Herzschr.ittmacher-Uberwachung in der Praxis des
niedergelassenen Arztes
Bernd Louven
Aus der Abteilung Innere Medizin II (Leiter: Professor Dr. med. Bernd Louven) Stadtkrankenhaus Neuwied
Akademisches Lehrkrankenhaus der Medizinischen Fakultät der Universität Bonn
Einleitung
Die Behandlung mit elektrischen Herzschrittmachern ist ein anschau- liches Beispiel dafür, wie durch in- terdisziplinäre Zusammenarbeit ein Therapieprinzip für den Patienten voll nutzbar gemacht werden kann. An der Schrittmachertherapie sind der behandelnde Hausarzt, der Kar- diologe, der Chirurg und als Behan- delter beziehungsweise Mittragen- der der Behandlung der Patient selbst gleichermaßen beteiligt. Wir sehen es daher als unser Ziel an, die Rolle der Schrittmacherüberwa- chung als Bindegliedzwischen dem Patienten und der implantierenden Klinik darzustellen, wobei die Betei- ligung des Patienten als des aktiven Mitträgers der Therapie hervorgeho- ben wird und alle methodischen Möglichkeiten für eine Herzschritt- macherkontrolle in der Praxis des niedergelassenen Arztes einzeln aufgezeigt werden.
1. Die Rolle des Patienten beider
Herzschrittmacherkontrolle Die Bedeutung der Mitwirkung des Patienten bei der Herzschrittma- cherkontrolle kann nicht hoch ge- nug eingeschätzt werden. Für diese Mitarbeit stehen dem Patienten me-
thodisch sehr einfache, jedoch kli- nisch besonders effiziente Möglich- keiten zur Verfügung: Er sollte täg- lich seinen Puls an einer peripheren Arterie zählen. Diese einfache Maß- nahme ist vor allem in den ersten drei Monaten nach der Schrittma- cherimplantation, also während der Zeit der größten Dislokationsgefähr- dung der Elektrode, wertvoll.
Die Pulsfrequenzmessung ist der Bestimmung der Herzschrittmacher- frequenz durch spezielle elektroni- sche Geräte insofern überlegen, als letztere die Effizienz des elektri- schen Stimulus nicht berücksichti- gen und somit ein peripheres Puls- defizit nicht erkannt werden könnte.
2. Methoden des Arztes für die
Herzschrittmacher-Überwachung Unter Einbeziehung und Würdigung der von dem Patienten festgehalte- nen Daten und unter Hinzunahme der protokollierten Befunde, insbe- sondere hinsichtlich der Verände- rung von zum Beispiel Körperge- wicht, Ein- und Ausfuhr, Synkopen- äquivalente, periphere Pulsfrequen- zen, sollte der Arzt bei der Schritt- macherkontrolle die folgenden Me- thoden bei der Überwachung an- wenden:
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Die Behandlung mit elektri- schen Herzschrittmachern ist ein Therapieprinzip, das nur durch interdisziplinäre Zu- sammenarbeit für den Patien- ten voll nutzbar gemacht wer- den kann. An dieser Behand- lungsmethode sollten der Hausarzt, der Kardiologe, der Chirurg und als Mittragender der Behandlung der Patient selbst gleichermaßen beteiligt sein. Die Schrittmacherüber- wachung in der Praxis des niedergelassenen Arztes wird als Bindeglied zwischen dem Patienten und der implan- tierenden Klinik dargestellt.
..,. Zunächst ist die spezielle Ana- mnese mit der Frage nach der Ab- weichung der Pulsfrequenz von den dem Schrittmachersystem eigenen Ausgangsfrequenzen von Bedeu- tung. Sodann sollte nach Ausschöp- fung aller üblichen Methoden der unmittelbaren Krankenuntersu- chung, wie Inspektion, Palpation und Auskultation, die Frage nach der Effizienz der bei dem Patienten angewendeten Schrittmacherthera- pie geklärt werden.
..,. ln der ersten Phase nach der Schrittmacherimplantation gilt das besondere Augenmerk der Schritt- machertasche, um frühzeitig ent- zündliche Veränderungen erkennen zu können. Schrittmachersynchrone Muskelkontraktionen bei Kontakt mit dem Pectoralismuskel oder dem Zwerchfell können durch unzurei- chende Isolation oder Dislokationen hervorgerufen sein.
