser Frage, da sich die Heterogenität der individuellen Ausgangssituationen und Verläufe im Gruppenvergleich nivellieren.
Vom Design her sind prospektive Studien wünschenswert, wobei auch ethische Fragen zu berücksichtigen sind. Von seiten der Bundesopium- stelle, deren Vertreterin bei der Ta-
A-249 Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 5, 2. Februar 1996 (43)
Therapie der Opiatabhängigkeit
Zweite Essener Erklärung
gung anwesend war, steht solchen Stu- dien zu alternativen Substituten unter Beachtung der rechtlichen Vorschrif- ten des Arzneimittelgesetzes nichts im Wege. Angesichts der Vielfalt der noch zu klärenden Probleme im Kon- text der „klassischen“ Substitution
mit Methadon wurde die Frage der Originalsubstitution mit Heroin im Rahmen dieser Tagung nicht erörtert.
Psychotherapie bei Substituierten
Bei der für jede substitutionsge- stützte Behandlung obligaten Ent- scheidung des therapeutischen Teams, in welchem Verhältnis medizi- nische und sozialtherapeutische Maß-
nahmen die Therapie des einzelnen ausfüllen, stellt sich in vielen Fällen die Frage nach dem gezielten Einsatz psychotherapeutischer Maßnahmen im engeren Sinne.
In der Arbeitsgruppe herrscht Konsens, daß für eine nicht unbedeu-
tende Patientengruppe nachweislich Psychotherapiebedarf besteht und daß diese Therapie auch bei Substitu- ierten erfolgreich eingesetzt werden kann. Dabei bleiben Fragen bezüglich der Art und Ausgestaltung, des Set- tings und der Organisation zum Teil offen. Auch inwieweit für diese Pati- entengruppe Psychotherapieformen etwa im Sinne der Sozialpsychiatrie (weiter-)entwickelt werden müssen, bleibt näher zu definieren. Zu fordern ist, daß in der Indikationsfindung
(Diagnosekonferenz) die psychiatri- sche Diagnostik einen festen Be- standteil ausmacht, da eine differen- zierte psychiatrische Problemanalyse mit gegebenenfalls konkreten Folge- rungen für die Therapie unter Einbe- ziehung anderer Therapieformen
(zum Beispiel Psychopharmakothera- pie) auf diese Weise erst ermöglicht wird. Die publizierten hohen Raten psychiatrischer Komorbidität bei Drogenabhängigen erfordern eine fachärztliche Untersuchung um so mehr, als in vielen Fällen die Drogen- sucht als sekundärer verfehlter
„Selbstbehandlungsversuch“ vorbe- stehender psychischer Störungen zu werten ist.
Die Frage, welche Art von Psy- chotherapie für welchen Patienten
A-250
M E D I Z I N KONGRESSBERICHT
(44) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 5, 2. Februar 1996 H. Auts, Jugend und Drogenbera-
tung, Herford
Dr. M. Banger, Rheinische Landes- und Hochschulklinik, Essen Dr. S. Bender, Rheinische Landes- und Hochschulklinik, Essen Dr. C. Birkenheier, Saarland Heil- stätten GmbH, Saarbrücken Dr. J. Blanke, Rheinische Landes- und Hochschulklinik, Essen Dr. R. Buchberger, Nervenklinik der Universität München, München Dr. G. Chorzelski, Drogenambu- lanz Altona, Hamburg
Dr. Th. Finkbeiner, Rheinische Landes- und Hochschulklinik, Es- sen
Prof. Dr. M. Gastpar, Direktor der Klinik für Allgemeine Psychiatrie, Essen
Dipl.-Päd. R. Gerlach, INDRO e.
