Archiv "Bundeswehr: Pseudomoralisch" (23.01.1998)

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A-116 (4) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 4, 23. Januar 1998

S P E K T R U M AKUT/LESERBRIEFE

Dissertation

Zu dem Beitrag „Die medizinische Dis- sertation: Sinnvolle Ergänzung – oder Ablenkung vom Studium?“ von Prof. Dr. med. Reinhard Pabst et al. in Heft 37/1997:

Kontrollgruppe fehlt

Wenn das Deutsche Ärz- teblatt auf seiner Titelseite mit der Behauptung „Promo- tion – Die Anstrengung lohnt sich“ aufmacht, erwartet man im Textteil einen Beleg dafür.

Doch in diesem Fall bleiben die Autoren Pabst et al. dies schuldig.

Das größte Versäumnis der Untersuchung ist die feh- lende Kontrollgruppe; wo bleibt die Befragung derer, die, aus welchen Gründen auch immer, keine Dissertati- on angefertigt haben. Die Anzahl der Ärzte ohne „Dr.

med.“ ist, wie die Autoren feststellen, nicht gerade ge- ring: 40 Prozent der Neunie- derlassungen in Niedersach- sen 1996 waren nicht pro- moviert. Es wäre mithin in- teressant herauszufinden, aus welchen Gründen. Vielleicht war die Betreuung doch nicht so gut, wie im Artikel heraus- gestellt wird. Andere Grün- de, etwa soziale, familiäre, studienrelevante oder berufs- bedingte, könnten hier auch eine wichtige Rolle spielen.

Aber dies wird leider in der Untersuchung ignoriert.

Statt dessen wird versucht, eine hohe Qualität der Arbei- ten herbeizureden. Allein die Tatsache, daß eine Arbeit irgendwie irgendwo veröf- fentlicht wurde, ist noch kein Qualitätsmerkmal. Auch kann die Dauer einer Arbeit nicht mit dem tatsächlichen Arbeitszeitaufwand gleich- gesetzt werden. Schon gar nicht lassen sich damit Ver- gleiche mit Diplomarbeiten oder Promotionen aus anderen Naturwissenschaften zie- hen.

Zudem zeugt die Arbeit von unvollständiger Recher- che seitens der Autoren. Die Behauptung, „entsprechende Erhebungen aus anderen me- dizinischen Fakultäten sind

nicht bekannt“, ist schlicht- weg falsch. Vor drei Jahren wurde am Fachbereich Medi- zin der Universität Marburg eine solche Erhebung durch- geführt, allerdings wurden hier nicht nur „erfolgreiche“

Doktoranden und Dokto- randinnen befragt.

Dem Schlußsatz, daß die vorliegende Arbeit zu mehr soliden Arbeiten anregen soll, kann nicht widerspro- chen werden.

Das Ärzteblatt sollte aber in Zukunft seine Titelaufma- chung sorgfältiger auswählen.

Jürgen Schwahn, Kreuzfeld- straße 7, 83334 Inzell

Bundeswehr

Zu dem Leserbrief „Vor den militäri- schen Karren gespannt?“ von Dr. med.

Jens Bäte in Heft 49/1997:

Ursache und Wirkung verwechselt

Mir scheint, Herr Kollege Bäte habe in seinem Le- serbrief Ursache und Wir- kung verwechselt. Auch die Schlacht von Solferino hat nicht stattgefunden, weil Henri Dunant das Los der Verwundeten lindern wollte.

Die Reihenfolge der Ereig- nisse war umgekehrt.

Die Ablehnung der Ar- beit von Ärzten für das Mi- litär ist moralisch ebenso be- denklich wie die Verweige- rung von Asthmamedika- menten für Raucher oder von Lipidsenkern für Adipöse.