..,. Die klinische Untersuchung gilt der Überprüfung, ob der Patient kar- diopulmonologisch kompensiert ist oder nicht. Nach ihrem Ergebnis richtet sich die Einstellung oder eventuelle Umstellung der einge- schlagenen medikamentösen Herz- therapie. Vor allem wird auch zu prüfen sein, ob bei präexistentem Bradykardie-/Tachykardie-Syndrom als Indikation zur Schrittmacherthe-
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Herzschrittmacherüberwachung
rapie die tachykarden Herzrhyth- musstörungen bei effektivem Herz- schrittmacher durch ausreichende und wirkungsvolle antiarrhythmi- sche medikamentöse Therapie un- terdrückt sind.
..,. Zentrale Bedeutung kommen den elektrokardiographischen Un- tersuchungen zu. Sie sind geeignet - abgesehen von dem wesentlichen Kriterium der möglichst genau er- folgten Schrittmacherfrequenz -, methodisch die Frage der regelrech- ten Stimulation und der richtigen Detektionsfunktion des implantier- ten Schrittmacheraggregates zu be- antworten.
..,. Elektronische Digitalzähler kön- nen die Stimulationsintervalle in msec ausdrucken und die Dauer der Stimulationsimpulse genau messen.
Oszillographische Methoden ma- chen die Impulscharakteristik sicht- bar. Röntgenologisch können zum Beispiel Sondenbrüche und Disloka- tionen erkannt werden.
3. Empfehlungen der
"Deutschen
Arbeitsgemeinschaft Herzschrittmacher e. V."
Klare Empfehlungen zur Überwa- chung von Herzschrittmacherpa- tienten in der Praxis des niederge- lassenen Arztes wurden von der Deutschen Arbeitsgemeinschaft Herzschrittmacher ausgesprochen (Beschluß der Mitgliederversamm- lung vom 24. November 1979). Da- nach ist die Kontrolle der Funktion von implantierten Herzschrittma- chern in der Praxis niedergelassener Ärzte möglich, wenn folgende Vor- aussetzungen erfüllt sind:
3.1 Qualifikation des Arztes Der Arzt soll als Arzt für Kardiologie oder Kardiachirurgie über spezielle Fachkenntnisse verfügen. Eine ent- sprechende Qualifikation ist auch dann gegeben, wenn auf Grund ei- ner Weiterbildung zum Arzt für inne- re Medizin oder Chirurgie ausweis- lich eines Zeugnisses nachgewiesen
werden kann, daß ausreichende Kenntnisse sowohl hinsichtlich der Indikation zur Implantation von Herzschrittmachern als auch bezüg- lich der notwendigen laufenden Kontrolluntersuchungen am Patien- ten vorhanden sind.
3.2 Gerätetechnische Grundausstattung
Folgende Geräte sollten für die Kontrolluntersuchungen vorhanden sein:
..,. Ein Dreikanai-EKG-Schreiber ..,. Ein Meßgerät zur elektronischen Messung von lmpulsfrequenz, lm- pulsintervall und lmpulsdauer:
lmpulsfrequenz, Impulsintervall und Impulsbreite werden digital gemes- sen dargestellt und abgelesen. Da- bei sind Änderungen der Impulsfre- quenz von mehr als fünf bis zehn Prozent besonders zu beachten. lm- pulsintervall ist der zeitliche Ab- stand zwischen zwei Schrittmacher- impulsen und der Stimulationsfre- quenz reziprok. Die Impulsbreite beinhaltet die Dauer des Stromflus- ses bei Abgabe des elektrischen Sti- mulationsimpulses, sie beträgt bei den derzeit verwendeten Schrittma- chern 0,5 bis 1,5 msec. Das Impuls- intervall kann bei Basisfrequenz, Test- und Störfrequenz unterschied- lich sein.
Bei einigen Schrittmachermodellen ist zusätzlich zur Abnahme der Schrittmacherfrequenz die Zunah- me der Impulsdauer als weiterer In- dikator für eine Batterieerschöpfung angegeben.