V., Münster
Dr. A. Günthner, Psychiatrische Universitätsklinik Tübingen K. Hauptmann, Gesundheitsamt der Stadt Köln
Dr. R. Heitkamp, Gesundheitsamt der Stadt Köln
Dr. C. Jakobowski, Clearingstelle für Substitution der Ärztekammer Berlin
Dr. J. Koc, Arbeitsgruppe Suchtfor- schung der Psychiatrischen Klinik des Universitätsklinikums Göttingen Dr. Ch. Krappel, Psychiatrische Uni- versitätsklinik der Universität Bonn Dr. Th. Kuhlmann, Psychosomati- sche Klinik Bergisch-Gladbach Dr. C. Lander, Bundesgesundheits- amt – Bundesopiumstelle, Berlin Dipl.-Psych. H. P. Lang, Bremer In- stitut für Präventionsforschung, Bremen
Prof. Dr. G. Laux, Psychiatrische Universitätsklinik der Universität Bonn
K. Leifert, Klinik für Allgemeine Psychiatrie, Essen
Dipl.-Psych. E. Lodemann, Klinik für Allgemeine Psychiatrie, Essen PD Dr. K. Mann, Psychiatrische Universitätsklinik Tübingen
Prof. Dr. B. May, Berufsgenossen- schaftliche Krankenanstalten, Bo- chum
Prof. Dr. D. Naber, Psychiatrische Klinik und Poliklinik der Universität München
PD Dr. H. M. Olbrich, Psychiatri- sche Universitätsklinik, Freiburg Dipl.-Psych. B. Pavlekovic, Univer- sität Bremen
Prof. Dr. W. Poser, Arbeitsgruppe Suchtforschung der Psychiatrischen Klinik der Universität Göttingen Prof. Dr. phil. P. Raschke, Univer- sität Hamburg
Dr. C. Rösinger, Klinik für Allge- meine Psychiatrie, Essen
S. Roloff, Klinik für Allgemeine Psychiatrie, Essen
Dr. Dr. U. Schall, Klinik für Allge- meine Psychiatrie, Essen
Dr. H. W. Schütz, Universitätsklini- kum der Stadt Kiel
PD Dr. D. Schwoon, Psychiatrische Klinik der Universität Hamburg- Eppendorf
Dr. F. Stetter, Psychiatrische Uni- versitätsklinik Tübingen
Dr. N. Strothmann, Kliniken Essen- Mitte
Dr. P. Summa Lehmann, Rheinische Landesklinik Düren
Dipl.-Psych. U. Vertheim, Univer- sität Hamburg
Dr. G. Völkel, Psychiatrische Klinik und Poliklinik der Universität Mün- chen
Dr. J. Wolstein, Klinik für Allgemei- ne Psychiatrie, Essen
Dr. Ch. Zenker, Bremer Institut für Präventionsforschung und Sozial- medizin (BIPS), Bremen
Die Erklärung wurde unter Beteiligung folgender Autoren verfaßt:
unter welchen Umständen und in wel- chem Setting erfolgversprechend ist, bedarf prospektiver Evaluierung, wo- bei auch hier die Operationalisierung von einerseits Entscheidungsvaria- blen der Zuordnung zu einer be- stimmten Therapieform und individu- ellen Erfolgsmerkmalen andererseits angestrebt werden muß.
Als ein möglicher limitierender Faktor für den breiten Einsatz von Psychotherapie wird die Bereitschaft und der Ausbildungsstand der behan- delnden Ärzte genannt, was deutliche Anstrengungen im Bereich der Aus-, Weiter- und Fortbildung zum Thema Abhängigkeitserkrankungen der in der medizinischen Grundversorgung tätigen Ärzte nach sich ziehen muß.
Stationäre Entgiftung
Weder für die Entgiftungsbe- handlung polytoxikomaner Patienten noch reiner Opiatgebraucher gibt es einheitliche medizinische Standard- vorgehensweisen, wenn man einmal von der Forderung nach einer qualifi- zierten Entgiftung, welche neben pharmakologischen Maßnahmen ein breites Spektrum anderer medizini- scher, pflegerischer, sozio- und psy- chotherapeutischer Maßnahmen und eine genügend lange Behandlungs- dauer umfaßt, absieht.
Eine moderne Entgiftungsstati- on sollte im Rahmen der Opiatentgif- tung (meistens von Heroin oder Me- thadon) ein Spektrum gleichberech- tigt nebeneinanderstehender Verfah- ren anbieten, in welchem pharmako- logische Maßnahmen einen festen Platz haben und bei deren konkreter Umsetzung der Wunsch des Patienten miteinzubeziehen ist. Was die medi- kamentösen Hilfen betrifft, so kann als Standardangebot für die Entgif- tung von Methadon die stufenweise Abdosierung des Medikaments gel- ten, eventuell ergänzt durch Clonidin, Trimipramin/Doxepin, Baclofen, in Einzelfällen nieder- bis mittelpotente Neuroleptika und ein nach dem heuti- gen Stand des Wissens nicht suchter- zeugendes Schlafmittel (Zolpidem oder Zopiclon), welche allesamt ziel- symptomorientiert einzusetzen sind.
Gleiches gilt für die Entgiftung von anderen Opiaten. Falls Metha-
don hier nicht einsetzbar oder ge- wünscht ist, bieten sich Clonidin oder Clonidin plus Trimipramin als Basis- medikation an.