Dr. med. Hans-Erich Singer, Am Sommerkeller 14, 91734 Mitteleschenbach

Pseudomoralisch

. . . Abgesehen davon, daß Tausenden von ärztlichen Kollegen, ob aktive Sanitäts- offiziere oder Reservisten, in einer pseudomoralischen Hy- bris ärztliche Ethik abgespro- chen wird, scheint es notwen- dig, einige Tatsachen in Erin- nerung zu rufen:

Zum einen war die Bun- deswehr auch in Zeiten des kalten Krieges vertraglich

M

akrophagen spielen in der Entwicklung der Arteriosklerose eine zentrale Rolle. Studi- en zeigen, daß dort, wo Risse in der Wand eines Koronargefäßes einen Infarkt ausgelöst haben, immer auch zahlreiche Makrophagen versammelt sind. Zwei US-Forschergruppen beschreiben nun einen Regelmechanismus dieser Zellen, der ein ent- scheidendes Bindeglied zwischen Entzündungen und dem Fettstoffwechsel sein könnte (Nature 1998; 391:

79, 82). Die Studien konzentrierten sich auf das Pro- tein „PPAR-g“ (Peroxisome Proliferator-activated Receptor). Das Protein ist in der Lage, bestimmte Fettsäuren zu binden, darunter entzündungshem- mende Prostaglandin-Metaboliten. Die Forscher konnten jetzt zeigen, daß das Protein nach dieser An- lagerung gezielt eine Gruppe von Makrophagen-Ge- nen „abschalten“ kann, die bei Entzündungen aktiv sind.

S

o verringert PPAR-gdas Potential der Zellen, Blutfette zu oxidieren, hemmt eine Proteina- se, mit der die Zellen die Gefäßwände schwächen können, reduziert die Produktion von Re- zeptoren, mit denen die Zellen oxidierte Blutfettpar- tikel aufnehmen, und blockiert die Freisetzung von Entzündungshormonen. Aufgrund dieser Vielseitig- keit halten die Forscher Substanzen, die gezielt PPAR-gaktivieren, für Therapie-Kandidaten gegen eine vorschnelle Arteriosklerose. Tatsächlich sind unter anderem einige nichtsteroidale Antirheumati- ka (NSAID) bereits als Agonisten identifiziert. Die Autoren vermuten, daß auch bei der Therapie der Rheumatoiden Arthritis ein Teil der Wirkung der NSAIDs über PPAR-gvermittelt sein könnte.

D

as Protein gehört zu einer Familie von Ei- weißen, die den Fettabbau stimulieren. Ein weiteres Mitglied zeigt, wie eng diese Familie Entzündungen und Lipidhaushalt koppelt. Bereits vor einem Jahr haben Schweizer Forscher beschrie- ben, daß eine Aktivierung von „PPAR-a“ in Leber- zellen sowohl die Produktion von Triglyceriden dämpft als auch den Abbau von Entzündungshormo- nen beschleunigt (Nature 1996; 387: 39). Schon länger ist bekannt, daß die Wirkung der Fibrate eben auf dieser Stimulation von PPAR-aberuht. Untersucht wird derzeit, inwieweit auch die entzündungshemmende Wirkung der Fibrate von Bedeutung ist. Diese Ver- knüpfung zwischen Lipidsenkern, Fettstoffwechsel und Entzündungen durch die PPAR-Proteine könnte der Schlüssel zu einigen ungeklärten Fragen der Arteriosklerose sein. Klaus Koch

Arteriosklerose und Entzündung

Wie Makrophagen

beruhigt werden

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S P E K T R U M LESERBRIEFE

niemals eine „territorial gebundene Verteidigungsar- mee“, sondern in eine Allianz mit gegenseitigen Verpflich- tungen eingebunden. Zum anderen sind alle Auslands- einsätze der letzten Jahre, wie auch immer man persönlich oder politisch zu ihnen stehen mag, legislativ beziehungsweise verfassungsgerichtlich abgesegnet worden. Es galt folglich das Primat der Poli- tik; keineswegs wurde sich vor den „militärischen Kar- ren“ gespannt.