..,. Ein Defibrillator:
Das Defibrillieren kann in der Über- wachung von Herzschrittmacherpa- tienten notfallmäßig erforderlich werden, so zum Beispiel, wenn durch Magnetauflage bei starrfre- quenter Arbeitsweise des kontrol- lierten Schrittmacheraggregates Sti- muli, welche in der vulnerablen Pha- se befolgt werden, Kammerflattern oder Kammerflimmern auslösen.
3.3 Kontrolluntersuchungen und ihre Dokumentation 3.3.1 Das EKG:
Mit der elektrokardiographischen Aufzeichnung ist es möglich, Reiz- und Reizantwort zu objektivieren und auch bei sequentieller oder vor- hofgesteuerter Schrittmacherfunk- tion den Erregungsablauf zu verfol- gen. Ohne EKG ist die Detektions- funktion eines Schrittmachers nicht beurteilbar. Die EKG-Untersuchung informiert über alle relevanten kon- trollierbaren Funktionsparameter ei- nes implantierten Schrittmachers:
Die Effektivität der Stimulations- funktion des Schrittmachers ist durch Zuordnung von Reiz und Reizantwort zu beurteilen. Der elek- trische Stimulus stellt sich als schmaler, senkrechter Ausschlag dar und wird gefolgt von einem Erre- gungsmuster, das von der Lokalisa- tion des differenten Elektrodenpols bestimmt wird. Entsprechend dem Ort des Erregungsursprunges liegen bei atrialer Sondenlage regelrecht konfigurierte Kammerkomplexe und eine normale PO-Zeit vor. Das Bild eines Rechtsschenkelblockes ergibt sich bei links-ventrikulärer Elektro- denfixation, ein linksschenkelbleck- artig deformierter Kammerkomplex bei, wie es am häufigsten geübt wird, rechts-ventrikulärer Elektro- denlage.
Die Überprüfung der Stimulations- funktion bei inhibierten Schrittma- chern ist häufig nach Frequenzre- duktion des Eigenrhythmus durch Karotissinusmassage erst möglich.
Bei programmierbaren Schrittma- chern kann die Detektionsfunktion durch Umschalten der Stimulation auf unterschwellige Ausgangsener- gie oder nach Reduktion der Stimu- lationsfrequenz überprüft werden. Die Detektion von elektrischen Si- gnalen erfolgt grundsätzlich nur au- ßerhalb der Refraktärzeit Die Re- fraktärperiode dauert 300 bis 400
msec. "Undersensing" wird zum
Beispiel bei Dislokation der Elektro- de bei Myokardinfarkt beobachtet.
Führen P- oder T-Wellen zur Schritt- macherunterdrückung, so liegt ein
"Oversensing" vor.
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Elektrokardiographische Untersu- chungen geben Aufschluß über die Schrittmacherfrequenz, die das wichtigste Kriterium hinsichtlich der Notwendigkeit eines Schrittmacher- austausches darstellt: Dementspre- chend ist die Stimulationsfrequenz der wesentlichste Parameter, an dessen Kontrolle der Patient, der Hausarzt und die Schrittmacheram- bulanz beteiligt sind.
3.3.2 EKG nach Magnetauflage Durch Magnetumschaltung wird der Schrittmacher bei der Kontrolle auf Testfrequenz und damit meist auch auf festfrequente und höherfrequen- te Betriebsart umgeschaltet. Eine spezielle Art der Funktionskontrolle durch Magnetprüfung erlaubt die sogenannte Vario-Funktion bei eini- gen Schrittmachermodellen. Dabei kann zum einen aus der Kontrollfre- quenz nach Magnetauflage ein Rückschluß auf den Ladezustand des Aggregates gezogen werden, zum anderen durch Abzählen der nicht beantworteten Kontrollstimuli innerhalb des Varia-Zyklusses die Reizschwelle postoperativ errechnet werden.
3.3.3 EKG nach
Ausschalten des Schrittmachers Das EKG kann nach Ausschalten des Schrittmachers durch frequente Fremdimpulse von außen unter- sucht und dokumentiert werden: Bei dieser Methode des "Overdrive" be- ziehungsweise korrekter formuliert, der "Suppression", wird so vorge- gangen, daß über Brustwandelek- troden mit Hilfe eines passageren Schrittmachers Fremdimpulse appli- ziert werden. Inzwischen sind auch schon Apparaturen bekannt, welche nicht die volle Zurüstung eines pas- sageren Schrittmachers beinhalten müssen.