Der Stellenwert anderer Opiate (zum Beispiel Buprenorphin, Mor- phinsulfat-Pentahydrat) ist derzeit noch nicht klar umrissen und Gegen- stand klinischer Überprüfung. Glei- ches gilt für den unterstützenden Ein- satz der Akupunktur.
Noch zu klärende Fragen drehen sich um die differentielle Indikation und Zielspezifität der genannten Pharmaka, mögliche Interaktionen und den zeitlichen Verlauf der Me- thadonabdosierung. Interessierende Variablen künftiger auf den Erfolg von Entgiftungsbehandlungen aus- gerichteter Forschungsarbeiten be- treffen
1 das Ausmaß subjektiver und objektiver Entzugssymptome unter Zuhilfenahme validierter Skalen,
1 die Rate der erfolgreich die Maßnahme Beendenden (Haltekraft) und1 den Einfluß des speziellen Stationsangebotes auf die Zugangs- schwelle für die Betreffenden.
Jegliche von der methadonge- stützten Entgiftung abweichende Me- thode muß sich im Hinblick auf die genannten Erfolgsparameter an die- sem Standard messen lassen, wobei für Methadon auch die gute Kombi- nierbarkeit mit anderen Medikamen- ten (zum Beispiel Clomethiazol, Carbamazepin, Antidepressiva, Neu- roleptika, Clonidin, Clonazepam) hervorzuheben ist. Die sogenannte kalte Entgiftung sollte auf Wunsch des Patienten als Angebot bestehen bleiben, daneben muß die Effektivität und Durchführbarkeit eines induzier- ten Entzugs mit Hilfe von Naloxon unter dem Schutz anderer Pharmaka noch weiter erprobt werden.
Auch hier gilt für die verglei- chende Forschung, daß bei der Ergeb- nisevaluation neben den Eigenschaf- ten der verwendeten Substanz die re- levanten Gegebenheiten des Gesamt- settings, insbesondere die Qualität der personellen Beziehungen in die Bewertung einzubeziehen sind.
Die im Konsensus formulierten Grundgedanken markieren zum ei- nen den derzeitigen Stand der Kennt- nis in einem sich ständig im Fluß be-
findlichen aktuellen Bereich der Me- dizin, zum anderen umreißen sie den Bedarf an künftiger Forschung, deren Ergebnisse nicht zuletzt den rationa- len und auch im Hinblick auf Kosten- fragen rationellen Einsatz von Res- sourcen ermöglichen.
Prof. Dr. med. Markus Gastpar Dr. med. Clemens Rösinger Rheinische Landes- und Hochschulklinik
Klinik für Allgemeine Psychiatrie Virchowstraße 174
45147 Essen
A-251
M E D I Z I N
KONGRESSBERICHT/FÜR SIE REFERIERT
Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 5, 2. Februar 1996 (45)
Endoskopische Allergietestung
Echte Nahrungsmittelallergien sind relativ selten in einer Größenord- nung von ein bis drei Prozent. Haut- tests und Messungen von Serum-IgE korrelieren in der Regel schlecht mit klinischen Symptomen. Von Reimann ist die endoskopische Injektion von Nahrungsallergenen erstmals vorge- schlagen und praktiziert worden.
Die Autoren injizierten bei 29 Patienten mit Zeichen einer Nahrungsallergie (Bauchschmerzen, Durchfall, Eosinophilie, Besserung auf Natriumchromoglycat oder Elimi- nationsdiäten) im Rahmen einer Ko- loskopie insgesamt 84 Allergene in die Schleimhaut. 20 Minuten später wurden die Reaktion semiquantitativ erfaßt und Gewebsproben aus der entsprechenden Stelle genommen. 72 Prozent der untersuchten Patienten wiesen mindestens eine positive Re- aktion auf. Am häufigsten fanden sich positive Reaktionen auf Apfel, Hasel- nuß, Milcheiweiß, Weizen, Paprika, Schweinefleisch und Eier. Zehn der 21 Patienten mit positiver intestinaler Allergieprovokation konnten erfolg- reich durch Eliminationsdiät oder Kolimune behandelt werden. W Bischoff SC, Meyer J, Hermann A, Mey- er PN, Zeck-Kapp G, Manns MP: Intesti- nal allergy provocation test by endosco- py: New diagnostic tool for food allergy?
Gastroenterology 95; 108: A784 Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie der Medizinischen Hoch- schule Hannover