Um abschließend zu Dr.

Desch zu kommen: Während seiner Amtszeit als Inspek- teur des Sanitätsdienstes der Bundeswehr hat er sich kon- sequent dafür eingesetzt, dem Soldaten im Auslandseinsatz eine qualitativ gleichwertige primärmedizinische Versor- gung zu bieten wie in der Bundesrepublik. Sollte man ideologisch nicht vollkom- men verblendet sein, ist dieser Anspruch für „Staatsbür- ger in Uniform“ nichts weni- ger als angemessen und ver- pflichtend.

Dr. med. Christoph Berwan- ger, Auf der Bach 5 A, 35282 Rauschenberg

Seltsame Auffassung

Eine seltsame Auffassung, die der Kollege Bäte da ver- tritt. In der BOÄ ist das Wir- ken des Arztes unter anderem als Dienst an der Ge- sundheit des einzelnen Men- schen definiert. Ein Unter- schied zwischen guten und bösen Menschen wird nicht gemacht, ebensowenig wie zwischen schuldig oder un- schuldig Erkrankten, Solda- ten oder Nichtsoldaten.

Nun mag man über den Sinn oder Unsinn von Streit- kräften trefflich streiten, ohne zu einem abschließenden Er- gebnis zu kommen. Aber es sind nicht die Armeen, die zu uns kommen und Hilfe in der Not von uns Ärzten erwarten, sondern jeder einzelne Pati- ent, ob nun Soldat oder nicht.

Ein Widerspruch zur Be- rufsordnung ist nicht erkenn- bar.

Hohen Wert erhält die Ar- beit der Militärärzte in der gesamten Welt auch dadurch, daß sanitätsdienstliche Infra- struktur oft die einzige ist, die auch dem Patienten ohne Uniform adäquate Hilfe brin- gen kann. Sei es nun der Zivil- bevölkerung im Auslandsein- satz der Bundeswehr oder in Schwellen- und Entwick- lungsländern der zweiten und dritten Welt.

Ulf Kahmann, Fleming- straße 132, 81925 München

Homöopathie

Zu dem Akut-Beitrag „Homöopathi- sche Präparate: Schulmedizin in der Zwickmühle“ von Klaus Koch in Heft 43/1997:

Nicht in der Klemme

Das hauptsächliche Be- denken betrifft die Auswahl der analysierten Studien. Von 186 Studien der internationa- len Literatur aus den Jahren 1943 bis 1995 wurden 89 Stu- dien mit Teilnehmerzahlen zwischen 1 270 und 5 Patien- ten der Analyse zugrunde ge- legt. 30 der 89 Studien hatten ein positives Ergebnis mit einer Odds ratio, deren Ver- trauensbereich die 0-Linie nicht erreichte. Als Kriterium für die Auswahl der Studien ist angegeben: „Doppelblin- de und/oder randomisierte Placebo-kontrollierte Studi- en klinischer Zustände“. Die- ses „und/oder“ bedeutet, daß nicht alle Studien doppelblind durchgeführt waren. 81 der 89 verwerteten Studien hatten zwar ein Doppelblind- Design, aber nur in 34 Fällen war die Zuordnung zu den

Therapiearmen wirklich ver- schleiert (und nur bei 28 waren auch die Ausschei- der korrekt berücksichtigt).

Auch schließt eine geringe Verdünnung (12 Studien ver- wendeten D1 bis D4) eine Er- kennbarkeit nicht ganz aus (etwa bei Asa foetida D1) und stellt auch keine Homöo- pathie im strengen Sinne dar.

Wenn aber die Patienten wis- sen, welchem Therapiearm sie angehören, reicht auch eine Randomisierung (erfolgte sie überhaupt immer korrekt erst nach dem informed con- sent?) nicht aus, um die Er- wartungshaltung gegenüber der Verumtherapie auszuglei- chen, und ein positives Er- gebnis ist vorprogrammiert.

