Herzschrittmacher-Implantation in der Praxis
Herzschrittmacher können am- bulant implantiert werden. Dies ist an sich keine Neuheit. Neu ist aller- dings die Herzschrittmacherimplan- tation in einer kardiologischen Pra- xis. Bis heute wurden seit Anfang 1987 insgesamt 81 Herzschrittma- cher implantiert. Angeregt hat dies eine 10jährige klinische Erfahrung und die Aussagen des Niedersach- senvertrages, der unter anderem vorsieht, aus Gründen der Kostenre- duktion möglichst viele Eingriffe ambulant durchzuführen. Hinzu ka- men die positiven Erfahrungen aus Frankfurt (Zegelmann, M. et al, Herzschrittmacher 6:21-23/1986).
Die Kollegen konnten bei über 1000 ambulanten Implantationen nach- weisen, daß die Komplikationsraten sogar geringer sind als bei den statio- nären Patienten.
Voraussetzungen zur ambulan- ten Implantation sind nicht nur ein Operationsraum, der die Auflagen des TÜV ebenso erfüllt wie die des Gewerbeaufsichtsamtes, sondern auch die kassenärztliche Ermächti- gung zum ambulanten Operieren.
Auch die personellen Voraussetzun- gen müssen stimmen; so verfügen wir neben erfahrenen Arzthelferin- nen über eine Krankenschwester mit spezieller Ausbildung im Bereich der internistischen und operativen Intensivmedizin.
Innerhalb von 8 Monaten wur- den 55 Herzschrittmacher implan- tiert. Diese Zahl liegt über der mitt- leren Jahresimplantationsrate der Kliniken der Bundesrepublik im Jahre 1986 von 37,8 Implantationen pro Klinik (Irnich, W. et al.: Herz- schrittmacher 7:118-124/1987). Zur Erstimplantation kamen 31 Män- nern und 17 Frauen mit einem mitt- leren Alter von 70,2 bzw. 74,9 Jah- ren. Das Gros der Patienten war zwischen 70 und 80 Jahre alt; immer- hin waren 16,6 Prozent der Patien- ten älter als 80 Jahre. Bei 7 Patien- ten erfolgte eine Herzschrittmacher- austauschoperation.
Die Implantationsindikation korreliert mit den Angaben der Lite- ratur. Von 48 Patienten fanden wir bei 12,5 Prozent einen AV-Block
III.°, bei 37,5 Prozent ein Sinuskno- ten-Syndrom, bei 4,2 Prozent ein Si- nusknoten-Syndrom mit AV-Block ( „binodal disease"), bei 18,2 Pro- zent ein Karotissinus-Syndrom mit Spontansymptomatik und bei 27,1 Prozent eine bradykarde Herzinsuf- fizienz.
Bei der Implantation wurde 25mal als Zugang die Vena cephali- ca rechts und 6mal links (Sportler, Schützen, individuelle Gründe), 7mal die Vena subclavia rechts und je einmal die Vena jugularis externa links und rechts gewählt.
Bei den Patienten mit bradykar- der Herzinsuffizienz nahm das rönt- genologische Herzvolumen nach Schrittmacherimplantation und ei- ner nun möglichen Behandlung mit Digitalis und Antiarrhythmika im Mittel um 150 ml ab (12 Prozent des zuvor gemessenen röntgenologi- schen Herzvolumens). Die Reiz- schwellen und die Triggerimpulse waren allesamt gut, ebenso die sog.
Slew-rate (Anstiegssteilheit des in- trakardialen R-Zackenpotentials).
Die Impedanz im Bereich der Elek- trodenspitzen (Überleitungswider- stand) war mit 534 Ohm ebenfalls sehr gut.
Die mittlere Implantationsdauer lag bei 35 Minuten; bei guten Vor- aussetzungen auch nur 20 Minuten.
Nennenswerte Komplikationen wur- den nicht gesehen: einmal mußte trotz aller Vorsichtsmaßnahmen ein Hämatom im Beobachtungszeit- raum ausgeräumt werden. Einmal trat eine randständige Wundhei- lungsstörung auf, die vom Hausarzt problemlos beherrscht wurde. Eine Tascheninfektion konnte nie gese- hen werden; auch wurde keine Son- dendislokation beobachtet.
Einmal kam es zu einem partiel- len Exitblock wegen einer zu frühen Reduktion des Schrittmacher-out- put auf 2,5 V und bei einer gleichzei- tigen Reduktion der Impulsbreite.
Auch ein partieller Sensingdefekt konnte durch Umprogrammierung dauerhaft beherrscht werden.