3.3.4 lmpulsfrequenz,
Impulsintervall und Impulsdauer Die Impulsfrequenz oder das Impuls- intervall und die Impulsdauer sollen untersucht und dokumentiert wer- den: Die angesprochenen Größen
sind in ihrer Definition klar umris- sen. Die Impulsfrequenz ist jedem Schrittmacher speziell eigen, sie ist aus den entsprechenden Informa- tionsbögen abzulesen, bei program- mierbaren Schrittmachern stellt sie u. a. eine variable Größe dar.
Das Impulsintervall ist definiert als Intervall zwischen dem Beginn zwei- er aufeinanderfolgender Schrittma- cherimpulse.
Die Impulsdauer beinhaltet die Dau-. er eines Schrittmacherimpulses, welche üblicherweise zwischen 0,5 und 1,5 msec liegt.
Die angesprochenen Größen wer- den am sinnvollsten durch ein Schrittmacherkontrollgerät digital sichtbar gemacht, elektrokardiogra- phisch dokumentiert und im Kon- trollbogen protokolliert.
3.3.5 Präautomatische Pause
Die präautomatische Pause ist defi- niert als Intervall bis zum Auftreten einer Herzaktion nach Aussetzen des elektrischen Schrittmachers.
Nach Behrenbeck können aus ihr Kriterien zum Gefährdungsgrad von Patienten mit Schrittmachern bei Ausfall der Stimulation abgeleitet werden:
3.3.5.1 Beurteilungskriterien für die Patientengefährdung bei Stimulationsausfall
Bei Ausfall der Stimulation gelten die folgenden Kriterien zur Beurtei- lung der Gefährdung von Patienten mit Herzschrittmachern:
~ keine unmittelbare Gefährdung: keine Adams-Stokes-Anfälle, keine durch die Rhythmusstörung beding- te Herzinsuffizienz;
Abschaltung: keine poststimulatori- sche Pause
~ leichte Gefährdung:
Schwindel (keine Adams-Stokes-An- fälle), Herzinsuffizienz als Folge ei- ner bradykarden Rhythmusstörung;
Abschaltung: keine poststimulatori- sche Pause
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Herzschrittmacherüberwachung
~ deutliche Gefährdung: Adams-Stokes-Anfall
Abschaltung: poststimulatorische Pause bis 6 sec oder polytope Extra- systolie
~ hochgradige Gefährdung:
gehäufte oder besonders schwere Adams-Stokes-Anfälle
Abschaltung: poststimulatorische Pause über 6 sec oder bedrohliche Extrasystolie oder extreme Brady- kardie.
Jeweils ein Symptom beziehungs- weise ein Befund genügen für die Zuordnung zu einem Gefährdungs- grad (zum Beispiel Adams-Stokes- Anfall oder poststimulatorische Pau- se bis 6 sec).
Die Abschaltung des implantierten Schrittmachers erfolgt durch trans- kutane Stimulation bei den QRS-in- hibierten Typen, sonst bei Implanta- tion oder BatteriewechseL
3.3.6 Eigenrhythmus nach Ausschalten des Schrittmachers Eine wesentliche Untersuchung ist die nach der Art des Eigenrhythmus- ses nach Ausschalten des Schritt- machers. Sie soll Aufschluß über die aktuelle elektrische Erregungsbil- dung und Reizleitung bei dem mit Schrittmacher versorgten Patienten ohne elektrische Stimulation geben.
Es ist wichtig darauf hinzuweisen, daß gerade diese Untersuchung ei- nen unterschiedlichen elektrokar- diographischen Befund aufdecken kann im Vergleich zum Zeitpunkt der Schrittmacherimplantation und der sie begründenden elektrokar- diographisch belegten Indikations- stellung.