Damit ist besonders dann zu rechnen, wenn der Patient mit seiner bisherigen Be- handlung nicht zufrieden war oder wenn er überhaupt

„Naturheilkunde“ bevorzugt.

Nicht ganz selten werden Stu- dien auch an Institutionen durchgeführt, welche speziell alternative Therapien anbie- ten und gerade deswegen von den Patienten aufgesucht werden. Zusätzlich kann auch mit aller Vorsicht gefragt werden, ob bei der Entscheidung über die Berücksichtigung einer Studie eine unbewußte Voreingenommenheit ganz undenkbar ist; die Auswahl wurde laut Deklaration von zwei Autoren getroffen, dem Erstautor und einer Dokto- randin, die beide einer Ar- beitsgruppe angehören, welche sich speziell der komple- mentären Medizin widmet.

Als wesentliche Kritik ver- bleibt jedenfalls: Die Einbe- ziehung von Studien, die nicht wirklich doppelblind

durchgeführt werden konnten, ist potentiell irreführend.

Gravierend kommt hinzu, daß auch mit einem „publica- tion bias“ zu rechnen ist in dem Sinne, daß negativ aus- gehende Studien häufiger ab- gebrochen werden und jedenfalls weit seltener zur Publi- kation kommen als solche mit positivem Ergebnis. Sponso- ren wie Zeitschriften haben an negativen Ergebnissen meist wenig Interesse. Die Autoren glauben, solche Feh- ler unwahrscheinlich machen zu können anhand der Ergeb- nisverteilung im Analysedia- gramm und aufgrund der quantitativen Überlegung, daß dann ein zu großer Teil der Studien betroffen sein müßte, um die Daten zu er- klären. Beides erscheint je- doch wenig sicher.

Die vorliegende Metaana- lyse schließt nicht überzeu- gend aus, daß ein Effekt bereits durch wohlbekannte psychologische Mechanismen (sprich Placebo-Effekte) aus- reichend erklärt werden kann. Den Bericht von Klaus Koch präzisierend, müssen wir feststellen: Die sogenann- te Schulmedizin, die gerade nicht auf Glauben beruht, sondern gegenüber allen Be- weisen offen ist, befindet sich mit ihrer Skepsis keineswegs in der Klemme, und „Bauch- schmerzen“ sind schon gar nicht zu befürchten!

Prof. Dr. med. Hans Jahrmär- ker, Karl-Valentin-Straße 9, 82031 Grünwald

Behördenschikane

Erfahrungen mit dem Landesprü- fungsamt Hannover:

Chaos im

Rechnungswesen

Im März 1995 erhielt ich nach meinem AiP vom Lan- desprüfungsamt Hannover die Approbation ausgehän- digt. Die Gebühr von 150 DM ist schon reichlich hoch. Zu meinem Erstaunen erhielt ich im September 1997 (!) eine Nachforderung für die Aus- händigung der Approbation

Zu Leserbriefen

Leserbriefe werden von der Redaktion sehr beachtet.

Sie geben in erster Linie die Meinung des Briefschreibers wieder und nicht der Redaktion. Die Veröffentlichungs- möglichkeiten sind leider beschränkt; der Redaktion bleibt oft keine andere Wahl, als unter der Vielzahl der Zuschriften eine Auswahl zu treffen. Die Chance, ins Heft zu kommen, ist um so größer, je kürzer der Brief ist.

Die Redaktion muß sich zudem eine – selbstverständlich sinnwahrende – Kürzung vorbehalten. DÄ

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S P E K T R U M LESERBRIEFE

von weiteren 50 DM. Der zuständige Behördendiener setzte noch einen drauf: Zah- lungsfrist zwei Wochen, sonst Zahlungsbefehl, Gerichts- vollzieher. In meinen Augen ist das Schikane und ein (wei- terer) Trick, Haushaltslöcher zu stopfen. Es wäre sinnvol- ler, dem offensichtlichen Cha- os im Rechnungswesen dieser Behörde Herr zu werden.