Einmal kam es nach dem Trans- fer des Patienten nach Hause zu ei- ner Kollapsreaktion, wozu Lokal-
anästhetika, Prämedikation und ei- ne antiarrhythmische Kombinations- therapie beigetragen haben könn- ten. Durch hausärztliche Interven- tion war auch diese passagere Un- päßlichkeit des Patienten zu lösen.
Bei einem Patienten kam es Tage nach der Implantation zu Hause zu einem zerebralen Insult bei Karotis- stenose . Bei diesem Patienten (Adams-Stokes-Syndrom, Karotissi- nus-Syndrom, ventrikuläre Extrasy- stolie der Lown-Klasse IV b) konnte ein Zusammenhang mit dem Herz- schrittmacher nicht wahrscheinlich gemacht werden.
Die Implantationen wurden dem Zentralregister-Herzschrittma- cher Gießen gemeldet. Alle Patien- ten erhielten den europäischen Schrittmacherpaß. Die Patienten wurden zur Implantation von ihren Hausärzten überwiesen; zumeist be- stand eine ausreichende Vordiagno- stik, so daß lediglich in einigen Fäl- len Ergänzungsuntersuchungen not- wendig waren. Die Patienten wur- den im Pkw in die Praxis gebracht und nach der Implantation und dem Monitoring wieder im Pkw nach Hause zurückgefahren. Die kosten- intensive Fahrt mit einem Kranken- oder Rettungswagen ist nicht not- wendig. Auch Entfernungen von 50 km oder mehr werden von den Pa- tienten gut und problemlos toleriert.
Eine sechs- bis achtstündige Überwachungszeit wurde aus Si- cherheitsgründen gewählt. Sie kann in vielen Fällen auch kürzer sein.
Die Patienten sollten in einem Kran- kenhausbett mit der Möglichkeit ei- ner individuellen Lagerung unterge- bracht werden. Während der Opera- tion und Monitorüberwachung ha- ben die Patienten einen venösen Zu- gang, um gegebenenfalls Antiar- rhythmika, Analgetika oder andere Pharmaka verabreichen zu können.
Komplikationen sind selten und waren ohne Nachwirkungen korri- gierbar. Ein partieller Exit- und Entranceblock stellte kein Sonden- problem dar, sondern war Ausdruck einer voreiligen Umprogrammie- rung. Die bisherigen Verläufe sind sowohl klinisch als auch elektrisch in hohem Maße zufriedenstellend.
Wie durch die bereits erwähnten Ergebnisse bei über 1000 ambulan- Dt. Ärztebl. 85, Heft 33, 18. August 1988 (59) A-2299
ten Herzschrittmacherimplantatio- nen der Abteilung für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie der Uni- klinik Frankfurt eindrucksvoll belegt (Zegelmann), stellt das ambulante Operieren kein zusätzliches Risiko dar. Spezifisch auf das ambulante Operieren zurückzuführende Pro- bleme konnten wir nicht beobach- ten. Wir können davon ausgehen, daß vor allem der ältere Patient in der häuslichen Umgebung, betreut von seinen Angehörigen und dem Hausarzt, besser versorgt ist. Passa- gere Verwirrtheitszustände sind von uns nicht beobachtet worden.
Die frühe Mobilisierung ist als wirksame Prophylaxe gegen Throm- bosen, Lungenembolien und Pneu- monien anzusehen, wie sie bei sta- tionär betreuten alten Patienten im- mer wieder vorkommen. Die unmit- telbare Weiterbetreuung durch den Hausarzt (bereits am Tage der Ope- ration) bringt für alle Beteiligten ein
positives Ergebnis und dürfte in be- sonderer Weise die Kontinuität der Patientenversorgung gewährleisten.
Die Daten der Implantation und der postoperativen Überwachung werden dem Hausarzt mitgeteilt, der zweimal einen Verbandswechsel durchführen sollte und am 8. post- operativen Tag die Fäden ziehen kann. Beigefügt sind ein Behand- lungsvorschlag und schriftliches In- formationsmaterial für den Patien- ten sowie der Schrittmacherpaß.
Zwischen dem 8. und 20. Tag sollte der Patient noch einmal bei uns vorgestellt werden, um die Schrittmachertasche und den opera- tiven Erfolg zu beurteilen und gege- benenfalls eine erste Programmie- rung des Herzschrittmachers vorzu- nehmen. Die endgültige Program- mierung erfolgt drei bis vier Wochen nach der Implantation, wenn die Elektrodenspitze sich elektromecha- nisch stabilisiert hat.