So kann bei intakter AV-Überleitung zum Zeitpunkt der Schrittmacherim- plantation durch Fortschreiten der Kardiasklerose bei der Kontrolle des Schrittmacherpatienten eine totale AV-Biockierung nach Ausschalten des Schrittmachers registriert wer- den. Dadurch müßte die lndikatio.n z. B. zu einem Vorhof-Demand- Schrittmachersystem unter der Prä- misse der erhaltenen AV-Überlei- tung kritisch revidiert werden. C>
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3.4 Die Rolle der implantierenden Klinik bei der
Herzschrittmacher-Überwachung Der Arzt soll der implantierenden Klinik auf einem entsprechenden Formblatt einen Bericht über die Kontrolluntersuchungen geben und die Daten in den Herzschrittmacher- ausweis eintragen. Die Kontrollun- tersuchung der Patienten mit pro- grammierbaren oder anderen spe- ziellen Herzschrittmachern sollte der implantierenden Klinik vorbehal- ten bleiben. In diesen Bereich gehö- ren auch die sich noch in der Ent- wicklung befindenden Schrittma- chermodelle.
Eine zukünftige bifokale Versorgung der Patienten mit Vorhof- und Ven- trikelsonde sowie die Möglichkeiten antibradykarder und antitachykar- der Systeme, jeweils im Vorhof und in der Herzkammer, scheinen ange- sichts der sich abzeichnenden Ent- wicklung im Bereich der Elektrophy- siologie, der kardiologischen Dia- gnostik und der kardiochirurgischen und technischen Entwicklung keine unrealistischen Zukunftsaussichten mehr zu sein.
Zusammenfassung
Zusammenfassend ist festzuhalten, daß der Schrittmacherüberwachung durch die ärztliche Praxis eine her- vorragende Bedeutung zukommt.
Die Lebensdauer der derzeit verwen- deten Lithiumbatterien liegt mit ei- ner großen Schwankungsbreite bei 72 Monaten. Die Notwendigkeit ei- nes Batterieaustausches kündigt sich in der Regel durch einen Rück- gang der Schrittmacherfrequenz um 5 bis 10 Prozent an. Hausärztlicher- seits besteht die in monatlichen Ab- ständen durchzuführende Kontrolle in einem Vergleich der Messung von Puls- und Herzfrequenz und Über- prüfung der vom Patienten täglich zu kontrollierenden Frequenz. Dazu sollte vor allem das Elektrokardio- gramm beurteilt werden.
Schrittmacherkontrollgeräte zum Selbstmessen durch den Patienten haben lediglich einen überwa-
chungsbegleitenden Charakter. Bei rechtsventrikulärer Sondenlage läßt das Auftreten eines Rechtsschenkel- blockes an eine Perforation denken.
Neben der Frequenzabnahme sind der QRS-Steuerungsverlust Hinweis für Batterieerschöpfung ebenso wie Impulsbreitenzunahme. Fehlen Schrittmacherimpulse trotz Absin- kens der Herzfrequenz unter die ein- gestellte Schrittmacherfrequenz, so sollte bei evidenter Dysfunktion, zum Beispiel Elektrodenbruch, un- verzüglich eine Klinikeinweisung er- folgen, ebenso bei akuter Frequenz- abnahme.
Bei drohendem Schrittmacheraus- fall sollte prophylaktisch Orciprena- lin (Alupent®, 5 mg in 500 ml 0,9%
NaCI-Lösung) als intravenöse Dau- ertropfinfusion verabreicht werden und die sofortige Klinikeinweisung erfolgen. Bei Auftreten von Schritt- macherimpulsen ohne nachfolgen- den QRS-Komplex sind eine Wider- standserhöhung, ein Flottieren der Sonde oder eine Dislokation mög- lich. Auch hier ist eine umgehende Klinikeinweisung erforderlich. Pa- tienten, die in den vorhergehenden Kontrollen bei elektrischer Herz- schrittmachersuppression (frequen- te Brustwandstimulation) asysto- lisch waren oder Herzfrequenzen unter 35 aufwiesen, sollten engma- schiger kontrolliert werden.
Literatur
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Prof. Dr. med. Bernd Louven Chefarzt Innere Medizin II Ärztlicher Direktor des Stadtkrankenhauses Neuwied 5450 Neuwied 1
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Thorning, D.; Fialkow, P.J.; Donor origin of the in vitro haematopoietic microenvironment af- ter marrow transplantation in man, Nature 298 (1982) 280-283
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