Sollten sich die Schikanen durch das Landesprüfungs- amt fortsetzen, werde ich weiterhin die Öffentlichkeit dar- über informieren.

Dr. med. Michael Langbein, Olewigerstraße 10, 54295 Trier

Berufsfreiheit

Zur „gesetzlichen“ Pensionierung von Kassenärzten:

Unglaubwürdig

Solange Kolleginnen, die gut verdienende Ehemänner (zum Beispiel Staatsanwälte, juristische oder medizinische Ordinarien etc.), pflegebe- dürftige Eltern, kleine Kin- der, Haus und Garten haben, volle Kassenzulassungen be- kommen und den „alten“

Niedergelassenen (65 Jahre oder jünger), deren Praxen sowieso in Kürze auslaufen (und wer quält sich unter den heutigen Bedingungen länger als unbedingt nötig mit einer Praxis herum?), die Kassen- zulassung mit der Begrün- dung entzogen wird, daß die jungen Kollegen auch endlich ans Verdienen kommen müß- ten – so lange ist diese Be- gründung unglaubwürdig.

Dr. med. Barbara Kröner, Adolph-Damaschke-Straße 25/34, 72770 Reutlingen

Diktatorisch

Es wäre angebracht, den Hinausschmiß der Ärzte über 68 Jahre durch die Bundesre- gierung eingehend öffentlich zu diskutieren. Ich will mir das jedenfalls nicht stillschweigend gefallen lassen.

Wie verhält sich dieses Ge-

setz zur ärztlichen Berufsfrei- heit? Sollen die alten erfahre- nen Ärzte, die noch frisch sind, aufs Altenteil abge- würgt werden? Dafür sollen dann die Psychologen die Medizin betreiben. Gerade in der Psychotherapie haben die alten Ärzte einen großen Vorsprung an Erfahrung. Die wird anscheinend nicht be- nötigt. Es spielt ja vielleicht auch keine Rolle, ob ein jun- ger Psychologe oder ein alter erfahrener ärztlicher Psycho- therapeut die begrenzten Psychotherapien durchführt, denn der wesentliche Be- handlungsabschnitt liegt nach den zugestandenen Behand- lungen durch die Kassen und KV. Dennoch, es fällt auf, daß das Abwürgen der alten Ärz- te so stillschweigend hinge- nommen wird. Es ist eine schlimme diktatorische und holocaustische Entwicklung.

Die Neigung zu solchen Re- aktionen liegt im Menschen.

Die Presse wäre da, dem so- gleich zu begegnen. Ich bin interessiert, wie das Verfas- sungsgericht darauf reagieren wird.

Dr. med. J. E. Münnich, Im Reigart 15 a, 69221 Dossen- heim

DDR

Zu dem Leserbrief „Überfällig“ von Dr. med. Dieter Frank in Heft 39/1997:

Gleiche Erfahrung

Herr Kollege Dr. Frank aus Riesa hat zu Recht das zum Ausdruck gebracht, was auch ich aus eigener Erfah- rung mit der Stasi erleben mußte und vollauf bestätigen kann nach Durchsicht meiner Stasi-Akte.

Es ist mir unverständlich, daß sich Kollegen dazu her- gaben, regelmäßig meist fin- gierte und unwahre Berichte an die Stasi weiterzugeben.

Diese Ärzte haben sich als IM zumindest moralisch schuldig gemacht durch Diffamierung und Diskriminierung nicht Systemkonformer, wenn man auch nicht weiß, aus welchen

Motiven sie inoffizielle Mitar- beiter der Stasi wurden.