Die enge Zusammenarbeit mit dem Hausarzt und seine unmittelba- re Weiterbetreuung des Patienten vor Ort ist sicherlich der Schlüssel zum Erfolg und zu den geringen Komplikationsraten.
Ein weiterer positiver Gesichts- punkt dürfte von großer Bedeutung sein: Der bundesweite Ruf nach Re- duzierung der Kosten im Gesund- heitswesen wird durch die ambulan- te Implantation von Herzschrittma- chern positiv beantwortet. Die Lie- gezeiten im Krankenhaus fallen weg und damit nicht unwesentliche Ko- sten. Geht man von den inzwischen implantierten 81 Herzschrittma- chern aus, so dürften insgesamt etwa 300 000 DM eingespart worden sein. bub
Bub, E.; S. Balzer: Herzschrittmacherim- plantation in der Praxis. Herzschrittma- cher 7: 171-176 (1987).
Dr. med. Eberhard Bub, Bülte 2, 3450 Holzminden
Einleitung und Abbruch
lebenserhaltender Maßnahmen
Die Möglichkeiten der moder- nen Medizin erlauben es, das Leben auch Schwerstkranker zu verlän- gern. Unbedingt wichtig für die Ent- scheidungsfindung zur Einleitung oder auch zum Abbruch lebenser- haltender Maßnahmen ist ein klarer ethischer Rahmen. Zunächst wer- den einige grundlegende Auffassun- gen aus Grundsatzurteilen amerika- nischer Gerichtshöfe verschiedener Bundesstaaten zitiert.
Ein weiterer Abschnitt enthält ethische Forderungen medizinischer Interventionen oder ärztlichen Handelns überhaupt, nämlich die Erhaltung des Lebens, Linderung von Schmerzen, vor allen Dingen keinen Schaden zuzufügen, Respek- tierung des freien Willens des Pa- tienten, gerechte Behandlung für je- den Patienten und schließlich die Forderung nach Aufrichtigkeit. Es liegt allein beim Patienten oder sei- nem gesetzlichen Vertreter, über Art und Weise der Behandlung mit- zuentscheiden. Deshalb sollten Ärz- te in die Behandlung, Notfälle sind
ausgenommen, immer auch die Ent- scheidung des Patienten oder seines Vertreters einbeziehen. Breiten Raum nimmt die Erörterung der Kommunikation zwischen Arzt und Patient oder dessen Angehörigen ein. Es muß alles getan werden, da- mit Entscheidungen im Sinne eines
„informed consent" getroffen wer- den können.
Während eines Krankheitsver- laufes müssen einmal getroffene Entscheidungen immer wieder an neuen Situationen auf ihre Verhält- nismäßigkeit überprüft und modifi- ziert werden. Das Anrecht des Pa- tienten auf umfassende Information über möglichen Verlauf, Konse- quenzen und Chancen einer Be- handlung ist dabei zu berücksichti- gen. Grundversorgung oder -pflege, Zufuhr von Flüssigkeit, Nahrung und Sauerstoff, weiterreichende Maßnahmen, Wiederbelebungsver- suche sowie deren Abbruch werden dann im einzelnen besprochen. So- lange Ärzte keine Information über den Patienten haben, muß die Wie-
derbelebung grundsätzlich versucht werden. Bei allen Entscheidungen sollten nach Möglichkeit im gesam- ten Team, das den Patienten be- treut, Übereinstimmung hergestellt und Informationen des Pflegeperso- nals über den Patienten berücksich- tigt werden. Familienangehörige be- nötigen für die Entscheidungsfin- dung genügend Zeit und sollten nicht gedrängt werden. Wiederholt weisen die Autoren darauf hin, rechtzeitig einen Geistlichen oder ei- ne andere Vertrauensperson in den Entscheidungsprozeß einzuschalten, wenn sich die Kommunikation mit Angehörigen als schwierig erweist.
Verhaltensregeln für diese problem- atischen Situationen sind sicher schwierig zu verallgemeinern. Der Artikel spricht jedoch die häufig neuralgischen Punkte immer wieder an und zeigt einige praktische Ver- haltensweisen des Arztes auf, die als Orientierung dienen können. kue
Ruark, J. A.; Raffin, T. A. and the Stan- ford University Medical Center Commit- tee an Ethics: Initiating and withdrawing life support Principles and practice in adult medicine. N. Engl. J. Med. 318 (1988) 25-30
Dr. T. A. Raffin, Stanford University Medical Center, Stanford, CA 94305
A-2300 (60) Dt. Ärztebl. 85, Heft 33, 18. August 1988