Dr. med. Johannes Franke, Teichstraße 1, 01662 Meissen

Hypnose

Zu dem Medizin-Beitrag „Die thera- peutische Hypnose“ von Prof. Dr.

med. Günter Hole in Heft 49/1997:

Ausbildung bisher unzureichend

Herrn Prof. Hole gelang es, kurz und knapp die wesent- lichen Merkmale der Hyp- nosetherapie zu schildern.

Hypnosetherapie ist eine ei- genständige Somato- und Psy- chotherapie, die den übrigen Psychotherapien häufig über- legen ist. Die meisten Patien- ten kommen erst nach einer langen Serie von anderen Psy- chotherapien zum Hypno- setherapeuten.

Die Crux: Die Ausbildung beträgt weiterhin leider nur

32 Stunden und ist damit völ- lig unzureichend. Dies hängt unter anderem damit zusam- men, daß in den Psychothe- rapieausschüssen der Ärzte- kammern überwiegend Psy- choanalytiker und Psychothe- rapeuten sind, die leider von Hypnosetherapie wenig oder meist keine Ahnung haben, beziehungsweise selbst keine fundierte ärztliche Ausbil- dung in Hypnose genossen haben. Ebenso ist die geringe Bezahlung bei relativ großem zeitlichem Aufwand dafür maßgebend, daß viele Kolle- gen, die in Hypnose ausgebil- det sind, diese wertvolle The- rapie nicht anwenden oder nur zu selten anwenden.

Forderung: Die Ausbil- dung müßte auf 240 Stunden angehoben werden. Parallel dazu müßte auch die Bezah- lung der übrigen Psychothe- rapien angepaßt werden.

Dr. med. Peter Halama, Ber- ner Heerweg 175, 22159 Hamburg

Franz Schubert

Zu dem Feuilleton-Beitrag „Tödliche Krankheit, unsterbliche Musik“ von Dr. med. Timm Ludwig in Heft 47/1997:

Überflüssiger Artikel

. . . Sie werden sicher ver- stehen, daß mich als Musik- freund eine fast schon ärgerli- che Enttäuschung ergriffen hatte, als ich den mit großer Vorfreude begonnenen Arti- kel schließlich aus der Hand legte. Cum grano salis ent- hielt er nämlich nichts ande- res, als was in jeder x-beliebi- gen Schubert-Biographie – meist besser – zu lesen ist.

Was erfahren wir denn medizinisch Spezifisches?

Daß Schubert an Syphilis er- krankt und dadurch ge- schwächt an Typhus gestor- ben war – wie neu und erhel- lend! Was lernen wir Zusätzli- ches über seine Persönlich- keit aus psychodynamischer Sicht? Gar nichts, außer daß er eine Neigung zu Themen wie Sehnsucht, Einsamkeit etc. gehabt habe. Auch das kommt uns irgendwie schon

bekannt vor. Statt dessen be- kommen wir die übliche Auf- zählung der Werke vorge- setzt, wobei es sehr verwun- dert, daß ein Autor, dem dar- an liegt, den „wahren“ Schu- bert vor der Verkitschung in Schutz zu nehmen, einige der Spitzenschöpfungen Schu- berts, wie die große B-Dur- Klaviersonate, das meines Erachtens noch über dem Streichquintett stehende G- Dur-Streichquartett oder die einzigartigen Klaviertrios völlig unterschlägt, die – an Schubert selbst gemessen –

„zweit“klassigen Werke wie die sehr biedermeierliche

„Rosamunde“-Musik oder die späten Impromptus – letz- tere wohl wegen ihrer roman- tischen Verschollenheit – aus- giebig erwähnt.

Zur Rechtfertigung des überflüssigen Artikels wird dann noch der Popanz eines immer noch verkannten und verkitschten Schuberts aufge- baut, eine völlig unnötige Spiegelfechterei . . .

Dr. Wolfgang Kriegel, Nico- laus-Gallus-Straße 34, 93051 Regensburg